引用本文： 鄒強, 王林楠, 楊曦, 陳太勇, 胡博文, 劉立岷, 宋躍明. 枕骨-齒突角預測C2、3 Klippel-Feil綜合征患者枕頸融合術后吞咽困難發生的有效性研究. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(6): 739-744. doi: 10.7507/1002-1892.202110004 復制
枕頸融合術是治療多種原因導致的枕頸區域不穩定的有效方法，可以實現枕頸關節交界區即刻穩定，改善患者臨床癥狀，減少術后并發癥的發生[1-2]。但是部分患者術后可能出現枕頸序列失調，進而導致吞咽困難，嚴重影響患者術后生活質量[3-6]。研究顯示枕頸融合術后吞咽困難發生與患者口咽氣道狹窄有關，基于此學者提出了可評價口咽部氣道直徑變化的枕頸角度參數，例如枕骨-C2角（occipital to C2 angle，O-C2角）、枕骨-外耳道樞椎角（occipital and external acoustic meatus to axis angle，O-EA角）等[5, 7-8]，這些角度減小可能導致術后吞咽困難，因此維持上述角度在合適范圍可以有效避免枕頸融合術后吞咽困難發生[3, 5, 8-12]。
Klippel-Feil（KF）綜合征是一種罕見的先天性畸形，表現為2個或者2個以上椎體融合，C2、3和C5、6是最常見融合節段[13-16]。O-C2角、O-EA角測量是基于識別C2椎體下終板，而C2、3 KF綜合征患者由于C2椎體下終板分節不全，測量上述參數時可能存在誤差。因此，Nagashima等[17]推薦術中使用枕外隆突-齒突角（occipital protuberance to axial angle，Oc-Ax角）評估枕頸序列，該參數測量無需識別C2椎體下終板，避免了上述誤差，但是在一些圓形枕外隆突患者中，該參數也存在較大測量誤差。目前，如何更精確地測量C2、3 KF綜合征患者枕頸角度參數，以預測枕頸融合術后吞咽困難發生風險的相關研究較少。我們提出了枕骨-齒突角（occipito-odontoid angle，O-D角），即麥氏線（硬腭后緣與枕骨鱗部下緣連線）與C2椎體后緣切線形成的夾角，避免了識別C2椎體下終板和枕外隆突引起的測量誤差。現對O-D角預測C2、3 KF綜合征患者枕頸融合術后吞咽困難發生的有效性作進一步研究，為其用于臨床提供數據支持。報告如下。
1 研究對象與方法
1.1 研究對象
納入標準：① 枕頸融合術患者；② 術后隨訪1年以上；③ 臨床及影像學資料完整。排除標準：① 枕頸融合術前存在吞咽困難；② 既往有經口手術史；③ 既往有枕頸部手術史。
2010年4月—2019年11月共130例患者接受枕頸融合術，其中119例符合選擇標準納入研究。其中，男 56 例，女 63例；年齡 14～76 歲，中位年齡51歲。顱底凹陷44例，寰樞椎脫位75例；其中40例合并C2～3 KF綜合征。7 例行前路減壓聯合后路枕頸融合術，112例行單純后路枕頸融合術。手術固定節段：O～C2 36 例、 O～C3 51 例、O～C4 25 例、O～C5 7 例。術后隨訪時間 21～136個月，中位時間 79 個月。
1.2 研究方法
1.2.1 臨床評價
記錄患者術后是否發生吞咽困難。吞咽困難診斷標準：患者抱怨吞咽困難或吞咽過程中需要額外努力[18]。
1.2.2 影像學測量
由兩位脊柱外科醫生于術前及末次隨訪時頸椎側位 X 線片測量以下枕頸角度參數（圖1），共測量兩次且兩次間隔14 d，取均值進行統計分析。
圖1
頸椎側位X線片測量示意圖
Figure1.
Schematic diagram of lateral cervical X-ray film mea surment
① O-C2角：麥氏線與C2線（C2椎體下終板切線）形成的夾角[6]；② O-EA角：麥氏線和外耳道中點與C2椎體下終板中點連線形成的夾角[7]；③ Oc-Ax角：OC線（枕外隆突與枕骨鱗部下緣連線）與 Ax 線（C2椎體后縱切線）形成的夾角[17]；④ O-D角：麥氏線和C2椎體后緣切線形成的夾角。如果患者齒狀突形態異常（包括齒狀突骨折/畸形愈合、無齒狀突、齒狀突后傾和三角形狀齒狀突），則選擇C2椎體基底部后緣切線測量O-D角和Oc-Ax角。⑤ 最狹窄口咽氣道直徑（the narrowest oropharyngeal airway space，nPAS）：口咽部懸雍垂尖端至會厭尖端最狹窄氣道直徑[8]。計算上述參數末次隨訪時與術前差值，記為dO-C2角、dO-EA角、dOc-Ax角、dO-D角、dnPAS。
1.2.3 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。根據術后是否發生吞咽困難，將患者分為吞咽困難組和無吞咽困難組，對臨床資料和枕頸角度參數進行組間比較。計量資料行正態性檢驗，符合正態分布時數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布時以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。采用 Pearson直線相關分析40例C2、3 KF綜合征患者的dO-C2角、dO-EA角、dOc-Ax角、dO-D角與dnPAS的相關性。以dO-D角≤?5° 作為標準，評價其預測枕頸融合術后吞咽困難發生的靈敏度及特異度。檢驗水準α=0.05。
2 結果
枕頸融合術后31例（26.1%）患者發生吞咽困難（吞咽困難組），其中10例為C2、3 KF綜合征者；88例未發生該并發癥（無吞咽困難組）。
2.1 組間比較
兩組患者年齡、隨訪時間、固定節段、類風濕性關節炎構成比、寰樞椎脫位構成比、合并C2、3 KF綜合征構成比比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。吞咽困難組女性患者構成比高于無吞咽困難組，差異有統計學意義（χ2=7.600，P=0.006）。見表1。
表1
兩組患者臨床資料比較
Table1.
Comparison of clinical data between the two groups
兩組術前O-C2角差異有統計學意義（t=2.528，P=0.014）；O-EA角、Oc-Ax角、O-D角、nPAS差異無統計學意義（P>0.05）。dO-C2角、dO-EA角、dOc-Ax角、dO-D角和dnPAS比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。
表2
兩組影像學參數比較
Table2.
Comparison of imaging parameters between the two groups
2.2 相關性分析
40例C2、3 KF綜合征患者的dO-C2角、dO-EA角、dOc-Ax角、dO-D角均與dnPAS成正相關（r=0.604，P<0.001；r=0.649，P<0.001；r=0.615，P<0.001； r=0.672，P<0.001）。見圖2。
圖2
各枕頸角度參數與dnPAS的相關性分析
a. dO-C2角；b. dO-EA角；c. dOc-Ax角；d. dO-D角
Figure2. Correlation analysis between occipitocervical angle parameters and dnPASa. dO-C2a; b. dO-EAa; c. dOc-Axa; d. dO-Da
10例出現術后吞咽困難的C2、3 KF綜合征患者，術前及術后O-D角分別為（87.3±10.7）°、（79.6±8.2）°，dO-D角為（?7.7±7.5）°。30例無術后吞咽困難的C2、3 KF綜合征患者，術前及術后O-D角分別為（79.6±8.2）°、（84.6±11.2）°，dO-D角為（2.2±6.5）°。以dO-D角≤?5°為標準，預測合并C2、3 KF綜合征患者術后吞咽困難發生的靈敏度和特異度分別為80.0%（8/10）和93.3%（28/30）。
3 討論
C2椎體存在先天性畸形患者，特別是C2、3 KF綜合征等椎體融合者，C2椎體下終板確定困難，進而會影響臨床常用的枕頸角度參數（如O-C2角和O-EA角）測量的準確性，而枕頸角度參數又是預測枕頸融合術后吞咽困難發生的重要指標。C2、3椎體融合患者C2椎體下終板難以識別，但齒狀突后緣易于識別。基于此，我們提出了一種新參數來反映枕頸融合術后枕頸序列，即O-D角，由麥氏線和C2椎體后緣切線形成的夾角。
本研究結果顯示合并C2、3 KF綜合征患者中，dO-D角、dO-C2角、dO-EA角和dOc-Ax角與nPAS成線性相關，提示O-D角也能與O-C2角和O-EA角一樣，反映術后口咽氣道大小。而且dO-D角和dnPAS相關性r值高于dO-C2角、dO-EA角和dOc-Ax角，進一步提示dO-D角與合并C2、3KF 綜合征患者術后口咽氣道直徑變化相關性更高。由于齒狀突形態個體差異大，僅使用特定O-D角來預測術后吞咽困難代表性較差，所以我們分析類似于O-C2角，直接使用O-D角不能有效預測術后吞咽困難發生，需要采用dO-D角對術后吞咽困難進行預測。Meng等[11]提出dO-C2角為–5°是吞咽困難與正常吞咽功能之間的臨界值。由于O-D角和O-C2角均為使用C2椎體來評估枕頸序列，所以我們假設dO-D角≤?5°也可以用來預測術后吞咽困難。本組吞咽困難患者術后O-D角較術前明顯減小，提示O-D角減小也會導致nPAS的減小。以dO-D角≤?5°為標準，預測C2、3 KF綜合征患者術后吞咽困難發生的靈敏度和特異度分別為80.0%（8/10）和93.3%（28/30），表明dO-D角可以作為預測C2、3 KF 綜合征患者枕頸融合術后吞咽困難的指標。
準確測量O-D角的最大障礙是部分患者齒狀突形態異常，如骨折/畸形愈合、后傾和三角形齒狀突等。為了減少測量誤差，我們選擇C2椎體基底部后緣切線來測量O-D角和Oc-Ax角，即使在齒狀突形態異常的患者中，通過該方法測量O-D角的不確定性可以顯著降低，從而獲得相對精確的測量結果。
綜上述，dO-D角是預測C2、3 KF綜合征患者枕頸融合術后吞咽困難的可靠指標。但是，本研究仍有幾點不足。首先，本研究為一項回顧性研究。其次，當齒狀突形態異常時，相關枕頸角度參數測量準確性會受到一定影響。最后，本研究對吞咽困難的評估來源于患者主觀感受，未采用問卷調查或內鏡檢查評估吞咽功能。因此，對于枕頸融合術后吞咽困難還需要進一步研究，以確定更為合適準確的預測參數。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會批準［2019 年審（762）號］
作者貢獻聲明 鄒強：文獻查閱、數據收集及文章撰寫；王林楠：文章邏輯梳理；楊曦：既往研究結果總結、研究設計和文章修改；陳太勇、胡博文：收集整理隨訪資料；宋躍明、劉立岷：提供手術患者數據資料
枕頸融合術是治療多種原因導致的枕頸區域不穩定的有效方法，可以實現枕頸關節交界區即刻穩定，改善患者臨床癥狀，減少術后并發癥的發生[1-2]。但是部分患者術后可能出現枕頸序列失調，進而導致吞咽困難，嚴重影響患者術后生活質量[3-6]。研究顯示枕頸融合術后吞咽困難發生與患者口咽氣道狹窄有關，基于此學者提出了可評價口咽部氣道直徑變化的枕頸角度參數，例如枕骨-C2角（occipital to C2 angle，O-C2角）、枕骨-外耳道樞椎角（occipital and external acoustic meatus to axis angle，O-EA角）等[5, 7-8]，這些角度減小可能導致術后吞咽困難，因此維持上述角度在合適范圍可以有效避免枕頸融合術后吞咽困難發生[3, 5, 8-12]。
Klippel-Feil（KF）綜合征是一種罕見的先天性畸形，表現為2個或者2個以上椎體融合，C2、3和C5、6是最常見融合節段[13-16]。O-C2角、O-EA角測量是基于識別C2椎體下終板，而C2、3 KF綜合征患者由于C2椎體下終板分節不全，測量上述參數時可能存在誤差。因此，Nagashima等[17]推薦術中使用枕外隆突-齒突角（occipital protuberance to axial angle，Oc-Ax角）評估枕頸序列，該參數測量無需識別C2椎體下終板，避免了上述誤差，但是在一些圓形枕外隆突患者中，該參數也存在較大測量誤差。目前，如何更精確地測量C2、3 KF綜合征患者枕頸角度參數，以預測枕頸融合術后吞咽困難發生風險的相關研究較少。我們提出了枕骨-齒突角（occipito-odontoid angle，O-D角），即麥氏線（硬腭后緣與枕骨鱗部下緣連線）與C2椎體后緣切線形成的夾角，避免了識別C2椎體下終板和枕外隆突引起的測量誤差。現對O-D角預測C2、3 KF綜合征患者枕頸融合術后吞咽困難發生的有效性作進一步研究，為其用于臨床提供數據支持。報告如下。
1 研究對象與方法
1.1 研究對象
納入標準：① 枕頸融合術患者；② 術后隨訪1年以上；③ 臨床及影像學資料完整。排除標準：① 枕頸融合術前存在吞咽困難；② 既往有經口手術史；③ 既往有枕頸部手術史。
2010年4月—2019年11月共130例患者接受枕頸融合術，其中119例符合選擇標準納入研究。其中，男 56 例，女 63例；年齡 14～76 歲，中位年齡51歲。顱底凹陷44例，寰樞椎脫位75例；其中40例合并C2～3 KF綜合征。7 例行前路減壓聯合后路枕頸融合術，112例行單純后路枕頸融合術。手術固定節段：O～C2 36 例、 O～C3 51 例、O～C4 25 例、O～C5 7 例。術后隨訪時間 21～136個月，中位時間 79 個月。
1.2 研究方法
1.2.1 臨床評價
記錄患者術后是否發生吞咽困難。吞咽困難診斷標準：患者抱怨吞咽困難或吞咽過程中需要額外努力[18]。
1.2.2 影像學測量
由兩位脊柱外科醫生于術前及末次隨訪時頸椎側位 X 線片測量以下枕頸角度參數（圖1），共測量兩次且兩次間隔14 d，取均值進行統計分析。
圖1
頸椎側位X線片測量示意圖
Figure1.
Schematic diagram of lateral cervical X-ray film mea surment
① O-C2角：麥氏線與C2線（C2椎體下終板切線）形成的夾角[6]；② O-EA角：麥氏線和外耳道中點與C2椎體下終板中點連線形成的夾角[7]；③ Oc-Ax角：OC線（枕外隆突與枕骨鱗部下緣連線）與 Ax 線（C2椎體后縱切線）形成的夾角[17]；④ O-D角：麥氏線和C2椎體后緣切線形成的夾角。如果患者齒狀突形態異常（包括齒狀突骨折/畸形愈合、無齒狀突、齒狀突后傾和三角形狀齒狀突），則選擇C2椎體基底部后緣切線測量O-D角和Oc-Ax角。⑤ 最狹窄口咽氣道直徑（the narrowest oropharyngeal airway space，nPAS）：口咽部懸雍垂尖端至會厭尖端最狹窄氣道直徑[8]。計算上述參數末次隨訪時與術前差值，記為dO-C2角、dO-EA角、dOc-Ax角、dO-D角、dnPAS。
1.2.3 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。根據術后是否發生吞咽困難，將患者分為吞咽困難組和無吞咽困難組，對臨床資料和枕頸角度參數進行組間比較。計量資料行正態性檢驗，符合正態分布時數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布時以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。采用 Pearson直線相關分析40例C2、3 KF綜合征患者的dO-C2角、dO-EA角、dOc-Ax角、dO-D角與dnPAS的相關性。以dO-D角≤?5° 作為標準，評價其預測枕頸融合術后吞咽困難發生的靈敏度及特異度。檢驗水準α=0.05。
2 結果
枕頸融合術后31例（26.1%）患者發生吞咽困難（吞咽困難組），其中10例為C2、3 KF綜合征者；88例未發生該并發癥（無吞咽困難組）。
2.1 組間比較
兩組患者年齡、隨訪時間、固定節段、類風濕性關節炎構成比、寰樞椎脫位構成比、合并C2、3 KF綜合征構成比比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。吞咽困難組女性患者構成比高于無吞咽困難組，差異有統計學意義（χ2=7.600，P=0.006）。見表1。
表1
兩組患者臨床資料比較
Table1.
Comparison of clinical data between the two groups
兩組術前O-C2角差異有統計學意義（t=2.528，P=0.014）；O-EA角、Oc-Ax角、O-D角、nPAS差異無統計學意義（P>0.05）。dO-C2角、dO-EA角、dOc-Ax角、dO-D角和dnPAS比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。
表2
兩組影像學參數比較
Table2.
Comparison of imaging parameters between the two groups
2.2 相關性分析
40例C2、3 KF綜合征患者的dO-C2角、dO-EA角、dOc-Ax角、dO-D角均與dnPAS成正相關（r=0.604，P<0.001；r=0.649，P<0.001；r=0.615，P<0.001； r=0.672，P<0.001）。見圖2。
圖2
各枕頸角度參數與dnPAS的相關性分析
a. dO-C2角；b. dO-EA角；c. dOc-Ax角；d. dO-D角
Figure2. Correlation analysis between occipitocervical angle parameters and dnPASa. dO-C2a; b. dO-EAa; c. dOc-Axa; d. dO-Da
10例出現術后吞咽困難的C2、3 KF綜合征患者，術前及術后O-D角分別為（87.3±10.7）°、（79.6±8.2）°，dO-D角為（?7.7±7.5）°。30例無術后吞咽困難的C2、3 KF綜合征患者，術前及術后O-D角分別為（79.6±8.2）°、（84.6±11.2）°，dO-D角為（2.2±6.5）°。以dO-D角≤?5°為標準，預測合并C2、3 KF綜合征患者術后吞咽困難發生的靈敏度和特異度分別為80.0%（8/10）和93.3%（28/30）。
3 討論
C2椎體存在先天性畸形患者，特別是C2、3 KF綜合征等椎體融合者，C2椎體下終板確定困難，進而會影響臨床常用的枕頸角度參數（如O-C2角和O-EA角）測量的準確性，而枕頸角度參數又是預測枕頸融合術后吞咽困難發生的重要指標。C2、3椎體融合患者C2椎體下終板難以識別，但齒狀突后緣易于識別。基于此，我們提出了一種新參數來反映枕頸融合術后枕頸序列，即O-D角，由麥氏線和C2椎體后緣切線形成的夾角。
本研究結果顯示合并C2、3 KF綜合征患者中，dO-D角、dO-C2角、dO-EA角和dOc-Ax角與nPAS成線性相關，提示O-D角也能與O-C2角和O-EA角一樣，反映術后口咽氣道大小。而且dO-D角和dnPAS相關性r值高于dO-C2角、dO-EA角和dOc-Ax角，進一步提示dO-D角與合并C2、3KF 綜合征患者術后口咽氣道直徑變化相關性更高。由于齒狀突形態個體差異大，僅使用特定O-D角來預測術后吞咽困難代表性較差，所以我們分析類似于O-C2角，直接使用O-D角不能有效預測術后吞咽困難發生，需要采用dO-D角對術后吞咽困難進行預測。Meng等[11]提出dO-C2角為–5°是吞咽困難與正常吞咽功能之間的臨界值。由于O-D角和O-C2角均為使用C2椎體來評估枕頸序列，所以我們假設dO-D角≤?5°也可以用來預測術后吞咽困難。本組吞咽困難患者術后O-D角較術前明顯減小，提示O-D角減小也會導致nPAS的減小。以dO-D角≤?5°為標準，預測C2、3 KF綜合征患者術后吞咽困難發生的靈敏度和特異度分別為80.0%（8/10）和93.3%（28/30），表明dO-D角可以作為預測C2、3 KF 綜合征患者枕頸融合術后吞咽困難的指標。
準確測量O-D角的最大障礙是部分患者齒狀突形態異常，如骨折/畸形愈合、后傾和三角形齒狀突等。為了減少測量誤差，我們選擇C2椎體基底部后緣切線來測量O-D角和Oc-Ax角，即使在齒狀突形態異常的患者中，通過該方法測量O-D角的不確定性可以顯著降低，從而獲得相對精確的測量結果。
綜上述，dO-D角是預測C2、3 KF綜合征患者枕頸融合術后吞咽困難的可靠指標。但是，本研究仍有幾點不足。首先，本研究為一項回顧性研究。其次，當齒狀突形態異常時，相關枕頸角度參數測量準確性會受到一定影響。最后，本研究對吞咽困難的評估來源于患者主觀感受，未采用問卷調查或內鏡檢查評估吞咽功能。因此，對于枕頸融合術后吞咽困難還需要進一步研究，以確定更為合適準確的預測參數。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會批準［2019 年審（762）號］
作者貢獻聲明 鄒強：文獻查閱、數據收集及文章撰寫；王林楠：文章邏輯梳理；楊曦：既往研究結果總結、研究設計和文章修改；陳太勇、胡博文：收集整理隨訪資料；宋躍明、劉立岷：提供手術患者數據資料
