引用本文： 李冬梅, 田光磊, 李大村, 趙民, 趙亮, 劉井達, 張文桐. 跖骨榫卯形截骨短縮術治療兒童巨趾畸形的療效分析. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(4): 405-409. doi: 10.7507/1002-1892.202112066 復制
以骨和軟組織過度生長發育為特征的進展型巨指（趾），屬真性巨指（趾）亞型之一，是一種漸進加劇且嚴重影響手足外觀及功能的先天性肢體畸形，需經多種手術聯合及分期治療或指（趾）列切除[1-3]，其外觀才能明顯改善[4-10]。矯正巨趾過長畸形，除了切除骺板融合骨骺、停止趾骨縱向生長之外，往往還需短縮跖骨、即時改善患趾長度，以利患者雙足及早適穿相同尺碼鞋，不耽誤其練習行走、跑跳動作[11]。臨床上，跖骨短縮術常用于治療成人前足疾病如跖痛癥、跖趾關節背側半脫位等[4-5]，包括橫形、斜形、杵臼形、V形和Z形等截骨方式，目前已有較多相關報道，但涉及兒童巨趾的報道極少[5，8-10，12-13]。巨趾患骨內外脂肪組織增生、浸潤導致血管稀疏，血運差，容易發生骨質疏松、骨不愈合[14]，其跖骨短縮術截骨方式選擇更為困難，目前少有相關報道。現回顧分析我科采用跖骨榫卯形截骨短縮術治療的巨趾患兒臨床資料，為臨床治療提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 骨與軟組織過度發育型巨趾、進展型巨趾；② 采用跖骨榫卯形截骨短縮術治療；③ 臨床資料完整；④ 術后患者隨訪時間>6個月。排除標準：① 患足跖骨骺板閉合；② 患足跖趾關節損壞。2018年1月—2020年1月，共17例（18足27趾）巨趾患兒符合選擇標準納入研究。
本組男12例（12足18趾），女5例（6足9趾）；年齡1～13歲，中位年齡5歲。雙足受累1例；單足16例，其中左足7例、右足9例。患足跖骨背側組織肥厚13足，足底組織肥厚5足。累及單列趾1足，2列趾9足，3列趾3足，4列趾3足，5列趾2足（表1）。患趾主、被動屈伸活動受限12足，程度不一；主動屈伸活動受限、被動活動尚可4足；主、被動屈伸活動無明顯異常2足。18足均無法穿與健側同尺碼的鞋，5例出現跛行，1例雙足巨趾行走受限，均無明顯疼痛。X線片示受累趾骨增粗、增長18足；遠節畸形較近節嚴重13足，二者相近5足。
表1
受累趾列分布
Table1.
Distribution of affected toe rays
1.2 足、趾骨及跖骨截骨長度測量
攝患兒雙足側位以及包括其父親或母親單足在內的3足正位X線片。將所有影像學資料導入Mimics16.0軟件（Materialise公司，比利時），測量足的長度（第2趾端至足跟后緣中點的距離），以及趾骨長度（趾骨遠、近端關節面中點距離）和跖骨長度（跖骨遠、近端關節面中點距離）。以適穿與健側相同尺碼鞋、不耽誤患兒練習行走及跑跳動作為前提，以患兒父親或母親的足、趾骨、跖骨長度為標準，根據患兒健患側足、趾骨、跖骨長度差以及患骨生長發育剩余期長短規劃截骨長度，以免短縮過度，致使患趾短于健趾。術中使用軟尺做標定。術后患足跖骨長度通常短于健足相應跖骨，少數同于健足；患足長度略長于健足。短縮單節跖骨10足，2節跖骨7足，3節跖骨1足，共計27節。跖骨短縮長度0.7～2.5 cm，平均1.2 cm。
1.3 手術方法
所有手術均由同一組醫生完成。患兒于全身麻醉下取仰臥位，大腿近端縛氣囊止血帶。于手術跖骨或其側方間隙背側皮膚作縱形切口（同時短縮多列跖骨時使用后一種切口），牽開趾伸肌腱，于跖骨干兩側及遠端跖側骨膜外分離周圍軟組織，預先降低截骨后遠側跖骨塊移位阻力。橫形切開第1跖骨遠側或第2～5跖骨近側干骺端背側及兩側骨膜，沿骨干側方中線向另一端延展，由此形成一立體U形切口及骨膜瓣。由遠及近或由近及遠掀開骨膜瓣，分離裸露骨干跖側骨膜，并用骨膜起子遮掩保護；按術前設計用擺鋸橫形切開裸露骨干背側及兩側皮質，切口止于跖側皮質，然后橫形切斷裸露的干骺端，用單鉤上提尚未被鋸斷的骨干側斷端，用擺鋸裁剪并短縮0.7～2.5 cm，使其跖側中央3/4皮質斷緣凸于斷面0.5～0.7 cm，形成一個用以插入干骺端髓腔的榫頭。用峨眉鑿擠壓干骺端斷端跖側半骨髓，制作一個能夠容納骨干斷端榫頭的空間，即卯眼。見圖1。
圖1
榫卯形截骨示意圖
a. 掀取骨膜瓣；b. 截骨位置；c. 截骨端的榫卯形狀
Figure1. Schematic diagram of mortise and tenon osteotomya. Lifting the periosteal flap; b. Osteotomy position; c. Mortise and tenon shape of the osteotomy end
用手握持跖骨遠端并向近側推移，直至骨端對接、榫卯嵌合，測試短縮移位阻力。阻力過大者，需于跖骨遠端骨膜外作進一步分離，直至阻力降至合適；分離時盡可能避免損傷跖骨頭橫韌帶。依次于骨干側面、跖骨頸側面或基底脛、腓背側角距斷緣約0.5 cm處，用1.0 mm克氏針鉆孔，前2處鉆孔橫行穿透兩側皮質、孔道同軸，后1處僅過背側皮質、孔軸交角70°～90°。之后，于跖骨頭側面或基底背側面經皮斜形交叉鉆入2枚0.8～1.0 mm克氏針，尖端暫止于骨斷面。經預制的骨孔“8”字形穿入1根4-0 PDSⅡ縫線，暫不打結。推擠跖骨遠端、對合骨端及榫卯，確認無成角、旋轉移位后，依次將2枚預置克氏針鉆向跖近側或跖遠側，直至透過骨干跖側皮質。經術者直視及C臂X線機透視檢查，確認固定牢靠、骨端對合緊密且無成角及旋轉移位后，折返骨膜瓣，覆蓋裸露的骨干以及對合在一起的骨端，拉緊縫線系結，使骨膜與骨緊密貼接。見圖2。
圖2
跖骨短縮、固定示意圖
a. 對合骨折端、交叉克氏針固定；b. 復位骨膜，背側“8”字形縫線固定
Figure2. Schematic diagram of shortening and fixation of metatarsal bonea. The fracture end was closed and fixed with cross Kirschner wire; b. The periosteum was reduced and the dorsal “8”-shaped suture was used for fixation
同期實施以下手術：前足及足趾跖側皮膚切除、反取皮回植術14趾，趾骨瘦骨、趾間關節側副韌帶起止重建術12趾，趾骨骺板切除骨骺融合術7趾，脛神經切斷縫合、足底神經游離深埋移位術（包括足底、跖骨間隙脂肪、肥大肌肉切除）2趾，腓淺神經切斷術2趾，遠節趾骨短縮、甲床甲板部分切除術9趾。
1.4 術后處理
術后用小腿石膏托固定患足于中立位。常規靜脈滴注抗生素預防感染，術后14 d切口拆線。X線片復查示截骨端達臨床愈合[15-16]后拔除克氏針，開始不負重功能活動，并改晝夜石膏托固定為夜間及外出活動時固定，10 d后徹底去除石膏托。
2 結果
術后17例患兒均獲隨訪，隨訪時間6～22個月，平均14個月。切口均Ⅰ期愈合。術后27趾截骨端均獲臨床愈合，愈合時間4周8趾、5周9趾、6周7趾、8周3趾（表2）。未發生骨不連、骨折移位及畸形愈合，無骺板早閉及針道感染。患足行走均無疼痛，患、健足穿相同尺碼鞋13足，患足鞋碼大于健足1～2號4足、大于健足3號1足。見圖3。
表2
27趾短縮跖骨截骨端臨床愈合時間分布情況
Table2.
Clinical healing of shortening metatarsal osteotomy ends of 27 toes
圖3
患兒，男，2歲，先天性左足巨趾（受累趾列為第1～5趾，以第2趾為著）
a～c. 術前雙足外觀（正面、側面、足底）；d、e. 術前雙足正側位X線片示左足第1～5趾骨及跖骨較右足粗大，周圍軟組織肥厚；f. 左足第2跖骨榫卯形截骨端；g. 對合骨折端、3枚克氏針交叉固定；h. 復位骨膜，背側“8”字形縫線固定；i. 術后即刻患足外觀；j、k. 術后1個月患足正斜位X線片示截骨端臨床愈合；l～n. 術后18個月雙足外觀（正面、側面、足底）；o、p. 術后18個月雙足正側位X線片示左足第2跖骨愈合，形態良好
Figure3. A 2-year-old boy with congenital macrodactyly of the left foot (involved the first to fifth toes with the second toe being the most significant)a-c. Preoperative appearance of both feet (frontal, lateral, and plantar views); d, e. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films of both feet, showed that the first to fifth phalanges and metatarsals of the left foot were thicker than those of the right foot, and the surrounding soft tissue was hypertrophic; f. Mortise and tenon shortening osteotomy end of the 2nd metatarsal bone of the left foot; g. Reducted fracture was cross-fixed with 3 Kirschner-wires; h. Covered the fracture with periosteum and fixed with dorsal “8”-shaped sutures; i. Immediate postoperative image of the left foot; j, k. Anteroposterior and oblique X-ray films of left foot at 1 month after operation showed the clinical healing of fractures; l-n. Appearance of both feet (frontal, lateral, and plantar views) at 18 months after operation; o, p. Anteroposterior and lateral X-ray films of both feet at 18 months after operation, showed that the second metatarsal bone of the left foot healed and the shape was good
3 討論
跖骨短縮術是矯正兒童巨趾畸形不可或缺的手術之一，然而卻少見相關文獻報道。成人跖骨短縮無損傷骺板之虞，也很少需要考慮骨內外血管分布狀況，近側截骨處既可被設計在跖骨頭和/或頸，也可在骨干或干骺端，且依病患類型、程度及手術目的選擇截骨方式[2，12-13]。兒童巨趾跖骨短縮則有其特殊性，一是患骨生長發育旺盛，骺板沒有閉合；二是患骨內外脂肪組織增生、浸潤，血管稀疏，成骨能力弱于正常骨，尤其是骨干；三是患骨短細，手術時難于精準掌控。所以應盡可能遠離骺板操作，盡量不于中央骨干截骨。我們采用榫卯形截骨短縮方式，將截骨處設計為第1跖骨遠側干骺端、第2～5跖骨近側干骺端。
在上述數種截骨方式中，橫形短縮截骨是操作最簡便且最易于掌控的一種。橫形短縮截骨因遠、近側骨端口徑相差過大、斷緣平行對合所形成的接觸面過小，克氏針把持能力弱[12-13]，所以對于成人短縮跖骨，臨床上通常使用鋼板與螺釘固定。但兒童巨趾畸形采用橫形截骨存在以下問題：① 兒童巨趾跖骨雖然長于健足相應骨，但仍屬于短細骨，采用鋼板與螺釘固定有增大骺板損傷的風險；② 植入的鋼板螺釘通常置于手術跖骨背側，隨時間延長，趾伸肌腱被磨斷及穿鞋不適感的風險越大；③ 骨折愈合后需及時取出鋼板螺釘，雖然矯正巨趾畸形大多需要多期手術，但每期手術時間未必是適于取出鋼板螺釘的時機，單獨實施一次內固定物取出術的可能性大，會增加患兒痛苦及治療費用；④ 巨趾患骨內外脂肪組織增生、浸潤導致血管分布稀疏，血運差，容易發生骨質疏松、骨不愈合。因此，我們將橫形截骨改良為榫卯形截骨，改斷緣平行對合為榫卯對合，擴大骨端接觸面，提升骨端穩定性，增大骨干跖側皮質針錨點至斷緣間距，輔以克氏針固定，并將骨膜瓣翻回、覆蓋裸露骨質，減少骨裂及克氏針失效風險。而且榫卯形截骨在股骨、下頜骨骨折治療中的應用表明，其容錯空間大于斜形、杵臼形、V形和Z形截骨，在對合骨端時也易于發現并矯正骨折塊成角、旋轉移位，操控性好[4-5]。榫卯對合不僅可以通過截骨端本身增加斷端固定的牢固性，而且采用簡單內固定即可滿足手術效果。
本組18例患足中，術后5足不能穿戴與健足同尺碼的鞋。原因是患兒足部還在發育階段，手術不能只考慮當下雙足大小，需綜合考慮成人后足部大小情況。我們為巨趾設計的治療方案是，當下行巨趾跖、趾骨短縮及趾骨骺板切除、骨骺融合術之后，患足趾雖仍較健側足趾長，但其趾骨已停止發育，隨著患兒雙足其他健康趾繼續生長發育，會逐漸與患趾等長。本組有3趾（11%）骨折延遲愈合，分析原因可能在于：① 術前X線片檢查示手術跖骨骨質疏松；② 該3趾來自同一患足，短縮術為二期手術，患兒曾于3個月前行巨趾矯形術并用石膏托固定6周，前后兩期手術間隔時間偏短；③ 3趾跖骨被同時短縮、手術創傷大于單趾。
綜上述，本研究結果顯示，以榫卯形截骨方式短縮血管稀疏、成骨能力弱于正常骨的巨趾跖骨，即使采用固定作用較弱的克氏針與縫線進行固定，也能獲得較好的骨斷端愈合效果。但由于巨趾為罕見病，病例較少，隨訪時間較短，仍需大量病例長時間隨訪進一步完善此研究。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經北京市順義區醫院倫理委員會批準（202110）
作者貢獻聲明 李冬梅：起草文章、研究設計及實施、數據收集整理；田光磊：數據收集整理；趙民、趙亮、劉井達、張文桐：數據收集整理及統計分析；李大村：對文章的知識性內容作批評性審閱
以骨和軟組織過度生長發育為特征的進展型巨指（趾），屬真性巨指（趾）亞型之一，是一種漸進加劇且嚴重影響手足外觀及功能的先天性肢體畸形，需經多種手術聯合及分期治療或指（趾）列切除[1-3]，其外觀才能明顯改善[4-10]。矯正巨趾過長畸形，除了切除骺板融合骨骺、停止趾骨縱向生長之外，往往還需短縮跖骨、即時改善患趾長度，以利患者雙足及早適穿相同尺碼鞋，不耽誤其練習行走、跑跳動作[11]。臨床上，跖骨短縮術常用于治療成人前足疾病如跖痛癥、跖趾關節背側半脫位等[4-5]，包括橫形、斜形、杵臼形、V形和Z形等截骨方式，目前已有較多相關報道，但涉及兒童巨趾的報道極少[5，8-10，12-13]。巨趾患骨內外脂肪組織增生、浸潤導致血管稀疏，血運差，容易發生骨質疏松、骨不愈合[14]，其跖骨短縮術截骨方式選擇更為困難，目前少有相關報道。現回顧分析我科采用跖骨榫卯形截骨短縮術治療的巨趾患兒臨床資料，為臨床治療提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 骨與軟組織過度發育型巨趾、進展型巨趾；② 采用跖骨榫卯形截骨短縮術治療；③ 臨床資料完整；④ 術后患者隨訪時間>6個月。排除標準：① 患足跖骨骺板閉合；② 患足跖趾關節損壞。2018年1月—2020年1月，共17例（18足27趾）巨趾患兒符合選擇標準納入研究。
本組男12例（12足18趾），女5例（6足9趾）；年齡1～13歲，中位年齡5歲。雙足受累1例；單足16例，其中左足7例、右足9例。患足跖骨背側組織肥厚13足，足底組織肥厚5足。累及單列趾1足，2列趾9足，3列趾3足，4列趾3足，5列趾2足（表1）。患趾主、被動屈伸活動受限12足，程度不一；主動屈伸活動受限、被動活動尚可4足；主、被動屈伸活動無明顯異常2足。18足均無法穿與健側同尺碼的鞋，5例出現跛行，1例雙足巨趾行走受限，均無明顯疼痛。X線片示受累趾骨增粗、增長18足；遠節畸形較近節嚴重13足，二者相近5足。
表1
受累趾列分布
Table1.
Distribution of affected toe rays
1.2 足、趾骨及跖骨截骨長度測量
攝患兒雙足側位以及包括其父親或母親單足在內的3足正位X線片。將所有影像學資料導入Mimics16.0軟件（Materialise公司，比利時），測量足的長度（第2趾端至足跟后緣中點的距離），以及趾骨長度（趾骨遠、近端關節面中點距離）和跖骨長度（跖骨遠、近端關節面中點距離）。以適穿與健側相同尺碼鞋、不耽誤患兒練習行走及跑跳動作為前提，以患兒父親或母親的足、趾骨、跖骨長度為標準，根據患兒健患側足、趾骨、跖骨長度差以及患骨生長發育剩余期長短規劃截骨長度，以免短縮過度，致使患趾短于健趾。術中使用軟尺做標定。術后患足跖骨長度通常短于健足相應跖骨，少數同于健足；患足長度略長于健足。短縮單節跖骨10足，2節跖骨7足，3節跖骨1足，共計27節。跖骨短縮長度0.7～2.5 cm，平均1.2 cm。
1.3 手術方法
所有手術均由同一組醫生完成。患兒于全身麻醉下取仰臥位，大腿近端縛氣囊止血帶。于手術跖骨或其側方間隙背側皮膚作縱形切口（同時短縮多列跖骨時使用后一種切口），牽開趾伸肌腱，于跖骨干兩側及遠端跖側骨膜外分離周圍軟組織，預先降低截骨后遠側跖骨塊移位阻力。橫形切開第1跖骨遠側或第2～5跖骨近側干骺端背側及兩側骨膜，沿骨干側方中線向另一端延展，由此形成一立體U形切口及骨膜瓣。由遠及近或由近及遠掀開骨膜瓣，分離裸露骨干跖側骨膜，并用骨膜起子遮掩保護；按術前設計用擺鋸橫形切開裸露骨干背側及兩側皮質，切口止于跖側皮質，然后橫形切斷裸露的干骺端，用單鉤上提尚未被鋸斷的骨干側斷端，用擺鋸裁剪并短縮0.7～2.5 cm，使其跖側中央3/4皮質斷緣凸于斷面0.5～0.7 cm，形成一個用以插入干骺端髓腔的榫頭。用峨眉鑿擠壓干骺端斷端跖側半骨髓，制作一個能夠容納骨干斷端榫頭的空間，即卯眼。見圖1。
圖1
榫卯形截骨示意圖
a. 掀取骨膜瓣；b. 截骨位置；c. 截骨端的榫卯形狀
Figure1. Schematic diagram of mortise and tenon osteotomya. Lifting the periosteal flap; b. Osteotomy position; c. Mortise and tenon shape of the osteotomy end
用手握持跖骨遠端并向近側推移，直至骨端對接、榫卯嵌合，測試短縮移位阻力。阻力過大者，需于跖骨遠端骨膜外作進一步分離，直至阻力降至合適；分離時盡可能避免損傷跖骨頭橫韌帶。依次于骨干側面、跖骨頸側面或基底脛、腓背側角距斷緣約0.5 cm處，用1.0 mm克氏針鉆孔，前2處鉆孔橫行穿透兩側皮質、孔道同軸，后1處僅過背側皮質、孔軸交角70°～90°。之后，于跖骨頭側面或基底背側面經皮斜形交叉鉆入2枚0.8～1.0 mm克氏針，尖端暫止于骨斷面。經預制的骨孔“8”字形穿入1根4-0 PDSⅡ縫線，暫不打結。推擠跖骨遠端、對合骨端及榫卯，確認無成角、旋轉移位后，依次將2枚預置克氏針鉆向跖近側或跖遠側，直至透過骨干跖側皮質。經術者直視及C臂X線機透視檢查，確認固定牢靠、骨端對合緊密且無成角及旋轉移位后，折返骨膜瓣，覆蓋裸露的骨干以及對合在一起的骨端，拉緊縫線系結，使骨膜與骨緊密貼接。見圖2。
圖2
跖骨短縮、固定示意圖
a. 對合骨折端、交叉克氏針固定；b. 復位骨膜，背側“8”字形縫線固定
Figure2. Schematic diagram of shortening and fixation of metatarsal bonea. The fracture end was closed and fixed with cross Kirschner wire; b. The periosteum was reduced and the dorsal “8”-shaped suture was used for fixation
同期實施以下手術：前足及足趾跖側皮膚切除、反取皮回植術14趾，趾骨瘦骨、趾間關節側副韌帶起止重建術12趾，趾骨骺板切除骨骺融合術7趾，脛神經切斷縫合、足底神經游離深埋移位術（包括足底、跖骨間隙脂肪、肥大肌肉切除）2趾，腓淺神經切斷術2趾，遠節趾骨短縮、甲床甲板部分切除術9趾。
1.4 術后處理
術后用小腿石膏托固定患足于中立位。常規靜脈滴注抗生素預防感染，術后14 d切口拆線。X線片復查示截骨端達臨床愈合[15-16]后拔除克氏針，開始不負重功能活動，并改晝夜石膏托固定為夜間及外出活動時固定，10 d后徹底去除石膏托。
2 結果
術后17例患兒均獲隨訪，隨訪時間6～22個月，平均14個月。切口均Ⅰ期愈合。術后27趾截骨端均獲臨床愈合，愈合時間4周8趾、5周9趾、6周7趾、8周3趾（表2）。未發生骨不連、骨折移位及畸形愈合，無骺板早閉及針道感染。患足行走均無疼痛，患、健足穿相同尺碼鞋13足，患足鞋碼大于健足1～2號4足、大于健足3號1足。見圖3。
表2
27趾短縮跖骨截骨端臨床愈合時間分布情況
Table2.
Clinical healing of shortening metatarsal osteotomy ends of 27 toes
圖3
患兒，男，2歲，先天性左足巨趾（受累趾列為第1～5趾，以第2趾為著）
a～c. 術前雙足外觀（正面、側面、足底）；d、e. 術前雙足正側位X線片示左足第1～5趾骨及跖骨較右足粗大，周圍軟組織肥厚；f. 左足第2跖骨榫卯形截骨端；g. 對合骨折端、3枚克氏針交叉固定；h. 復位骨膜，背側“8”字形縫線固定；i. 術后即刻患足外觀；j、k. 術后1個月患足正斜位X線片示截骨端臨床愈合；l～n. 術后18個月雙足外觀（正面、側面、足底）；o、p. 術后18個月雙足正側位X線片示左足第2跖骨愈合，形態良好
Figure3. A 2-year-old boy with congenital macrodactyly of the left foot (involved the first to fifth toes with the second toe being the most significant)a-c. Preoperative appearance of both feet (frontal, lateral, and plantar views); d, e. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films of both feet, showed that the first to fifth phalanges and metatarsals of the left foot were thicker than those of the right foot, and the surrounding soft tissue was hypertrophic; f. Mortise and tenon shortening osteotomy end of the 2nd metatarsal bone of the left foot; g. Reducted fracture was cross-fixed with 3 Kirschner-wires; h. Covered the fracture with periosteum and fixed with dorsal “8”-shaped sutures; i. Immediate postoperative image of the left foot; j, k. Anteroposterior and oblique X-ray films of left foot at 1 month after operation showed the clinical healing of fractures; l-n. Appearance of both feet (frontal, lateral, and plantar views) at 18 months after operation; o, p. Anteroposterior and lateral X-ray films of both feet at 18 months after operation, showed that the second metatarsal bone of the left foot healed and the shape was good
3 討論
跖骨短縮術是矯正兒童巨趾畸形不可或缺的手術之一，然而卻少見相關文獻報道。成人跖骨短縮無損傷骺板之虞，也很少需要考慮骨內外血管分布狀況，近側截骨處既可被設計在跖骨頭和/或頸，也可在骨干或干骺端，且依病患類型、程度及手術目的選擇截骨方式[2，12-13]。兒童巨趾跖骨短縮則有其特殊性，一是患骨生長發育旺盛，骺板沒有閉合；二是患骨內外脂肪組織增生、浸潤，血管稀疏，成骨能力弱于正常骨，尤其是骨干；三是患骨短細，手術時難于精準掌控。所以應盡可能遠離骺板操作，盡量不于中央骨干截骨。我們采用榫卯形截骨短縮方式，將截骨處設計為第1跖骨遠側干骺端、第2～5跖骨近側干骺端。
在上述數種截骨方式中，橫形短縮截骨是操作最簡便且最易于掌控的一種。橫形短縮截骨因遠、近側骨端口徑相差過大、斷緣平行對合所形成的接觸面過小，克氏針把持能力弱[12-13]，所以對于成人短縮跖骨，臨床上通常使用鋼板與螺釘固定。但兒童巨趾畸形采用橫形截骨存在以下問題：① 兒童巨趾跖骨雖然長于健足相應骨，但仍屬于短細骨，采用鋼板與螺釘固定有增大骺板損傷的風險；② 植入的鋼板螺釘通常置于手術跖骨背側，隨時間延長，趾伸肌腱被磨斷及穿鞋不適感的風險越大；③ 骨折愈合后需及時取出鋼板螺釘，雖然矯正巨趾畸形大多需要多期手術，但每期手術時間未必是適于取出鋼板螺釘的時機，單獨實施一次內固定物取出術的可能性大，會增加患兒痛苦及治療費用；④ 巨趾患骨內外脂肪組織增生、浸潤導致血管分布稀疏，血運差，容易發生骨質疏松、骨不愈合。因此，我們將橫形截骨改良為榫卯形截骨，改斷緣平行對合為榫卯對合，擴大骨端接觸面，提升骨端穩定性，增大骨干跖側皮質針錨點至斷緣間距，輔以克氏針固定，并將骨膜瓣翻回、覆蓋裸露骨質，減少骨裂及克氏針失效風險。而且榫卯形截骨在股骨、下頜骨骨折治療中的應用表明，其容錯空間大于斜形、杵臼形、V形和Z形截骨，在對合骨端時也易于發現并矯正骨折塊成角、旋轉移位，操控性好[4-5]。榫卯對合不僅可以通過截骨端本身增加斷端固定的牢固性，而且采用簡單內固定即可滿足手術效果。
本組18例患足中，術后5足不能穿戴與健足同尺碼的鞋。原因是患兒足部還在發育階段，手術不能只考慮當下雙足大小，需綜合考慮成人后足部大小情況。我們為巨趾設計的治療方案是，當下行巨趾跖、趾骨短縮及趾骨骺板切除、骨骺融合術之后，患足趾雖仍較健側足趾長，但其趾骨已停止發育，隨著患兒雙足其他健康趾繼續生長發育，會逐漸與患趾等長。本組有3趾（11%）骨折延遲愈合，分析原因可能在于：① 術前X線片檢查示手術跖骨骨質疏松；② 該3趾來自同一患足，短縮術為二期手術，患兒曾于3個月前行巨趾矯形術并用石膏托固定6周，前后兩期手術間隔時間偏短；③ 3趾跖骨被同時短縮、手術創傷大于單趾。
綜上述，本研究結果顯示，以榫卯形截骨方式短縮血管稀疏、成骨能力弱于正常骨的巨趾跖骨，即使采用固定作用較弱的克氏針與縫線進行固定，也能獲得較好的骨斷端愈合效果。但由于巨趾為罕見病，病例較少，隨訪時間較短，仍需大量病例長時間隨訪進一步完善此研究。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經北京市順義區醫院倫理委員會批準（202110）
作者貢獻聲明 李冬梅：起草文章、研究設計及實施、數據收集整理；田光磊：數據收集整理；趙民、趙亮、劉井達、張文桐：數據收集整理及統計分析；李大村：對文章的知識性內容作批評性審閱
