引用本文： 吳疆, 駱巍, 鄭慧鋒, 任富繼, 趙謙, 黃競敏. 兒童和青少年前交叉韌帶損傷的管理現狀. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(4): 495-499. doi: 10.7507/1002-1892.202112006 復制
前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）是穩定膝關節的4條主要韌帶之一，主要功能是防止脛骨相對于股骨向前滑動，還有助于防止膝關節過伸、內翻和外翻以及脛骨旋轉。完整ACL可以保護半月板免受運動中剪切力的影響，例如跳躍著陸、旋轉或跑步減速運動。ACL損傷是影響身體機能活躍的兒童和青少年健康的一個嚴重問題。隨著越來越多兒童和青少年參加到群體運動中，較小年齡兒童也參與到高能量運動中，以及臨床對ACL損傷認識理念的加深，使得骨骼不成熟ACL損傷患者數量逐漸增加[1]。本文綜述了兒童和青少年ACL損傷的診斷、治療及預防，以期為我國兒童和青少年ACL損傷的管理提供借鑒。
1 兒童和青少年ACL損傷的診斷
1.1 病史和體征
急性ACL損傷患者通常會出現疼痛、膝關節積液/血、膝關節活動減少和承重困難，受傷時常會聽到或感覺到“砰”的斷裂聲。如果患者有類似病史和關節腔積血，可能發生ACL斷裂。關節腔積血是膝關節結構損傷的重要指征。慢性ACL損傷患者通常表現為反復關節腫脹，以及在嘗試切線、扭轉或跳躍運動時存在膝蓋“錯位”或不穩定的感覺。但是兒童和青少年韌帶損傷需要與脛骨髁間嵴撕脫骨折、軟骨損傷、急性髕骨脫位相鑒別。對于患有急性創傷性膝關節積液/血的兒童和青少年，目前已有多種檢查技術進行診斷，包括Lachman試驗、前抽屜試驗和樞軸移位試驗，其中Lachman試驗是ACL斷裂最常用和最敏感的檢查方法。近年有研究者提出了一種新的體格檢查方式——Lever Sign，但準確性尚存在爭議，需要在更多人群中進一步驗證[2]。也有學者對前抽屜試驗進行改良，使其靈敏度和Lachman試驗相當，且不易受受傷時間影響[3]。
1.2 影像學檢查
MRI是評估ACL解剖形態的較好方法，可以通過多個層面的MRI序列對ACL立體結構進行多維評估，在明確診斷ACL損傷的同時，也可以評估相應軟組織結構。MRI對于ACL斷裂診斷的敏感性和特異性分別為75%和94%[4]。《膝關節穩定性和運動協調障礙臨床實踐指南》建議在疑似ACL損傷患者中使用樞軸移位試驗和Lachman試驗進行診斷，同時還指出，如果臨床醫生經驗豐富，通過病史和體征診斷ACL損傷的準確性可能和通過MRI診斷一樣[5]。但對于因疼痛、腫脹和/或缺乏合作而難以進行體格檢查的兒童和青少年患者，或懷疑相關損傷（如ACL損傷合并桶柄樣撕裂或輕微的骨骺端骨折），可運用MRI進行輔助診斷。不過由于發育變異，兒童和青少年ACL斷裂的MRI診斷較成人更為困難。因兒童和青少年骨骺未成熟，仍需要X線片檢查膝關節損傷，以排除脛骨髁間嵴撕脫骨折、髕骨袖套樣骨折等。
1.3 骨齡評估
骨齡評估在兒童和青少年ACL斷裂的治療中具有重要作用。骨齡評估的主要目標是確定膝關節存留骨骺端的生長情況，是確定治療方式的關鍵考量因素。根據骨齡評估結果選擇合適的治療方式，可以減少或避免生長停滯、畸形等潛在并發癥的發生。Tanner分期或手部和腕部X線片常用來評估患者骨齡。
2 兒童和青少年ACL損傷的治療
2.1 康復治療
高質量的康復治療是ACL損傷管理的關鍵組成部分。無論兒童和青少年患者是否進行ACL重建或選擇非手術治療，康復治療原則都是相同的。兒科康復指南是從成人ACL損傷康復的臨床經驗和研究中推演出來的，但成人原則是否適用于兒童和青少年尚待進一步確認。兒科康復治療必須與其父母/監護人密切合作，同時要不斷更新鍛煉和功能目標，而不是簡單復制成人康復方案；并且康復治療過程中勢必有不適感，兒童和青少年由于自身生理和心理特點，通常會難以堅持訓練，最終導致康復治療失敗。因此，合格的康復醫師需根據兒童和青少年特點制訂有針對性的康復治療計劃，同時還要對其進行監督。
肌肉力量訓練、動力性-多關節的神經肌肉控制訓練，是兒童和青少年ACL康復的重點。對于更年輕患兒（骨骺明顯開放，<12歲），不應太重視肌肉力量訓練。在整個青春期開始和成熟期間，隨著雄性激素分泌增加，可加強力量訓練，采用和成年患者相似的康復策略。法國一項研究表明，兒童和青少年ACL斷裂的保守治療是一種有價值的治療方法，患者可通過康復訓練恢復正常生活，而不會顯著增加半月板撕裂的發生[6]。但康復方案必須完全恢復膝關節穩定性，才能達到治療成功的目標。
大多數ACL完全斷裂的兒童和青少年不適合采用康復治療的原因如下：ACL斷裂導致膝關節不穩，會使膝關節存在半月板和軟骨損傷風險[7]；康復治療會導致關節不穩，無法恢復至傷前運動水平。
2.2 手術治療
成人ACL重建的一般原則也適用于兒童和青少年患者：應使用適當強度和粗度的自體移植物，選用有足夠強度的內固定以滿足術后功能康復要求；應盡量減少骨骺損傷以避免發生生長障礙，固定物不應穿過骨骺。兒童和青少年ACL重建適應證如下[8]：① 患者ACL合并其他損傷，如半月板桶柄樣撕裂、可修復的半月板撕裂、骨軟骨損傷，需要手術治療；② 患者在高質量康復治療后仍然存在有癥狀的復發性膝關節不穩；③ 患者不能接受通過限制運動避免關節不穩；④ 膝關節存在多發韌帶損傷。
對于骨骺未閉合的兒童和青少年ACL損傷進行重建治療時，需著重注意避免損傷具有生長發育潛能的骺板。圍繞這一觀點，學者們提出多種手術技術，主要包括骨骺保留重建技術、全骺板內重建技術、部分經骺板重建技術和穿骺板重建技術。需根據患者具體情況，包括實際年齡、骨齡、Tanner分期及生理狀況如月經、身體增長速度等特點，選擇合適的重建技術。
2.2.1 骨骺保留重建技術
骨骺保留重建技術（Kocher-Macintosh技術），適用于ACL完全撕裂的青春期前兒童，常見方法是應用髂脛束進行重建。該技術最早由Kocher等[9]于2005年報道，是對Macintosh等（1976）描述的關節內和關節外聯合重建技術的一種改良。此技術在關節鏡輔助下，保留骺板，取自體髂脛束的中間束作為移植物，利用髁間窩“過頂位”通過股骨髁后外側進入關節，止于內側半月板下方形成一個新的ACL[10]。在骨骼未成熟的青春期前兒童中，該手術技術安全有效，患者不但可以獲得良好的重建功能和效果，生長障礙和移植物再斷裂風險也比較低[11]。因此建議對有生長潛能的低齡兒童采用骨骺保留重建技術[12]。
2.2.2 全骺板內重建技術
對于剩余生長時間>2年、骨齡<12歲、Tanner分期為1期或2期、擁有良好骨骺儲備的青春期前患兒，宜采用全骺板內重建技術[10]。Anderson[13]率先描述了一種用于兒科的全骺板內重建技術，采用自體腘繩肌編織作為移植物，在C臂X線機透視下制作股骨和脛骨隧道，使用遠端栓樁固定移植物。該技術可以較大程度改善患兒膝關節功能，同時顯著減少骺板破壞和潛在雙下肢長度差異的發生率[14]。
但使用遠端栓樁固定可能會對骺板生長產生束縛力，導致骺板變形。有研究認為使用脛骨擠壓釘或皮質鈕扣鋼板進行固定不穿過骺板，不影響骺板生長[15]。Ganley-Lawrence技術是一種常用的避免遠端栓樁固定的技術[16]，該技術是在Anderson報道技術的基礎上，以4束腘繩肌腱為自體移植物，通過界面螺釘將移植物固定于全骺隧道中，可以避免鉆穿或束縛膝關節骺板，不會帶來任何生長停滯。近年也有一些研究報道了全骺板內ACL重建的多種改良技術，如腘繩肌腱移植物懸吊固定技術、全骨骺“過頂”技術等，均展現了良好結果[17-19]。
2.2.3 部分經骺板重建技術
骨齡12～14歲、Tanner分期為2期或3期的青少年骨骺損傷概率相對降低，與青春期前青少年相比在手術技術選擇上存在一定差別，可考慮采用部分經骺板重建技術[10]。該技術以自體腘繩肌腱作為移植物，通過穿脛骨骺板的隧道向上經股骨髁后壁越經髁間凹頂部，固定于股骨外髁干骺端，可避免股骨端骨骺損傷[20]。Willson等[21]對平均骨齡為13.6歲的23例患者進行了部分經骺板ACL重建，術后隨訪兒科版國際膝關節文獻委員會膝關節評分（Pedi -IKDC）平均為96.0分，ACL恢復運動指數（ACL-RSI）平均為89.1分，21例患者無雙下肢長度差異或成角畸形。但在部分經骺板重建技術中，移植物脛骨側轉角相對股骨側較銳利（角度較小），造成了移植物和骨組織之間摩擦，可能導致重建失敗[22]。部分經骺端重建是治療ACL損傷且生長剩余≤5年青少年患者的有效方法[23]。
2.2.4 穿骺板重建技術
在骨骼成熟或接近成熟時的Tanner 4、5期患者中，可使用穿骺板重建技術[10，24]。此技術與成人ACL重建術相似，須穿透股骨和脛骨骺板，并在股骨遠端和脛骨近端進行移植物內固定，操作簡單，同時具備解剖重建和等長重建的優點，但有損傷骨骺導致畸形發生的風險[24-25]。為減少骨骺損傷，可以鉆取直徑<8 mm的骨隧道；而且不同股骨隧道會對骨骺產生不同影響[10]，可在穿骺板重建技術中采取垂直鉆孔方式，以減少對骺板的影響。愛爾蘭一項研究對22例平均骨齡為14.7年的患者進行了平均3年隨訪，表明使用穿骺板重建技術后患者功能結果良好，無雙下肢長度差異或成角畸形者。因此，對骨骺接近閉合的患者，推薦使用更接近于成年人的穿骺板重建技術。
2.3 移植物的選擇
對于兒童和青少年患者，自體移植物是絕對首選。最常用的移植物包括腘繩肌腱、骨-髕腱-骨和股四頭肌肌腱移植物，其中腘繩肌腱移植物應用最為普遍[26]。當使用骨-髕腱-骨移植物時應格外小心，因為骺板處的骨橋發生率高于軟組織移植物。除自體移植物外，同種異體移植物也被應用于ACL重建中，但安全性和有效性有待進一步考察。Engelman等[27]進行了一項回顧性研究，比較了活躍青少年的同種異體移植物與自體移植物ACL重建效果，結果表明同種異體移植物組4年內失效率為29%，而自體移植組失效率為11%，同種異體移植物組的移植失敗風險比自體移植物組高4.4倍，并且失敗風險甚至在24個月后仍繼續增高。Kaeding等[28]在一項多中心前瞻性隊列研究中，確定了年齡和ACL移植類型是ACL重建效果和移植物失效的預測指標。10～19歲的患者移植物失效率最高，而且同種異體移植物重建失效率是自體移植物的4倍。因此，建議對兒童和青少年ACL損傷患者進行自體移植物重建。
3 兒童和青少年ACL損傷的危險因素
長期以來，通過對神經肌肉功能和生物力學的分析，已經發現了一些ACL損傷的可變因素，例如神經肌肉控制能力下降、下肢本體感覺功能障礙等。最近，膝關節形態學特征研究引起了學者們的極大興趣[29]。多中心研究顯示股骨髁間窩寬度指數是兒童和青少年患者ACL損傷的危險因素[30]。脛骨后傾角也可以比較準確地預測ACL損傷[31]，但需要進一步綜合評估包括脛骨后傾角變化、脛骨隆突、軟骨下骨和半月板完整性等膝關節形態學特征對兒童和青少年ACL損傷的影響。為了得到最佳療效，在兒童和青少年ACL損傷治療中應考慮膝關節的形態學特征，實施個體化治療。
4 兒童和青少年ACL損傷的預防
ACL是膝關節重要的前向穩定結構，斷裂后可產生明顯膝關節不穩，嚴重影響膝關節功能，而且斷裂后膝關節再次損傷風險也會增加，因此預防ACL損傷非常重要。運動方式是一個關鍵的、可改變的ACL損傷風險因素。ACL損傷預防計劃通過訓練神經肌肉強度及敏捷性，已被證實可以減少年輕女運動員的原發性ACL損傷[32]。目前也有研究對成人ACL損傷預防計劃進行了修改，使之更適合兒童和青少年（FIFA 11+Kids），完成該計劃可以將與足球相關的下肢損傷減少一半以上[33]。與未完成該計劃的兒童和青少年相比，完成該計劃的兒童和青少年在運動控制、平衡測試和敏捷性方面也有所改善[34]。ACL損傷預防計劃具有實施簡單、無需設備的特點，可以在定期的團隊訓練或體育課中進行；但堅持實施和利用ACL損傷預防計劃避免ACL損傷發生是最為繁瑣的工作。
5 小結與展望
骨骺未成熟的兒童和青少年ACL損傷發生率正逐年上升。預防和改變兒童和青少年運動方式，加強神經肌肉對關節的保護，對減少潛在膝關節運動損傷、降低ACL損傷發病率具有重要意義。兒童和青少年ACL損傷的康復治療具有特定指征，治療手段也多種多樣。對于準備接受手術者，應根據患者的實際年齡、骨齡、Tanner分期及生理狀況如月經、身體增長速度等特點，決定恰當的手術計劃。對于青春期前患兒，骨骺保留重建技術是首選技術；骨齡<12歲的患兒，應考慮Anderson全骺板內重建技術，為避免脛骨近端骨骺損傷，也可采用Ganley-Lawrence技術；骨齡12～14歲者在避免損傷骺板的前提下，部分經骺板重建技術是最佳選擇；最后，當骨骼成熟或接近成熟時，可以采用接近于成人的穿骺板重建技術。鑒于兒童和青少年膝關節生理與解剖的特殊性，未來應繼續探索完善每種重建技術的最佳適應證；同時運用大樣本長期隨訪結合影像學檢查的方式，進一步證實各種手術方式的安全性及有效性，也要注意重建后對側ACL損傷的發生情況。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點及其報道
作者貢獻聲明 吳疆：綜述構思設計，文章寫作；駱巍：文章修改整理；鄭慧鋒、任富繼、趙謙：文獻收集、分析總結；黃競敏：項目指導、文章整體框架設計
前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）是穩定膝關節的4條主要韌帶之一，主要功能是防止脛骨相對于股骨向前滑動，還有助于防止膝關節過伸、內翻和外翻以及脛骨旋轉。完整ACL可以保護半月板免受運動中剪切力的影響，例如跳躍著陸、旋轉或跑步減速運動。ACL損傷是影響身體機能活躍的兒童和青少年健康的一個嚴重問題。隨著越來越多兒童和青少年參加到群體運動中，較小年齡兒童也參與到高能量運動中，以及臨床對ACL損傷認識理念的加深，使得骨骼不成熟ACL損傷患者數量逐漸增加[1]。本文綜述了兒童和青少年ACL損傷的診斷、治療及預防，以期為我國兒童和青少年ACL損傷的管理提供借鑒。
1 兒童和青少年ACL損傷的診斷
1.1 病史和體征
急性ACL損傷患者通常會出現疼痛、膝關節積液/血、膝關節活動減少和承重困難，受傷時常會聽到或感覺到“砰”的斷裂聲。如果患者有類似病史和關節腔積血，可能發生ACL斷裂。關節腔積血是膝關節結構損傷的重要指征。慢性ACL損傷患者通常表現為反復關節腫脹，以及在嘗試切線、扭轉或跳躍運動時存在膝蓋“錯位”或不穩定的感覺。但是兒童和青少年韌帶損傷需要與脛骨髁間嵴撕脫骨折、軟骨損傷、急性髕骨脫位相鑒別。對于患有急性創傷性膝關節積液/血的兒童和青少年，目前已有多種檢查技術進行診斷，包括Lachman試驗、前抽屜試驗和樞軸移位試驗，其中Lachman試驗是ACL斷裂最常用和最敏感的檢查方法。近年有研究者提出了一種新的體格檢查方式——Lever Sign，但準確性尚存在爭議，需要在更多人群中進一步驗證[2]。也有學者對前抽屜試驗進行改良，使其靈敏度和Lachman試驗相當，且不易受受傷時間影響[3]。
1.2 影像學檢查
MRI是評估ACL解剖形態的較好方法，可以通過多個層面的MRI序列對ACL立體結構進行多維評估，在明確診斷ACL損傷的同時，也可以評估相應軟組織結構。MRI對于ACL斷裂診斷的敏感性和特異性分別為75%和94%[4]。《膝關節穩定性和運動協調障礙臨床實踐指南》建議在疑似ACL損傷患者中使用樞軸移位試驗和Lachman試驗進行診斷，同時還指出，如果臨床醫生經驗豐富，通過病史和體征診斷ACL損傷的準確性可能和通過MRI診斷一樣[5]。但對于因疼痛、腫脹和/或缺乏合作而難以進行體格檢查的兒童和青少年患者，或懷疑相關損傷（如ACL損傷合并桶柄樣撕裂或輕微的骨骺端骨折），可運用MRI進行輔助診斷。不過由于發育變異，兒童和青少年ACL斷裂的MRI診斷較成人更為困難。因兒童和青少年骨骺未成熟，仍需要X線片檢查膝關節損傷，以排除脛骨髁間嵴撕脫骨折、髕骨袖套樣骨折等。
1.3 骨齡評估
骨齡評估在兒童和青少年ACL斷裂的治療中具有重要作用。骨齡評估的主要目標是確定膝關節存留骨骺端的生長情況，是確定治療方式的關鍵考量因素。根據骨齡評估結果選擇合適的治療方式，可以減少或避免生長停滯、畸形等潛在并發癥的發生。Tanner分期或手部和腕部X線片常用來評估患者骨齡。
2 兒童和青少年ACL損傷的治療
2.1 康復治療
高質量的康復治療是ACL損傷管理的關鍵組成部分。無論兒童和青少年患者是否進行ACL重建或選擇非手術治療，康復治療原則都是相同的。兒科康復指南是從成人ACL損傷康復的臨床經驗和研究中推演出來的，但成人原則是否適用于兒童和青少年尚待進一步確認。兒科康復治療必須與其父母/監護人密切合作，同時要不斷更新鍛煉和功能目標，而不是簡單復制成人康復方案；并且康復治療過程中勢必有不適感，兒童和青少年由于自身生理和心理特點，通常會難以堅持訓練，最終導致康復治療失敗。因此，合格的康復醫師需根據兒童和青少年特點制訂有針對性的康復治療計劃，同時還要對其進行監督。
肌肉力量訓練、動力性-多關節的神經肌肉控制訓練，是兒童和青少年ACL康復的重點。對于更年輕患兒（骨骺明顯開放，<12歲），不應太重視肌肉力量訓練。在整個青春期開始和成熟期間，隨著雄性激素分泌增加，可加強力量訓練，采用和成年患者相似的康復策略。法國一項研究表明，兒童和青少年ACL斷裂的保守治療是一種有價值的治療方法，患者可通過康復訓練恢復正常生活，而不會顯著增加半月板撕裂的發生[6]。但康復方案必須完全恢復膝關節穩定性，才能達到治療成功的目標。
大多數ACL完全斷裂的兒童和青少年不適合采用康復治療的原因如下：ACL斷裂導致膝關節不穩，會使膝關節存在半月板和軟骨損傷風險[7]；康復治療會導致關節不穩，無法恢復至傷前運動水平。
2.2 手術治療
成人ACL重建的一般原則也適用于兒童和青少年患者：應使用適當強度和粗度的自體移植物，選用有足夠強度的內固定以滿足術后功能康復要求；應盡量減少骨骺損傷以避免發生生長障礙，固定物不應穿過骨骺。兒童和青少年ACL重建適應證如下[8]：① 患者ACL合并其他損傷，如半月板桶柄樣撕裂、可修復的半月板撕裂、骨軟骨損傷，需要手術治療；② 患者在高質量康復治療后仍然存在有癥狀的復發性膝關節不穩；③ 患者不能接受通過限制運動避免關節不穩；④ 膝關節存在多發韌帶損傷。
對于骨骺未閉合的兒童和青少年ACL損傷進行重建治療時，需著重注意避免損傷具有生長發育潛能的骺板。圍繞這一觀點，學者們提出多種手術技術，主要包括骨骺保留重建技術、全骺板內重建技術、部分經骺板重建技術和穿骺板重建技術。需根據患者具體情況，包括實際年齡、骨齡、Tanner分期及生理狀況如月經、身體增長速度等特點，選擇合適的重建技術。
2.2.1 骨骺保留重建技術
骨骺保留重建技術（Kocher-Macintosh技術），適用于ACL完全撕裂的青春期前兒童，常見方法是應用髂脛束進行重建。該技術最早由Kocher等[9]于2005年報道，是對Macintosh等（1976）描述的關節內和關節外聯合重建技術的一種改良。此技術在關節鏡輔助下，保留骺板，取自體髂脛束的中間束作為移植物，利用髁間窩“過頂位”通過股骨髁后外側進入關節，止于內側半月板下方形成一個新的ACL[10]。在骨骼未成熟的青春期前兒童中，該手術技術安全有效，患者不但可以獲得良好的重建功能和效果，生長障礙和移植物再斷裂風險也比較低[11]。因此建議對有生長潛能的低齡兒童采用骨骺保留重建技術[12]。
2.2.2 全骺板內重建技術
對于剩余生長時間>2年、骨齡<12歲、Tanner分期為1期或2期、擁有良好骨骺儲備的青春期前患兒，宜采用全骺板內重建技術[10]。Anderson[13]率先描述了一種用于兒科的全骺板內重建技術，采用自體腘繩肌編織作為移植物，在C臂X線機透視下制作股骨和脛骨隧道，使用遠端栓樁固定移植物。該技術可以較大程度改善患兒膝關節功能，同時顯著減少骺板破壞和潛在雙下肢長度差異的發生率[14]。
但使用遠端栓樁固定可能會對骺板生長產生束縛力，導致骺板變形。有研究認為使用脛骨擠壓釘或皮質鈕扣鋼板進行固定不穿過骺板，不影響骺板生長[15]。Ganley-Lawrence技術是一種常用的避免遠端栓樁固定的技術[16]，該技術是在Anderson報道技術的基礎上，以4束腘繩肌腱為自體移植物，通過界面螺釘將移植物固定于全骺隧道中，可以避免鉆穿或束縛膝關節骺板，不會帶來任何生長停滯。近年也有一些研究報道了全骺板內ACL重建的多種改良技術，如腘繩肌腱移植物懸吊固定技術、全骨骺“過頂”技術等，均展現了良好結果[17-19]。
2.2.3 部分經骺板重建技術
骨齡12～14歲、Tanner分期為2期或3期的青少年骨骺損傷概率相對降低，與青春期前青少年相比在手術技術選擇上存在一定差別，可考慮采用部分經骺板重建技術[10]。該技術以自體腘繩肌腱作為移植物，通過穿脛骨骺板的隧道向上經股骨髁后壁越經髁間凹頂部，固定于股骨外髁干骺端，可避免股骨端骨骺損傷[20]。Willson等[21]對平均骨齡為13.6歲的23例患者進行了部分經骺板ACL重建，術后隨訪兒科版國際膝關節文獻委員會膝關節評分（Pedi -IKDC）平均為96.0分，ACL恢復運動指數（ACL-RSI）平均為89.1分，21例患者無雙下肢長度差異或成角畸形。但在部分經骺板重建技術中，移植物脛骨側轉角相對股骨側較銳利（角度較小），造成了移植物和骨組織之間摩擦，可能導致重建失敗[22]。部分經骺端重建是治療ACL損傷且生長剩余≤5年青少年患者的有效方法[23]。
2.2.4 穿骺板重建技術
在骨骼成熟或接近成熟時的Tanner 4、5期患者中，可使用穿骺板重建技術[10，24]。此技術與成人ACL重建術相似，須穿透股骨和脛骨骺板，并在股骨遠端和脛骨近端進行移植物內固定，操作簡單，同時具備解剖重建和等長重建的優點，但有損傷骨骺導致畸形發生的風險[24-25]。為減少骨骺損傷，可以鉆取直徑<8 mm的骨隧道；而且不同股骨隧道會對骨骺產生不同影響[10]，可在穿骺板重建技術中采取垂直鉆孔方式，以減少對骺板的影響。愛爾蘭一項研究對22例平均骨齡為14.7年的患者進行了平均3年隨訪，表明使用穿骺板重建技術后患者功能結果良好，無雙下肢長度差異或成角畸形者。因此，對骨骺接近閉合的患者，推薦使用更接近于成年人的穿骺板重建技術。
2.3 移植物的選擇
對于兒童和青少年患者，自體移植物是絕對首選。最常用的移植物包括腘繩肌腱、骨-髕腱-骨和股四頭肌肌腱移植物，其中腘繩肌腱移植物應用最為普遍[26]。當使用骨-髕腱-骨移植物時應格外小心，因為骺板處的骨橋發生率高于軟組織移植物。除自體移植物外，同種異體移植物也被應用于ACL重建中，但安全性和有效性有待進一步考察。Engelman等[27]進行了一項回顧性研究，比較了活躍青少年的同種異體移植物與自體移植物ACL重建效果，結果表明同種異體移植物組4年內失效率為29%，而自體移植組失效率為11%，同種異體移植物組的移植失敗風險比自體移植物組高4.4倍，并且失敗風險甚至在24個月后仍繼續增高。Kaeding等[28]在一項多中心前瞻性隊列研究中，確定了年齡和ACL移植類型是ACL重建效果和移植物失效的預測指標。10～19歲的患者移植物失效率最高，而且同種異體移植物重建失效率是自體移植物的4倍。因此，建議對兒童和青少年ACL損傷患者進行自體移植物重建。
3 兒童和青少年ACL損傷的危險因素
長期以來，通過對神經肌肉功能和生物力學的分析，已經發現了一些ACL損傷的可變因素，例如神經肌肉控制能力下降、下肢本體感覺功能障礙等。最近，膝關節形態學特征研究引起了學者們的極大興趣[29]。多中心研究顯示股骨髁間窩寬度指數是兒童和青少年患者ACL損傷的危險因素[30]。脛骨后傾角也可以比較準確地預測ACL損傷[31]，但需要進一步綜合評估包括脛骨后傾角變化、脛骨隆突、軟骨下骨和半月板完整性等膝關節形態學特征對兒童和青少年ACL損傷的影響。為了得到最佳療效，在兒童和青少年ACL損傷治療中應考慮膝關節的形態學特征，實施個體化治療。
4 兒童和青少年ACL損傷的預防
ACL是膝關節重要的前向穩定結構，斷裂后可產生明顯膝關節不穩，嚴重影響膝關節功能，而且斷裂后膝關節再次損傷風險也會增加，因此預防ACL損傷非常重要。運動方式是一個關鍵的、可改變的ACL損傷風險因素。ACL損傷預防計劃通過訓練神經肌肉強度及敏捷性，已被證實可以減少年輕女運動員的原發性ACL損傷[32]。目前也有研究對成人ACL損傷預防計劃進行了修改，使之更適合兒童和青少年（FIFA 11+Kids），完成該計劃可以將與足球相關的下肢損傷減少一半以上[33]。與未完成該計劃的兒童和青少年相比，完成該計劃的兒童和青少年在運動控制、平衡測試和敏捷性方面也有所改善[34]。ACL損傷預防計劃具有實施簡單、無需設備的特點，可以在定期的團隊訓練或體育課中進行；但堅持實施和利用ACL損傷預防計劃避免ACL損傷發生是最為繁瑣的工作。
5 小結與展望
骨骺未成熟的兒童和青少年ACL損傷發生率正逐年上升。預防和改變兒童和青少年運動方式，加強神經肌肉對關節的保護，對減少潛在膝關節運動損傷、降低ACL損傷發病率具有重要意義。兒童和青少年ACL損傷的康復治療具有特定指征，治療手段也多種多樣。對于準備接受手術者，應根據患者的實際年齡、骨齡、Tanner分期及生理狀況如月經、身體增長速度等特點，決定恰當的手術計劃。對于青春期前患兒，骨骺保留重建技術是首選技術；骨齡<12歲的患兒，應考慮Anderson全骺板內重建技術，為避免脛骨近端骨骺損傷，也可采用Ganley-Lawrence技術；骨齡12～14歲者在避免損傷骺板的前提下，部分經骺板重建技術是最佳選擇；最后，當骨骼成熟或接近成熟時，可以采用接近于成人的穿骺板重建技術。鑒于兒童和青少年膝關節生理與解剖的特殊性，未來應繼續探索完善每種重建技術的最佳適應證；同時運用大樣本長期隨訪結合影像學檢查的方式，進一步證實各種手術方式的安全性及有效性，也要注意重建后對側ACL損傷的發生情況。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點及其報道
作者貢獻聲明 吳疆：綜述構思設計，文章寫作；駱巍：文章修改整理；鄭慧鋒、任富繼、趙謙：文獻收集、分析總結；黃競敏：項目指導、文章整體框架設計