引用本文： 范金柱, 從飛, 任小宇, 張柯, 宋濤. 皮瓣聯合膜誘導技術治療創傷后脛骨骨髓炎伴軟組織缺損. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(5): 614-618. doi: 10.7507/1002-1892.202201031 復制
創傷后骨髓炎的治療是目前骨科領域面臨的重大挑戰之一，因為細菌生物膜的形成，內植物或骨表面黏附的細菌通常不能被宿主免疫系統和全身使用抗生素清除。脛骨是創傷后骨髓炎最常發生部位，因其內側表面皮膚菲薄，骨髓炎常合并軟組織缺損，導致骨及內植物外露，治療更困難。此類損傷治療包括徹底清除感染骨段，修復局部軟組織缺損及骨缺損[1-3]。膜誘導技術自Masquelet提出以來，已被廣泛用于臨床治療感染性骨缺損，并獲得肯定療效，但存在嚴格適應證，良好軟組織覆蓋是誘導膜形成的必要條件[4-8]。2015年8月—2018年10月，我們采用皮瓣聯合膜誘導技術治療創傷后脛骨骨髓炎伴軟組織缺損患者，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 患者存在脛骨閉合或開放骨折及手術史；② 術前查體見軟組織缺損合并內植物或骨外露，局部紅腫熱痛表現、有竇道形成；③ 術前影像學檢查示局部死骨形成；④ 創面分泌物細菌培養陽性；⑤ 實驗室檢查示相關感染指標（血常規、紅細胞沉降率、C反應蛋白、降鈣素原）超出正常范圍[9]。
排除標準：① 合并糖尿病及免疫缺陷疾病；② 有明確的血管損傷及病變；③ 既往有小腿軟組織外傷、手術史；④ 患者無法配合治療。
2015年8月—2018年10月，共33例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男21例，女12例；年齡19～70歲，平均39歲。均為外傷導致脛骨骨折。其中，閉合骨折行切開復位內固定術后感染14例，采用鋼板內固定8例、髓內釘固定6例；開放骨折復位固定術后感染19例，采用鋼板內固定9例、外固定架固定10例。骨髓炎病程2個月～20年，中位病程3個月；其中6例發生感染后曾于外院行清創術，其余患者未作特殊治療。
骨髓炎部位：左側脛骨21例，右側12例；上1/3段8例，中1/3段14例，下1/3段11例。骨髓炎根據Cierny-Mader分型標準[10]：Ⅲ型19例，Ⅳ型14例。細菌培養示金黃色葡萄球菌感染12例，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌5例，肺炎克雷伯菌6例，銅綠假單胞菌4例，大腸埃希菌4例，陰溝腸桿菌2例。X線片檢查示均存在骨吸收。
1.3 治療方法
1.3.1 一期死骨清除骨缺損固定及軟組織缺損修復
根據術前影像學檢查顯示的病灶大小行“地毯式”清創術。徹底清除感染壞死的軟組織和骨組織，直至軟組織及邊緣滲血良好；對6例髓內感染行擴髓術。本組清創后骨缺損長度為1.5～12.5 cm，平均5.0 cm；軟組織缺損范圍5 cm×4 cm～15 cm×12 cm。清創后生理鹽水及雙氧水反復沖洗創面，連接合適的外固定裝置固定骨缺損。根據細菌培養結果，對于革蘭陽性菌感染者選擇含萬古霉素的骨水泥，革蘭陰性菌感染者選擇含慶大霉素的骨水泥，必要時可將萬古霉素與慶大霉素聯合與骨水泥混合。將處于拉絲期的骨水泥進行塑形后填充骨缺損，骨水泥占位應適當大于骨缺損。
根據軟組織缺損部位及面積設計并切取合適類型皮瓣修復。本組脛骨上1/3段軟組織缺損，采用腓腸肌內側頭肌瓣（5例）或肌皮瓣（3例）修復；中1/3段及下1/3段缺損，采用游離股前外側皮瓣（15例）、腓腸神經營養皮瓣（8例）、脛后動脈穿支皮瓣（2例）。本組皮瓣切取范圍為6 cm×5 cm～18 cm×14 cm。創面常規留置引流管。
術后給予抗感染、預防下肢深靜脈血栓形成等對癥支持治療，密切觀察皮瓣成活情況，每周復查感染指標（血常規、C反應蛋白、紅細胞沉降率、降鈣素原）；患肢行股四頭肌等長收縮、直腿抬高、膝關節被動功能鍛煉；出院后間隔2周隨訪1次，復查創面愈合情況，指導患者功能鍛煉。
1.3.2 二期骨缺損修復及內固定
一期術后待創面完全愈合，患側肢體無紅腫熱痛等感染表現，實驗室檢查感染指標恢復正常后行二期手術；如患者臨床表現及實驗室檢查提示仍存在感染，或者術前查體及實驗室檢查未見明顯異常，而二期術中發現深部組織少量滲出、創面存在低毒性感染時，則再次行清創、骨水泥曠置術，直至感染治愈。本組一期術后6～8周行二期手術，平均7.5周；其中6例行2次清創術，其余患者均行1次清創術。二期手術前1周拆除外固定架，保證二期植骨時外固定架針道愈合、干燥、無滲出。本組6例因脛骨遠端關節面殘留骨量較少，此時僅拆除植骨鄰近區域部分外固定架，保留部分距離植骨區域較遠的跨踝外固定架，以防止骨重建段移位或鋼板拔出，待二期植骨術后8周拆除剩余外固定架。
術中沿皮瓣邊緣切開并全層掀開顯露骨水泥，可見骨水泥表面形成白色誘導膜，注意保護誘導膜完整性并取出占位骨水泥，打通骨缺損兩端髓腔，根據骨缺損類型選擇最終固定方式。本組采用接骨板20例、髓內釘10例、髓內釘聯合接骨板3例。骨缺損修復首選自體髂骨，將其剪成0.5 cm×0.5 cm×0.5 cm大小顆粒狀植入骨缺損處；7例自體骨量不足，聯合同種異體松質骨（山西奧瑞生物材料有限公司），人工骨與自體骨比例不超過1∶3[5-7]。最后留置引流管并縫合誘導膜。
術后創面加壓包扎，給予預防感染、下肢深靜脈血栓形成等處理。待24 h內引流量<15 mL后拔除引流管。術后早期鍛煉以踝關節主動跖屈、背伸及股四頭肌等長收縮為主；待X線片復查出現骨痂后開始負重，待顯示植骨礦化良好且臨床查體植骨部位無微動、疼痛不適及無縱向叩擊痛后，可完全負重[10]。
1.4 療效評價指標
二期術后每3個月隨訪1次，觀察感染控制、植骨愈合以及患肢功能恢復情況。其中，感染控制情況通過實驗室檢查感染指標（血常規、紅細胞沉降率、C反應蛋白、降鈣素原）以及臨床表現（有無局部紅腫、滲出、壓痛）判斷。植骨愈合分為影像學愈合及臨床愈合，影像學愈合定義為受累骨感染征象完全消失，骨缺損完全愈合[11]；臨床愈合定義為患肢無疼痛、可完全負重，查體植骨部位無微動、疼痛不適，無縱向叩擊痛，患肢可完全負重[11-12]。患肢功能評定采用Johner-Wruhs關節功能評分[13]。
2 結果
本組29例一期術后皮瓣完全成活；4例皮瓣發生局部壞死，經換藥等對癥處理后愈合。二期術后切口均Ⅰ期愈合，均無手術相關并發癥發生。術后患者均獲隨訪，隨訪時間24～32個月，平均28個月。術后植骨均愈合，其中影像學愈合時間3～9個月，平均5個月；臨床愈合時間4～14個月，平均8個月。6個月時達臨床愈合27例（81.8%），10個月時達臨床愈合30例（90.9%）。隨訪期間無骨髓炎復發。末次隨訪時，患肢功能參照Johner-Wruhs評定標準，獲優27例、良4例、中2例，優良率93.9%。見圖1。
圖1
患者，男，65歲，左脛、腓骨遠端骨折術后發生骨髓炎（Cierny-Mader Ⅳ型）合并軟組織缺損
a. 術前創面外觀；b、c. 術前正側位X線片；d、e. 一期清創后軟組織及骨缺損；f. 一期游離股前外側皮瓣移植修復創面；g、h. 一期術后2周正側位X線片示骨水泥填充骨缺損；i. 一期術后8周創面愈合良好；j. 二期術中取出占位骨水泥，見誘導膜形成；k、l. 二期術后2周正側位X線片（部分外固定架保留保護骨缺損段）；m、n. 二期術后8個月正側位X線片示骨斷端愈合；o～q. 二期術后8個月皮瓣外觀及關節功能
Figure1. A 65-year-old male patient with osteomyelitis (Cierny-Mader type Ⅳ) and soft tissue defect after left distal tibia and fibula fracturesa. Preoperative wound appearance; b, c. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; d, e. Soft tissue and bone defects after debridement in the first-stage operation; f. Free anterolateral femoral flap transfer for wound repair in the first-stage operation; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 weeks after the first-stage operation showed that the bone defect was filled with bone cement; i. The wound healed at8 weeks after the first-stage operation; j. The bone cement was removed and the induced membrane was formed in the second-stage operation; k, l. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 weeks after the second-stage operation (Part of the external frame was retained to protect the bone defect segment); m, n. Anteroposterior and lateral X-ray films at 8 months after the second-stage operation showed that the bone defect healed; o-q. Appearance of wound and joint function at 8 months after the second-stage operation
3 討論
目前，對于合并軟組織缺損的創傷后脛骨骨髓炎，可選擇開放性骨搬運術、帶血管蒂骨移植等手術。但是，開放性骨搬運術治療后患者需長期帶架生活，不僅影響生活質量、創面護理困難、病程較長，后期鄰近關節活動受限、新生骨斷端成骨不良、骨缺損斷端骨不連等并發癥發生率也較高[14]。而帶血管蒂腓骨皮瓣移植對術者技術要求較高，也無法修復大段骨缺損，后期再骨折風險大，對供區損傷也較大[15]。亢哲等[16]研究發現與骨搬運術相比，膜誘導技術治療下肢長骨感染骨缺損，骨愈合率高、肢體功能恢復效果更好，骨愈合時間和患肢完全負重時間也較短。治療遠期骨負重強度優于腓骨皮瓣，且能修復大段骨缺損。但是誘導膜形成前提是骨水泥有良好軟組織覆蓋，因此我們選擇皮瓣聯合膜誘導技術治療脛骨骨髓炎合并軟組織缺損患者。
3.1 皮瓣類型選擇及注意事項
結合本組患者治療情況，我們認為為達良好軟組織覆蓋，應在徹底清創基礎上，根據脛骨病灶部位個性化選擇皮瓣。① 脛骨上1/3段軟組織缺損，采用腓腸肌內側頭肌瓣或肌皮瓣；② 脛骨中1/3段及下1/3段軟組織缺損，采用游離股前外側皮瓣、腓腸神經營養血管皮瓣或脛后動脈穿支皮瓣。
注意事項：① 術前對患肢血管行影像學檢查。因為合并軟組織缺損的脛骨骨髓炎大多為外傷導致，通常患者在本次手術前至少接受了1次手術治療，因此需在術前進行肢體血管檢查了解血管情況，這對于術前制定手術方案、術中保護皮瓣血管蒂部以及皮瓣穿支起到重要指導作用。② 皮瓣類型首選局部皮瓣，與游離皮瓣相比其供血明確、對肢體功能影響小，而且對術者顯微外科技術要求不高，術式相對簡單。③ 為了保證二期充分植骨量、誘導膜形成良好以及內固定物獲得良好覆蓋，一期骨水泥植入量需大于骨缺損范圍，同時考慮到二期手術時皮瓣萎縮，故設計皮瓣應適當大于軟組織實際缺損區域20%～25%。④ 一期術中注意徹底清除感染壞死骨段，如清除不徹底，術后早期感染復發風險大，甚至可能導致皮瓣壞死。為避免感染復發，本組6例在植骨前進行了第2次清創術，術后均無感染導致皮瓣壞死發生。
3.2 骨缺損修復注意事項
① 膜誘導技術必須與穩定固定結合，骨缺損部位不穩定可能導致肢體畸形或植骨部位不愈合、推遲患者負重時間。建議對于脛骨遠、近端骨缺損使用雙側鋼板固定，對于中段骨折如骨缺損范圍較長，使用髓內釘聯合單皮質鋼板抗旋固定[17-18]。
② 一期置入的占位骨水泥應適當大于骨缺損部位，一方面從力線和穩定角度考慮，其超過骨缺損段能起到支撐及穩定骨缺損斷端作用，因為局部微動不利于感染控制；另一方面從空間角度考慮，骨水泥占位大于骨缺損可以增大二期手術中植骨容積，確保植骨充分，植骨范圍宜超過骨缺損遠、近端。
③ 對于骨髓炎病灶靠近關節的患者，術中應盡可能保留關節面，以恢復滿意的關節功能，提高患者生活質量。如鄰近關節面骨量較少，在二期骨缺損修復時可適當保留部分一期外固定架起到保護作用，防止骨重建段移位或鋼板拔出。
④ 術后應加強指導患者患肢功能鍛煉，督促患者定期復查防止關節僵硬，避免患肢過早或過晚負重，影響骨折愈合和術后肢體功能。
綜上述，皮瓣聯合膜誘導技術治療創傷后脛骨骨髓炎合并軟組織缺損，具有骨愈合率高、患者康復周期短及肢體功能恢復優良率高的優勢，是一種可靠、早期效果良好的方法。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經西安交通大學附屬紅會醫院倫理委員會批準（202112005）
作者貢獻聲明 范金柱：文章撰寫；宋濤：研究設計；從飛、張柯：研究實施；任小宇：數據收集整理以及統計學分析
創傷后骨髓炎的治療是目前骨科領域面臨的重大挑戰之一，因為細菌生物膜的形成，內植物或骨表面黏附的細菌通常不能被宿主免疫系統和全身使用抗生素清除。脛骨是創傷后骨髓炎最常發生部位，因其內側表面皮膚菲薄，骨髓炎常合并軟組織缺損，導致骨及內植物外露，治療更困難。此類損傷治療包括徹底清除感染骨段，修復局部軟組織缺損及骨缺損[1-3]。膜誘導技術自Masquelet提出以來，已被廣泛用于臨床治療感染性骨缺損，并獲得肯定療效，但存在嚴格適應證，良好軟組織覆蓋是誘導膜形成的必要條件[4-8]。2015年8月—2018年10月，我們采用皮瓣聯合膜誘導技術治療創傷后脛骨骨髓炎伴軟組織缺損患者，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 患者存在脛骨閉合或開放骨折及手術史；② 術前查體見軟組織缺損合并內植物或骨外露，局部紅腫熱痛表現、有竇道形成；③ 術前影像學檢查示局部死骨形成；④ 創面分泌物細菌培養陽性；⑤ 實驗室檢查示相關感染指標（血常規、紅細胞沉降率、C反應蛋白、降鈣素原）超出正常范圍[9]。
排除標準：① 合并糖尿病及免疫缺陷疾病；② 有明確的血管損傷及病變；③ 既往有小腿軟組織外傷、手術史；④ 患者無法配合治療。
2015年8月—2018年10月，共33例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男21例，女12例；年齡19～70歲，平均39歲。均為外傷導致脛骨骨折。其中，閉合骨折行切開復位內固定術后感染14例，采用鋼板內固定8例、髓內釘固定6例；開放骨折復位固定術后感染19例，采用鋼板內固定9例、外固定架固定10例。骨髓炎病程2個月～20年，中位病程3個月；其中6例發生感染后曾于外院行清創術，其余患者未作特殊治療。
骨髓炎部位：左側脛骨21例，右側12例；上1/3段8例，中1/3段14例，下1/3段11例。骨髓炎根據Cierny-Mader分型標準[10]：Ⅲ型19例，Ⅳ型14例。細菌培養示金黃色葡萄球菌感染12例，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌5例，肺炎克雷伯菌6例，銅綠假單胞菌4例，大腸埃希菌4例，陰溝腸桿菌2例。X線片檢查示均存在骨吸收。
1.3 治療方法
1.3.1 一期死骨清除骨缺損固定及軟組織缺損修復
根據術前影像學檢查顯示的病灶大小行“地毯式”清創術。徹底清除感染壞死的軟組織和骨組織，直至軟組織及邊緣滲血良好；對6例髓內感染行擴髓術。本組清創后骨缺損長度為1.5～12.5 cm，平均5.0 cm；軟組織缺損范圍5 cm×4 cm～15 cm×12 cm。清創后生理鹽水及雙氧水反復沖洗創面，連接合適的外固定裝置固定骨缺損。根據細菌培養結果，對于革蘭陽性菌感染者選擇含萬古霉素的骨水泥，革蘭陰性菌感染者選擇含慶大霉素的骨水泥，必要時可將萬古霉素與慶大霉素聯合與骨水泥混合。將處于拉絲期的骨水泥進行塑形后填充骨缺損，骨水泥占位應適當大于骨缺損。
根據軟組織缺損部位及面積設計并切取合適類型皮瓣修復。本組脛骨上1/3段軟組織缺損，采用腓腸肌內側頭肌瓣（5例）或肌皮瓣（3例）修復；中1/3段及下1/3段缺損，采用游離股前外側皮瓣（15例）、腓腸神經營養皮瓣（8例）、脛后動脈穿支皮瓣（2例）。本組皮瓣切取范圍為6 cm×5 cm～18 cm×14 cm。創面常規留置引流管。
術后給予抗感染、預防下肢深靜脈血栓形成等對癥支持治療，密切觀察皮瓣成活情況，每周復查感染指標（血常規、C反應蛋白、紅細胞沉降率、降鈣素原）；患肢行股四頭肌等長收縮、直腿抬高、膝關節被動功能鍛煉；出院后間隔2周隨訪1次，復查創面愈合情況，指導患者功能鍛煉。
1.3.2 二期骨缺損修復及內固定
一期術后待創面完全愈合，患側肢體無紅腫熱痛等感染表現，實驗室檢查感染指標恢復正常后行二期手術；如患者臨床表現及實驗室檢查提示仍存在感染，或者術前查體及實驗室檢查未見明顯異常，而二期術中發現深部組織少量滲出、創面存在低毒性感染時，則再次行清創、骨水泥曠置術，直至感染治愈。本組一期術后6～8周行二期手術，平均7.5周；其中6例行2次清創術，其余患者均行1次清創術。二期手術前1周拆除外固定架，保證二期植骨時外固定架針道愈合、干燥、無滲出。本組6例因脛骨遠端關節面殘留骨量較少，此時僅拆除植骨鄰近區域部分外固定架，保留部分距離植骨區域較遠的跨踝外固定架，以防止骨重建段移位或鋼板拔出，待二期植骨術后8周拆除剩余外固定架。
術中沿皮瓣邊緣切開并全層掀開顯露骨水泥，可見骨水泥表面形成白色誘導膜，注意保護誘導膜完整性并取出占位骨水泥，打通骨缺損兩端髓腔，根據骨缺損類型選擇最終固定方式。本組采用接骨板20例、髓內釘10例、髓內釘聯合接骨板3例。骨缺損修復首選自體髂骨，將其剪成0.5 cm×0.5 cm×0.5 cm大小顆粒狀植入骨缺損處；7例自體骨量不足，聯合同種異體松質骨（山西奧瑞生物材料有限公司），人工骨與自體骨比例不超過1∶3[5-7]。最后留置引流管并縫合誘導膜。
術后創面加壓包扎，給予預防感染、下肢深靜脈血栓形成等處理。待24 h內引流量<15 mL后拔除引流管。術后早期鍛煉以踝關節主動跖屈、背伸及股四頭肌等長收縮為主；待X線片復查出現骨痂后開始負重，待顯示植骨礦化良好且臨床查體植骨部位無微動、疼痛不適及無縱向叩擊痛后，可完全負重[10]。
1.4 療效評價指標
二期術后每3個月隨訪1次，觀察感染控制、植骨愈合以及患肢功能恢復情況。其中，感染控制情況通過實驗室檢查感染指標（血常規、紅細胞沉降率、C反應蛋白、降鈣素原）以及臨床表現（有無局部紅腫、滲出、壓痛）判斷。植骨愈合分為影像學愈合及臨床愈合，影像學愈合定義為受累骨感染征象完全消失，骨缺損完全愈合[11]；臨床愈合定義為患肢無疼痛、可完全負重，查體植骨部位無微動、疼痛不適，無縱向叩擊痛，患肢可完全負重[11-12]。患肢功能評定采用Johner-Wruhs關節功能評分[13]。
2 結果
本組29例一期術后皮瓣完全成活；4例皮瓣發生局部壞死，經換藥等對癥處理后愈合。二期術后切口均Ⅰ期愈合，均無手術相關并發癥發生。術后患者均獲隨訪，隨訪時間24～32個月，平均28個月。術后植骨均愈合，其中影像學愈合時間3～9個月，平均5個月；臨床愈合時間4～14個月，平均8個月。6個月時達臨床愈合27例（81.8%），10個月時達臨床愈合30例（90.9%）。隨訪期間無骨髓炎復發。末次隨訪時，患肢功能參照Johner-Wruhs評定標準，獲優27例、良4例、中2例，優良率93.9%。見圖1。
圖1
患者，男，65歲，左脛、腓骨遠端骨折術后發生骨髓炎（Cierny-Mader Ⅳ型）合并軟組織缺損
a. 術前創面外觀；b、c. 術前正側位X線片；d、e. 一期清創后軟組織及骨缺損；f. 一期游離股前外側皮瓣移植修復創面；g、h. 一期術后2周正側位X線片示骨水泥填充骨缺損；i. 一期術后8周創面愈合良好；j. 二期術中取出占位骨水泥，見誘導膜形成；k、l. 二期術后2周正側位X線片（部分外固定架保留保護骨缺損段）；m、n. 二期術后8個月正側位X線片示骨斷端愈合；o～q. 二期術后8個月皮瓣外觀及關節功能
Figure1. A 65-year-old male patient with osteomyelitis (Cierny-Mader type Ⅳ) and soft tissue defect after left distal tibia and fibula fracturesa. Preoperative wound appearance; b, c. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; d, e. Soft tissue and bone defects after debridement in the first-stage operation; f. Free anterolateral femoral flap transfer for wound repair in the first-stage operation; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 weeks after the first-stage operation showed that the bone defect was filled with bone cement; i. The wound healed at8 weeks after the first-stage operation; j. The bone cement was removed and the induced membrane was formed in the second-stage operation; k, l. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 weeks after the second-stage operation (Part of the external frame was retained to protect the bone defect segment); m, n. Anteroposterior and lateral X-ray films at 8 months after the second-stage operation showed that the bone defect healed; o-q. Appearance of wound and joint function at 8 months after the second-stage operation
3 討論
目前，對于合并軟組織缺損的創傷后脛骨骨髓炎，可選擇開放性骨搬運術、帶血管蒂骨移植等手術。但是，開放性骨搬運術治療后患者需長期帶架生活，不僅影響生活質量、創面護理困難、病程較長，后期鄰近關節活動受限、新生骨斷端成骨不良、骨缺損斷端骨不連等并發癥發生率也較高[14]。而帶血管蒂腓骨皮瓣移植對術者技術要求較高，也無法修復大段骨缺損，后期再骨折風險大，對供區損傷也較大[15]。亢哲等[16]研究發現與骨搬運術相比，膜誘導技術治療下肢長骨感染骨缺損，骨愈合率高、肢體功能恢復效果更好，骨愈合時間和患肢完全負重時間也較短。治療遠期骨負重強度優于腓骨皮瓣，且能修復大段骨缺損。但是誘導膜形成前提是骨水泥有良好軟組織覆蓋，因此我們選擇皮瓣聯合膜誘導技術治療脛骨骨髓炎合并軟組織缺損患者。
3.1 皮瓣類型選擇及注意事項
結合本組患者治療情況，我們認為為達良好軟組織覆蓋，應在徹底清創基礎上，根據脛骨病灶部位個性化選擇皮瓣。① 脛骨上1/3段軟組織缺損，采用腓腸肌內側頭肌瓣或肌皮瓣；② 脛骨中1/3段及下1/3段軟組織缺損，采用游離股前外側皮瓣、腓腸神經營養血管皮瓣或脛后動脈穿支皮瓣。
注意事項：① 術前對患肢血管行影像學檢查。因為合并軟組織缺損的脛骨骨髓炎大多為外傷導致，通常患者在本次手術前至少接受了1次手術治療，因此需在術前進行肢體血管檢查了解血管情況，這對于術前制定手術方案、術中保護皮瓣血管蒂部以及皮瓣穿支起到重要指導作用。② 皮瓣類型首選局部皮瓣，與游離皮瓣相比其供血明確、對肢體功能影響小，而且對術者顯微外科技術要求不高，術式相對簡單。③ 為了保證二期充分植骨量、誘導膜形成良好以及內固定物獲得良好覆蓋，一期骨水泥植入量需大于骨缺損范圍，同時考慮到二期手術時皮瓣萎縮，故設計皮瓣應適當大于軟組織實際缺損區域20%～25%。④ 一期術中注意徹底清除感染壞死骨段，如清除不徹底，術后早期感染復發風險大，甚至可能導致皮瓣壞死。為避免感染復發，本組6例在植骨前進行了第2次清創術，術后均無感染導致皮瓣壞死發生。
3.2 骨缺損修復注意事項
① 膜誘導技術必須與穩定固定結合，骨缺損部位不穩定可能導致肢體畸形或植骨部位不愈合、推遲患者負重時間。建議對于脛骨遠、近端骨缺損使用雙側鋼板固定，對于中段骨折如骨缺損范圍較長，使用髓內釘聯合單皮質鋼板抗旋固定[17-18]。
② 一期置入的占位骨水泥應適當大于骨缺損部位，一方面從力線和穩定角度考慮，其超過骨缺損段能起到支撐及穩定骨缺損斷端作用，因為局部微動不利于感染控制；另一方面從空間角度考慮，骨水泥占位大于骨缺損可以增大二期手術中植骨容積，確保植骨充分，植骨范圍宜超過骨缺損遠、近端。
③ 對于骨髓炎病灶靠近關節的患者，術中應盡可能保留關節面，以恢復滿意的關節功能，提高患者生活質量。如鄰近關節面骨量較少，在二期骨缺損修復時可適當保留部分一期外固定架起到保護作用，防止骨重建段移位或鋼板拔出。
④ 術后應加強指導患者患肢功能鍛煉，督促患者定期復查防止關節僵硬，避免患肢過早或過晚負重，影響骨折愈合和術后肢體功能。
綜上述，皮瓣聯合膜誘導技術治療創傷后脛骨骨髓炎合并軟組織缺損，具有骨愈合率高、患者康復周期短及肢體功能恢復優良率高的優勢，是一種可靠、早期效果良好的方法。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經西安交通大學附屬紅會醫院倫理委員會批準（202112005）
作者貢獻聲明 范金柱：文章撰寫；宋濤：研究設計；從飛、張柯：研究實施；任小宇：數據收集整理以及統計學分析
