引用本文： 李子全, 張叢, 王海, 余可誼, 仉建國, 王以朋. 肌肉減少癥對傳統腰椎后路開放手術治療腰椎管狹窄癥臨床療效的影響. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(6): 745-750. doi: 10.7507/1002-1892.202202048 復制
1989年，Irwin Rosenberg首次提出“肌肉減少癥”（Sarcopenia，簡稱肌少癥）概念，用來描述與年齡相關的肌肉容量減少和肌肉功能下降[1-2]。肌少癥的發生和發展可歸因于多種因素，包括骨骼肌失用、營養功能障礙、內分泌功能改變、慢性消耗性疾病及全身炎癥反應等[3-4]。隨著人口老齡化趨勢不斷加劇，肌少癥發病率逐年增加，近年來肌少癥受到國內外學者的廣泛關注與重視[5]。已有研究表明，肌少癥與多種臨床疾病的不良預后相關，如慢性阻塞性肺疾病[6]、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病[7]、慢性腎病[8]和腫瘤相關疾病[9-10]等。而肌少癥造成患者預后不良的機制是多因素的，包括肌肉蛋白穩態失衡、應對應激事件的儲備減弱以及系統性炎癥反應增強等[11]。
腰椎管狹窄癥是脊柱外科最常見疾病之一。目前，腰椎管狹窄癥的傳統手術方法包括融合及非融合技術在內的各種形式的椎板及關節突切除減壓。傳統開放手術對椎管進行減壓需要廣泛剝離椎旁肌肉、切除關節突關節，不可避免地導致椎旁肌肉損傷[12]。而椎旁肌肉體積和力量是影響患者腰背痛程度的重要因素。已有研究表明，肌少癥與椎間盤突出、椎管狹窄等脊柱退行性疾病存在一定關聯。王華等[13]針對肌少癥合并骨質疏松性胸腰段脊柱骨折展開研究，表明肌少癥合并脊柱骨折患者術后康復較慢，肢體功能恢復較差；Chua等[14]報道腰椎管狹窄癥患者合并肌少癥，存在更為顯著的背痛和下肢放射性疼痛癥狀。然而，肌少癥對傳統脊柱后路手術患者臨床療效的影響尚不明確。因此，本研究基于肌少癥的診斷標準，通過回顧性對照研究，探究肌少癥對傳統開放腰椎后路手術治療腰椎管狹窄癥臨床療效的影響，旨在增強脊柱外科醫生對肌少癥的認識和理解，加強患者的健康宣教、營養指導及早期干預。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準及分組
納入標準：① 以下肢神經性間歇性跛行、神經根性疼痛為主要癥狀；② 影像學（CT或MRI）檢查示腰椎管狹窄（中央椎管矢狀徑<10 mm），且受累神經根與癥狀、體征一致；③ 可合并同節段腰椎間盤突出或同節段腰椎滑脫、腰椎不穩定；④ 經嚴格保守治療無效或反復發作；⑤ 臨床資料完整，隨訪時間6個月以上；⑥ 無既往腰椎手術史。排除標準：① 馬尾綜合征；② 影像學檢查示單純性腰椎間盤突出所致腰腿部癥狀患者；③ 合并腰椎腫瘤、感染、骨折等病理狀態；④ 存在嚴重肝腎功能、凝血功能異常等手術禁忌證。
2017年8月—2020年12月共50例患者符合選擇標準納入研究。受不同人種、地區、年齡、性別等因素的影響，目前關于肌少癥的診斷尚無國際或國內統一標準。本研究根據歐洲老年人肌少癥工作組（EWGSOP）推薦的診斷標準[2，15]，基于肌肉與其他組織CT值的差異，運用醫學影像與傳輸系統DICOM-PACS軟件計算L3水平骨骼肌指數（skeletal muscle index，SMI）。計算方法為：SMI（cm2/m2）=術前腰椎CT中L3水平肌肉橫斷面面積/身高的平方。以SMI<45.4 cm2/m2（男性）和SMI<34.4 cm2/m2（女性）作為肌少癥的診斷閾值。本研究根據SMI結果分為肌少癥組（25例）和非肌少癥組（25例）。
1.2 一般資料
肌少癥組：男13例，女12例；年齡43～82歲，平均64.8歲。身體質量指數（body mass index，BMI）17.09～34.77 kg/m2，平均24.68 kg/m2。病程3～60個月，平均19.96個月。腰椎管狹窄節段：L2、3 3例，L3、4 10例，L4、5 19例，L5、S1 6例。手術融合節段1～3個，平均1.52個。合并同節段腰椎滑脫或腰椎不穩定11例，同節段腰椎間盤突出19例。
非肌少癥組：男9例，女16例；年齡33～74歲，平均59.2歲。BMI 22.27～31.89 kg/m2，平均27.39 kg/m2。病程3～72個月，平均20.29個月。腰椎管狹窄節段：L2、3 2例，L3、4 10例，L4、5 22例，L5、S1 5例。手術融合節段1～3個，平均1.56個。合并同節段腰椎滑脫或腰椎不穩定13例，同節段腰椎間盤突出19例。
兩組患者性別、年齡、病程、腰椎管狹窄節段、手術融合節段、合并癥等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05）；肌少癥組患者BMI明顯低于非肌少癥組，差異有統計學意義（t=?3.198，P=0.002）。
1.3 手術方法
所有患者均采用腰椎后路椎管減壓、內固定、植骨融合術，手術均由同一位高年資主刀醫師完成。全身麻醉后，患者俯臥于脊柱外科墊上，定位后取背部后正中切口，逐層切開皮膚、皮下組織及深筋膜，沿骨膜下剝離椎旁肌，顯露棘突、椎板、關節突外緣；雙側植入椎弓根螺釘，行椎板切除、關節突部分切除和黃韌帶切除后顯露硬膜外間隙；在保護脊髓和神經根的情況下，徹底減壓雙側側隱窩及中央椎管，取合適長度的棒與雙側椎弓根螺釘相連，行植骨融合伴或不伴椎間融合。探查見硬膜無壓跡、神經根管通暢、雙側神經根松弛，可自由活動1 cm，作為減壓充分的標準。透視確認內固定物位置滿意后，沖洗、止血，置入引流，逐層關閉切口。
1.4 術后處理及療效評價指標
所有患者術后均嚴格佩戴支具6周，3周內行直腿抬高功能訓練，3周后行腰背肌鍛煉，術后6周、3個月、6個月嚴格門診隨訪。
記錄并比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間、并發癥，術前及末次隨訪時腰痛和坐骨神經痛疼痛視覺模擬評分（VAS）、Oswestry功能障礙指數（ODI）；采用改良MacNab評定標準評價手術療效（優：癥狀完全消失，恢復原來工作和生活；良：殘留有輕微癥狀，活動輕度受限，但對工作、生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重）。
1.5 統計學方法
采用SPSS20.0統計軟件進行分析。計量資料經正態性檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內手術前后比較采用配對t檢驗；計量資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；檢驗水準α=0.05。
2 結果
所有手術均順利完成，無術中更改手術方案發生。兩組手術時間、術中出血量及術后引流量比較差異無統計學意義（P>0.05）；肌少癥組住院時間顯著長于非肌少癥組，差異有統計學意義（t=2.105，P=0.044）。見表1。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間7～36個月，平均29.7個月。肌少癥組術中出現硬膜撕裂及腦脊液漏1例、隨訪期間內固定物松動1例，兩組各發生1例切口滲液、愈合不良，隨訪期間兩組均未發生鄰近節段退變及下肢深靜脈血栓形成；兩組并發癥發生率（12% vs. 4%）比較差異無統計學意義（χ2=1.333，P=0.513）。
表1
兩組患者手術相關臨床指標比較（n=25，
）
Table1.
Comparison of the operation parameters between the two groups (n=25, 
)
末次隨訪時，兩組患者腰痛及坐骨神經痛VAS評分和ODI評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）。肌少癥組患者腰痛VAS評分及ODI評分手術前后差值顯著低于非肌少癥組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組坐骨神經痛VAS評分手術前后差值比較差異無統計學意義（t=?1.494，P=0.144）。按照改良MacNab評定標準評價療效，肌少癥組優良率為92%，非肌少癥組優良率為96%，兩組差異無統計學意義（χ2=1.201，P=0.753）。見表2。
表2
兩組患者臨床療效指標比較（n=25）
Table2.
Comparison of the effectiveness parameters between the two groups (n=25)
3 討論
肌少癥尚缺乏統一的檢測方法及診斷標準，其特點是肌肉容量減少和肌肉功能下降。因此，目前的診斷主要基于骨骼肌質量評定和骨骼肌力量評估兩個方面，其中以骨骼肌質量評定為主[16-17]。目前骨骼肌質量的測量技術主要包括雙能X線吸收儀、生物電阻抗分析、CT、MRI等[18]。CT主要依據肌肉CT值與其他組織CT值明顯不同，從而準確區分骨骼、肌肉、脂肪等軟組織，已成為評估肌肉質量的金標準[19]。同時，由于CT常規用于許多臨床檢查，故具有同時篩查的潛在機會，但需要在CT檢查同時，對肌少癥患者進行完整的肌肉功能相關評估[4]。
因此，本研究參照EWGSOP診斷標準，通過測算腰椎CT中L3水平肌肉橫斷面面積，基于SMI值將確診為腰椎管狹窄癥的患者分為肌少癥組和非肌少癥組，結果顯示肌少癥組患者BMI顯著低于非肌少癥組，表明消瘦、營養不良、蛋白質攝入不足等和肌少癥發生相關[16，20]。同時，肌少癥可能與營養不良共同作用，影響腰椎管狹窄癥患者術后臨床療效。本研究發現，肌少癥組患者住院時間明顯長于非肌少癥組，且末次隨訪時ODI評分低于非肌少癥組，表明在性別、年齡、病程、術前合并癥、手術時間、術中出血量、術后引流量、并發癥發生率等相關指標無明顯差異前提下，肌少癥患者需要更長時間康復，且手術療效亦差于非肌少癥患者。其原因可能是肌少癥患者的骨骼肌容量減少、功能減弱，使其更難改善和恢復日常生活。一項關于肌少癥患者接受骨科手術的系統回顧研究顯示，現有數據表明，肌少癥能夠影響骨科術后康復，增加術后死亡率，尤其是接受急診手術的患者[21]。
此外，VAS評分結果顯示，兩組術后坐骨神經痛緩解方面差異無統計學意義，表明對肌少癥患者進行傳統開放腰椎后路手術可以達到同樣的椎管減壓效果；但肌少癥組患者腰痛VAS評分手術前后差值顯著低于非肌少癥組，這可能與傳統開放腰椎后路手術過程中不可避免地剝離和損傷椎旁肌相關，肌少癥患者椎旁肌損傷需要更長恢復周期，與既往研究提出的腰椎管狹窄癥術后疼痛減輕及功能恢復與術前肌肉含量相關的結論一致[22-23]。因此，我們建議對合并肌少癥的腰椎管狹窄癥患者，除需接受手術治療外，對肌少癥的干預和治療同樣需要引起關注和重視。
雖然目前尚無指南提出肌少癥的治療方案，但研究表明抗阻力運動、營養療法、藥物治療等均能在一定程度上改善肌肉容量或功能，肌肉訓練與康復相結合的手段，能夠達到增加肌肉容量和肌力、改善運動能力和平衡能力的作用[16，24]。運動干預和補充氨基酸能夠有效提高肌少癥患者的肌肉力量[25-26]；另外，補充活性維生素D和氨基酸可增加肌肉強度和減少跌倒風險[27-28]。鑒于運動和營養狀況對肌少癥患者的積極效果，我們建議對肌少癥患者在圍術期進行早期干預，可以與康復醫學科及營養科展開多學科合作，根據患者病情制定個體化治療和康復方案。圍術期聯合運動康復、營養干預對改善肌少癥患者腰椎手術的臨床療效有待進一步研究。
此外，隨著脊柱微創技術的發展，經皮脊柱內鏡技術已應用于治療腰椎管狹窄癥中，在獲得與傳統開放手術相似的手術療效同時，具有椎旁肌肉損傷更少、術后腰部疼痛癥狀更輕的優勢[12]。近年來，日本學者通過回顧性對照研究，納入130例65歲以上接受腰椎微創減壓手術的患者，發現在肌少癥組、活動力減低組及正常對照組中，臨床評價指標如日本骨科協會（JOA）評分、JOA評分改善率、腰痛VAS評分、腿痛VAS評分等各組間差異無統計學意義。該研究表明對于診斷為肌少癥不同臨床階段的患者，腰椎微創減壓手術均能帶來有效的JOA評分改善[29]。因此，我們建議對于合并肌少癥的腰椎管狹窄癥患者，脊柱微創技術可為脊柱外科醫生提供更多手術方式的選擇。
本研究的局限性在于：① 這是一項樣本量較小的回顧性研究，但通過嚴格篩選，納入研究患者的一般資料差異無統計學意義，增強了可比性。② 目前關于肌少癥的診斷，國內外尚缺乏統一標準，本研究依據EWGSOP推薦的診斷標準，但未納入骨骼肌功能相關的測定指標。隨著國內學者對肌少癥研究的深入及大規模流行病學研究數據的收集，基于中國人群的肌少癥患病率與診斷標準，將對改善患者預后、促進相關醫學領域發展具有重要意義。
綜上述，腰椎管狹窄癥合并肌少癥患者術后恢復時間可能更長，更易出現術后殘留腰部疼痛癥狀。因此，對于老年腰椎疾病患者，建議術前完善肌少癥相關評估，有助于提早發現有手術預后不良風險的肌少癥患者，從而在圍術期進行康復指導和營養干預。肌少癥對骨科手術，尤其是脊柱相關手術預后的影響，仍有待更長時間隨訪及前瞻性隨機對照研究進一步證實。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；基金項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經中國醫學科學院北京協和醫院倫理審查委員會批準（S-K783）；患者均知情同意
作者貢獻聲明 李子全：研究實施、病例收集與文章撰寫；張叢：數據分析；王海、余可誼：病例收集及論文審校；仉建國、王以朋：研究設計與論文審校
1989年，Irwin Rosenberg首次提出“肌肉減少癥”（Sarcopenia，簡稱肌少癥）概念，用來描述與年齡相關的肌肉容量減少和肌肉功能下降[1-2]。肌少癥的發生和發展可歸因于多種因素，包括骨骼肌失用、營養功能障礙、內分泌功能改變、慢性消耗性疾病及全身炎癥反應等[3-4]。隨著人口老齡化趨勢不斷加劇，肌少癥發病率逐年增加，近年來肌少癥受到國內外學者的廣泛關注與重視[5]。已有研究表明，肌少癥與多種臨床疾病的不良預后相關，如慢性阻塞性肺疾病[6]、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病[7]、慢性腎病[8]和腫瘤相關疾病[9-10]等。而肌少癥造成患者預后不良的機制是多因素的，包括肌肉蛋白穩態失衡、應對應激事件的儲備減弱以及系統性炎癥反應增強等[11]。
腰椎管狹窄癥是脊柱外科最常見疾病之一。目前，腰椎管狹窄癥的傳統手術方法包括融合及非融合技術在內的各種形式的椎板及關節突切除減壓。傳統開放手術對椎管進行減壓需要廣泛剝離椎旁肌肉、切除關節突關節，不可避免地導致椎旁肌肉損傷[12]。而椎旁肌肉體積和力量是影響患者腰背痛程度的重要因素。已有研究表明，肌少癥與椎間盤突出、椎管狹窄等脊柱退行性疾病存在一定關聯。王華等[13]針對肌少癥合并骨質疏松性胸腰段脊柱骨折展開研究，表明肌少癥合并脊柱骨折患者術后康復較慢，肢體功能恢復較差；Chua等[14]報道腰椎管狹窄癥患者合并肌少癥，存在更為顯著的背痛和下肢放射性疼痛癥狀。然而，肌少癥對傳統脊柱后路手術患者臨床療效的影響尚不明確。因此，本研究基于肌少癥的診斷標準，通過回顧性對照研究，探究肌少癥對傳統開放腰椎后路手術治療腰椎管狹窄癥臨床療效的影響，旨在增強脊柱外科醫生對肌少癥的認識和理解，加強患者的健康宣教、營養指導及早期干預。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準及分組
納入標準：① 以下肢神經性間歇性跛行、神經根性疼痛為主要癥狀；② 影像學（CT或MRI）檢查示腰椎管狹窄（中央椎管矢狀徑<10 mm），且受累神經根與癥狀、體征一致；③ 可合并同節段腰椎間盤突出或同節段腰椎滑脫、腰椎不穩定；④ 經嚴格保守治療無效或反復發作；⑤ 臨床資料完整，隨訪時間6個月以上；⑥ 無既往腰椎手術史。排除標準：① 馬尾綜合征；② 影像學檢查示單純性腰椎間盤突出所致腰腿部癥狀患者；③ 合并腰椎腫瘤、感染、骨折等病理狀態；④ 存在嚴重肝腎功能、凝血功能異常等手術禁忌證。
2017年8月—2020年12月共50例患者符合選擇標準納入研究。受不同人種、地區、年齡、性別等因素的影響，目前關于肌少癥的診斷尚無國際或國內統一標準。本研究根據歐洲老年人肌少癥工作組（EWGSOP）推薦的診斷標準[2，15]，基于肌肉與其他組織CT值的差異，運用醫學影像與傳輸系統DICOM-PACS軟件計算L3水平骨骼肌指數（skeletal muscle index，SMI）。計算方法為：SMI（cm2/m2）=術前腰椎CT中L3水平肌肉橫斷面面積/身高的平方。以SMI<45.4 cm2/m2（男性）和SMI<34.4 cm2/m2（女性）作為肌少癥的診斷閾值。本研究根據SMI結果分為肌少癥組（25例）和非肌少癥組（25例）。
1.2 一般資料
肌少癥組：男13例，女12例；年齡43～82歲，平均64.8歲。身體質量指數（body mass index，BMI）17.09～34.77 kg/m2，平均24.68 kg/m2。病程3～60個月，平均19.96個月。腰椎管狹窄節段：L2、3 3例，L3、4 10例，L4、5 19例，L5、S1 6例。手術融合節段1～3個，平均1.52個。合并同節段腰椎滑脫或腰椎不穩定11例，同節段腰椎間盤突出19例。
非肌少癥組：男9例，女16例；年齡33～74歲，平均59.2歲。BMI 22.27～31.89 kg/m2，平均27.39 kg/m2。病程3～72個月，平均20.29個月。腰椎管狹窄節段：L2、3 2例，L3、4 10例，L4、5 22例，L5、S1 5例。手術融合節段1～3個，平均1.56個。合并同節段腰椎滑脫或腰椎不穩定13例，同節段腰椎間盤突出19例。
兩組患者性別、年齡、病程、腰椎管狹窄節段、手術融合節段、合并癥等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05）；肌少癥組患者BMI明顯低于非肌少癥組，差異有統計學意義（t=?3.198，P=0.002）。
1.3 手術方法
所有患者均采用腰椎后路椎管減壓、內固定、植骨融合術，手術均由同一位高年資主刀醫師完成。全身麻醉后，患者俯臥于脊柱外科墊上，定位后取背部后正中切口，逐層切開皮膚、皮下組織及深筋膜，沿骨膜下剝離椎旁肌，顯露棘突、椎板、關節突外緣；雙側植入椎弓根螺釘，行椎板切除、關節突部分切除和黃韌帶切除后顯露硬膜外間隙；在保護脊髓和神經根的情況下，徹底減壓雙側側隱窩及中央椎管，取合適長度的棒與雙側椎弓根螺釘相連，行植骨融合伴或不伴椎間融合。探查見硬膜無壓跡、神經根管通暢、雙側神經根松弛，可自由活動1 cm，作為減壓充分的標準。透視確認內固定物位置滿意后，沖洗、止血，置入引流，逐層關閉切口。
1.4 術后處理及療效評價指標
所有患者術后均嚴格佩戴支具6周，3周內行直腿抬高功能訓練，3周后行腰背肌鍛煉，術后6周、3個月、6個月嚴格門診隨訪。
記錄并比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間、并發癥，術前及末次隨訪時腰痛和坐骨神經痛疼痛視覺模擬評分（VAS）、Oswestry功能障礙指數（ODI）；采用改良MacNab評定標準評價手術療效（優：癥狀完全消失，恢復原來工作和生活；良：殘留有輕微癥狀，活動輕度受限，但對工作、生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重）。
1.5 統計學方法
采用SPSS20.0統計軟件進行分析。計量資料經正態性檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內手術前后比較采用配對t檢驗；計量資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；檢驗水準α=0.05。
2 結果
所有手術均順利完成，無術中更改手術方案發生。兩組手術時間、術中出血量及術后引流量比較差異無統計學意義（P>0.05）；肌少癥組住院時間顯著長于非肌少癥組，差異有統計學意義（t=2.105，P=0.044）。見表1。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間7～36個月，平均29.7個月。肌少癥組術中出現硬膜撕裂及腦脊液漏1例、隨訪期間內固定物松動1例，兩組各發生1例切口滲液、愈合不良，隨訪期間兩組均未發生鄰近節段退變及下肢深靜脈血栓形成；兩組并發癥發生率（12% vs. 4%）比較差異無統計學意義（χ2=1.333，P=0.513）。
表1
兩組患者手術相關臨床指標比較（n=25，）
Table1.
Comparison of the operation parameters between the two groups (n=25, )
末次隨訪時，兩組患者腰痛及坐骨神經痛VAS評分和ODI評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）。肌少癥組患者腰痛VAS評分及ODI評分手術前后差值顯著低于非肌少癥組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組坐骨神經痛VAS評分手術前后差值比較差異無統計學意義（t=?1.494，P=0.144）。按照改良MacNab評定標準評價療效，肌少癥組優良率為92%，非肌少癥組優良率為96%，兩組差異無統計學意義（χ2=1.201，P=0.753）。見表2。
表2
兩組患者臨床療效指標比較（n=25）
Table2.
Comparison of the effectiveness parameters between the two groups (n=25)
3 討論
肌少癥尚缺乏統一的檢測方法及診斷標準，其特點是肌肉容量減少和肌肉功能下降。因此，目前的診斷主要基于骨骼肌質量評定和骨骼肌力量評估兩個方面，其中以骨骼肌質量評定為主[16-17]。目前骨骼肌質量的測量技術主要包括雙能X線吸收儀、生物電阻抗分析、CT、MRI等[18]。CT主要依據肌肉CT值與其他組織CT值明顯不同，從而準確區分骨骼、肌肉、脂肪等軟組織，已成為評估肌肉質量的金標準[19]。同時，由于CT常規用于許多臨床檢查，故具有同時篩查的潛在機會，但需要在CT檢查同時，對肌少癥患者進行完整的肌肉功能相關評估[4]。
因此，本研究參照EWGSOP診斷標準，通過測算腰椎CT中L3水平肌肉橫斷面面積，基于SMI值將確診為腰椎管狹窄癥的患者分為肌少癥組和非肌少癥組，結果顯示肌少癥組患者BMI顯著低于非肌少癥組，表明消瘦、營養不良、蛋白質攝入不足等和肌少癥發生相關[16，20]。同時，肌少癥可能與營養不良共同作用，影響腰椎管狹窄癥患者術后臨床療效。本研究發現，肌少癥組患者住院時間明顯長于非肌少癥組，且末次隨訪時ODI評分低于非肌少癥組，表明在性別、年齡、病程、術前合并癥、手術時間、術中出血量、術后引流量、并發癥發生率等相關指標無明顯差異前提下，肌少癥患者需要更長時間康復，且手術療效亦差于非肌少癥患者。其原因可能是肌少癥患者的骨骼肌容量減少、功能減弱，使其更難改善和恢復日常生活。一項關于肌少癥患者接受骨科手術的系統回顧研究顯示，現有數據表明，肌少癥能夠影響骨科術后康復，增加術后死亡率，尤其是接受急診手術的患者[21]。
此外，VAS評分結果顯示，兩組術后坐骨神經痛緩解方面差異無統計學意義，表明對肌少癥患者進行傳統開放腰椎后路手術可以達到同樣的椎管減壓效果；但肌少癥組患者腰痛VAS評分手術前后差值顯著低于非肌少癥組，這可能與傳統開放腰椎后路手術過程中不可避免地剝離和損傷椎旁肌相關，肌少癥患者椎旁肌損傷需要更長恢復周期，與既往研究提出的腰椎管狹窄癥術后疼痛減輕及功能恢復與術前肌肉含量相關的結論一致[22-23]。因此，我們建議對合并肌少癥的腰椎管狹窄癥患者，除需接受手術治療外，對肌少癥的干預和治療同樣需要引起關注和重視。
雖然目前尚無指南提出肌少癥的治療方案，但研究表明抗阻力運動、營養療法、藥物治療等均能在一定程度上改善肌肉容量或功能，肌肉訓練與康復相結合的手段，能夠達到增加肌肉容量和肌力、改善運動能力和平衡能力的作用[16，24]。運動干預和補充氨基酸能夠有效提高肌少癥患者的肌肉力量[25-26]；另外，補充活性維生素D和氨基酸可增加肌肉強度和減少跌倒風險[27-28]。鑒于運動和營養狀況對肌少癥患者的積極效果，我們建議對肌少癥患者在圍術期進行早期干預，可以與康復醫學科及營養科展開多學科合作，根據患者病情制定個體化治療和康復方案。圍術期聯合運動康復、營養干預對改善肌少癥患者腰椎手術的臨床療效有待進一步研究。
此外，隨著脊柱微創技術的發展，經皮脊柱內鏡技術已應用于治療腰椎管狹窄癥中，在獲得與傳統開放手術相似的手術療效同時，具有椎旁肌肉損傷更少、術后腰部疼痛癥狀更輕的優勢[12]。近年來，日本學者通過回顧性對照研究，納入130例65歲以上接受腰椎微創減壓手術的患者，發現在肌少癥組、活動力減低組及正常對照組中，臨床評價指標如日本骨科協會（JOA）評分、JOA評分改善率、腰痛VAS評分、腿痛VAS評分等各組間差異無統計學意義。該研究表明對于診斷為肌少癥不同臨床階段的患者，腰椎微創減壓手術均能帶來有效的JOA評分改善[29]。因此，我們建議對于合并肌少癥的腰椎管狹窄癥患者，脊柱微創技術可為脊柱外科醫生提供更多手術方式的選擇。
本研究的局限性在于：① 這是一項樣本量較小的回顧性研究，但通過嚴格篩選，納入研究患者的一般資料差異無統計學意義，增強了可比性。② 目前關于肌少癥的診斷，國內外尚缺乏統一標準，本研究依據EWGSOP推薦的診斷標準，但未納入骨骼肌功能相關的測定指標。隨著國內學者對肌少癥研究的深入及大規模流行病學研究數據的收集，基于中國人群的肌少癥患病率與診斷標準，將對改善患者預后、促進相關醫學領域發展具有重要意義。
綜上述，腰椎管狹窄癥合并肌少癥患者術后恢復時間可能更長，更易出現術后殘留腰部疼痛癥狀。因此，對于老年腰椎疾病患者，建議術前完善肌少癥相關評估，有助于提早發現有手術預后不良風險的肌少癥患者，從而在圍術期進行康復指導和營養干預。肌少癥對骨科手術，尤其是脊柱相關手術預后的影響，仍有待更長時間隨訪及前瞻性隨機對照研究進一步證實。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；基金項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經中國醫學科學院北京協和醫院倫理審查委員會批準（S-K783）；患者均知情同意
作者貢獻聲明 李子全：研究實施、病例收集與文章撰寫；張叢：數據分析；王海、余可誼：病例收集及論文審校；仉建國、王以朋：研究設計與論文審校
