引用本文： 張強, 巫宗德, 劉亮, 魏國華, 彭亮, 劉峻宏, 寧興明. 經皮經跟骨止點重建治療急性跟腱止點撕脫. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(4): 415-419. doi: 10.7507/1002-1892.202111089 復制
跟腱止點撕脫臨床相對少見且多合并跟腱末端病，撕脫端常見變性、鈣化組織[1-3]。非手術治療因不能恢復腱-骨連續性，治療失敗風險大[4-5]。故手術是更好的治療選擇[6]，但因纖維軟骨區域缺乏血管，腱-骨連接處愈合緩慢[7-8]，所以如何恢復腱-骨連續性（重建止點）成為影響手術療效的關鍵因素。目前治療跟腱止點撕脫術式較多，以開放手術為主，包括止點內植物重建[9-11]、經跟骨骨槽重建[12]、肌腱轉位重建[13]。但使用內植物會增加醫療費用及內植物相關并發癥風險，經跟骨骨槽重建增加了對止點區域骨組織的破壞，肌腱轉位重建會損傷鄰近肌腱組織。為避免上述問題，自2014年1月我們采用經皮經跟骨止點重建治療急性跟腱止點撕脫，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 閉合性損傷且有明確外傷史；② 傷后2周內手術；③ 經體格檢查、影像學檢查確診并術中明確為跟腱止點撕脫；④ 撕脫近端組織病理檢查顯示鈣化。
排除標準：① 年齡<20歲或>70歲；② 術前彩色多普勒超聲檢查提示下肢深靜脈血栓形成，需血管介入手術；③ 合并代謝性疾病或腫瘤等其他疾病；④ 患肢既往有手術史且遺留功能受限；⑤ 臨床資料不完善。
2014年1月—2020年6月，共25例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男24例，女1例；年齡34～60歲，平均44.1歲。左側11例，右側14例。病程1～5 d，平均1.8 d。致傷原因：運動傷23例，摔傷2例。其中19例既往有跟腱附著區不適感；1例在青少年時期有同側跟腱外傷（具體不詳），經非手術治療，無后遺癥。患者均無跟腱處皮質類固醇注射治療史。
術前血常規檢查以及紅細胞沉降率、C反應蛋白水平均未見明顯異常。美國矯形足踝協會（AOFAS）踝與后足功能評分為（55.6±6.7）分，疼痛視覺模擬評分（VAS）為（4.6±0.5）分。Thompson 試驗陽性。13例患者入院時或既往有高尿酸血癥或痛風性關節炎病史。
1.3 手術方法
手術由同一醫療組完成。采用全身麻醉聯合神經阻滯麻醉，患者取俯臥位。踝前墊枕，在跟腱處橫向劃線標記，便于術后縫合。常規消毒鋪巾，術中使用止血帶（34～38 kPa）。屈膝90° 可見跟腱張力消失，術者觸及跟腱凹陷，以凹陷點以遠為中心，自跟腱偏外側作長3～4 cm弧形切口（主切口），逐層切開皮膚及淺、深筋膜，注意保護腓腸神經，顯露撕脫止點并初步修整。
① 在主切口上端3～5 cm處，小腿中下段內、外側各取0.5～1.0 cm長切口，借助導針經皮穿入1根不可吸收減張肌腱線（5#Ti-Cron縫線；Kendall公司，美國），并繼續將肌腱線經腱圍內交叉引導至切口處備用。② 以2.0 mm克氏針為鉆頭，在跟骨結節處冠狀面經跟骨橫向開孔，經此孔將1根不可吸收減張肌腱線穿入跟骨，并在腱圍內將肌腱線引導至切口處備用。③ 將止點骨樣組織進一步修整并引導回原斷裂處。此時微屈膝關節、跖屈踝關節，將已引導至切口處的兩肌腱線在主切口處的跟腱內、外緣打結，以線結不能再收緊時踝關節跖屈角度達主動活動時最大角度為宜（圖1）。再行Thompson試驗觀察跟腱張力，被動背伸踝關節至 90°，檢查縫合后的跟腱強度及踝關節被動活動范圍。采用4-0 VICRYL可吸收抗菌縫線（Johnson公司，美國），縫合隨撕脫端回縮的近、遠端腱圍并包繞肌腱兩側線結。然后縫合深筋膜層、皮下、皮膚等各層組織，無菌敷料包扎。
圖1
手術操作示意圖
a. 跟骨鉆孔、近端經皮置入導針；b. 置入不可吸收減張肌腱線；c. 將遠、近端縫線引導至主切口處并分別打結
Figure1. Schematic diagram of surgical operationa. Drilled a hole in the calcaneus, and inserted a guide wire proximally; b. Inserted the non-absorbable sutures; c. Guided the distal and proximal sutures to the incision and tied them separately
1.4 術后處理
術后使用支具保護術中維持的踝關節跖屈角度（支具不超過膝關節），10～14 d后拆線。拆線后即可開始踝關節主動屈伸鍛煉（鍛煉時拆除支具，鍛煉結束后佩戴支具保護）。術后2～3周去除支具，3周后鼓勵患者開始墊跟負重站立；3～4周允許穿跟腱靴（墊跟3 cm）行走，之后逐步降低墊跟高度；術后6～8周鼓勵患者正常行走，逐步快走，分時段、分階梯練習提踵功能。術后3個月左右在無痛前提下開始恢復慢跑。
1.5 療效評價指標
記錄手術時間（消毒至包扎結束）、術中出血量、住院時間、切口愈合情況，術后患者開始墊跟負重站立、墊跟行走時間，以及有無腓腸神經損傷、下肢深靜脈血栓形成、踝關節背伸障礙等并發癥發生。
術前及術后6個月、末次隨訪時，采用AOFAS踝與后足功能評分評價踝關節功能，VAS評分評價踝關節活動時跟腱部位疼痛程度。末次隨訪時，采用Arner-Lindholm療效評定標準[14]評價療效，調查患者是否重返運動。彩色多普勒超聲檢查跟腱連續性，MRI檢查跟腱愈合情況。
1.6 統計學方法
采用SPSS20.0統計軟件進行分析。AOFAS 踝與后足功能評分以及 VAS 評分行正態性檢驗，符合正態分布，以均數±標準差表示，并采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，各時間點變化趨勢采用多項式對比（polynominal對比）分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間45～50 min，平均46.8 min；術中出血量10～20 mL，平均13.8 mL；住院時間4～6 d，平均4.9 d。患者出院前復查彩色多普勒超聲，提示跟腱連續性恢復。術后切口均Ⅰ期愈合，無腓腸神經損傷、下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。
患者均獲隨訪，隨訪時間15～50個月，平均30.3個月。術后14～21 d開始墊跟負重站立，平均17.6 d；20～28 d開始墊跟行走，平均23.7 d。末次隨訪時MRI復查示跟腱均達腱性愈合。隨訪期間無患側跟腱再撕脫、踝關節背伸障礙發生。患者均無穿鞋摩擦疼痛。
AOFAS踝與后足功能評分術后6個月為（90.0±3.2）分、末次隨訪時為（95.8±4.5）分，VAS評分分別為（1.7±0.6）、（1.0±0.8）分，均較術前改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后兩時間點間比較，差異亦有統計學意義（P<0.05）。末次隨訪時，根據Arner-Lindholm療效評定標準評價均達優。患者均恢復體育運動。見圖2。
圖2
患者，男，47歲，右側急性跟腱止點撕脫
a. 術前X線片示踝后高密度影；b. 術前MRI示跟腱止點大部分撕脫回縮；c. 術前跟腱張力消失，Thompson 試驗陽性；d. 術前標記；e. 術中見跟腱止點撕脫（箭頭）；f. 術畢跟腱張力明顯恢復；g. 術后2 d 復查X線片示高密度影消失；h. 術后1年MRI示跟腱連續；i～m. 術后2年踝關節功能
Figure2. A 47-year-old male patient with acute insertion avulsion of the right Achilles tendona. Preoperative X-ray film showed the high-density shadow behind the ankle; b. Preoperative MRI showed that most of the insertion of the Achilles tendon was avulsed and retracted; c. Preoperative Achilles tendon tension disappeared, and Thompson test was positive; d. Preoperative marking; e. The insertion of the Achilles tendon was seen during operation (arrow); f. The tension of the Achilles tendon recovered significantly after operation; g. X-ray film at 2 days after operation showed the disappearance of high-density shadows; h. MRI showed the Achilles tendon continuous recovery at 1 year after operation; i-m. Ankle joint functions at 2 years after operation
3 討論
3.1 經皮經跟骨止點重建的優勢
① 并發癥少。手術切口較短，主切口采用有限切開技術，創傷小，本組患者均未發生切口不愈合，無穿鞋摩擦瘢痕情況發生，降低了切口并發癥發生率。原跟腱止點-跟骨后結節區域的皮膚軟組織采用經皮技術形成一天然“袖套樣”軟組織隧道，無需切開暴露，避免了醫源性損傷，創造了良好的組織學修復環境。撕脫的跟腱去除鈣化后回納至充滿血供的“袖套樣”軟組織隧道中，有利于跟腱愈合[15]。
② 避免了內植物相關并發癥的發生。傳統跟腱止點內植物重建包括界面螺釘固定、帶袢鈦板固定、單排或雙排錨釘固定、線橋固定、扣線固定等[16-20]。盡管縫合錨釘固定效果良好，但費用較高[18，21]；采用3～4枚帶線錨釘雙排固定提高了跟腱與止點骨面的接觸面積，實現了腱-骨止點片狀愈合，但內植物植入過多可增加感染風險，一旦出現切口不愈合、跟腱外露，將產生災難性后果[22]。本組術后均無切口感染、不愈合發生。
③ 具有較好的生物力學強度。傳統經跟骨縫合手術是將骨槽開至跟骨底結節處，對術者技術要求高且切口大、創傷大[12]。有學者提出順跟腱走行在跟骨結節處縱向鉆孔，跟腱分束引導重建，療效較好，但仍屬開放手術，不能有效保護止點區域軟組織血供，且術后關節需石膏固定8周，患者恢復相對較慢[15]。本術式在生物力學方面具有以下優勢：首先，選擇在跟骨結節冠狀面鉆孔，此處跟骨橫徑約2 cm，受力面積較大，應力相對分散，且穿孔位于皮質下，故骨質有足夠強度。冠狀面鉆孔且只鉆1個孔的方式保護了止點區域骨質和骨量，避免多次鉆孔帶來的骨量丟失和抗拉力強度的下降。其次，縫合跟腱有遠、近兩端肌腱線打結保護。術中進行了兩次徒手測試：經皮鉆孔跟骨后穿入肌腱線，徒手牽拉測試了鉆孔處的骨質足以承受應力；減張打結后測試踝關節被動活動度，保證跟骨鉆孔、線結均有足夠強度。
3.2 經皮經跟骨止點重建注意事項
① 跟腱止點撕脫近側斷端多有大小不一的鈣化組織，并非標準意義上的跟骨后結節撕脫骨折塊。如術前踝關節側位X線片顯示踝后存在高密度影，則提示存在急性跟腱止點部撕脫/斷裂。手術切口應位于跟腱止點與撕脫骨塊之間且偏外側，可有效縮短切口和避免過多瘢痕形成，并有助于術中探查尋找腓腸神經。移位的跟腱近端可采用小彎鉗經切口夾出，不必延長切口，也不必暴露止點區域破壞血供。
② 跟腱止點撕脫后近側斷端整齊且質地較硬，多為缺乏血管的鈣化組織，不利于創傷愈合，因此術中需要將其切除。針對透視清晰可見的較大鈣化點，切除標準為術中透視不見鈣化影；對于相對較小的鈣化點，以清理局部堅硬組織至可經軟組織隧道回納至原撕脫處為度。
③ 跟腱近端采用經典經皮減張方法，經皮穿線時需要用小彎鉗上下左右分別撐開經皮小切口，便于將肌腱線引導至腱圍下，避免其卡壓腓腸神經或其他組織。引導結束后牽拉肌腱線，近側斷端可在腱圍內滑動且經皮切口處無“酒窩征”是肌腱線引導良好的標志。
④ 選擇2.0 mm克氏針在跟骨冠狀面上鉆孔，其鉆孔隧道足以通過導針，肌腱線借助導針即可進入跟骨。本組均術中1次鉆孔引導成功，無重復鉆孔。術中徒手測試是檢查跟腱縫合強度的最簡便、最直接方式，跟腱縫合后被動活動踝關節（被動背伸至90°）是本術式的另一特點，可確認重建止點強度及踝關節有無足夠活動度。
綜上述，經皮經跟骨止點重建手術切口小，能保護止點區域血供，提供足夠生物力學強度，并發癥少、患者康復快，臨床效果較好。但本研究樣本量較小，后續研究中還可加入等速肌力測試等量化指標以及運動能力評價，以全面評估手術療效。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經四川省骨科醫院倫理委員會審查批準（倫審KY2021-004-01）
作者貢獻聲明 張強：手術實施、數據分析、文章撰寫；劉亮、魏國華、彭亮、劉峻宏、寧興明：患者臨床管理及術后隨訪；巫宗德：手術設計者，對文章的知識性內容作批評性審閱
跟腱止點撕脫臨床相對少見且多合并跟腱末端病，撕脫端常見變性、鈣化組織[1-3]。非手術治療因不能恢復腱-骨連續性，治療失敗風險大[4-5]。故手術是更好的治療選擇[6]，但因纖維軟骨區域缺乏血管，腱-骨連接處愈合緩慢[7-8]，所以如何恢復腱-骨連續性（重建止點）成為影響手術療效的關鍵因素。目前治療跟腱止點撕脫術式較多，以開放手術為主，包括止點內植物重建[9-11]、經跟骨骨槽重建[12]、肌腱轉位重建[13]。但使用內植物會增加醫療費用及內植物相關并發癥風險，經跟骨骨槽重建增加了對止點區域骨組織的破壞，肌腱轉位重建會損傷鄰近肌腱組織。為避免上述問題，自2014年1月我們采用經皮經跟骨止點重建治療急性跟腱止點撕脫，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 閉合性損傷且有明確外傷史；② 傷后2周內手術；③ 經體格檢查、影像學檢查確診并術中明確為跟腱止點撕脫；④ 撕脫近端組織病理檢查顯示鈣化。
排除標準：① 年齡<20歲或>70歲；② 術前彩色多普勒超聲檢查提示下肢深靜脈血栓形成，需血管介入手術；③ 合并代謝性疾病或腫瘤等其他疾病；④ 患肢既往有手術史且遺留功能受限；⑤ 臨床資料不完善。
2014年1月—2020年6月，共25例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男24例，女1例；年齡34～60歲，平均44.1歲。左側11例，右側14例。病程1～5 d，平均1.8 d。致傷原因：運動傷23例，摔傷2例。其中19例既往有跟腱附著區不適感；1例在青少年時期有同側跟腱外傷（具體不詳），經非手術治療，無后遺癥。患者均無跟腱處皮質類固醇注射治療史。
術前血常規檢查以及紅細胞沉降率、C反應蛋白水平均未見明顯異常。美國矯形足踝協會（AOFAS）踝與后足功能評分為（55.6±6.7）分，疼痛視覺模擬評分（VAS）為（4.6±0.5）分。Thompson 試驗陽性。13例患者入院時或既往有高尿酸血癥或痛風性關節炎病史。
1.3 手術方法
手術由同一醫療組完成。采用全身麻醉聯合神經阻滯麻醉，患者取俯臥位。踝前墊枕，在跟腱處橫向劃線標記，便于術后縫合。常規消毒鋪巾，術中使用止血帶（34～38 kPa）。屈膝90° 可見跟腱張力消失，術者觸及跟腱凹陷，以凹陷點以遠為中心，自跟腱偏外側作長3～4 cm弧形切口（主切口），逐層切開皮膚及淺、深筋膜，注意保護腓腸神經，顯露撕脫止點并初步修整。
① 在主切口上端3～5 cm處，小腿中下段內、外側各取0.5～1.0 cm長切口，借助導針經皮穿入1根不可吸收減張肌腱線（5#Ti-Cron縫線；Kendall公司，美國），并繼續將肌腱線經腱圍內交叉引導至切口處備用。② 以2.0 mm克氏針為鉆頭，在跟骨結節處冠狀面經跟骨橫向開孔，經此孔將1根不可吸收減張肌腱線穿入跟骨，并在腱圍內將肌腱線引導至切口處備用。③ 將止點骨樣組織進一步修整并引導回原斷裂處。此時微屈膝關節、跖屈踝關節，將已引導至切口處的兩肌腱線在主切口處的跟腱內、外緣打結，以線結不能再收緊時踝關節跖屈角度達主動活動時最大角度為宜（圖1）。再行Thompson試驗觀察跟腱張力，被動背伸踝關節至 90°，檢查縫合后的跟腱強度及踝關節被動活動范圍。采用4-0 VICRYL可吸收抗菌縫線（Johnson公司，美國），縫合隨撕脫端回縮的近、遠端腱圍并包繞肌腱兩側線結。然后縫合深筋膜層、皮下、皮膚等各層組織，無菌敷料包扎。
圖1
手術操作示意圖
a. 跟骨鉆孔、近端經皮置入導針；b. 置入不可吸收減張肌腱線；c. 將遠、近端縫線引導至主切口處并分別打結
Figure1. Schematic diagram of surgical operationa. Drilled a hole in the calcaneus, and inserted a guide wire proximally; b. Inserted the non-absorbable sutures; c. Guided the distal and proximal sutures to the incision and tied them separately
1.4 術后處理
術后使用支具保護術中維持的踝關節跖屈角度（支具不超過膝關節），10～14 d后拆線。拆線后即可開始踝關節主動屈伸鍛煉（鍛煉時拆除支具，鍛煉結束后佩戴支具保護）。術后2～3周去除支具，3周后鼓勵患者開始墊跟負重站立；3～4周允許穿跟腱靴（墊跟3 cm）行走，之后逐步降低墊跟高度；術后6～8周鼓勵患者正常行走，逐步快走，分時段、分階梯練習提踵功能。術后3個月左右在無痛前提下開始恢復慢跑。
1.5 療效評價指標
記錄手術時間（消毒至包扎結束）、術中出血量、住院時間、切口愈合情況，術后患者開始墊跟負重站立、墊跟行走時間，以及有無腓腸神經損傷、下肢深靜脈血栓形成、踝關節背伸障礙等并發癥發生。
術前及術后6個月、末次隨訪時，采用AOFAS踝與后足功能評分評價踝關節功能，VAS評分評價踝關節活動時跟腱部位疼痛程度。末次隨訪時，采用Arner-Lindholm療效評定標準[14]評價療效，調查患者是否重返運動。彩色多普勒超聲檢查跟腱連續性，MRI檢查跟腱愈合情況。
1.6 統計學方法
采用SPSS20.0統計軟件進行分析。AOFAS 踝與后足功能評分以及 VAS 評分行正態性檢驗，符合正態分布，以均數±標準差表示，并采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，各時間點變化趨勢采用多項式對比（polynominal對比）分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間45～50 min，平均46.8 min；術中出血量10～20 mL，平均13.8 mL；住院時間4～6 d，平均4.9 d。患者出院前復查彩色多普勒超聲，提示跟腱連續性恢復。術后切口均Ⅰ期愈合，無腓腸神經損傷、下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。
患者均獲隨訪，隨訪時間15～50個月，平均30.3個月。術后14～21 d開始墊跟負重站立，平均17.6 d；20～28 d開始墊跟行走，平均23.7 d。末次隨訪時MRI復查示跟腱均達腱性愈合。隨訪期間無患側跟腱再撕脫、踝關節背伸障礙發生。患者均無穿鞋摩擦疼痛。
AOFAS踝與后足功能評分術后6個月為（90.0±3.2）分、末次隨訪時為（95.8±4.5）分，VAS評分分別為（1.7±0.6）、（1.0±0.8）分，均較術前改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后兩時間點間比較，差異亦有統計學意義（P<0.05）。末次隨訪時，根據Arner-Lindholm療效評定標準評價均達優。患者均恢復體育運動。見圖2。
圖2
患者，男，47歲，右側急性跟腱止點撕脫
a. 術前X線片示踝后高密度影；b. 術前MRI示跟腱止點大部分撕脫回縮；c. 術前跟腱張力消失，Thompson 試驗陽性；d. 術前標記；e. 術中見跟腱止點撕脫（箭頭）；f. 術畢跟腱張力明顯恢復；g. 術后2 d 復查X線片示高密度影消失；h. 術后1年MRI示跟腱連續；i～m. 術后2年踝關節功能
Figure2. A 47-year-old male patient with acute insertion avulsion of the right Achilles tendona. Preoperative X-ray film showed the high-density shadow behind the ankle; b. Preoperative MRI showed that most of the insertion of the Achilles tendon was avulsed and retracted; c. Preoperative Achilles tendon tension disappeared, and Thompson test was positive; d. Preoperative marking; e. The insertion of the Achilles tendon was seen during operation (arrow); f. The tension of the Achilles tendon recovered significantly after operation; g. X-ray film at 2 days after operation showed the disappearance of high-density shadows; h. MRI showed the Achilles tendon continuous recovery at 1 year after operation; i-m. Ankle joint functions at 2 years after operation
3 討論
3.1 經皮經跟骨止點重建的優勢
① 并發癥少。手術切口較短，主切口采用有限切開技術，創傷小，本組患者均未發生切口不愈合，無穿鞋摩擦瘢痕情況發生，降低了切口并發癥發生率。原跟腱止點-跟骨后結節區域的皮膚軟組織采用經皮技術形成一天然“袖套樣”軟組織隧道，無需切開暴露，避免了醫源性損傷，創造了良好的組織學修復環境。撕脫的跟腱去除鈣化后回納至充滿血供的“袖套樣”軟組織隧道中，有利于跟腱愈合[15]。
② 避免了內植物相關并發癥的發生。傳統跟腱止點內植物重建包括界面螺釘固定、帶袢鈦板固定、單排或雙排錨釘固定、線橋固定、扣線固定等[16-20]。盡管縫合錨釘固定效果良好，但費用較高[18，21]；采用3～4枚帶線錨釘雙排固定提高了跟腱與止點骨面的接觸面積，實現了腱-骨止點片狀愈合，但內植物植入過多可增加感染風險，一旦出現切口不愈合、跟腱外露，將產生災難性后果[22]。本組術后均無切口感染、不愈合發生。
③ 具有較好的生物力學強度。傳統經跟骨縫合手術是將骨槽開至跟骨底結節處，對術者技術要求高且切口大、創傷大[12]。有學者提出順跟腱走行在跟骨結節處縱向鉆孔，跟腱分束引導重建，療效較好，但仍屬開放手術，不能有效保護止點區域軟組織血供，且術后關節需石膏固定8周，患者恢復相對較慢[15]。本術式在生物力學方面具有以下優勢：首先，選擇在跟骨結節冠狀面鉆孔，此處跟骨橫徑約2 cm，受力面積較大，應力相對分散，且穿孔位于皮質下，故骨質有足夠強度。冠狀面鉆孔且只鉆1個孔的方式保護了止點區域骨質和骨量，避免多次鉆孔帶來的骨量丟失和抗拉力強度的下降。其次，縫合跟腱有遠、近兩端肌腱線打結保護。術中進行了兩次徒手測試：經皮鉆孔跟骨后穿入肌腱線，徒手牽拉測試了鉆孔處的骨質足以承受應力；減張打結后測試踝關節被動活動度，保證跟骨鉆孔、線結均有足夠強度。
3.2 經皮經跟骨止點重建注意事項
① 跟腱止點撕脫近側斷端多有大小不一的鈣化組織，并非標準意義上的跟骨后結節撕脫骨折塊。如術前踝關節側位X線片顯示踝后存在高密度影，則提示存在急性跟腱止點部撕脫/斷裂。手術切口應位于跟腱止點與撕脫骨塊之間且偏外側，可有效縮短切口和避免過多瘢痕形成，并有助于術中探查尋找腓腸神經。移位的跟腱近端可采用小彎鉗經切口夾出，不必延長切口，也不必暴露止點區域破壞血供。
② 跟腱止點撕脫后近側斷端整齊且質地較硬，多為缺乏血管的鈣化組織，不利于創傷愈合，因此術中需要將其切除。針對透視清晰可見的較大鈣化點，切除標準為術中透視不見鈣化影；對于相對較小的鈣化點，以清理局部堅硬組織至可經軟組織隧道回納至原撕脫處為度。
③ 跟腱近端采用經典經皮減張方法，經皮穿線時需要用小彎鉗上下左右分別撐開經皮小切口，便于將肌腱線引導至腱圍下，避免其卡壓腓腸神經或其他組織。引導結束后牽拉肌腱線，近側斷端可在腱圍內滑動且經皮切口處無“酒窩征”是肌腱線引導良好的標志。
④ 選擇2.0 mm克氏針在跟骨冠狀面上鉆孔，其鉆孔隧道足以通過導針，肌腱線借助導針即可進入跟骨。本組均術中1次鉆孔引導成功，無重復鉆孔。術中徒手測試是檢查跟腱縫合強度的最簡便、最直接方式，跟腱縫合后被動活動踝關節（被動背伸至90°）是本術式的另一特點，可確認重建止點強度及踝關節有無足夠活動度。
綜上述，經皮經跟骨止點重建手術切口小，能保護止點區域血供，提供足夠生物力學強度，并發癥少、患者康復快，臨床效果較好。但本研究樣本量較小，后續研究中還可加入等速肌力測試等量化指標以及運動能力評價，以全面評估手術療效。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經四川省骨科醫院倫理委員會審查批準（倫審KY2021-004-01）
作者貢獻聲明 張強：手術實施、數據分析、文章撰寫；劉亮、魏國華、彭亮、劉峻宏、寧興明：患者臨床管理及術后隨訪；巫宗德：手術設計者，對文章的知識性內容作批評性審閱
