引用本文： 李偉峰, 張敬標, 安慶, 鄭志遠, 官建中. 一期閉合復位雙克氏針彈性加壓固定治療Wehbe-SchneiderⅠB型及ⅡB型骨性錘狀指. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(4): 400-404. doi: 10.7507/1002-1892.202112088 復制
錘狀指是臨床較常見的手部損傷[1-2]，分為肌腱性和骨性兩種類型。其中，骨性錘狀指更常見[3]，為末節指骨基底部撕脫骨折引起末節伸肌裝置損傷造成[4-5]。根據Wehbe-Schneider分型標準[6]，骨性錘狀指可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型；根據遠端指間關節（distal interphalangeal joint，DIPJ）遠側關節面累及程度，上述3型又可進一步分為A、B、C亞型。其中，ⅠB、ⅡB型骨折均累及DIPJ遠側關節面1/3～2/3，但前者DIPJ無脫位、后者呈半脫位。此類型損傷如未治療或治療不當，可能導致DIPJ伸直受限、關節僵硬、“天鵝頸”畸形及繼發性骨關節炎[7-8]。
Wehbe-SchneiderⅠB、ⅡB型骨性錘狀指可保守治療或手術治療，但保守治療外固定制動不可靠，而且不能恢復原有伸指肌腱長度[9]，故臨床以手術治療為主[10-11]。開放性手術創傷較大且并發癥多，同時遺留明顯瘢痕，影響DIPJ功能和外觀。閉合復位手術則可避免以上并發癥。2017年5月—2020年6月，利辛縣人民醫院骨一科采用一期閉合復位雙克氏針彈性加壓固定治療21例Wehbe-Schneider ⅠB、ⅡB型骨性錘狀指，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男15例，女6例；年齡19～62歲，平均39.2歲。致傷原因：運動傷9例，戳傷7例，扭傷5例。均為閉合性損傷。受傷至入院時間5～72 h，平均21.0 h。損傷指別：示指2例，中指8例，環指9例，小指2例。入院檢查患指DIPJ處呈“錘狀”畸形，局部稍腫脹、無破損，DIPJ主動背伸喪失角度為（40.04±4.02）°。患指均行正側位X線片檢查，可見末節指骨背側基底部撕脫骨折，DIPJ無脫位或半脫位；根據Wehbe-Schneider分型標準：ⅠB型10例，ⅡB型11例。
1.2 手術方法
采用指根神經阻滯麻醉，患者取仰臥位，常規消毒鋪巾、指根上止血帶。術者緩慢屈曲患指DIPJ，維持在約90° 位置；緊貼撕脫骨塊背側、從DIPJ關節面中點近背側緣1～2 mm處進針，由遠端沿中節指骨縱軸向近端鉆入1枚1.0 mm 克氏針以阻擋骨塊，注意克氏針盡可能靠近骨塊，并避免克氏針過深而傷及近端關節面。然后，向遠端持續牽引DIPJ并緩慢背伸至輕度過伸位（5°～10°），隨角度增大，撕脫骨折可以逐漸復位，此時第1枚克氏針與縱軸成角約40°，其持續回彈作用力起到加壓固定骨塊的作用；再從指尖沿遠節指骨縱軸跨DIPJ向近端鉆入第2枚1.0 mm克氏針，固定并維持DIPJ于過伸位。C臂X線機透視骨折對位對線情況，確認骨折復位后，將2枚克氏針尾端折彎后保留適當長度在皮膚外，以備后期取出。見圖1。
圖1
骨折閉合復位及克氏針固定操作示意圖
a. 鉆入第1枚克氏針；b、c. 骨折閉合復位并鉆入第2枚克氏針；d. 第1枚克氏針彎曲后加壓固定骨塊
Figure1. Schematic diagram of closed reduction and Kirschner wire fixation of fracturesa. Inserted the 1st Kirschner wire; b, c. Closed reduction of fracture and inserted the 2nd Kirschner wire; d. The 1st Kirschner wire after bending was pressed to fix the fracture fragment
1.3 術后處理
所有患者均未使用抗生素預防感染，術后24～48 h切口換藥。術后患指不作外固定保護，允許近端指間關節及掌指關節主動活動。密切觀察手指和創面周圍血循環。術后復查X線片，如提示撕脫骨折達骨性愈合，取出克氏針，并指導患者開始DIPJ主動和被動功能鍛煉。
1.4 統計學方法
采用SPSS16.0統計軟件進行分析。計量資料均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間35～55 min，平均43.9 min；住院時間2～5 d，平均3.4 d。術后患者均未出現皮膚壞死、釘道感染、克氏針松動或斷裂、骨折不愈合或骨不連及指甲畸形等并發癥。患者均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均8.8個月。X線片復查示撕脫骨折均達骨性愈合，愈合時間4～6周，平均5.3周。術后6周取出克氏針后，DIPJ主動屈曲時疼痛視覺模擬評分（VAS）為1～3分，平均1.6分；被動屈曲至最大活動度時為2～5分，平均3.1分。患指DIPJ主動背伸喪失角度為（2.14±2.54）°，與術前比較差異有統計學意義（t=52.186，P<0.001）。患指DIPJ主動屈曲角度為（79.52±6.31）°，與對應健指（81.90±5.36）° 比較，差異無統計學意義（t=1.319，P=0.195）。術后3個月，根據Crawford[12]功能評定標準評價，療效達優11例、良9例、一般1例，優良率為95.24%。見圖2。
圖2
患者，男，25歲，左中指骨性錘狀指（ⅠB型）
a. 術前X線片；b. 術后即刻X線片；c、d. 術后即刻患指外觀；e. 術后6周取出克氏針后X線片；f～h. 術后6個月手指外觀及功能
Figure2. A 25-year-old male patient with bony mallet finger of left middle finger (typeⅠB)a. X-ray film before operation; b. X-ray film at immediate after operation; c, d. Appearance of the affected finger at immediate after operation; e. X-ray film after Kirschner wire removal at 6 weeks after operation; f-h. Appearance and function of the affected finger at 6 months after operation
3 討論
骨性錘狀指本質上是關節內骨折，根據骨科手術一般原則，所有移位的關節內骨折均應解剖復位，以恢復關節面平整，獲得良好功能。為追求解剖復位，臨床常選擇切開復位治療骨性錘狀指。然而，切開復位需過多剝離軟組織，可能造成甲基質破壞等醫源性損傷，進而出現不良后果[7, 13]。而且有學者認為DIPJ為非承重關節，骨折功能復位也可能獲得滿意療效[14]。Neuhaus等[15]采用閉合復位克氏針固定治療ⅡB型骨性錘狀指，認為骨折可能不需要解剖復位也能獲得滿意效果。在此基礎上，Chen等[16]采用2枚克氏針彈性固定技術治療骨性錘狀指，通過將2枚克氏針兩端纏繞在一起，實現背側克氏針對撕脫骨塊的加壓固定。但是，這2枚克氏針均跨過指端且同時相向擠壓，可能影響指端血循環。而且，皮外保留過長克氏針會影響患者穿衣和護理，增加了克氏針松動及骨折復位丟失的風險。之后，Gumussuyu等[14]采用了一種延長針阻擋技術來治療急性骨性錘狀指，取得良好療效。但背側阻擋克氏針固定往往不牢固，因固定壓力不足，撕脫的骨塊會分離或錯位，引起復位丟失而影響后期效果。
在上述方法基礎上，我們進行了一些技術上的嘗試和改進。將第1枚克氏針進針位置選取在緊貼撕脫骨塊背側、DIPJ關節面近背側緣處，既保證指骨對克氏針的把持力，又遠離負重關節面，減輕了關節損傷。同時，適當增加第1枚克氏針鉆入深度，以增長力臂。在鉆入第2枚克氏針時，將DIPJ過伸角度調整至5°～10°，此時第1枚克氏針與縱軸成角約40°。撕脫骨折通過第1枚克氏針的回彈作用可獲得更大的壓力，達到骨折復位及加壓固定目的，避免了關節背伸丟失，手術操作簡單，固定更牢靠。但術中需注意準確把控DIPJ過伸角度，如角度過小容易造成第1枚克氏針撬撥力量不足，導致因骨折固定不牢固而復位丟失；角度過大又會使撬撥力量過度，進而壓碎骨塊，造成遠期不良影響。Lee等[17]報道采用伸展阻滯法治療急性骨性錘狀指，結果表明延伸阻擋克氏針插入角度為40°～45° 及輕度背伸DIPJ是減少術后背伸丟失和獲得骨愈合的最佳方法。本組手術方法符合該研究結論。另外，除阻擋克氏針作用于撕脫骨塊的回彈壓力外，本組采用的方法在患指指端沒有額外作用力，局部皮膚免受過多壓迫，降低了對指端及局部皮膚血運的影響。沒有切口是該技術的一個明顯優點，有利于保持患指正常外觀。而且術后體外保留針尾較短，不影響患者穿衣、便于護理，更減少了克氏針松動的風險。本組患者術后骨折均達骨性愈合，手指功能恢復良好。
但是，以上閉合治療技術都存在克氏針穿過DIPJ的問題，可能造成關節損傷。在克氏針鉆入過程中，術者為獲得良好效果往往會進行多次嘗試性進針，增加了繼發骨關節炎可能性[18]。而且，一旦克氏針與背側撕脫骨塊接觸，骨塊可能會發生旋轉而導致復位丟失[19]。故術前需準確設計克氏針進針角度，術中確保操作輕柔，并結合C臂X線機透視，以達到精準復位及堅強固定，避免發生醫源性創傷。術后一旦確定骨折骨性愈合，需盡早拔除固定DIPJ的克氏針，避免關節僵硬等并發癥發生。另外，Karsl?o?lu等[20]指出骨性錘狀指中撕脫骨塊伴旋轉移位時會增加復位難度，并可能導致伸肌滯后、關節面錯位、過早出現骨關節炎或關節僵硬。如何進一步控制骨塊旋轉、減少醫源性甲床損傷和創傷性關節炎，是我們下一步研究目標。除此之外，第1枚克氏針在彎曲狀態下存在斷裂風險，因此該術式對克氏針質量要求較高。
綜上述，一期閉合復位雙克氏針彈性加壓固定治療Wehbe-Schneider ⅠB、ⅡB型骨性錘狀指，具有操作簡便、耗時較短、創傷小以及術后并發癥較少等優點，可獲得較好療效。但本研究缺少對照、例數有限且部分患者隨訪時間較短，結論有待擴大樣本量進一步研究明確。此外，撕脫骨塊受到第1枚克氏針的彈性壓力大小也有待后續力學試驗分析。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；基金項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經利辛縣人民醫院醫學倫理委員會批準（LXXRMYY-2021KY02）
作者貢獻聲明 官建中、李偉峰：手術方案設計及實施，文章撰寫；張敬標、安慶、鄭志遠：數據收集整理及統計分析
錘狀指是臨床較常見的手部損傷[1-2]，分為肌腱性和骨性兩種類型。其中，骨性錘狀指更常見[3]，為末節指骨基底部撕脫骨折引起末節伸肌裝置損傷造成[4-5]。根據Wehbe-Schneider分型標準[6]，骨性錘狀指可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型；根據遠端指間關節（distal interphalangeal joint，DIPJ）遠側關節面累及程度，上述3型又可進一步分為A、B、C亞型。其中，ⅠB、ⅡB型骨折均累及DIPJ遠側關節面1/3～2/3，但前者DIPJ無脫位、后者呈半脫位。此類型損傷如未治療或治療不當，可能導致DIPJ伸直受限、關節僵硬、“天鵝頸”畸形及繼發性骨關節炎[7-8]。
Wehbe-SchneiderⅠB、ⅡB型骨性錘狀指可保守治療或手術治療，但保守治療外固定制動不可靠，而且不能恢復原有伸指肌腱長度[9]，故臨床以手術治療為主[10-11]。開放性手術創傷較大且并發癥多，同時遺留明顯瘢痕，影響DIPJ功能和外觀。閉合復位手術則可避免以上并發癥。2017年5月—2020年6月，利辛縣人民醫院骨一科采用一期閉合復位雙克氏針彈性加壓固定治療21例Wehbe-Schneider ⅠB、ⅡB型骨性錘狀指，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男15例，女6例；年齡19～62歲，平均39.2歲。致傷原因：運動傷9例，戳傷7例，扭傷5例。均為閉合性損傷。受傷至入院時間5～72 h，平均21.0 h。損傷指別：示指2例，中指8例，環指9例，小指2例。入院檢查患指DIPJ處呈“錘狀”畸形，局部稍腫脹、無破損，DIPJ主動背伸喪失角度為（40.04±4.02）°。患指均行正側位X線片檢查，可見末節指骨背側基底部撕脫骨折，DIPJ無脫位或半脫位；根據Wehbe-Schneider分型標準：ⅠB型10例，ⅡB型11例。
1.2 手術方法
采用指根神經阻滯麻醉，患者取仰臥位，常規消毒鋪巾、指根上止血帶。術者緩慢屈曲患指DIPJ，維持在約90° 位置；緊貼撕脫骨塊背側、從DIPJ關節面中點近背側緣1～2 mm處進針，由遠端沿中節指骨縱軸向近端鉆入1枚1.0 mm 克氏針以阻擋骨塊，注意克氏針盡可能靠近骨塊，并避免克氏針過深而傷及近端關節面。然后，向遠端持續牽引DIPJ并緩慢背伸至輕度過伸位（5°～10°），隨角度增大，撕脫骨折可以逐漸復位，此時第1枚克氏針與縱軸成角約40°，其持續回彈作用力起到加壓固定骨塊的作用；再從指尖沿遠節指骨縱軸跨DIPJ向近端鉆入第2枚1.0 mm克氏針，固定并維持DIPJ于過伸位。C臂X線機透視骨折對位對線情況，確認骨折復位后，將2枚克氏針尾端折彎后保留適當長度在皮膚外，以備后期取出。見圖1。
圖1
骨折閉合復位及克氏針固定操作示意圖
a. 鉆入第1枚克氏針；b、c. 骨折閉合復位并鉆入第2枚克氏針；d. 第1枚克氏針彎曲后加壓固定骨塊
Figure1. Schematic diagram of closed reduction and Kirschner wire fixation of fracturesa. Inserted the 1st Kirschner wire; b, c. Closed reduction of fracture and inserted the 2nd Kirschner wire; d. The 1st Kirschner wire after bending was pressed to fix the fracture fragment
1.3 術后處理
所有患者均未使用抗生素預防感染，術后24～48 h切口換藥。術后患指不作外固定保護，允許近端指間關節及掌指關節主動活動。密切觀察手指和創面周圍血循環。術后復查X線片，如提示撕脫骨折達骨性愈合，取出克氏針，并指導患者開始DIPJ主動和被動功能鍛煉。
1.4 統計學方法
采用SPSS16.0統計軟件進行分析。計量資料均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間35～55 min，平均43.9 min；住院時間2～5 d，平均3.4 d。術后患者均未出現皮膚壞死、釘道感染、克氏針松動或斷裂、骨折不愈合或骨不連及指甲畸形等并發癥。患者均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均8.8個月。X線片復查示撕脫骨折均達骨性愈合，愈合時間4～6周，平均5.3周。術后6周取出克氏針后，DIPJ主動屈曲時疼痛視覺模擬評分（VAS）為1～3分，平均1.6分；被動屈曲至最大活動度時為2～5分，平均3.1分。患指DIPJ主動背伸喪失角度為（2.14±2.54）°，與術前比較差異有統計學意義（t=52.186，P<0.001）。患指DIPJ主動屈曲角度為（79.52±6.31）°，與對應健指（81.90±5.36）° 比較，差異無統計學意義（t=1.319，P=0.195）。術后3個月，根據Crawford[12]功能評定標準評價，療效達優11例、良9例、一般1例，優良率為95.24%。見圖2。
圖2
患者，男，25歲，左中指骨性錘狀指（ⅠB型）
a. 術前X線片；b. 術后即刻X線片；c、d. 術后即刻患指外觀；e. 術后6周取出克氏針后X線片；f～h. 術后6個月手指外觀及功能
Figure2. A 25-year-old male patient with bony mallet finger of left middle finger (typeⅠB)a. X-ray film before operation; b. X-ray film at immediate after operation; c, d. Appearance of the affected finger at immediate after operation; e. X-ray film after Kirschner wire removal at 6 weeks after operation; f-h. Appearance and function of the affected finger at 6 months after operation
3 討論
骨性錘狀指本質上是關節內骨折，根據骨科手術一般原則，所有移位的關節內骨折均應解剖復位，以恢復關節面平整，獲得良好功能。為追求解剖復位，臨床常選擇切開復位治療骨性錘狀指。然而，切開復位需過多剝離軟組織，可能造成甲基質破壞等醫源性損傷，進而出現不良后果[7, 13]。而且有學者認為DIPJ為非承重關節，骨折功能復位也可能獲得滿意療效[14]。Neuhaus等[15]采用閉合復位克氏針固定治療ⅡB型骨性錘狀指，認為骨折可能不需要解剖復位也能獲得滿意效果。在此基礎上，Chen等[16]采用2枚克氏針彈性固定技術治療骨性錘狀指，通過將2枚克氏針兩端纏繞在一起，實現背側克氏針對撕脫骨塊的加壓固定。但是，這2枚克氏針均跨過指端且同時相向擠壓，可能影響指端血循環。而且，皮外保留過長克氏針會影響患者穿衣和護理，增加了克氏針松動及骨折復位丟失的風險。之后，Gumussuyu等[14]采用了一種延長針阻擋技術來治療急性骨性錘狀指，取得良好療效。但背側阻擋克氏針固定往往不牢固，因固定壓力不足，撕脫的骨塊會分離或錯位，引起復位丟失而影響后期效果。
在上述方法基礎上，我們進行了一些技術上的嘗試和改進。將第1枚克氏針進針位置選取在緊貼撕脫骨塊背側、DIPJ關節面近背側緣處，既保證指骨對克氏針的把持力，又遠離負重關節面，減輕了關節損傷。同時，適當增加第1枚克氏針鉆入深度，以增長力臂。在鉆入第2枚克氏針時，將DIPJ過伸角度調整至5°～10°，此時第1枚克氏針與縱軸成角約40°。撕脫骨折通過第1枚克氏針的回彈作用可獲得更大的壓力，達到骨折復位及加壓固定目的，避免了關節背伸丟失，手術操作簡單，固定更牢靠。但術中需注意準確把控DIPJ過伸角度，如角度過小容易造成第1枚克氏針撬撥力量不足，導致因骨折固定不牢固而復位丟失；角度過大又會使撬撥力量過度，進而壓碎骨塊，造成遠期不良影響。Lee等[17]報道采用伸展阻滯法治療急性骨性錘狀指，結果表明延伸阻擋克氏針插入角度為40°～45° 及輕度背伸DIPJ是減少術后背伸丟失和獲得骨愈合的最佳方法。本組手術方法符合該研究結論。另外，除阻擋克氏針作用于撕脫骨塊的回彈壓力外，本組采用的方法在患指指端沒有額外作用力，局部皮膚免受過多壓迫，降低了對指端及局部皮膚血運的影響。沒有切口是該技術的一個明顯優點，有利于保持患指正常外觀。而且術后體外保留針尾較短，不影響患者穿衣、便于護理，更減少了克氏針松動的風險。本組患者術后骨折均達骨性愈合，手指功能恢復良好。
但是，以上閉合治療技術都存在克氏針穿過DIPJ的問題，可能造成關節損傷。在克氏針鉆入過程中，術者為獲得良好效果往往會進行多次嘗試性進針，增加了繼發骨關節炎可能性[18]。而且，一旦克氏針與背側撕脫骨塊接觸，骨塊可能會發生旋轉而導致復位丟失[19]。故術前需準確設計克氏針進針角度，術中確保操作輕柔，并結合C臂X線機透視，以達到精準復位及堅強固定，避免發生醫源性創傷。術后一旦確定骨折骨性愈合，需盡早拔除固定DIPJ的克氏針，避免關節僵硬等并發癥發生。另外，Karsl?o?lu等[20]指出骨性錘狀指中撕脫骨塊伴旋轉移位時會增加復位難度，并可能導致伸肌滯后、關節面錯位、過早出現骨關節炎或關節僵硬。如何進一步控制骨塊旋轉、減少醫源性甲床損傷和創傷性關節炎，是我們下一步研究目標。除此之外，第1枚克氏針在彎曲狀態下存在斷裂風險，因此該術式對克氏針質量要求較高。
綜上述，一期閉合復位雙克氏針彈性加壓固定治療Wehbe-Schneider ⅠB、ⅡB型骨性錘狀指，具有操作簡便、耗時較短、創傷小以及術后并發癥較少等優點，可獲得較好療效。但本研究缺少對照、例數有限且部分患者隨訪時間較短，結論有待擴大樣本量進一步研究明確。此外，撕脫骨塊受到第1枚克氏針的彈性壓力大小也有待后續力學試驗分析。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；基金項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經利辛縣人民醫院醫學倫理委員會批準（LXXRMYY-2021KY02）
作者貢獻聲明 官建中、李偉峰：手術方案設計及實施，文章撰寫；張敬標、安慶、鄭志遠：數據收集整理及統計分析
