引用本文： 任洪軍, 楊勇, 鐘文耀, 趙占衛. 拇長屈肌腱轉移軟組織平衡技術治療幼兒Wassel Ⅳ-D型多拇. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(4): 395-399. doi: 10.7507/1002-1892.202110058 復制
多拇是最常見的手部先天畸形之一[1-2]。Wassel根據多拇X線片表現將其分為7型，其中Ⅳ型（掌指關節水平重復）最常見[3-6]。1996年，Hung等[7]根據Ⅳ型多拇表現和手術指征，將其進一步分為橈側拇指發育不良型（Ⅳ-A型）、尺偏型（Ⅳ-B型）、發散型（Ⅳ-C型）、會聚型（Ⅳ-D型）共4種亞型，其中Ⅳ-D型也被稱為“蟹鉗樣”多拇畸形，畸形結構復雜，治療難度最大。目前，Wassel Ⅳ-D型多拇治療主要采用Bilhaut-Cloquet手術和多拇切除重建術。前者是將橈側和尺側多拇進行拼合重建，手術難度大、術后效果及并發癥難以預測，臨床應用有限[8-9]。后者為切除橈側拇指同時截骨重建或單純軟組織重建，其中大齡兒童或成年患者適合截骨重建；幼兒因骨關節和周圍軟組織發育不成熟，關節成角畸形未完全固定，術中可以對畸形進行手法矯正，通過軟組織重建維持矯正效果。隨著對Ⅳ-D型多拇病理解剖研究的深入，利用單純軟組織重建來糾正骨關節力線已逐漸被接受，臨床應用顯示效果可靠[10-13]。但是，目前對于軟組織重建的適應證和手術操作仍存在爭議。2017年1月—2021年1月，北京水利醫院手外科應用拇長屈肌（flexor pollicis longus，FPL）肌腱轉移軟組織平衡技術治療14例Wassel Ⅳ-D型多拇，取得良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 根據臨床資料及X線片確診為Wassel Ⅳ-D型多拇；② 年齡18～36個月；③ 接受橈側拇指切除聯合FPL肌腱轉位軟組織平衡術；④ 術后獲隨訪，且隨訪資料完整。2017年1月—2021年1月，共17例Wassel Ⅳ-D型多拇患兒接受手術治療，其中14例符合選擇標準納入研究。
本組男5例，女9例；年齡18～35個月，平均21.6個月。左側10例，右側4例。術前指間關節（interphalangeal joint，IP）及掌指關節（metacarpophalangeal joint，MCP）被動屈曲、伸直活動度及偏斜角度見表1。
表1
手術前后拇指評價指標比較（n=14）
Table1.
Comparison of evaluation indexes of thumb between pre- and post-operation (n=14)
1.2 手術方法
全身麻醉下，手術在止血帶控制下進行，氣囊止血帶壓力為24.0～26.7 kPa。首先，以橈側拇指為中心設計掌側和背側鋸齒狀切口，近端延伸至第1掌骨橈側近端。逐層切開皮膚和皮下組織，分別于背側及掌側顯露拇長伸肌（extensor pollicis longus，EPL）肌腱在MCP水平的分叉部位以及FPL肌腱的分叉部位，在EPL肌腱分叉遠端切斷橈側拇指EPL，并于橈側拇指遠節指骨基底止點處切斷備用。在橈側拇指MCP橈側和掌側剝離拇短展肌和拇短屈肌止點，備用。在MCP水平顯露近節指骨分叉部位，將橈側拇指完整切除，采用軟骨成形術對近節指骨基底部和掌骨頭進行修整塑形。
尺側拇指于IP水平作尺側正中縱切口，保護血管神經束；在尺側拇指FPL鞘管淺層，通過皮下隧道將保留備用的橈側拇指FPL肌腱轉移至尺側拇指的尺側切口，備用。手法糾正IP和MCP的成角畸形，修復MCP關節囊。調整張力，用5-0 PDS Ⅱ縫線將拇短屈肌和拇短展肌止點分別縫合固定于重建拇指的近節指骨基底和MCP關節囊橈側；將轉移的FPL肌腱縫合固定于重建拇指IP尺側側副韌帶和遠節指骨基底尺側的骨膜。維持重建拇指MCP和IP于橈尺偏中立伸直位，分別用1枚直徑0.8 mm鈦針固定兩關節。本組2例IP橈偏糾正困難，行關節橈側縱切口，對攣縮的橈側側副韌帶進行松解。X線機透視關節和內固定物位置滿意后，利用拇指橈側皮瓣進行軟組織增容，皮瓣修整后放置引流條，關閉切口。無菌敷料包扎，拇指“人”字石膏固定。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后2 d拔除引流條，拆除石膏，更換輕便的拇指固定支具。術后2周拆線，6周時拔除克氏針，改為夜間佩戴支具，開始免持重功能鍛煉。
手術前后測量尺側拇指IP和MCP被動屈曲、伸直活動度，于X線片測量兩關節骨關節力線（偏斜角度）。術后測量拇指甲板寬度和IP水平拇指周徑，計算兩指標與健側拇指的百分比。
1.4 統計學方法
采用SPSS18.0統計軟件進行分析。計量資料進行正態檢驗，如符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；不符合正態分布時以M（Q1，Q3）表示，手術前后比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
所有手術均順利完成，未發生麻醉意外、血管危象等并發癥。術后切口均Ⅰ期愈合。14例患兒均獲隨訪，隨訪時間12～36個月，平均21.7個月。末次隨訪時，IP被動屈曲活動度、偏斜角度以及MCP偏斜角度均較術前改善，差異有統計學意義（P<0.05）；IP被動伸直活動度、MCP被動屈曲活動度與術前比較，差異無統計學意義（P>0.05）；手術前后MCP被動伸直活動度均為0°。見表1。1例IP殘留5° 橈偏畸形，14例MCP均殘留尺偏畸形。末次隨訪時，拇指甲板寬度為健側的76.6%±4.1%，IP水平拇指周徑為健側的92.0%±9.1%。 見圖1、2。
圖1
患兒，女，18個月，左側多拇
a. 術前外觀；b. 術前X線片；c、d. 手術切口設計；e. 術中探查見FPL肌腱（箭頭）在MCP遠端分叉后分別斜向走行；f. 將橈側拇指FPL肌腱（箭頭）轉移至保留的拇指尺側，并用1枚克氏針固定IP；g. 術后21個月外觀；h. 術后21個月X線片示IP偏斜畸形矯正滿意，MCP殘余10° 尺偏畸形
Figure1. An 18-month-old girl with left thumb duplicationa. Preoperative appearance; b. Preoperative X-ray film; c, d. Incision design; e. Intraoperative exploration showed that the FPL tendon (arrow) ran obliquely after bifurcation point which located distally to the level of the MCP; f. The FPL tendon (arrow) of the radial thumb was transferred to the ulnar side of the preserved thumb, and a Kirschner wire was used to fix the IP; g. Appearance at 21 months after operation; h. At 21 months after operation, X-ray film showed the satisfactory correction of IP deviation with a residual 10° ulnar deviation of the MCP
圖2
患兒，女，22個月，左側多拇
a. 術前外觀；b. 術前X線片；c、d. 將橈側拇指FPL肌腱（箭頭）于止點切斷，通過皮下隧道轉移至保留的拇指尺側，用1枚克氏針固定IP；e. 術后21個月X線片，IP偏斜畸形矯正滿意，但MCP殘余25° 尺偏畸形；f～h. 術后21個月拇指外觀及功能
Figure2. A 22-month-old girl with left thumb duplicationa. Preoperative appearance; b. Preoperative X-ray film; c, d. The FPL tendon (arrow) of the radial thumb was cut off at its insertion and transferred to ulnar side of the preserved thumb by the subcutaneous tunnel, and the IP was fixed with a Kirschner wire; e. At 21 months after operation, X-ray film showed the satisfactory correction of IP deviation with a residual 25° ulnar deviation of the MCP; f-h. Appearance and function of the thumb at 21 months after operation
3 討論
對于復雜類型的多拇畸形，手術治療不能單純切除多指，還需充分利用重復拇指結構進行重建，以最大程度恢復拇指外觀和功能。從骨關節畸形上看，Wassel Ⅳ-D型患者MCP和IP均存在成角，重復拇指在MCP處發散，在IP處會聚，重建時需要同期糾正；從病理解剖上看，橈側、尺側拇指的FPL肌腱通常存在1個共同的A2滑車，在A2滑車遠端分叉后斜向走行，并分別偏心止于各自的遠節指骨基底部邊緣。FPL肌腱止點異常是該型多拇在IP呈會聚狀的重要機制之一[13]。既往有利用軟組織平衡為主的技術來糾正Wassel Ⅳ-D型多拇骨關節力線畸形的報道，但具體手術方法和矯正效果存在差異。Tien等[13]的研究納入了4例患兒，平均年齡1.1歲，采用保留拇指FPL肌腱止點轉移糾正拇指骨關節力線，同時重建A2滑車，術后平均隨訪3.3年，1例出現IP橈偏畸形復發。Lee等[10]報道了42例平均年齡9.6個月的患兒資料，平均隨訪4年，其中37例利用拇指FPL肌腱止點平衡技術糾正IP畸形；末次隨訪時，IP偏斜角度<5°者11例，6°～20° 者31例。Xu等[11]提出將橈側拇指FPL肌腱穿經尺側拇指FPL，轉移重建其止點于遠節指骨尺側，以實現軟組織平衡。臨床應用該技術治療14例多拇患兒，平均年齡2歲，術后平均隨訪29個月， 8例IP存在超過5° 橈側成角，9例IP存在5°～25° 伸直遲滯。Shen等[14]對拇指屈、伸肌腱均行軟組織平衡處理，術后平均隨訪25個月，但研究未報道拇指屈伸活動度和偏斜角度結果。
為了獲得更好的力線糾正和關節活動度，我們在既往報道方式基礎上對軟組織平衡技術進行了改良。將切除橈側拇指的FPL肌腱經皮下隧道轉移至尺側拇指IP尺側，并縫合固定于重建拇指IP尺側側副韌帶和遠節指骨基底尺側的骨膜。在加強緊縮IP 尺側側副韌帶同時，調整拇指IP 軟組織平衡；而橈側側副韌帶大多無需松解，本組僅2例糾正IP橈偏困難，同期行橈側側副韌帶松解。末次隨訪結果顯示，本組僅1例IP關節殘留5° 橈偏畸形，IP無明顯伸直受限，療效優于上述研究報道結果。我們分析有以下兩點原因：第一，本組術式對保留拇指的FPL肌腱未作過分干擾，盡可能保留了拇指主動屈曲能力；第二，通過皮下隧道轉移，未破壞指間關節囊完整性，減少了手術剝離，最大程度減少了肌腱粘連和關節僵硬的發生。
但本術式仍存在一些不足。本組雖然MCP均獲得一定程度矯正，但術后仍殘留尺偏畸形（中位數10.0°）。造成MCP尺偏畸形殘留的主要原因可能是單純軟骨成形和軟組織重建無法充分矯正尺側拇指MCP尺偏畸形，即使通過克氏針固定，尺偏畸形仍存在復發可能。通過延長患兒佩戴夜間矯形支具時間，有可能改善MCP殘留的尺偏畸形，必要時需要二次手術矯正。本組術中未行伸肌腱軟組織平衡，從隨訪結果來看，伸肌張力均較滿意，但是否為術后關節偏斜的潛在因素，仍需進一步隨訪觀察。從外觀上看，雖然術后IP水平拇指周徑為健側的92.0%±9.1%，但在IP尺側通常殘余一隆起，而甲板寬度僅為健側的76.6%±4.1%，提示糾正拇指外觀效果不足。
綜上述，FPL肌腱轉移軟組織平衡技術能有效糾正幼兒Wassel Ⅳ-D型多拇骨關節力線畸形，特別對于IP橈偏畸形，早中期矯正效果穩定。但本研究存在一定局限性。本組患兒年齡小，多數無法配合專科檢查，因此未納入關節穩定性、關節主動活動度、捏力和握力等功能評價指標[15]。此外，本組隨訪時間有限，隨著患兒生長發育，IP和MCP活動度是否會進一步受限、IP橈偏畸形是否會復發等問題，均有待進一步隨訪明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經北京水利醫院倫理委員會批準（202108-01）
作者貢獻聲明 任洪軍、楊勇：研究設計、實施及文章撰寫；趙占衛：研究實施；鐘文耀：數據收集整理及統計分析
多拇是最常見的手部先天畸形之一[1-2]。Wassel根據多拇X線片表現將其分為7型，其中Ⅳ型（掌指關節水平重復）最常見[3-6]。1996年，Hung等[7]根據Ⅳ型多拇表現和手術指征，將其進一步分為橈側拇指發育不良型（Ⅳ-A型）、尺偏型（Ⅳ-B型）、發散型（Ⅳ-C型）、會聚型（Ⅳ-D型）共4種亞型，其中Ⅳ-D型也被稱為“蟹鉗樣”多拇畸形，畸形結構復雜，治療難度最大。目前，Wassel Ⅳ-D型多拇治療主要采用Bilhaut-Cloquet手術和多拇切除重建術。前者是將橈側和尺側多拇進行拼合重建，手術難度大、術后效果及并發癥難以預測，臨床應用有限[8-9]。后者為切除橈側拇指同時截骨重建或單純軟組織重建，其中大齡兒童或成年患者適合截骨重建；幼兒因骨關節和周圍軟組織發育不成熟，關節成角畸形未完全固定，術中可以對畸形進行手法矯正，通過軟組織重建維持矯正效果。隨著對Ⅳ-D型多拇病理解剖研究的深入，利用單純軟組織重建來糾正骨關節力線已逐漸被接受，臨床應用顯示效果可靠[10-13]。但是，目前對于軟組織重建的適應證和手術操作仍存在爭議。2017年1月—2021年1月，北京水利醫院手外科應用拇長屈肌（flexor pollicis longus，FPL）肌腱轉移軟組織平衡技術治療14例Wassel Ⅳ-D型多拇，取得良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 根據臨床資料及X線片確診為Wassel Ⅳ-D型多拇；② 年齡18～36個月；③ 接受橈側拇指切除聯合FPL肌腱轉位軟組織平衡術；④ 術后獲隨訪，且隨訪資料完整。2017年1月—2021年1月，共17例Wassel Ⅳ-D型多拇患兒接受手術治療，其中14例符合選擇標準納入研究。
本組男5例，女9例；年齡18～35個月，平均21.6個月。左側10例，右側4例。術前指間關節（interphalangeal joint，IP）及掌指關節（metacarpophalangeal joint，MCP）被動屈曲、伸直活動度及偏斜角度見表1。
表1
手術前后拇指評價指標比較（n=14）
Table1.
Comparison of evaluation indexes of thumb between pre- and post-operation (n=14)
1.2 手術方法
全身麻醉下，手術在止血帶控制下進行，氣囊止血帶壓力為24.0～26.7 kPa。首先，以橈側拇指為中心設計掌側和背側鋸齒狀切口，近端延伸至第1掌骨橈側近端。逐層切開皮膚和皮下組織，分別于背側及掌側顯露拇長伸肌（extensor pollicis longus，EPL）肌腱在MCP水平的分叉部位以及FPL肌腱的分叉部位，在EPL肌腱分叉遠端切斷橈側拇指EPL，并于橈側拇指遠節指骨基底止點處切斷備用。在橈側拇指MCP橈側和掌側剝離拇短展肌和拇短屈肌止點，備用。在MCP水平顯露近節指骨分叉部位，將橈側拇指完整切除，采用軟骨成形術對近節指骨基底部和掌骨頭進行修整塑形。
尺側拇指于IP水平作尺側正中縱切口，保護血管神經束；在尺側拇指FPL鞘管淺層，通過皮下隧道將保留備用的橈側拇指FPL肌腱轉移至尺側拇指的尺側切口，備用。手法糾正IP和MCP的成角畸形，修復MCP關節囊。調整張力，用5-0 PDS Ⅱ縫線將拇短屈肌和拇短展肌止點分別縫合固定于重建拇指的近節指骨基底和MCP關節囊橈側；將轉移的FPL肌腱縫合固定于重建拇指IP尺側側副韌帶和遠節指骨基底尺側的骨膜。維持重建拇指MCP和IP于橈尺偏中立伸直位，分別用1枚直徑0.8 mm鈦針固定兩關節。本組2例IP橈偏糾正困難，行關節橈側縱切口，對攣縮的橈側側副韌帶進行松解。X線機透視關節和內固定物位置滿意后，利用拇指橈側皮瓣進行軟組織增容，皮瓣修整后放置引流條，關閉切口。無菌敷料包扎，拇指“人”字石膏固定。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后2 d拔除引流條，拆除石膏，更換輕便的拇指固定支具。術后2周拆線，6周時拔除克氏針，改為夜間佩戴支具，開始免持重功能鍛煉。
手術前后測量尺側拇指IP和MCP被動屈曲、伸直活動度，于X線片測量兩關節骨關節力線（偏斜角度）。術后測量拇指甲板寬度和IP水平拇指周徑，計算兩指標與健側拇指的百分比。
1.4 統計學方法
采用SPSS18.0統計軟件進行分析。計量資料進行正態檢驗，如符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；不符合正態分布時以M（Q1，Q3）表示，手術前后比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
所有手術均順利完成，未發生麻醉意外、血管危象等并發癥。術后切口均Ⅰ期愈合。14例患兒均獲隨訪，隨訪時間12～36個月，平均21.7個月。末次隨訪時，IP被動屈曲活動度、偏斜角度以及MCP偏斜角度均較術前改善，差異有統計學意義（P<0.05）；IP被動伸直活動度、MCP被動屈曲活動度與術前比較，差異無統計學意義（P>0.05）；手術前后MCP被動伸直活動度均為0°。見表1。1例IP殘留5° 橈偏畸形，14例MCP均殘留尺偏畸形。末次隨訪時，拇指甲板寬度為健側的76.6%±4.1%，IP水平拇指周徑為健側的92.0%±9.1%。 見圖1、2。
圖1
患兒，女，18個月，左側多拇
a. 術前外觀；b. 術前X線片；c、d. 手術切口設計；e. 術中探查見FPL肌腱（箭頭）在MCP遠端分叉后分別斜向走行；f. 將橈側拇指FPL肌腱（箭頭）轉移至保留的拇指尺側，并用1枚克氏針固定IP；g. 術后21個月外觀；h. 術后21個月X線片示IP偏斜畸形矯正滿意，MCP殘余10° 尺偏畸形
Figure1. An 18-month-old girl with left thumb duplicationa. Preoperative appearance; b. Preoperative X-ray film; c, d. Incision design; e. Intraoperative exploration showed that the FPL tendon (arrow) ran obliquely after bifurcation point which located distally to the level of the MCP; f. The FPL tendon (arrow) of the radial thumb was transferred to the ulnar side of the preserved thumb, and a Kirschner wire was used to fix the IP; g. Appearance at 21 months after operation; h. At 21 months after operation, X-ray film showed the satisfactory correction of IP deviation with a residual 10° ulnar deviation of the MCP
圖2
患兒，女，22個月，左側多拇
a. 術前外觀；b. 術前X線片；c、d. 將橈側拇指FPL肌腱（箭頭）于止點切斷，通過皮下隧道轉移至保留的拇指尺側，用1枚克氏針固定IP；e. 術后21個月X線片，IP偏斜畸形矯正滿意，但MCP殘余25° 尺偏畸形；f～h. 術后21個月拇指外觀及功能
Figure2. A 22-month-old girl with left thumb duplicationa. Preoperative appearance; b. Preoperative X-ray film; c, d. The FPL tendon (arrow) of the radial thumb was cut off at its insertion and transferred to ulnar side of the preserved thumb by the subcutaneous tunnel, and the IP was fixed with a Kirschner wire; e. At 21 months after operation, X-ray film showed the satisfactory correction of IP deviation with a residual 25° ulnar deviation of the MCP; f-h. Appearance and function of the thumb at 21 months after operation
3 討論
對于復雜類型的多拇畸形，手術治療不能單純切除多指，還需充分利用重復拇指結構進行重建，以最大程度恢復拇指外觀和功能。從骨關節畸形上看，Wassel Ⅳ-D型患者MCP和IP均存在成角，重復拇指在MCP處發散，在IP處會聚，重建時需要同期糾正；從病理解剖上看，橈側、尺側拇指的FPL肌腱通常存在1個共同的A2滑車，在A2滑車遠端分叉后斜向走行，并分別偏心止于各自的遠節指骨基底部邊緣。FPL肌腱止點異常是該型多拇在IP呈會聚狀的重要機制之一[13]。既往有利用軟組織平衡為主的技術來糾正Wassel Ⅳ-D型多拇骨關節力線畸形的報道，但具體手術方法和矯正效果存在差異。Tien等[13]的研究納入了4例患兒，平均年齡1.1歲，采用保留拇指FPL肌腱止點轉移糾正拇指骨關節力線，同時重建A2滑車，術后平均隨訪3.3年，1例出現IP橈偏畸形復發。Lee等[10]報道了42例平均年齡9.6個月的患兒資料，平均隨訪4年，其中37例利用拇指FPL肌腱止點平衡技術糾正IP畸形；末次隨訪時，IP偏斜角度<5°者11例，6°～20° 者31例。Xu等[11]提出將橈側拇指FPL肌腱穿經尺側拇指FPL，轉移重建其止點于遠節指骨尺側，以實現軟組織平衡。臨床應用該技術治療14例多拇患兒，平均年齡2歲，術后平均隨訪29個月， 8例IP存在超過5° 橈側成角，9例IP存在5°～25° 伸直遲滯。Shen等[14]對拇指屈、伸肌腱均行軟組織平衡處理，術后平均隨訪25個月，但研究未報道拇指屈伸活動度和偏斜角度結果。
為了獲得更好的力線糾正和關節活動度，我們在既往報道方式基礎上對軟組織平衡技術進行了改良。將切除橈側拇指的FPL肌腱經皮下隧道轉移至尺側拇指IP尺側，并縫合固定于重建拇指IP尺側側副韌帶和遠節指骨基底尺側的骨膜。在加強緊縮IP 尺側側副韌帶同時，調整拇指IP 軟組織平衡；而橈側側副韌帶大多無需松解，本組僅2例糾正IP橈偏困難，同期行橈側側副韌帶松解。末次隨訪結果顯示，本組僅1例IP關節殘留5° 橈偏畸形，IP無明顯伸直受限，療效優于上述研究報道結果。我們分析有以下兩點原因：第一，本組術式對保留拇指的FPL肌腱未作過分干擾，盡可能保留了拇指主動屈曲能力；第二，通過皮下隧道轉移，未破壞指間關節囊完整性，減少了手術剝離，最大程度減少了肌腱粘連和關節僵硬的發生。
但本術式仍存在一些不足。本組雖然MCP均獲得一定程度矯正，但術后仍殘留尺偏畸形（中位數10.0°）。造成MCP尺偏畸形殘留的主要原因可能是單純軟骨成形和軟組織重建無法充分矯正尺側拇指MCP尺偏畸形，即使通過克氏針固定，尺偏畸形仍存在復發可能。通過延長患兒佩戴夜間矯形支具時間，有可能改善MCP殘留的尺偏畸形，必要時需要二次手術矯正。本組術中未行伸肌腱軟組織平衡，從隨訪結果來看，伸肌張力均較滿意，但是否為術后關節偏斜的潛在因素，仍需進一步隨訪觀察。從外觀上看，雖然術后IP水平拇指周徑為健側的92.0%±9.1%，但在IP尺側通常殘余一隆起，而甲板寬度僅為健側的76.6%±4.1%，提示糾正拇指外觀效果不足。
綜上述，FPL肌腱轉移軟組織平衡技術能有效糾正幼兒Wassel Ⅳ-D型多拇骨關節力線畸形，特別對于IP橈偏畸形，早中期矯正效果穩定。但本研究存在一定局限性。本組患兒年齡小，多數無法配合專科檢查，因此未納入關節穩定性、關節主動活動度、捏力和握力等功能評價指標[15]。此外，本組隨訪時間有限，隨著患兒生長發育，IP和MCP活動度是否會進一步受限、IP橈偏畸形是否會復發等問題，均有待進一步隨訪明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經北京水利醫院倫理委員會批準（202108-01）
作者貢獻聲明 任洪軍、楊勇：研究設計、實施及文章撰寫；趙占衛：研究實施；鐘文耀：數據收集整理及統計分析
