引用本文： 鐘林, 何亮, 尹東, 金哲, 牛楊, 王子富, 黃俊, 周濤, 周定, 周洪翔. 游離植皮包裹血管橋的股前外側橋式皮瓣在復雜小腿軟組織缺損中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(5): 619-624. doi: 10.7507/1002-1892.202201093 復制
小腿外傷或感染導致軟組織和骨的感染及缺損常伴有骨、肌腱、血管神經等外露，治療困難，嚴重者甚至需要截肢，給患者身心帶來極大痛苦[1-3]。近年來隨著顯微外科技術發展，特別是股前外側皮瓣移植給小腿軟組織缺損治療帶來曙光，并取得了良好療效[4]。但對于病情嚴重患者，軟組織缺損常伴有血管損傷，甚至患側小腿僅有1條主要血管，導致無法行皮瓣移植修復創面，采用flow-through皮瓣移植則面臨壞死風險[5-6]。
股前外側橋式皮瓣技術是利用健側脛后動脈為患側移植皮瓣供血，解決了無血供的難題，達到了最大限度保肢目的。但是以往該皮瓣的血管橋均是通過健側帶蒂皮瓣或患側創面皮瓣包裹[7-8]，我們在臨床工作中體會到這種方法既增大了患者創傷，也限制了血管橋長度，提高了應用該技術的門檻。張功林等[9]采用筋膜瓣修復手部軟組織缺損時，用中厚皮網植皮覆蓋吻合的血管，術后血管成活良好；他們因此受到啟發，采用游離植皮包裹橋式皮瓣的血管橋，取得滿意療效。2018年4月—2021年10月，我科對11例復雜小腿軟組織缺損患者行股前外側橋式皮瓣手術，術中應用游離植皮包裹血管橋，取得了良好臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男9例，女2例；年齡11～60歲，中位年齡39歲。左側5例，右側6例。交通事故傷致小腿軟組織缺損8例，受傷至入院時間1 h～2個月，中位時間12 d；慢性骨髓炎致小腿皮膚大面積感染3例，病程分別為2、5、30年。清創后皮膚軟組織缺損范圍為10 cm×8 cm～35 cm×10 cm；均伴骨、肌腱外露。9例小腿僅存1條主干血管，2例受區無法找到可與皮瓣血管吻合的血管。7例合并脛腓骨骨折。
1.2 手術方法
1.2.1 入院處理
① 8例因創傷致小腿軟組織缺損患者入院后完善相關術前檢查，同時行抗感染、抗休克等對癥治療，保證患者生命體征平穩后進行手術。對于相對清潔的創面行封閉式負壓引流（vacuum sealing drainage，VSD）敷料覆蓋，負壓吸引；對污染嚴重的創面采用稀聚維酮碘紗布覆蓋。7例合并脛腓骨骨折者徹底清創后，行骨折復位外固定支架固定。5例伴有血管損傷者，一期行血管修復術；3例血管完全缺損者取健側大隱靜脈橋接，保證患肢有1條主要血管供應小腿及足部。1～2周待感染控制和肉芽新鮮后行皮瓣移植術。如創面條件較差，則需再次清創行VSD，直至創面穩定且肉芽新鮮。② 3例慢性骨髓炎患者入院行換藥，雙氧水、聚維酮碘溶液沖洗和抗感染治療。術前檢查完畢行擴大清創術，切除感染的竇道及不健康軟組織，同時行骨開窗術，清除感染骨質；反復采用雙氧水、聚維酮碘溶液清洗，VSD敷料覆蓋，負壓吸引。
1.2.2 術前準備
術前行血管造影了解小腿血管血流情況，選擇皮瓣的供血動脈，行彩色多普勒超聲檢查定位股前外側皮瓣穿支，并根據穿支定位及小腿缺損形狀設計皮瓣。常規消毒清創，無菌中單包裹大腿供區，有外固定支架者予以拆除，徹底切除創面壞死組織，雙氧水及聚維酮碘溶液清洗，稀聚維酮碘紗布覆蓋，中單包裹加壓包扎創面。
1.2.3 皮瓣切取與移植
沿設計的皮瓣內側緣作切口至皮下，于闊筋膜深面向標記點尋找穿支。找到穿支后沿穿支血管束逆行，鈍性分離旋股外側動脈降支及伴行靜脈，沿途注意保護血管橫行分支。至旋股外側動脈橫支時，確定血管長度，帶線結扎橫行分支，夾閉降支觀察皮瓣邊緣出血情況，移植時切斷降支。對于清創后有空腔的患者，切取皮瓣時帶肌皮瓣予以填塞空腔。于健側內踝后上方作一長約10 cm縱切口，解剖分離脛后動脈與伴行靜脈，于其遠端切斷，血管夾夾閉近端。顯微鏡下用顯微器械修剪脛后動脈與皮瓣蒂動脈吻合口，確保吻合口平整及通暢。鏡下吻合皮瓣蒂動脈與健側脛后動脈，重建皮瓣血供；皮瓣靜脈與健側脛后靜脈或大隱靜脈吻合。松開血管夾，觀察皮瓣邊緣滲血及供血動脈搏動情況，確定滲血良好及血管搏動無滲漏，皮瓣覆蓋創面，無張力縫合，若干橡皮半管引流。本組皮瓣切取范圍12 cm×10 cm～37 cm×12 cm；皮瓣供區予以直接縫合（8例）或部分縫合后植皮（3例）處理。
1.2.4 血管橋包裹及下肢固定
繃緊待取皮的大腿或小腿，電動取皮刀切取面積約20 cm×6 cm的中厚皮片，供區凡士林紗布覆蓋包扎。用尖刀片于皮片上縱向間斷打孔，間隔1 cm，拉網后環狀覆蓋，回植于血管橋表面，間斷無張力縫合包裹血管橋。于雙側脛骨遠近端各植入1枚外固定螺釘，保證螺釘方向豎直，抬高雙側小腿，安裝連接桿，保持雙小腿水平放置。
1.3 術后處理
常規行抗感染、抗痙攣、抗凝血等處理，烤燈照射保暖。患者臥床、絕對禁煙、適度抬高下肢。密切觀察皮瓣血運、顏色、溫度、質地、毛細血管反應及皮瓣愈合、血管橋搏動情況，及時發現并處理血管危象；觀察供區切口愈合及有無創面滲出、感染等情況。3～6周行血管橋阻斷試驗，超過3 h皮瓣血運無改變即可行斷蒂術。注意加強術后患者心理疏導，預防患者精神緊張、煩燥等不利因素對創面愈合的影響；出院后定期門診隨訪。
2 結果
術后患者皮瓣均完全成活，無皮瓣壞死、感染及動靜脈危象發生。患者血管橋血供通暢，搏動良好，表面回植的中厚皮片色澤紅潤。11例患者均獲隨訪，隨訪時間2～40個月，平均19.4個月。皮瓣與周圍組織愈合良好，無明顯滲出，色差小；皮瓣色澤及溫度正常、血運良好、質地柔軟，皮瓣外形及小腿輪廓均滿意，且患肢功能恢復良好。大腿皮瓣供區創面Ⅰ期愈合，無明顯瘢痕形成；皮片供區愈合良好，可見縱向長方形瘢痕，外觀滿意。
3 典型病例
例1 患者，女，33歲。交通事故傷致左小腿開放性骨折伴大面積軟組織挫傷，于外院行清創及外固定支架固定術，后轉入我院。入院見小腿軟組織環形缺損，伴有大段骨外露及斷端部分骨壞死。行血管造影示小腿僅有脛后動脈通暢。徹底清創，切除壞死軟組織及死骨；游離健側脛后血管，切取左大腿股前外側皮瓣，行橋式皮瓣移植修復小腿軟組織缺損；取中厚皮片拉網植皮包裹血管橋。術后4周行斷蒂術，見血管橋血流通暢、管壁光滑；皮瓣血運良好、質地柔軟、色澤紅潤、皮溫正常。見圖1。
圖1
典型病例1
a. 術前外觀；b. 術前血管造影；c. 術中徹底清創后創面；d. 健側小腿脛后血管；e. 術中股前外側皮瓣切取；f. 橋式皮瓣修復創面；g. 游離植皮包裹血管橋；h. 術后2周健側脛后血管切口愈合；i. 術后4周皮瓣及血管橋；j. 術后2個月皮瓣外觀
Figure1. Typical case 1a. Appearance before operation; b. Angiography before operation; c. Wound after thorough debridement during operation; d. Posterior tibial vessels of unaffected leg; e. Intraoperative anterolateral thigh skin flap; f. The wound repaired with the bridge flap; g. Vascular bridge wrapped with free skin; h. Healing of the posterior tibial vessel incision on the unaffected leg at 2 weeks after operation; i. Skin flap and vascular bridge at 4 weeks after operation; j. Appearance of the skin flap at 2 months after operation
例2 患者，男，52歲。因“左小腿竇道流液30年”入院。入院見小腿前側大面積皮膚色素沉著嚴重，上方有竇道形成，伴有乳糜狀液體滲出。行血管造影示小腿無可吻合的血管。徹底清創，切除表面發暗的皮膚組織，開窗鑿除感染骨質至正常，反復以雙氧水、聚維酮碘溶液沖洗。游離健側脛后血管，切取左大腿股前外側肌皮瓣，行橋式皮瓣移植修復小腿前方大面積軟組織缺損，肌肉填實骨髓空腔，取中厚皮片拉網植皮包裹血管橋。術后4周行斷蒂術，見血管橋血流通暢，斷端血管壁光滑，皮瓣血運正常，與周圍無明顯色差。見圖2。
圖2
典型病例2
a. 術前外觀；b. 術前正側位X線片；c. 術前血管造影；d. 術中徹底清創后創面；e. 術中股前外側肌皮瓣切取；f. 橋式皮瓣修復創面及游離植皮包裹血管橋；g. 術后4周皮瓣及血管橋；h. 斷蒂血管橋的斷端；i.術后6個月正側位X線片；j. 術后6個月皮瓣及供區外觀
Figure2. Typical case 2a. Preoperative appearance; b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c. Preoperative angiography; d. Wound after thorough debridement during operation; e. Intraoperative anterolateral thigh myocutaneous flap; f. Bridge flap for wound repair and vascular bridge wrapped with free skin; g. Skin flap and vascular bridge at 4 weeks after operation; h. Broken end of pedicle vascular bridge; i. Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after operation; j. The flap and donor site at 6 months after operation
4 討論
4.1 復雜小腿軟組織缺損的治療現狀
小腿高能量損傷或感染常導致脛腓骨骨折或骨髓炎，常伴有肌腱、血管和神經損傷，進而出現軟組織感染或壞死，最終造成軟組織大面積缺損，臨床治療十分困難[10-11]。患者若未得到及時有效治療，可導致骨和軟組織壞死，創面長期裸露，最終造成截肢等嚴重并發癥。隨著顯微外科技術的發展，對于小腿大面積缺損常采用局部轉移皮瓣、島狀皮瓣或者游離皮瓣進行創面修復[12-14]。但對于高能量損傷或者慢性骨髓炎經久不愈的患者，因患肢軟組織破壞嚴重，伴有血管損傷及毛細血管網破壞，常出現患側小腿僅存1條主干血管或創面無可與皮瓣血管吻合的血管，此時采用常規皮瓣技術將面臨巨大挑戰和嚴重風險。
橋式皮瓣技術是在患側小腿無可與皮瓣蒂動脈吻合血管的情況下，利用健側小腿脛后動脈給養皮瓣，是對復雜小腿軟組織缺損最大程度進行保肢的一種技術[15-16]。該技術自上世紀80年代于仲嘉教授首次應用后，在臨床中得到不斷改進[17-18]。孫萍等[19]利用游離橋式背闊肌肌皮瓣修復小腿大面積軟組織缺損，取得了較滿意效果。翟瑞華等[7]利用健側小腿交腿橋接游離胸臍皮瓣移植修復16例下肢大面積軟組織缺損，皮瓣均成活，無血管危象發生。
4.2 股前外側橋式皮瓣修復復雜小腿軟組織現狀與不足
股前外側皮瓣是顯微外科修復最常用皮瓣之一，可廣泛應用于全身各處創面修復[20-21]。我科近年對復雜小腿軟組織缺損行股前外側橋式皮瓣修復，取得了一定療效；但在應用過程中發現該技術受限于血管橋有效覆蓋的難題。股前外側橋式皮瓣利用健側小腿血管的同時，還需要在健側小腿游離一帶蒂皮瓣對血管橋進行包裹，或者增大切取游離皮瓣的面積，利用游離皮瓣對血管橋進行有效覆蓋。無論哪種方法均會增大皮瓣切取量，增加患者創傷，而且還需要更多血供，這對于纖細的血管橋增加了新的負擔，加大了皮瓣壞死風險。而受到血管橋有效覆蓋的限制，只能通過靠近雙側小腿，縮短血管橋長度的方式解決，從而增加了血管橋的張力，增大了血管危象發生概率。上述問題限制了股前外側橋式皮瓣技術的推廣。
4.3 股前外側橋式皮瓣修復復雜小腿軟組織的改進與療效
自2018年4月起，我科對股前外側橋式皮瓣的血管橋包裹方式進行改進，采用游離中厚皮片打孔拉網覆蓋于血管橋表面，應用于11例復雜小腿軟組織大面積缺損患者，使血管橋得到有效覆蓋包裹，從而減少了自體皮瓣的切取面積及患者創傷。術后11例患者皮瓣完全成活，無血管危象或皮瓣壞死發生。斷蒂前血管橋紅潤，搏動良好，血流通暢；血管橋阻斷試驗見皮瓣飽滿，血供良好，毛細血管充盈正常；斷蒂后見血管橋斷端持續性搏動出血。說明游離植皮包裹血管橋的股前外側橋式皮瓣是一種修復復雜小腿軟組織缺損的有效方法，打孔拉網中厚皮片覆蓋血管橋亦是一種可靠的血管橋包裹方法。
4.4 游離植皮包裹血管橋的股前外側橋式皮瓣優點與注意事項
優點：① 無需切取健側小腿帶蒂皮瓣，減少健側肢體損傷，術后健側小腿僅遺留游離脛后血管切口的線性瘢痕，創傷小且美觀。② 減少股前外側皮瓣切取面積，減少大腿供區損傷，同時因切取皮瓣面積小，相對增加了皮瓣血供，提高了橋式皮瓣成活概率，減輕了血管橋的負擔。③ 因采用游離中厚皮片拉網植皮，皮片來源廣泛，且打孔后皮片面積彈性大，可以對血管橋進行完全有效的覆蓋，避免因覆蓋皮瓣面積不足、彈性差而造成的部分血管裸露，導致血管危象發生。④ 因不受血管橋皮瓣覆蓋的限制，在游離切取股前外側皮瓣時，可充分游離股前外側動脈降支，保證血管橋的長度，減少因長度不夠導致血管橋張力過大引起的血管吻合口滲露及血管危象。⑤ 可以根據血管橋長度調節固定雙下肢的外固定支架，增大雙下肢間距，有效改善患者舒適度。
注意事項：① 取皮時要充分預估中厚皮片的大小，保證皮片完整，避免因取皮過少導致的二次取皮后實施拼接縫合。② 行打孔拉網植皮時，打孔間隙需適中，不可過密或過大，造成血管橋祼露過多；也不宜因過疏或過小使得皮片可調節性差，導致血管橋覆蓋不夠，或覆蓋足夠但張力太大壓迫血管橋。③ 血管橋張力需適中，血管橋下放置無菌棉墊，予以墊高支撐血管橋，預防重力下墜牽拉吻合口。④ 術后應用凡士林紗布塊對血管橋周圍進行堆集，并用一大小約10 cm×10 cm的凡士林紗布覆蓋紗布塊，紗布塊堆集密度需適中，避免水分過度丟失，同時也要保證有效空氣流通。⑤ 術后密切觀察皮瓣血運、質地等情況，常規應用烤燈保暖、抗感染、抗凝血、抗痙攣、禁煙等治療，做好患者心理輔導，避免精神緊張、煩燥、刺激。
綜上述，采用游離植皮替代皮瓣包裹股前外側橋式皮瓣血管橋，可減少患者創傷、降低手術難度、減少手術時間、提高患者舒適度，是一種治療復雜小腿軟組織大面積缺損的有效方法。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的分析及其報道
倫理聲明 研究方案經安徽醫科大學第一附屬醫院臨床醫學研究倫理委員會批準（PJ20220212）
作者貢獻聲明 鐘林、周洪翔：手術操作及文章撰寫；何亮、尹東、金哲、牛楊、王子富、黃俊、周濤、周定：參與手術；周洪翔：文章審閱
小腿外傷或感染導致軟組織和骨的感染及缺損常伴有骨、肌腱、血管神經等外露，治療困難，嚴重者甚至需要截肢，給患者身心帶來極大痛苦[1-3]。近年來隨著顯微外科技術發展，特別是股前外側皮瓣移植給小腿軟組織缺損治療帶來曙光，并取得了良好療效[4]。但對于病情嚴重患者，軟組織缺損常伴有血管損傷，甚至患側小腿僅有1條主要血管，導致無法行皮瓣移植修復創面，采用flow-through皮瓣移植則面臨壞死風險[5-6]。
股前外側橋式皮瓣技術是利用健側脛后動脈為患側移植皮瓣供血，解決了無血供的難題，達到了最大限度保肢目的。但是以往該皮瓣的血管橋均是通過健側帶蒂皮瓣或患側創面皮瓣包裹[7-8]，我們在臨床工作中體會到這種方法既增大了患者創傷，也限制了血管橋長度，提高了應用該技術的門檻。張功林等[9]采用筋膜瓣修復手部軟組織缺損時，用中厚皮網植皮覆蓋吻合的血管，術后血管成活良好；他們因此受到啟發，采用游離植皮包裹橋式皮瓣的血管橋，取得滿意療效。2018年4月—2021年10月，我科對11例復雜小腿軟組織缺損患者行股前外側橋式皮瓣手術，術中應用游離植皮包裹血管橋，取得了良好臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男9例，女2例；年齡11～60歲，中位年齡39歲。左側5例，右側6例。交通事故傷致小腿軟組織缺損8例，受傷至入院時間1 h～2個月，中位時間12 d；慢性骨髓炎致小腿皮膚大面積感染3例，病程分別為2、5、30年。清創后皮膚軟組織缺損范圍為10 cm×8 cm～35 cm×10 cm；均伴骨、肌腱外露。9例小腿僅存1條主干血管，2例受區無法找到可與皮瓣血管吻合的血管。7例合并脛腓骨骨折。
1.2 手術方法
1.2.1 入院處理
① 8例因創傷致小腿軟組織缺損患者入院后完善相關術前檢查，同時行抗感染、抗休克等對癥治療，保證患者生命體征平穩后進行手術。對于相對清潔的創面行封閉式負壓引流（vacuum sealing drainage，VSD）敷料覆蓋，負壓吸引；對污染嚴重的創面采用稀聚維酮碘紗布覆蓋。7例合并脛腓骨骨折者徹底清創后，行骨折復位外固定支架固定。5例伴有血管損傷者，一期行血管修復術；3例血管完全缺損者取健側大隱靜脈橋接，保證患肢有1條主要血管供應小腿及足部。1～2周待感染控制和肉芽新鮮后行皮瓣移植術。如創面條件較差，則需再次清創行VSD，直至創面穩定且肉芽新鮮。② 3例慢性骨髓炎患者入院行換藥，雙氧水、聚維酮碘溶液沖洗和抗感染治療。術前檢查完畢行擴大清創術，切除感染的竇道及不健康軟組織，同時行骨開窗術，清除感染骨質；反復采用雙氧水、聚維酮碘溶液清洗，VSD敷料覆蓋，負壓吸引。
1.2.2 術前準備
術前行血管造影了解小腿血管血流情況，選擇皮瓣的供血動脈，行彩色多普勒超聲檢查定位股前外側皮瓣穿支，并根據穿支定位及小腿缺損形狀設計皮瓣。常規消毒清創，無菌中單包裹大腿供區，有外固定支架者予以拆除，徹底切除創面壞死組織，雙氧水及聚維酮碘溶液清洗，稀聚維酮碘紗布覆蓋，中單包裹加壓包扎創面。
1.2.3 皮瓣切取與移植
沿設計的皮瓣內側緣作切口至皮下，于闊筋膜深面向標記點尋找穿支。找到穿支后沿穿支血管束逆行，鈍性分離旋股外側動脈降支及伴行靜脈，沿途注意保護血管橫行分支。至旋股外側動脈橫支時，確定血管長度，帶線結扎橫行分支，夾閉降支觀察皮瓣邊緣出血情況，移植時切斷降支。對于清創后有空腔的患者，切取皮瓣時帶肌皮瓣予以填塞空腔。于健側內踝后上方作一長約10 cm縱切口，解剖分離脛后動脈與伴行靜脈，于其遠端切斷，血管夾夾閉近端。顯微鏡下用顯微器械修剪脛后動脈與皮瓣蒂動脈吻合口，確保吻合口平整及通暢。鏡下吻合皮瓣蒂動脈與健側脛后動脈，重建皮瓣血供；皮瓣靜脈與健側脛后靜脈或大隱靜脈吻合。松開血管夾，觀察皮瓣邊緣滲血及供血動脈搏動情況，確定滲血良好及血管搏動無滲漏，皮瓣覆蓋創面，無張力縫合，若干橡皮半管引流。本組皮瓣切取范圍12 cm×10 cm～37 cm×12 cm；皮瓣供區予以直接縫合（8例）或部分縫合后植皮（3例）處理。
1.2.4 血管橋包裹及下肢固定
繃緊待取皮的大腿或小腿，電動取皮刀切取面積約20 cm×6 cm的中厚皮片，供區凡士林紗布覆蓋包扎。用尖刀片于皮片上縱向間斷打孔，間隔1 cm，拉網后環狀覆蓋，回植于血管橋表面，間斷無張力縫合包裹血管橋。于雙側脛骨遠近端各植入1枚外固定螺釘，保證螺釘方向豎直，抬高雙側小腿，安裝連接桿，保持雙小腿水平放置。
1.3 術后處理
常規行抗感染、抗痙攣、抗凝血等處理，烤燈照射保暖。患者臥床、絕對禁煙、適度抬高下肢。密切觀察皮瓣血運、顏色、溫度、質地、毛細血管反應及皮瓣愈合、血管橋搏動情況，及時發現并處理血管危象；觀察供區切口愈合及有無創面滲出、感染等情況。3～6周行血管橋阻斷試驗，超過3 h皮瓣血運無改變即可行斷蒂術。注意加強術后患者心理疏導，預防患者精神緊張、煩燥等不利因素對創面愈合的影響；出院后定期門診隨訪。
2 結果
術后患者皮瓣均完全成活，無皮瓣壞死、感染及動靜脈危象發生。患者血管橋血供通暢，搏動良好，表面回植的中厚皮片色澤紅潤。11例患者均獲隨訪，隨訪時間2～40個月，平均19.4個月。皮瓣與周圍組織愈合良好，無明顯滲出，色差小；皮瓣色澤及溫度正常、血運良好、質地柔軟，皮瓣外形及小腿輪廓均滿意，且患肢功能恢復良好。大腿皮瓣供區創面Ⅰ期愈合，無明顯瘢痕形成；皮片供區愈合良好，可見縱向長方形瘢痕，外觀滿意。
3 典型病例
例1 患者，女，33歲。交通事故傷致左小腿開放性骨折伴大面積軟組織挫傷，于外院行清創及外固定支架固定術，后轉入我院。入院見小腿軟組織環形缺損，伴有大段骨外露及斷端部分骨壞死。行血管造影示小腿僅有脛后動脈通暢。徹底清創，切除壞死軟組織及死骨；游離健側脛后血管，切取左大腿股前外側皮瓣，行橋式皮瓣移植修復小腿軟組織缺損；取中厚皮片拉網植皮包裹血管橋。術后4周行斷蒂術，見血管橋血流通暢、管壁光滑；皮瓣血運良好、質地柔軟、色澤紅潤、皮溫正常。見圖1。
圖1
典型病例1
a. 術前外觀；b. 術前血管造影；c. 術中徹底清創后創面；d. 健側小腿脛后血管；e. 術中股前外側皮瓣切取；f. 橋式皮瓣修復創面；g. 游離植皮包裹血管橋；h. 術后2周健側脛后血管切口愈合；i. 術后4周皮瓣及血管橋；j. 術后2個月皮瓣外觀
Figure1. Typical case 1a. Appearance before operation; b. Angiography before operation; c. Wound after thorough debridement during operation; d. Posterior tibial vessels of unaffected leg; e. Intraoperative anterolateral thigh skin flap; f. The wound repaired with the bridge flap; g. Vascular bridge wrapped with free skin; h. Healing of the posterior tibial vessel incision on the unaffected leg at 2 weeks after operation; i. Skin flap and vascular bridge at 4 weeks after operation; j. Appearance of the skin flap at 2 months after operation
例2 患者，男，52歲。因“左小腿竇道流液30年”入院。入院見小腿前側大面積皮膚色素沉著嚴重，上方有竇道形成，伴有乳糜狀液體滲出。行血管造影示小腿無可吻合的血管。徹底清創，切除表面發暗的皮膚組織，開窗鑿除感染骨質至正常，反復以雙氧水、聚維酮碘溶液沖洗。游離健側脛后血管，切取左大腿股前外側肌皮瓣，行橋式皮瓣移植修復小腿前方大面積軟組織缺損，肌肉填實骨髓空腔，取中厚皮片拉網植皮包裹血管橋。術后4周行斷蒂術，見血管橋血流通暢，斷端血管壁光滑，皮瓣血運正常，與周圍無明顯色差。見圖2。
圖2
典型病例2
a. 術前外觀；b. 術前正側位X線片；c. 術前血管造影；d. 術中徹底清創后創面；e. 術中股前外側肌皮瓣切取；f. 橋式皮瓣修復創面及游離植皮包裹血管橋；g. 術后4周皮瓣及血管橋；h. 斷蒂血管橋的斷端；i.術后6個月正側位X線片；j. 術后6個月皮瓣及供區外觀
Figure2. Typical case 2a. Preoperative appearance; b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c. Preoperative angiography; d. Wound after thorough debridement during operation; e. Intraoperative anterolateral thigh myocutaneous flap; f. Bridge flap for wound repair and vascular bridge wrapped with free skin; g. Skin flap and vascular bridge at 4 weeks after operation; h. Broken end of pedicle vascular bridge; i. Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after operation; j. The flap and donor site at 6 months after operation
4 討論
4.1 復雜小腿軟組織缺損的治療現狀
小腿高能量損傷或感染常導致脛腓骨骨折或骨髓炎，常伴有肌腱、血管和神經損傷，進而出現軟組織感染或壞死，最終造成軟組織大面積缺損，臨床治療十分困難[10-11]。患者若未得到及時有效治療，可導致骨和軟組織壞死，創面長期裸露，最終造成截肢等嚴重并發癥。隨著顯微外科技術的發展，對于小腿大面積缺損常采用局部轉移皮瓣、島狀皮瓣或者游離皮瓣進行創面修復[12-14]。但對于高能量損傷或者慢性骨髓炎經久不愈的患者，因患肢軟組織破壞嚴重，伴有血管損傷及毛細血管網破壞，常出現患側小腿僅存1條主干血管或創面無可與皮瓣血管吻合的血管，此時采用常規皮瓣技術將面臨巨大挑戰和嚴重風險。
橋式皮瓣技術是在患側小腿無可與皮瓣蒂動脈吻合血管的情況下，利用健側小腿脛后動脈給養皮瓣，是對復雜小腿軟組織缺損最大程度進行保肢的一種技術[15-16]。該技術自上世紀80年代于仲嘉教授首次應用后，在臨床中得到不斷改進[17-18]。孫萍等[19]利用游離橋式背闊肌肌皮瓣修復小腿大面積軟組織缺損，取得了較滿意效果。翟瑞華等[7]利用健側小腿交腿橋接游離胸臍皮瓣移植修復16例下肢大面積軟組織缺損，皮瓣均成活，無血管危象發生。
4.2 股前外側橋式皮瓣修復復雜小腿軟組織現狀與不足
股前外側皮瓣是顯微外科修復最常用皮瓣之一，可廣泛應用于全身各處創面修復[20-21]。我科近年對復雜小腿軟組織缺損行股前外側橋式皮瓣修復，取得了一定療效；但在應用過程中發現該技術受限于血管橋有效覆蓋的難題。股前外側橋式皮瓣利用健側小腿血管的同時，還需要在健側小腿游離一帶蒂皮瓣對血管橋進行包裹，或者增大切取游離皮瓣的面積，利用游離皮瓣對血管橋進行有效覆蓋。無論哪種方法均會增大皮瓣切取量，增加患者創傷，而且還需要更多血供，這對于纖細的血管橋增加了新的負擔，加大了皮瓣壞死風險。而受到血管橋有效覆蓋的限制，只能通過靠近雙側小腿，縮短血管橋長度的方式解決，從而增加了血管橋的張力，增大了血管危象發生概率。上述問題限制了股前外側橋式皮瓣技術的推廣。
4.3 股前外側橋式皮瓣修復復雜小腿軟組織的改進與療效
自2018年4月起，我科對股前外側橋式皮瓣的血管橋包裹方式進行改進，采用游離中厚皮片打孔拉網覆蓋于血管橋表面，應用于11例復雜小腿軟組織大面積缺損患者，使血管橋得到有效覆蓋包裹，從而減少了自體皮瓣的切取面積及患者創傷。術后11例患者皮瓣完全成活，無血管危象或皮瓣壞死發生。斷蒂前血管橋紅潤，搏動良好，血流通暢；血管橋阻斷試驗見皮瓣飽滿，血供良好，毛細血管充盈正常；斷蒂后見血管橋斷端持續性搏動出血。說明游離植皮包裹血管橋的股前外側橋式皮瓣是一種修復復雜小腿軟組織缺損的有效方法，打孔拉網中厚皮片覆蓋血管橋亦是一種可靠的血管橋包裹方法。
4.4 游離植皮包裹血管橋的股前外側橋式皮瓣優點與注意事項
優點：① 無需切取健側小腿帶蒂皮瓣，減少健側肢體損傷，術后健側小腿僅遺留游離脛后血管切口的線性瘢痕，創傷小且美觀。② 減少股前外側皮瓣切取面積，減少大腿供區損傷，同時因切取皮瓣面積小，相對增加了皮瓣血供，提高了橋式皮瓣成活概率，減輕了血管橋的負擔。③ 因采用游離中厚皮片拉網植皮，皮片來源廣泛，且打孔后皮片面積彈性大，可以對血管橋進行完全有效的覆蓋，避免因覆蓋皮瓣面積不足、彈性差而造成的部分血管裸露，導致血管危象發生。④ 因不受血管橋皮瓣覆蓋的限制，在游離切取股前外側皮瓣時，可充分游離股前外側動脈降支，保證血管橋的長度，減少因長度不夠導致血管橋張力過大引起的血管吻合口滲露及血管危象。⑤ 可以根據血管橋長度調節固定雙下肢的外固定支架，增大雙下肢間距，有效改善患者舒適度。
注意事項：① 取皮時要充分預估中厚皮片的大小，保證皮片完整，避免因取皮過少導致的二次取皮后實施拼接縫合。② 行打孔拉網植皮時，打孔間隙需適中，不可過密或過大，造成血管橋祼露過多；也不宜因過疏或過小使得皮片可調節性差，導致血管橋覆蓋不夠，或覆蓋足夠但張力太大壓迫血管橋。③ 血管橋張力需適中，血管橋下放置無菌棉墊，予以墊高支撐血管橋，預防重力下墜牽拉吻合口。④ 術后應用凡士林紗布塊對血管橋周圍進行堆集，并用一大小約10 cm×10 cm的凡士林紗布覆蓋紗布塊，紗布塊堆集密度需適中，避免水分過度丟失，同時也要保證有效空氣流通。⑤ 術后密切觀察皮瓣血運、質地等情況，常規應用烤燈保暖、抗感染、抗凝血、抗痙攣、禁煙等治療，做好患者心理輔導，避免精神緊張、煩燥、刺激。
綜上述，采用游離植皮替代皮瓣包裹股前外側橋式皮瓣血管橋，可減少患者創傷、降低手術難度、減少手術時間、提高患者舒適度，是一種治療復雜小腿軟組織大面積缺損的有效方法。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的分析及其報道
倫理聲明 研究方案經安徽醫科大學第一附屬醫院臨床醫學研究倫理委員會批準（PJ20220212）
作者貢獻聲明 鐘林、周洪翔：手術操作及文章撰寫；何亮、尹東、金哲、牛楊、王子富、黃俊、周濤、周定：參與手術；周洪翔：文章審閱
