引用本文： 濮興孝, 趙龍, 王賢帝, 曾建成. 腰椎手術后關節突關節自發性融合的研究進展. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(4): 500-504. doi: 10.7507/1002-1892.202111097 復制
關節突關節又稱小關節，是位于脊柱相鄰節段間成對的滑膜關節。雙側關節突關節與前方椎間盤共同構成脊柱“三關節運動復合體”，兩者的退變存在相關性[1]。研究發現，脊柱融合術后關節突關節可出現自發性融合（spontaneous facet fusion，SFF）。但目前關于SFF的研究較少，主要發生于一些腰椎內固定術（非關節突關節植骨融合）后患者。本文將從SFF的定義、發展變化規律、臨床意義及影響因素等方面，對腰椎內固定術后SFF的臨床研究進展進行綜述。
1 SFF的定義
對于脊柱融合，目前臨床熟知的是治療性脊柱融合，是通過椎間植骨融合和/或關節突關節植骨融合來維持手術節段穩定性[2-8]。SFF是指在未進行關節突關節植骨融合情況下，發生的關節間隙消失及上、下關節突骨性融合現象。影像學特征涉及關節融合及脊柱穩定兩方面，具體包括上、下關節突骨性融合及融合節段活動度消失；可通過腰椎三維CT及過伸過屈位X線片評估。根據SFF形成原因可將其分為兩類：① 一類為手術相關SFF，即在腰椎術后（不涉及關節突關節植骨融合內固定）出現的SFF[9-16]，此類SFF見于以下5種情況：經側方腰椎椎間融合（lateral lumbar interbody fusion，LLIF）聯合后路椎弓根螺釘內固定（pedicle screw fixation，PSF）術后、單純PSF術后、橫突間植骨融合聯合PSF術后、腰椎骨折PSF術后、腰椎長節段PSF聯合短節段融合術后。以上5種情況均涉及PSF，可見PSF是手術相關SFF的顯著特點之一。對于此類SFF可通過以下兩種方法進行診斷，Tromme等[11]根據腰椎三維CT橫斷面關節突關節間隙消失及骨小梁爬行替代的情況將SFF分為3級：1級，無融合（全部關節間隙清晰可見）；2級，部分融合（殘存部分關節間隙）；3級，完全融合（關節間隙消失）。另外，Proietti等[17]將Pathria等[18]對骨關節炎分級為Ⅲ級的關節突關節視為SFF。② 另一類為非手術相關SFF，是繼發于腰椎滑脫、脊柱側后凸畸形、強直性脊柱炎等疾病[19-22]。下文主要對腰椎內固定術后相關SFF展開論述。
2 SFF的發展變化規律
2.1 SFF的發生過程及時間
SFF的發生過程可稱為“環狀融合”，即由關節面外層逐漸向中心融合的過程。有學者稱其為“donut sign”，可能是由于關節突關節靠外的區域沒有或較少存在軟骨覆蓋，導致軟骨下骨直接接觸誘發SFF[10]。
對于SFF發生的具體時間尚難以界定。有研究認為LLIF聯合PSF術后SFF的發生時間與手術節段椎間融合時間類似[10]。現有研究均為回顧性研究，其隨訪影像學檢查不完善且隨訪時間無統一標準，要明確SFF的發生時間有待進行大樣本前瞻性研究。
2.2 SFF的發生率
由于不同研究的手術方式、評價標準及隨訪時間等不同，SFF發生率呈現較大差異（3.6%～68.9%）。但總體而言，隨著隨訪時間延長，SFF發生率均呈上升趨勢。
LLIF聯合PSF術后SFF發生率較高。Izeki等[10]對31例（79個節段）行LLIF聯合PSF的患者分析發現，術后12個月SFF發生率為19.0%（15/79），末次隨訪時（平均隨訪時間30.2個月）SFF發生率為58.2%（46/79）；Satake等[23]報道了63例（81個節段）LLIF聯合PSF患者術后2年SFF發生率為64.2%（52/81）；Proietti等[17]報道了74例（74個節段）LLIF聯合PSF患者術后12個月SFF發生率為68.9%（51/74）。此類手術方式SFF發生率較高的原因可能是，一方面患者大多患有脊柱退變性疾病且合并關節突關節骨關節炎，另一方面是后路內固定同時還進行了前柱撐開融合。而關節突關節骨關節炎和椎間融合都是SFF發生的主要影響因素。
單純PSF術后SFF發生率相對較低。Tromme等[11]對148例（1 050個關節突關節）接受單純PSF治療的胸腰椎骨折患者平均隨訪12.3個月，發現關節突關節部分融合27個（2.6%），完全融合10個（1.0%）。Gazzeri等[12]對68例行單純PSF治療的腰椎滑脫患者平均隨訪70.5個月，發現31例（45.6%）出現固定節段融合，其中29例（42.6%）為SFF。Meleis等[9]回顧性分析50例行經皮骨水泥強化椎弓根螺釘內固定術治療的患者資料，平均隨訪11.3個月發現23例（46%）出現SFF。Kim等[14]對16例行椎弓根螺釘內固定及橫突間植骨融合術（術中切除雙側前內側關節突關節囊，但關節突關節面保留完好）的患者平均隨訪35個月，發現術后SFF發生率為68.4%（26/38）。但這一結果應謹慎解讀，因為該研究中術中雙側關節突關節內側緣切除及部分關節突關節去皮質化等處理，可能導致SFF發生率偏高。分析單純PSF術后SFF發生率低主要原因，可能是患者合并關節突關節骨關節炎的概率較低以及不涉及前柱融合等。
3 SFF的臨床意義
3.1 對脊柱穩定性的影響
SFF可增強脊柱穩定性。Proietti等[17]研究表明與椎間融合相比，SFF更能體現手術節段的穩定性；Kim等[14]也認為SFF是反映融合節段穩定性的可靠征象。鑒于此，我們認為SFF可增強脊柱穩定性。目前尚無研究針對SFF患者行過伸過屈位X線片檢查來證實其穩定性（平移<3 mm或角度改變<10°）[24]；但Goel等[3，25-26]的研究結果表明，單純雙側關節突關節固定融合術后手術節段可獲得良好穩定性，同理SFF也實現了關節突關節的融合，所以上述推論是合理的。
SFF的發生可能是椎間融合良好及內固定牢靠的體現。由于SFF發生同時絕大部分伴隨椎間融合，所以金屬材質椎間融合器內部的融合狀況可通過SFF來預測[10，17，23]。牢固內固定是骨融合的必要條件[27]，若無脊柱內固定，SFF將難以發生，反之SFF的發生恰好證明了其內固定的穩定性，這也解釋了存在SFF的患者很少有內固定失效發生的現象[9，17]。
3.2 對患者臨床癥狀的影響
理論上，SFF的發生可進一步加強手術節段穩定性，從而改善患者腰椎節段不穩導致的臨床癥狀，但目前關于SFF對患者臨床癥狀轉歸的影響仍存在爭議。部分觀點認為SFF不會對術后臨床癥狀改善造成影響。Satake等[23]將61例LLIF聯合PSF治療的患者，根據融合情況（包括椎間融合及SFF）分為融合組（47例）與非融合組（14例），術后隨訪2年，發現兩組患者疼痛視覺模擬評分（VAS）及日本骨科協會（JOA）背痛評估問卷評分差異無統計學意義。Gazzeri等[12]對68例行單純PSF治療的腰椎滑脫患者平均隨訪70.5個月，發現自發性融合組（31例，包括2例自發性椎間融合）與未自發性融合組（37例）患者隨訪期間腰部VAS評分及Oswestry功能障礙指數（ODI）均較術前明顯改善，但兩組間差異無統計學意義；Meleis等[9]也認為SFF對患者術后臨床癥狀改善無顯著影響。
然而部分觀點卻認為，SFF可進一步加強脊柱穩定性，從而使患者臨床癥狀得到長久改善。Proietti等[17]根據SFF存在情況，將手術節段分為固定節段與非固定節段兩種類型，發現固定節段患者的腰部及下肢VAS評分以及ODI均較非固定節段明顯改善。
綜上，大多數研究表明SFF對于患者臨床癥狀無明顯影響，少部分研究認為對臨床癥狀改善具有積極作用。但目前對SFF的認識尚處于早期階段，還需要更多研究來明確其對臨床癥狀的影響。
3.3 SFF對臨床治療的影響及潛在研究意義
① 關節突關節植骨融合在經椎間孔腰椎椎間融合術中的必要性探索。經椎間孔腰椎椎間融合聯合后外側植骨融合術是治療腰椎退變性疾病的經典手術方式，其臨床效果已得到廣泛認可[28-30]。SFF的發生表明在一些影響因素存在情況下，即使不對關節突關節進行任何直接干預，術后也存在自發性融合可能。因此，在經椎間孔腰椎椎間融合術中，可否根據患者SFF發生可能性大小選擇性實施關節突關節植骨融合，值得研究。但如何衡量SFF發生的可能性大小，還需要進一步研究。
② PSF是否是SFF發生的必要條件仍需探索。目前研究顯示SFF均發生于PSF術后，但不能證明PSF是SFF發生的必要條件。下一步對腰椎前路或側前方內固定術后SFF發生情況的研究，將有助于解答該問題。
③ 椎間融合與SFF的關系需要進一步研究。目前大多數回顧性研究都證明兩者的發生具有相關性，但其發生的先后順序及因果關系還需要前瞻性研究進一步明確。
4 SFF的影響因素
牢固內固定、良好血供及去骨皮質等是脊柱融合的關鍵，SFF的發生同樣遵循上述規律，同時還受患者年齡、體質量等多種因素的影響。
① 脊柱內固定是SFF的重要影響因素。關節突關節在內固定作用下活動度消失，并呈現自發性融合趨勢。研究發現犬類動物脊柱內固定術后5個月，關節突關節可發生不可逆轉的強直僵硬[31]；同樣，人類胸腰椎內固定術后12個月也有類似現象發生[32]。目前報道的SFF均發生于PSF術后，但不同手術方式對SFF的影響可能存在一定差異。Satake等[23]的研究表明，與經皮椎弓根螺釘內固定術相比，傳統開放椎弓根螺釘內固定術的SFF發生率較高。分析原因，一方面可能是兩者螺釘方向、位置等差異導致經皮椎弓根螺釘不能提供足夠穩定性，另一方面是前者關節突關節損傷發生率高于后者[33-35]。此外，在長節段固定聯合短節段融合術后SFF發生率較低，Akbarnia等[15]和Gardner等[16]報道其發生率均<5%。
② 術前關節突關節骨關節炎可促進SFF的發生。Izeki等[10]對LLIF聯合PSF治療的患者研究發現，術前關節突關節骨關節炎Weishaupt分級[36]≥1是SFF影響因素 ［OR=4.770；95%CI（1.54，14.80）；P=0.006 8］；Tromme等[11]也得出了與Izeki等[10]相同的結論。分析原因可能是關節突關節骨關節炎導致了關節軟骨及軟骨下骨退變。Netzer等[37]對關節突關節骨關節炎患者的關節突關節軟骨下骨行組織學切片研究，發現其存在較多巨噬細胞浸潤且有新生骨形成；還有研究[1]表明關節突關節骨關節炎可導致關節軟骨磨損變薄，甚至是相鄰關節面的軟骨下骨直接接觸。
③ 椎間融合可能促進術后SFF的發生。雙側關節突關節與前方椎間盤構成脊柱“三關節運動復合體”，椎間融合后關節突關節隨之也可能發生融合。Izeki等[10]發現46例發生SFF的患者中有43例（93.5%）合并前路椎間融合，Proietti等[17]也發現絕大部分患者（72.4%）椎間融合同時伴隨SFF；Tromme等[11]也得出了相似結論。上述研究說明前柱椎間融合可能促進術后SFF的發生，但兩者關系仍需要進一步探索。
④ 高齡可能促進術后SFF的發生。Meleis等[9]研究表明年齡>60歲是發生SFF的影響因素，Tromme等[11]得出了相同結論。Gellhorn等[1]研究表明年齡是關節突關節骨關節炎的重要影響因素，故年齡可能是通過關節突關節骨關節炎間接影響SFF的發生。
⑤ 術前身體質量指數（body mass index，BMI）過高可促進術后SFF的發生。Tromme等[11]對采用后路經皮椎弓根螺釘內固定治療的胸腰椎骨折患者隨訪發現，術前過高BMI與術后SFF發生相關；Satake等[23]也得到相同結論。產生這一現象的原因可能是上、下關節突之間承受的應力改變，從而促進SFF的發生。
⑥ AO分型中的B型脊柱骨折與術后SFF的發生可能存在相關性。Charles等[13]在41例胸腰椎骨折患者中發現，2例B型骨折患者出現SFF。由于B型骨折屬于屈曲牽張骨折，可能損傷關節突關節的關節軟骨，從而誘導創傷性骨關節炎的發生，間接促進關節突關節融合[11，32]。但在后路椎弓根螺釘內固定相關的關節突關節損傷患者中，仍有可能出現關節突關節創傷性骨關節炎，一些研究表明其與SFF的發生無關[11]。
⑦ 固定節段對SFF的影響存在一定爭議。Tromme等[11]的研究表明胸椎及胸腰交界處的固定節段SFF發生率較高，但Meleis等[9]的研究結果提示SFF與固定節段位置無關。由于2個研究均為回顧性研究且涉及樣本量有限，所以針對固定節段對SFF的影響仍需要進一步研究。
綜上，SFF的發生與腰椎內固定方式、關節突關節骨關節炎、前柱融合、年齡、BMI、B型脊柱骨折及固定節段密切相關。但有些因素對SFF發生的影響還存在一定爭議，為了闡明具體影響機制仍需要進一步研究。
5 總結與展望
綜上述，目前對于腰椎術后SFF的報道較少，多見于后路椎弓根螺釘內固定術后，且隨著術后隨訪時間延長，SFF發生率呈上升趨勢。雖然腰椎術后SFF可增加脊柱穩定性，但其對于改善患者的臨床效果仍然存在爭議。SFF的發生受多種因素影響，包括脊柱內固定方式、術前關節突關節骨關節炎、椎間融合情況、患者年齡等，但具體發生機制仍有待進一步闡明。因此，下一步研究應關注以下幾個方面：① 開展前瞻性研究，在控制相關混雜因素的條件下，明確SFF對于患者術后臨床癥狀的影響；② 進一步研究SFF的影響因素，明確SFF發生可能性較高患者在經椎間孔腰椎椎間融合術中關節突關節植骨融合的必要性；③ 明確SFF與椎間融合發生的因果關系及時間順序；④ 探索不同內固定方式對于SFF的影響，重點關注前路或側前方腰椎內固定術后SFF的發生情況。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
作者貢獻聲明 曾建成：綜述構思及設計、觀點形成及文章審改；王賢帝、趙龍：收集文獻，對文章結構、邏輯等方面提供建議；濮興孝：文章構思、收集文獻、撰寫及修改文章
關節突關節又稱小關節，是位于脊柱相鄰節段間成對的滑膜關節。雙側關節突關節與前方椎間盤共同構成脊柱“三關節運動復合體”，兩者的退變存在相關性[1]。研究發現，脊柱融合術后關節突關節可出現自發性融合（spontaneous facet fusion，SFF）。但目前關于SFF的研究較少，主要發生于一些腰椎內固定術（非關節突關節植骨融合）后患者。本文將從SFF的定義、發展變化規律、臨床意義及影響因素等方面，對腰椎內固定術后SFF的臨床研究進展進行綜述。
1 SFF的定義
對于脊柱融合，目前臨床熟知的是治療性脊柱融合，是通過椎間植骨融合和/或關節突關節植骨融合來維持手術節段穩定性[2-8]。SFF是指在未進行關節突關節植骨融合情況下，發生的關節間隙消失及上、下關節突骨性融合現象。影像學特征涉及關節融合及脊柱穩定兩方面，具體包括上、下關節突骨性融合及融合節段活動度消失；可通過腰椎三維CT及過伸過屈位X線片評估。根據SFF形成原因可將其分為兩類：① 一類為手術相關SFF，即在腰椎術后（不涉及關節突關節植骨融合內固定）出現的SFF[9-16]，此類SFF見于以下5種情況：經側方腰椎椎間融合（lateral lumbar interbody fusion，LLIF）聯合后路椎弓根螺釘內固定（pedicle screw fixation，PSF）術后、單純PSF術后、橫突間植骨融合聯合PSF術后、腰椎骨折PSF術后、腰椎長節段PSF聯合短節段融合術后。以上5種情況均涉及PSF，可見PSF是手術相關SFF的顯著特點之一。對于此類SFF可通過以下兩種方法進行診斷，Tromme等[11]根據腰椎三維CT橫斷面關節突關節間隙消失及骨小梁爬行替代的情況將SFF分為3級：1級，無融合（全部關節間隙清晰可見）；2級，部分融合（殘存部分關節間隙）；3級，完全融合（關節間隙消失）。另外，Proietti等[17]將Pathria等[18]對骨關節炎分級為Ⅲ級的關節突關節視為SFF。② 另一類為非手術相關SFF，是繼發于腰椎滑脫、脊柱側后凸畸形、強直性脊柱炎等疾病[19-22]。下文主要對腰椎內固定術后相關SFF展開論述。
2 SFF的發展變化規律
2.1 SFF的發生過程及時間
SFF的發生過程可稱為“環狀融合”，即由關節面外層逐漸向中心融合的過程。有學者稱其為“donut sign”，可能是由于關節突關節靠外的區域沒有或較少存在軟骨覆蓋，導致軟骨下骨直接接觸誘發SFF[10]。
對于SFF發生的具體時間尚難以界定。有研究認為LLIF聯合PSF術后SFF的發生時間與手術節段椎間融合時間類似[10]。現有研究均為回顧性研究，其隨訪影像學檢查不完善且隨訪時間無統一標準，要明確SFF的發生時間有待進行大樣本前瞻性研究。
2.2 SFF的發生率
由于不同研究的手術方式、評價標準及隨訪時間等不同，SFF發生率呈現較大差異（3.6%～68.9%）。但總體而言，隨著隨訪時間延長，SFF發生率均呈上升趨勢。
LLIF聯合PSF術后SFF發生率較高。Izeki等[10]對31例（79個節段）行LLIF聯合PSF的患者分析發現，術后12個月SFF發生率為19.0%（15/79），末次隨訪時（平均隨訪時間30.2個月）SFF發生率為58.2%（46/79）；Satake等[23]報道了63例（81個節段）LLIF聯合PSF患者術后2年SFF發生率為64.2%（52/81）；Proietti等[17]報道了74例（74個節段）LLIF聯合PSF患者術后12個月SFF發生率為68.9%（51/74）。此類手術方式SFF發生率較高的原因可能是，一方面患者大多患有脊柱退變性疾病且合并關節突關節骨關節炎，另一方面是后路內固定同時還進行了前柱撐開融合。而關節突關節骨關節炎和椎間融合都是SFF發生的主要影響因素。
單純PSF術后SFF發生率相對較低。Tromme等[11]對148例（1 050個關節突關節）接受單純PSF治療的胸腰椎骨折患者平均隨訪12.3個月，發現關節突關節部分融合27個（2.6%），完全融合10個（1.0%）。Gazzeri等[12]對68例行單純PSF治療的腰椎滑脫患者平均隨訪70.5個月，發現31例（45.6%）出現固定節段融合，其中29例（42.6%）為SFF。Meleis等[9]回顧性分析50例行經皮骨水泥強化椎弓根螺釘內固定術治療的患者資料，平均隨訪11.3個月發現23例（46%）出現SFF。Kim等[14]對16例行椎弓根螺釘內固定及橫突間植骨融合術（術中切除雙側前內側關節突關節囊，但關節突關節面保留完好）的患者平均隨訪35個月，發現術后SFF發生率為68.4%（26/38）。但這一結果應謹慎解讀，因為該研究中術中雙側關節突關節內側緣切除及部分關節突關節去皮質化等處理，可能導致SFF發生率偏高。分析單純PSF術后SFF發生率低主要原因，可能是患者合并關節突關節骨關節炎的概率較低以及不涉及前柱融合等。
3 SFF的臨床意義
3.1 對脊柱穩定性的影響
SFF可增強脊柱穩定性。Proietti等[17]研究表明與椎間融合相比，SFF更能體現手術節段的穩定性；Kim等[14]也認為SFF是反映融合節段穩定性的可靠征象。鑒于此，我們認為SFF可增強脊柱穩定性。目前尚無研究針對SFF患者行過伸過屈位X線片檢查來證實其穩定性（平移<3 mm或角度改變<10°）[24]；但Goel等[3，25-26]的研究結果表明，單純雙側關節突關節固定融合術后手術節段可獲得良好穩定性，同理SFF也實現了關節突關節的融合，所以上述推論是合理的。
SFF的發生可能是椎間融合良好及內固定牢靠的體現。由于SFF發生同時絕大部分伴隨椎間融合，所以金屬材質椎間融合器內部的融合狀況可通過SFF來預測[10，17，23]。牢固內固定是骨融合的必要條件[27]，若無脊柱內固定，SFF將難以發生，反之SFF的發生恰好證明了其內固定的穩定性，這也解釋了存在SFF的患者很少有內固定失效發生的現象[9，17]。
3.2 對患者臨床癥狀的影響
理論上，SFF的發生可進一步加強手術節段穩定性，從而改善患者腰椎節段不穩導致的臨床癥狀，但目前關于SFF對患者臨床癥狀轉歸的影響仍存在爭議。部分觀點認為SFF不會對術后臨床癥狀改善造成影響。Satake等[23]將61例LLIF聯合PSF治療的患者，根據融合情況（包括椎間融合及SFF）分為融合組（47例）與非融合組（14例），術后隨訪2年，發現兩組患者疼痛視覺模擬評分（VAS）及日本骨科協會（JOA）背痛評估問卷評分差異無統計學意義。Gazzeri等[12]對68例行單純PSF治療的腰椎滑脫患者平均隨訪70.5個月，發現自發性融合組（31例，包括2例自發性椎間融合）與未自發性融合組（37例）患者隨訪期間腰部VAS評分及Oswestry功能障礙指數（ODI）均較術前明顯改善，但兩組間差異無統計學意義；Meleis等[9]也認為SFF對患者術后臨床癥狀改善無顯著影響。
然而部分觀點卻認為，SFF可進一步加強脊柱穩定性，從而使患者臨床癥狀得到長久改善。Proietti等[17]根據SFF存在情況，將手術節段分為固定節段與非固定節段兩種類型，發現固定節段患者的腰部及下肢VAS評分以及ODI均較非固定節段明顯改善。
綜上，大多數研究表明SFF對于患者臨床癥狀無明顯影響，少部分研究認為對臨床癥狀改善具有積極作用。但目前對SFF的認識尚處于早期階段，還需要更多研究來明確其對臨床癥狀的影響。
3.3 SFF對臨床治療的影響及潛在研究意義
① 關節突關節植骨融合在經椎間孔腰椎椎間融合術中的必要性探索。經椎間孔腰椎椎間融合聯合后外側植骨融合術是治療腰椎退變性疾病的經典手術方式，其臨床效果已得到廣泛認可[28-30]。SFF的發生表明在一些影響因素存在情況下，即使不對關節突關節進行任何直接干預，術后也存在自發性融合可能。因此，在經椎間孔腰椎椎間融合術中，可否根據患者SFF發生可能性大小選擇性實施關節突關節植骨融合，值得研究。但如何衡量SFF發生的可能性大小，還需要進一步研究。
② PSF是否是SFF發生的必要條件仍需探索。目前研究顯示SFF均發生于PSF術后，但不能證明PSF是SFF發生的必要條件。下一步對腰椎前路或側前方內固定術后SFF發生情況的研究，將有助于解答該問題。
③ 椎間融合與SFF的關系需要進一步研究。目前大多數回顧性研究都證明兩者的發生具有相關性，但其發生的先后順序及因果關系還需要前瞻性研究進一步明確。
4 SFF的影響因素
牢固內固定、良好血供及去骨皮質等是脊柱融合的關鍵，SFF的發生同樣遵循上述規律，同時還受患者年齡、體質量等多種因素的影響。
① 脊柱內固定是SFF的重要影響因素。關節突關節在內固定作用下活動度消失，并呈現自發性融合趨勢。研究發現犬類動物脊柱內固定術后5個月，關節突關節可發生不可逆轉的強直僵硬[31]；同樣，人類胸腰椎內固定術后12個月也有類似現象發生[32]。目前報道的SFF均發生于PSF術后，但不同手術方式對SFF的影響可能存在一定差異。Satake等[23]的研究表明，與經皮椎弓根螺釘內固定術相比，傳統開放椎弓根螺釘內固定術的SFF發生率較高。分析原因，一方面可能是兩者螺釘方向、位置等差異導致經皮椎弓根螺釘不能提供足夠穩定性，另一方面是前者關節突關節損傷發生率高于后者[33-35]。此外，在長節段固定聯合短節段融合術后SFF發生率較低，Akbarnia等[15]和Gardner等[16]報道其發生率均<5%。
② 術前關節突關節骨關節炎可促進SFF的發生。Izeki等[10]對LLIF聯合PSF治療的患者研究發現，術前關節突關節骨關節炎Weishaupt分級[36]≥1是SFF影響因素 ［OR=4.770；95%CI（1.54，14.80）；P=0.006 8］；Tromme等[11]也得出了與Izeki等[10]相同的結論。分析原因可能是關節突關節骨關節炎導致了關節軟骨及軟骨下骨退變。Netzer等[37]對關節突關節骨關節炎患者的關節突關節軟骨下骨行組織學切片研究，發現其存在較多巨噬細胞浸潤且有新生骨形成；還有研究[1]表明關節突關節骨關節炎可導致關節軟骨磨損變薄，甚至是相鄰關節面的軟骨下骨直接接觸。
③ 椎間融合可能促進術后SFF的發生。雙側關節突關節與前方椎間盤構成脊柱“三關節運動復合體”，椎間融合后關節突關節隨之也可能發生融合。Izeki等[10]發現46例發生SFF的患者中有43例（93.5%）合并前路椎間融合，Proietti等[17]也發現絕大部分患者（72.4%）椎間融合同時伴隨SFF；Tromme等[11]也得出了相似結論。上述研究說明前柱椎間融合可能促進術后SFF的發生，但兩者關系仍需要進一步探索。
④ 高齡可能促進術后SFF的發生。Meleis等[9]研究表明年齡>60歲是發生SFF的影響因素，Tromme等[11]得出了相同結論。Gellhorn等[1]研究表明年齡是關節突關節骨關節炎的重要影響因素，故年齡可能是通過關節突關節骨關節炎間接影響SFF的發生。
⑤ 術前身體質量指數（body mass index，BMI）過高可促進術后SFF的發生。Tromme等[11]對采用后路經皮椎弓根螺釘內固定治療的胸腰椎骨折患者隨訪發現，術前過高BMI與術后SFF發生相關；Satake等[23]也得到相同結論。產生這一現象的原因可能是上、下關節突之間承受的應力改變，從而促進SFF的發生。
⑥ AO分型中的B型脊柱骨折與術后SFF的發生可能存在相關性。Charles等[13]在41例胸腰椎骨折患者中發現，2例B型骨折患者出現SFF。由于B型骨折屬于屈曲牽張骨折，可能損傷關節突關節的關節軟骨，從而誘導創傷性骨關節炎的發生，間接促進關節突關節融合[11，32]。但在后路椎弓根螺釘內固定相關的關節突關節損傷患者中，仍有可能出現關節突關節創傷性骨關節炎，一些研究表明其與SFF的發生無關[11]。
⑦ 固定節段對SFF的影響存在一定爭議。Tromme等[11]的研究表明胸椎及胸腰交界處的固定節段SFF發生率較高，但Meleis等[9]的研究結果提示SFF與固定節段位置無關。由于2個研究均為回顧性研究且涉及樣本量有限，所以針對固定節段對SFF的影響仍需要進一步研究。
綜上，SFF的發生與腰椎內固定方式、關節突關節骨關節炎、前柱融合、年齡、BMI、B型脊柱骨折及固定節段密切相關。但有些因素對SFF發生的影響還存在一定爭議，為了闡明具體影響機制仍需要進一步研究。
5 總結與展望
綜上述，目前對于腰椎術后SFF的報道較少，多見于后路椎弓根螺釘內固定術后，且隨著術后隨訪時間延長，SFF發生率呈上升趨勢。雖然腰椎術后SFF可增加脊柱穩定性，但其對于改善患者的臨床效果仍然存在爭議。SFF的發生受多種因素影響，包括脊柱內固定方式、術前關節突關節骨關節炎、椎間融合情況、患者年齡等，但具體發生機制仍有待進一步闡明。因此，下一步研究應關注以下幾個方面：① 開展前瞻性研究，在控制相關混雜因素的條件下，明確SFF對于患者術后臨床癥狀的影響；② 進一步研究SFF的影響因素，明確SFF發生可能性較高患者在經椎間孔腰椎椎間融合術中關節突關節植骨融合的必要性；③ 明確SFF與椎間融合發生的因果關系及時間順序；④ 探索不同內固定方式對于SFF的影響，重點關注前路或側前方腰椎內固定術后SFF的發生情況。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
作者貢獻聲明 曾建成：綜述構思及設計、觀點形成及文章審改；王賢帝、趙龍：收集文獻，對文章結構、邏輯等方面提供建議；濮興孝：文章構思、收集文獻、撰寫及修改文章