2.73）mm。受傷至手術時間為8～225 d，中位時間11 d。
引用本文： 孫正平, 張春雨, 廉永云, 逯代鋒. 關節鏡下經脛骨“腱釘栓”嵌入式后交叉韌帶重建術療效分析. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(4): 420-424. doi: 10.7507/1002-1892.202111076 復制
后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）是膝關節主要韌帶之一，斷裂后會造成脛骨后移、膝關節不穩定，導致半月板和關節軟骨退變，進而加速膝關節骨關節炎的發生。近年來隨著關節鏡技術的進步，關節鏡下PCL重建方法有了很大改進，手術效果也得以提高。但隨訪研究表明，PCL關節鏡下重建療效不如前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL），有術后膝關節殘存后向松弛現象。
目前，關于PCL重建手術討論的焦點是經脛骨隧道技術或脛骨嵌入技術[1]。其中經脛骨隧道技術占主導地位，采用該技術可在關節鏡下完成PCL重建，損傷小、手術時間短，但存在移植物在隧道中固定的無效距離大，造成移植物在隧道橫向及縱向相對運動，而出現“雨刷效應”和“蹦極效應”；另外存在隧道與移植物成角<90° 的問題（即所謂的“殺手轉彎”），移植物在隧道口出現機械性磨損、變薄、張力下降、逐漸松弛；由于脛骨髁近端骨質較為疏松，脛骨側移植肌腱均有術后近期固定牢固而遠期逐漸松動、進而出現重建韌帶松弛的臨床現象[2-3]。針對經脛骨隧道技術的不足，我們自行設計了一種經脛骨“腱釘栓”嵌入式重建PCL脛骨側使其接近于PCL止點處的固定方法，固定端貼近脛骨后側。現回顧分析2012年2月—2016年4月，我們應用關節鏡下經脛骨“腱釘栓”嵌入式PCL重建術治療的32例PCL損傷患者臨床資料，探討該技術的臨床效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：單純PCL損傷，或合并半月板、ACL或側副韌帶、后外側結構損傷。排除標準：① PCL損傷合并同側下肢骨折；② PCL止點處撕脫骨折；③ PCL損傷合并嚴重膝關節骨關節炎；④ 同側膝關節既往手術史。
1.2 一般資料
本組男23例，女9例；年齡15～57歲，平均39.9歲。致傷原因：交通事故傷12例，運動損傷20例。臨床表現：膝關節腫脹，膝關節間隙壓痛，后抽屜試驗均為（+）Ⅲ度；McMurry試驗（+）13例，外翻應力試驗（+）8例，Lachman試驗（+）9例，Dial試驗（+）2例。術前Lysholm評分為（18.8±10.9）分，國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分為（18.0±15.2）分，KT-1000測量值為（14.34±2.73）mm。受傷至手術時間為8～225 d，中位時間11 d。其中8例患者傷后因癥狀較輕未及時確診且未予以治療，于傷后180～225 d行手術治療；余24例患者均于傷后2周內行手術治療。
1.3 手術方法
手術均由同一位醫師主刀完成。術中對合并的半月板損傷行縫合術7例、部分切除術6例，2例后外側結構損傷采用Fanelli重建方法，9例ACL損傷采用單束、等長重建，8例內側副韌帶損傷采用縫線骨錨釘法修復[4-5]。
① PCL重建“腱釘栓”的制作：32例患者重建肌腱均采用自體股薄肌和半腱肌肌腱。兩肌腱修整后股薄肌肌腱長度為176～195 mm，半腱肌肌腱為188～245 mm；將半腱肌肌腱自1/3處反折，并與股薄肌肌腱合并后，肌腱長度為186～193 mm，平均190 mm；進一步對折后其直徑為7.8～9.0 mm、平均8.0 mm，長度為93～110 mm、平均95 mm。肌腱兩端用MB66肌腱縫合線（強生公司，美國）進行編織固定各30 mm。
② 釘栓準備：取8 mm×25 mm聚醚醚酮肌腱擠壓釘（Smith&Nephew公司，美國）1枚，將其頭端截除10 mm，保留15 mm釘體部分；用編織好的肌腱中部將其包裹，對折的肌腱端用1號線（強生公司，美國）縫合；將肌腱和釘體固定在一起，形成一個“腱釘栓”固定體。肌腱有效長度為76～92 mm，平均85 mm；分別在距“腱釘栓”20 mm和50 mm處畫標記線。“腱釘栓”（脛骨側）為單束，肌腱端（股骨髁側）為雙束（圖1a）。
圖1
手術操作
a. 編織縫合后的“腱釘栓”肌腱；b. 脛骨隧道擴大鑿；c.“腱釘栓”打入器；d. “8”字形骨隧道建立示意圖；e. 應用“腱釘栓”重建PCL術后示意圖
Figure1. Surgical operationa. “Tibial tendon bolt” tendon after weaving and suture; b. Tibial tunnel extemdion osteotome; c. “Tibial tendon bolt” driver; d. Schematic diagram of “8”-shaped bone tunnel establishment; e. Schematic diagram of PCL reconstruction with “tibial tendon bolt”
③“8”字形脛骨隧道的制作：取膝關節后內側和后外側入路，顯露脛骨髁后凹處PCL在脛骨側的止點。經膝關節前內側入路放置PCL隧道定位器，定位器角度60°，尖端指向脛骨平臺下15 mm，外端指向膝關節內側副韌帶脛骨止點前10 mm；鉆入導針后，用空心鉆擴大隧道，至脛骨髁后方；然后用帶有雙翼的脛骨隧道擴大鑿（圖1b），經脛骨隧道外入口沿脛骨隧道制作橫向“8”字形側向溝槽，側槽間距15 mm、寬度8 mm，可容納“腱釘栓”固定體的栓部；“8”字形隧道以實際脛骨隧道為基準，并保留脛骨隧道后壁6 mm骨質。股骨髁側隧道采用自外向內制作雙束隧道，隧道間骨質保留6 mm。
④“腱釘栓”肌腱的引入和固定：將編織好的“腱釘栓”肌腱固定體經脛骨隧道前方入口引入，再經脛骨后方隧道出口引向膝關節前內側切口，將“腱釘栓”側端的栓柱嵌入“8”字形脛骨隧道的溝槽內；用U形“腱釘栓”打入器（圖1c）打入“腱釘栓”固定體，邊打入邊牽拉肌腱端，至“腱釘栓”固定體完全嵌入脛骨“8”字形隧道內（圖1d）；測量打入深度，保證脛骨隧道出口處距脛骨平臺后緣有6 mm骨質，且“腱釘栓”有打實的感覺即可，“腱釘栓”固定體在脛骨側固定完畢。此時向前方牽拉肌腱時，有強大的對抗向后方推頂脛骨的阻力。PCL股骨側雙束肌腱末端采用“由外向內”方法，前外束股骨定位點為左膝11點、右膝1點，通常距軟骨緣5～6 mm；后內束定位點為左膝9點、右膝3點，通常距軟骨緣8～9 mm；兩骨道間隔>4 mm，應用擠壓釘和門形釘雙重固定，股骨與脛骨端均為解剖定位（圖1e）。
1.4 術后處理
下肢全長彈力繃帶包扎7 d，鉸鏈式支具外固定于膝關節 0° 位3周，間斷去除支具行膝關節屈伸0°～60° 練習，每次30 min，每日2次；術后1 d開始股四頭肌等長收縮、足背伸-跖屈練習；3周后開始膝關節屈伸0°～90° 練習；6～8周下肢完全負重，膝關節屈曲角度逐漸超過90°，步態正常，10周去除支具行走，強化肌力、關節活動度鍛煉；12～20周進行靈活性鍛煉和慢跑。
術后定期隨訪，采用Lysholm評分、IKDC評分、KT-1000測量值評價膝關節功能改善情況。
1.5 統計學方法
采用SAS統計軟件進行分析。計量資料均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，術前及末次隨訪間比較采用配對t檢驗，手術前后多個時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用Bonferroni法；等級資料手術前后比較采用配對秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后32例患者均獲隨訪，隨訪時間25～36個月，平均26.4個月。所有患者均無膝關節間隙壓痛，且McMurry試驗均為（?）。末次隨訪時，Lysholm評分為（90.2±2.4）分，IKDC評分為（87.2±6.2）分，均較術前顯著改善，差異有統計學意義（t=?38.400，P<0.001；t=?27.190，P<0.001）。膝關節前后方向穩定，后抽屜試驗（?）21例、（+）Ⅰ度9例、Ⅱ度2例，與術前比較差異有統計學意義（Z=7.507，P<0.001）。術后1年和2年的KT-1000測量值分別為（5.56±2.28）、（5.87±1.78）mm，均較術前顯著改善（P<0.05）。見圖2。
圖2
患者，男，43歲，運動損傷致右側膝關節PCL損傷
a. 術前MRI；b. 術后15 d正側位X線片示脛骨后移已得到糾正；c. 術后18個月正側位X線片示骨隧道愈合良好
Figure2. A 43-year-old male patient with right knee PCL injury caused by sports injurya. Preoperative MRI; b. Anteroposterior and lateral X-ray films at 15 days after operation showed that the tibial retrogression had been corrected; c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 18 months after operation showed that the bone tunnel healed well
3 討論
3.1 PCL重建手術進展
目前，PCL重建手術療效尚不及ACL重建手術[6-8]，也無統一手術技術，因此PCL重建時脛骨側固定方法一直是廣大學者們探討的重點問題之一。PCL重建的常用技術為經脛骨隧道技術與脛骨嵌入技術。1995年Bergfeld等設計了脛骨后方嵌入技術，該技術包含了關節鏡技術和膝關節后方切開技術，臨床隨訪顯示可獲得良好效果，能最大限度減少移植物與隧道壁間的磨損，提供了良好的生物力學穩定性；但此技術存在需要膝關節后內側廣泛切開、行后方關節囊切口、術中變換體位、操作不便、延長手術時間，從而增加手術難度和副損傷等不足[9]。經脛骨隧道技術是經典方法，可在關節鏡下完成，手術損傷小，手術時間短，但存在“殺手轉彎”的問題，Gwinner等[10]對PCL重建患者術后隨訪表明PCL重建所用移植物會隨時間推移而松弛。針對這一不足，一些學者對經脛骨隧道技術進行了相應改良，如Johnson等[11]主張利用高角度骨隧道加大骨隧道與移植物的成角，避免銳角形成，盡可能選擇低位骨隧道內口（關節面下1.2～1.5 cm）；韋釗嵐等[12]采用經ACL腋下脛骨定位重建PCL，能精確地偏下、偏外定位脛骨骨道。以上改良增加了移植肌腱PCL足印覆蓋面積，有效保留了PCL殘端殘束，術后短期效果良好。
重建PCL時，同時保證精確的骨隧道內口位置和最佳骨隧道方向較困難。為減少移植肌腱在脛骨隧道后方形成銳角，避免“殺手轉彎”效應發生而加大脛骨隧道角度，相應也增加了脛骨隧道長度和肌腱在隧道中的無效固定長度。脛骨隧道的入口和出口有堅強的骨皮質，可為擠壓釘固定肌腱提供可靠保障；固定過深將影響膝關節后方組織結構，較淺則會出現“雨刷效應”和“蹦極效應”；隧道中部的固定由于隧道骨質疏松，將降低長期固定效能[13-14]。Ishibashi等[15]報道肌腱移植物越接近韌帶的自然插入點，越能提供更好的膝關節穩定性。有學者報道[16-17]肌腱結為隧道內嵌入式固定，結內材料為骨質，與肌腱打結構成瓶頸樣隧道阻擋物，有效減少了肌腱在隧道中無效固定長度，肌腱植入接近自然韌帶點；但其栓體取材、修型和抗壓受到限制。
3.2 “腱釘栓”技術重建PCL的優缺點
通過比較既往PCL重建技術的優缺點，我們總結本研究采用的“腱釘栓”固定體具有以下優點：① 取材方便，修型簡單，尺寸固定，抗壓力變形強，遠期可與骨質完全整合。②“腱釘栓”固定體在“8”字形脛骨隧道內，無旋轉，完全嵌入側槽中；在“腱釘栓”固定體與脛骨后壁骨質貼固后，減少了肌腱體在隧道內無效固定長度，避免了“雨刷效應”和“蹦極效應”的發生。③ 本組肌腱基底與脛骨隧道出口形成嚴密的瓶塞作用，封閉了關節腔和隧道的孔隙交通，避免了“滑液灌注效應”的發生。④“腱釘栓”固定體貼近脛骨隧道后壁，減少了肌腱基底的轉彎成角，避免了“殺手轉彎”效應的出現。⑤ 亞洲人種自體肌腱較為纖細，在PCL重建時不能有效編織成適宜的肌腱移植體，這也是PCL重建術后遠期效果下降的原因之一[18-21]。本組應用股薄肌和半腱肌肌腱，將長腱3折增加移植肌腱體的直徑；應用“腱釘栓”做脛骨側固定，相對增加了肌腱體的有效長度，滿足了PCL重建對移植肌腱體的力學要求。⑥ 有研究[22]發現懸掛式固定的抗拉力大于擠壓釘和IntraFix的50%左右，針對這一特點，本組設計的“腱釘栓”為隧道內懸掛固定，可同時彌補外懸掛式固定隧道和肌腱無效固定距離長、容易產生“雨刷效應”和“蹦極效應”的缺點。但本技術不足之處是脛骨側隧道較大，導致脛骨骨量丟失較多。
3.3 應用“腱釘栓”技術的注意事項
① 制作脛骨隧道時鑿取骨量較多，因此定位必須準確，盡量做到一次成功，避免因脛骨骨量丟失更多影響“腱釘栓”的固定效果，增加患者術后并發癥發生概率。② “腱釘栓”固定過深、較淺或中部固定均存在一定缺陷[13-14]，因此“腱釘栓”固定位置的選擇會直接影響手術效果。③ 制作股骨側雙隧道時同時做到解剖定位難度較大，一旦位置選擇錯誤將導致PCL重建效果變差甚至手術失敗。
綜上述，關節鏡下應用“腱釘栓”固定體經脛骨“8”字形隧道嵌入式重建PCL術后療效滿意，是一種有效、簡便、安全的固定方法。但此技術導致脛骨骨量丟失較多，值得繼續研究如何改善；同時本研究病例數較少，研究結論需積累更多病例資料進一步驗證。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經哈爾濱醫科大學附屬第四醫院醫學倫理委員會批準（2020-SCILLSC-08）
作者貢獻聲明 孫正平、張春雨：研究設計、數據統計學分析、文章撰寫、患者隨訪、指導患者康復鍛煉；廉永云、逯代鋒：手術實施、修改論文
后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）是膝關節主要韌帶之一，斷裂后會造成脛骨后移、膝關節不穩定，導致半月板和關節軟骨退變，進而加速膝關節骨關節炎的發生。近年來隨著關節鏡技術的進步，關節鏡下PCL重建方法有了很大改進，手術效果也得以提高。但隨訪研究表明，PCL關節鏡下重建療效不如前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL），有術后膝關節殘存后向松弛現象。
目前，關于PCL重建手術討論的焦點是經脛骨隧道技術或脛骨嵌入技術[1]。其中經脛骨隧道技術占主導地位，采用該技術可在關節鏡下完成PCL重建，損傷小、手術時間短，但存在移植物在隧道中固定的無效距離大，造成移植物在隧道橫向及縱向相對運動，而出現“雨刷效應”和“蹦極效應”；另外存在隧道與移植物成角<90° 的問題（即所謂的“殺手轉彎”），移植物在隧道口出現機械性磨損、變薄、張力下降、逐漸松弛；由于脛骨髁近端骨質較為疏松，脛骨側移植肌腱均有術后近期固定牢固而遠期逐漸松動、進而出現重建韌帶松弛的臨床現象[2-3]。針對經脛骨隧道技術的不足，我們自行設計了一種經脛骨“腱釘栓”嵌入式重建PCL脛骨側使其接近于PCL止點處的固定方法，固定端貼近脛骨后側。現回顧分析2012年2月—2016年4月，我們應用關節鏡下經脛骨“腱釘栓”嵌入式PCL重建術治療的32例PCL損傷患者臨床資料，探討該技術的臨床效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：單純PCL損傷，或合并半月板、ACL或側副韌帶、后外側結構損傷。排除標準：① PCL損傷合并同側下肢骨折；② PCL止點處撕脫骨折；③ PCL損傷合并嚴重膝關節骨關節炎；④ 同側膝關節既往手術史。
1.2 一般資料
本組男23例，女9例；年齡15～57歲，平均39.9歲。致傷原因：交通事故傷12例，運動損傷20例。臨床表現：膝關節腫脹，膝關節間隙壓痛，后抽屜試驗均為（+）Ⅲ度；McMurry試驗（+）13例，外翻應力試驗（+）8例，Lachman試驗（+）9例，Dial試驗（+）2例。術前Lysholm評分為（18.8±10.9）分，國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分為（18.0±15.2）分，KT-1000測量值為（14.34±2.73）mm。受傷至手術時間為8～225 d，中位時間11 d。其中8例患者傷后因癥狀較輕未及時確診且未予以治療，于傷后180～225 d行手術治療；余24例患者均于傷后2周內行手術治療。
1.3 手術方法
手術均由同一位醫師主刀完成。術中對合并的半月板損傷行縫合術7例、部分切除術6例，2例后外側結構損傷采用Fanelli重建方法，9例ACL損傷采用單束、等長重建，8例內側副韌帶損傷采用縫線骨錨釘法修復[4-5]。
① PCL重建“腱釘栓”的制作：32例患者重建肌腱均采用自體股薄肌和半腱肌肌腱。兩肌腱修整后股薄肌肌腱長度為176～195 mm，半腱肌肌腱為188～245 mm；將半腱肌肌腱自1/3處反折，并與股薄肌肌腱合并后，肌腱長度為186～193 mm，平均190 mm；進一步對折后其直徑為7.8～9.0 mm、平均8.0 mm，長度為93～110 mm、平均95 mm。肌腱兩端用MB66肌腱縫合線（強生公司，美國）進行編織固定各30 mm。
② 釘栓準備：取8 mm×25 mm聚醚醚酮肌腱擠壓釘（Smith&Nephew公司，美國）1枚，將其頭端截除10 mm，保留15 mm釘體部分；用編織好的肌腱中部將其包裹，對折的肌腱端用1號線（強生公司，美國）縫合；將肌腱和釘體固定在一起，形成一個“腱釘栓”固定體。肌腱有效長度為76～92 mm，平均85 mm；分別在距“腱釘栓”20 mm和50 mm處畫標記線。“腱釘栓”（脛骨側）為單束，肌腱端（股骨髁側）為雙束（圖1a）。
圖1
手術操作
a. 編織縫合后的“腱釘栓”肌腱；b. 脛骨隧道擴大鑿；c.“腱釘栓”打入器；d. “8”字形骨隧道建立示意圖；e. 應用“腱釘栓”重建PCL術后示意圖
Figure1. Surgical operationa. “Tibial tendon bolt” tendon after weaving and suture; b. Tibial tunnel extemdion osteotome; c. “Tibial tendon bolt” driver; d. Schematic diagram of “8”-shaped bone tunnel establishment; e. Schematic diagram of PCL reconstruction with “tibial tendon bolt”
③“8”字形脛骨隧道的制作：取膝關節后內側和后外側入路，顯露脛骨髁后凹處PCL在脛骨側的止點。經膝關節前內側入路放置PCL隧道定位器，定位器角度60°，尖端指向脛骨平臺下15 mm，外端指向膝關節內側副韌帶脛骨止點前10 mm；鉆入導針后，用空心鉆擴大隧道，至脛骨髁后方；然后用帶有雙翼的脛骨隧道擴大鑿（圖1b），經脛骨隧道外入口沿脛骨隧道制作橫向“8”字形側向溝槽，側槽間距15 mm、寬度8 mm，可容納“腱釘栓”固定體的栓部；“8”字形隧道以實際脛骨隧道為基準，并保留脛骨隧道后壁6 mm骨質。股骨髁側隧道采用自外向內制作雙束隧道，隧道間骨質保留6 mm。
④“腱釘栓”肌腱的引入和固定：將編織好的“腱釘栓”肌腱固定體經脛骨隧道前方入口引入，再經脛骨后方隧道出口引向膝關節前內側切口，將“腱釘栓”側端的栓柱嵌入“8”字形脛骨隧道的溝槽內；用U形“腱釘栓”打入器（圖1c）打入“腱釘栓”固定體，邊打入邊牽拉肌腱端，至“腱釘栓”固定體完全嵌入脛骨“8”字形隧道內（圖1d）；測量打入深度，保證脛骨隧道出口處距脛骨平臺后緣有6 mm骨質，且“腱釘栓”有打實的感覺即可，“腱釘栓”固定體在脛骨側固定完畢。此時向前方牽拉肌腱時，有強大的對抗向后方推頂脛骨的阻力。PCL股骨側雙束肌腱末端采用“由外向內”方法，前外束股骨定位點為左膝11點、右膝1點，通常距軟骨緣5～6 mm；后內束定位點為左膝9點、右膝3點，通常距軟骨緣8～9 mm；兩骨道間隔>4 mm，應用擠壓釘和門形釘雙重固定，股骨與脛骨端均為解剖定位（圖1e）。
1.4 術后處理
下肢全長彈力繃帶包扎7 d，鉸鏈式支具外固定于膝關節 0° 位3周，間斷去除支具行膝關節屈伸0°～60° 練習，每次30 min，每日2次；術后1 d開始股四頭肌等長收縮、足背伸-跖屈練習；3周后開始膝關節屈伸0°～90° 練習；6～8周下肢完全負重，膝關節屈曲角度逐漸超過90°，步態正常，10周去除支具行走，強化肌力、關節活動度鍛煉；12～20周進行靈活性鍛煉和慢跑。
術后定期隨訪，采用Lysholm評分、IKDC評分、KT-1000測量值評價膝關節功能改善情況。
1.5 統計學方法
采用SAS統計軟件進行分析。計量資料均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，術前及末次隨訪間比較采用配對t檢驗，手術前后多個時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用Bonferroni法；等級資料手術前后比較采用配對秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后32例患者均獲隨訪，隨訪時間25～36個月，平均26.4個月。所有患者均無膝關節間隙壓痛，且McMurry試驗均為（?）。末次隨訪時，Lysholm評分為（90.2±2.4）分，IKDC評分為（87.2±6.2）分，均較術前顯著改善，差異有統計學意義（t=?38.400，P<0.001；t=?27.190，P<0.001）。膝關節前后方向穩定，后抽屜試驗（?）21例、（+）Ⅰ度9例、Ⅱ度2例，與術前比較差異有統計學意義（Z=7.507，P<0.001）。術后1年和2年的KT-1000測量值分別為（5.56±2.28）、（5.87±1.78）mm，均較術前顯著改善（P<0.05）。見圖2。
圖2
患者，男，43歲，運動損傷致右側膝關節PCL損傷
a. 術前MRI；b. 術后15 d正側位X線片示脛骨后移已得到糾正；c. 術后18個月正側位X線片示骨隧道愈合良好
Figure2. A 43-year-old male patient with right knee PCL injury caused by sports injurya. Preoperative MRI; b. Anteroposterior and lateral X-ray films at 15 days after operation showed that the tibial retrogression had been corrected; c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 18 months after operation showed that the bone tunnel healed well
3 討論
3.1 PCL重建手術進展
目前，PCL重建手術療效尚不及ACL重建手術[6-8]，也無統一手術技術，因此PCL重建時脛骨側固定方法一直是廣大學者們探討的重點問題之一。PCL重建的常用技術為經脛骨隧道技術與脛骨嵌入技術。1995年Bergfeld等設計了脛骨后方嵌入技術，該技術包含了關節鏡技術和膝關節后方切開技術，臨床隨訪顯示可獲得良好效果，能最大限度減少移植物與隧道壁間的磨損，提供了良好的生物力學穩定性；但此技術存在需要膝關節后內側廣泛切開、行后方關節囊切口、術中變換體位、操作不便、延長手術時間，從而增加手術難度和副損傷等不足[9]。經脛骨隧道技術是經典方法，可在關節鏡下完成，手術損傷小，手術時間短，但存在“殺手轉彎”的問題，Gwinner等[10]對PCL重建患者術后隨訪表明PCL重建所用移植物會隨時間推移而松弛。針對這一不足，一些學者對經脛骨隧道技術進行了相應改良，如Johnson等[11]主張利用高角度骨隧道加大骨隧道與移植物的成角，避免銳角形成，盡可能選擇低位骨隧道內口（關節面下1.2～1.5 cm）；韋釗嵐等[12]采用經ACL腋下脛骨定位重建PCL，能精確地偏下、偏外定位脛骨骨道。以上改良增加了移植肌腱PCL足印覆蓋面積，有效保留了PCL殘端殘束，術后短期效果良好。
重建PCL時，同時保證精確的骨隧道內口位置和最佳骨隧道方向較困難。為減少移植肌腱在脛骨隧道后方形成銳角，避免“殺手轉彎”效應發生而加大脛骨隧道角度，相應也增加了脛骨隧道長度和肌腱在隧道中的無效固定長度。脛骨隧道的入口和出口有堅強的骨皮質，可為擠壓釘固定肌腱提供可靠保障；固定過深將影響膝關節后方組織結構，較淺則會出現“雨刷效應”和“蹦極效應”；隧道中部的固定由于隧道骨質疏松，將降低長期固定效能[13-14]。Ishibashi等[15]報道肌腱移植物越接近韌帶的自然插入點，越能提供更好的膝關節穩定性。有學者報道[16-17]肌腱結為隧道內嵌入式固定，結內材料為骨質，與肌腱打結構成瓶頸樣隧道阻擋物，有效減少了肌腱在隧道中無效固定長度，肌腱植入接近自然韌帶點；但其栓體取材、修型和抗壓受到限制。
3.2 “腱釘栓”技術重建PCL的優缺點
通過比較既往PCL重建技術的優缺點，我們總結本研究采用的“腱釘栓”固定體具有以下優點：① 取材方便，修型簡單，尺寸固定，抗壓力變形強，遠期可與骨質完全整合。②“腱釘栓”固定體在“8”字形脛骨隧道內，無旋轉，完全嵌入側槽中；在“腱釘栓”固定體與脛骨后壁骨質貼固后，減少了肌腱體在隧道內無效固定長度，避免了“雨刷效應”和“蹦極效應”的發生。③ 本組肌腱基底與脛骨隧道出口形成嚴密的瓶塞作用，封閉了關節腔和隧道的孔隙交通，避免了“滑液灌注效應”的發生。④“腱釘栓”固定體貼近脛骨隧道后壁，減少了肌腱基底的轉彎成角，避免了“殺手轉彎”效應的出現。⑤ 亞洲人種自體肌腱較為纖細，在PCL重建時不能有效編織成適宜的肌腱移植體，這也是PCL重建術后遠期效果下降的原因之一[18-21]。本組應用股薄肌和半腱肌肌腱，將長腱3折增加移植肌腱體的直徑；應用“腱釘栓”做脛骨側固定，相對增加了肌腱體的有效長度，滿足了PCL重建對移植肌腱體的力學要求。⑥ 有研究[22]發現懸掛式固定的抗拉力大于擠壓釘和IntraFix的50%左右，針對這一特點，本組設計的“腱釘栓”為隧道內懸掛固定，可同時彌補外懸掛式固定隧道和肌腱無效固定距離長、容易產生“雨刷效應”和“蹦極效應”的缺點。但本技術不足之處是脛骨側隧道較大，導致脛骨骨量丟失較多。
3.3 應用“腱釘栓”技術的注意事項
① 制作脛骨隧道時鑿取骨量較多，因此定位必須準確，盡量做到一次成功，避免因脛骨骨量丟失更多影響“腱釘栓”的固定效果，增加患者術后并發癥發生概率。② “腱釘栓”固定過深、較淺或中部固定均存在一定缺陷[13-14]，因此“腱釘栓”固定位置的選擇會直接影響手術效果。③ 制作股骨側雙隧道時同時做到解剖定位難度較大，一旦位置選擇錯誤將導致PCL重建效果變差甚至手術失敗。
綜上述，關節鏡下應用“腱釘栓”固定體經脛骨“8”字形隧道嵌入式重建PCL術后療效滿意，是一種有效、簡便、安全的固定方法。但此技術導致脛骨骨量丟失較多，值得繼續研究如何改善；同時本研究病例數較少，研究結論需積累更多病例資料進一步驗證。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經哈爾濱醫科大學附屬第四醫院醫學倫理委員會批準（2020-SCILLSC-08）
作者貢獻聲明 孫正平、張春雨：研究設計、數據統計學分析、文章撰寫、患者隨訪、指導患者康復鍛煉；廉永云、逯代鋒：手術實施、修改論文
