引用本文： 吳韜光, 陳華, 聶少波, 張偉, 汪亞, 唐佩福. 完全清醒無止血帶局部麻醉技術在治療急性跟腱斷裂中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(3): 279-283. doi: 10.7507/1002-1892.202111086 復制
急性跟腱斷裂是一種常見損傷[1]，通道輔助微創縫合技術（channel-assisted minimally invasive repair，CAMIR）治療急性跟腱斷裂取得了較好臨床療效，與切開縫合修復治療相比，手術時間更短、切口更小、切口感染并發癥和腓腸神經醫源性損傷發生率更低[2-4]。目前持續硬膜外麻醉附加止血帶是此類手術常規操作[5]，由于術前需要在手術室內完成麻醉準備和操作，相比局部麻醉手術，不可避免地會占用更多時間。我們還發現，術后隨著麻醉效果消失，很多患者修復后的跟腱斷端會出現劇烈牽拉性疼痛，同時止血帶不良反應發生率較高。
為了有效提高手術室使用效率、徹底避免止血帶造成的不良反應以及增加患者術后舒適度，我們將完全清醒無止血帶局部麻醉技術（wide-awake local anesthesia no tourniquet，WALANT）應用于急性跟腱斷裂CAMIR手術。通過一項前瞻性隨機對照研究，與持續硬膜外麻醉并附加止血帶手術進行比較，探討WALANT技術在急性跟腱斷裂微創縫合治療中的可行性和應用價值。報告如下。
1 臨床資料
1.1 樣本量測算
我們將手術室使用時間（患者進入手術室至離開手術室）作為主要觀察指標計算樣本量，通過預試驗手術，計算應用WALANT技術與持續硬膜外麻醉附加止血帶方式進行跟腱斷裂CAMIR手術的時間差值為35.4 min，差值比為33%。第一類錯誤概率α=0.05（雙側檢驗），第二類錯誤概率β=0.1，根據臨床試驗樣本量優劣性檢驗公式[6]：n=（Uα+Uβ）2×2P×（1?P）/（P1?P0）2≈22，按照失訪率10%計算，每組需要患者數量為22+22×10%≈24。因此本研究每組所需患者數量為24例，總共需要48例。
1.2 患者選擇標準及一般資料
納入標準：① 經MRI檢查確定跟腱完全斷裂；② 受傷至入院時間<3周；③ 年齡18～60歲。排除標準：① 開放性跟腱損傷；② 伴有跟骨結節撕脫骨折或跟腱斷端至跟骨結節距離<2 cm；③ 不能配合治療或者不愿接受WALANT技術者。
2020年3月—10月本研究共納入48例符合選擇標準的患者，按照隨機數字表法采用1∶1分配方式分為兩組，研究組應用WALANT 技術、對照組采用持續硬膜外麻醉附加止血帶方式進行CAMIR手術。兩組患者性別、年齡、受傷側別、致傷原因、跟腱斷端至跟骨結節距離及受傷至入院時間比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
表1
兩組患者一般資料比較（n=24）
Table1.
Comparison of general clinical data of patients between the 2 groups (n=24)
1.3 麻醉和手術方法
研究組：患者取俯臥位，不放置止血帶，足踝手術區域范圍常規消毒、鋪巾。首先將10 mL 2%利多卡因和10 mL 0.75%羅哌卡因按1∶1混合，然后用20 mL生理鹽水稀釋，得到40 mL局部麻醉溶液[7-8]。由手術醫師完成局部麻醉后，應用CAMIR技術[4-5]進行手術。若患者術中存在不適感，可在相應區域追加注射5～10 mL局部麻醉溶液（利多卡因和羅哌卡因最大注射劑量分別不超過300 mg和225 mg的安全范圍[9]）。見圖1。
圖1
應用WALANT技術進行急性跟腱斷裂微創縫合
a. 定位跟腱斷端，標注體表切口，向近端手術切口注射2.5 mL局部麻醉藥物；b. 向遠端手術切口注射2.5 mL局部麻醉藥物；c. 切開皮膚及皮下組織，充分暴露腱周膜，向腱周膜內注射10～15 mL局部麻醉藥物，使之在腱鞘內充分浸潤；d. 麻醉效果滿意后，切開腱周膜，游離跟腱斷端；e. 應用CAMIR技術建立縫合通道，向近端通道穿刺點注射2～3 mL局部麻醉藥物；f. 向遠端通道穿刺點注射2～3 mL局部麻醉藥物；g. 經近、遠端穿刺通道置入縫合線；h. 分別牽拉收緊近、遠端縫線，使斷端充分接觸，并將縫線打結
Figure1. Application of WALANT technique in minimally invasive repair of acute Achilles tendon rupturea. Located the broken end of Achilles tendon, marked the body surface incision, and injected 2.5 mL local anesthetic into the proximal surgical incision; b. 2.5 mL of local anesthetic was injected into the distal surgical incision; c. Sectioned the skin and subcutaneous tissue, fully exposed the peritendinous membrane, injected 10-15 mL local anesthetic into the peritendinous membrane to make it completely infiltrate in the tendon sheath; d. After the anesthetic effect was satisfactory, cut the peritendinous membrane and exposed the broken end of Achilles tendon; e. The minimally invasive suture channel was established by CAMIR technique, and 2-3 mL local anesthetic was injected into the proximal channel puncture point; f. Injected 2-3 mL local anesthetic into the distal channel puncture point; g. Sutures were inserted through proximal and distal puncture channels; h. Pulled and tightened the proximal and distal sutures respectively to make the broken ends fully contact, and tied the sutures
對照組：持續硬膜外麻醉下，患者取俯臥位，患側大腿近端使用氣壓式止血帶，應用CAMIR技術進行手術。
1.4 術后處理和療效評價指標
兩組患者術后均未預防性使用止痛藥物；患肢均采用短腿支具固定6周，可扶雙拐單腿站立、行走，患肢不負重；術后定期隨訪并由手術醫師在門診指導患者康復鍛煉。
記錄并比較兩組患者手術室使用時間、術中出血量、住院時間以及術中和術后1 d最高疼痛評分［采用數字疼痛分級法（NRS）］，記錄對照組出現止血帶不良反應情況；術后12個月采用美國矯形足踝協會（AOFAS）評分評價功能恢復情況[10]。
1.5 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計量資料均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗；檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
兩組患者均順利完成手術。研究組手術室使用時間和住院時間顯著少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），但兩組術中出血量比較差異無統計學意義（t=0.429，P=0.670）。兩組術中最高NRS評分比較差異無統計學意義（t=1.671，P=0.101）；術后1 d最高NRS評分研究組顯著低于對照組，差異有統計學意義（t=?6.384，P<0.001）。對照組共有13例患者術后出現不同程度的止血帶不良反應，包括止血帶區域疼痛、局部腫脹、出現水皰、大腿麻木不適等。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間12～18個月，平均13.9個月。術后12個月所有患者運動功能均恢復正常，兩組AOFAS評分比較差異無統計學意義（t=0.345，P=0.731）。兩組患者均未發生腓腸神經損傷、局部感染、二次斷裂等并發癥。見表2。
表2
兩組患者各臨床指標比較（n=24，
）
Table2.
Comparison of clinical indexed between the 2 groups (n=24, 
)
3 討論
Lalonde于2010年提出了WALANT技術[11]，之后不斷改進[12-13]。隨后大量報道將此項技術用于上肢遠端手術[14-16]。2019年，Li等[17]將WALANT技術用于踝關節骨折手術，獲得了滿意的止痛和治療效果，規避了持續硬膜外麻醉和神經阻滯麻醉帶來的硬膜囊破裂、術后頭痛、神經損傷等并發癥風險，患者術后康復較快。此后，Bilgetekin等[18]和Tahir等[19]的研究均證實了WALANT技術在踝關節周圍手術中的優勢。但是，此技術在跟腱損傷中的應用尚未見報道，能否應用于急性跟腱斷裂的微創吻合術，麻醉及治療效果均不明確。所以我們在制定嚴格的納入和排除標準后，通過前瞻性隨機對照研究，將WALANT技術用于急性跟腱斷裂CAMIR手術治療，與持續硬膜外麻醉附加止血帶方式進行對比后，發現應用WALANT技術同樣可以順利完成手術，達到令人滿意的麻醉和治療效果，且手術室使用時間和住院時間更短，避免了止血帶造成的不良反應，術后止疼效果更佳、恢復較快。
本研究中，研究組患者在未使用止血帶情況下均順利完成了跟腱微創吻合手術，無1例因疼痛而改變麻醉方式。患者對術中鎮痛效果滿意，只有4例在跟腱斷端置入縫線進行牽拉吻合打結時，對跟腱的張力變化存在一定不適感，但不會出現難以忍受的疼痛。在持續牽拉斷端完成縫合操作后，患者對張力變化的感知逐漸減退、消失，出現了代償性適應。另外，由于手術切口較小，在不使用止血帶和附加應用腎上腺素情況下[20-21]，術中出血量與對照組差異無統計學意義，術野清晰，對手術操作不會產生額外干擾。
值得注意的是，對照組患者在麻醉效果消失后，絕大多數會出現明顯的疼痛感，而研究組患者術后均無明顯疼痛反應。我們分析，除了局部麻醉藥物在腱周膜內的浸潤效果之外，研究組患者在術中清醒且有感知的狀態下，對跟腱持續張力性牽拉所產生的耐受和代償作用，使得術后NRS評分更低，同時徹底避免了止血帶壓力造成的疼痛，術后舒適度更佳。
同時，由于采用了局部麻醉的方式，簡化了圍術期準備過程，術前無需由麻醉醫師進行麻醉誘導和操作，節省了醫療人力資源，減少了手術室使用時間。研究組患者術后不會出現因使用止血帶造成的不良反應，能夠快速恢復日常生活，一般在術后第2天出院，有效縮短了住院時間，提高了病房床位的周轉率，對節約醫療資源成本和提高醫療空間的使用效率具有一定的社會價值[22-23]。
所有患者獲12個月以上臨床隨訪。術后3個月，兩組患者日常生活能力恢復正常，均能完成無輔助獨立行走。術后12個月，所有患者運動功能均恢復正常，可以進行跑步、籃球、羽毛球等足踝功能要求較高的體育運動，且術后12個月兩組患者AOFAS評分差異無統計學意義。WALANT技術在跟腱周圍注射局部麻醉藥物，但這些藥物并未對功能恢復造成影響，且未發生腓腸神經損傷、局部感染以及再次斷裂等并發癥，提示此技術安全有效，可以在臨床應用。
綜上述，WALANT聯合CAMIR技術為急性跟腱斷裂的微創縫合提供了一種快捷、簡便、有效的治療方式，麻醉及止痛效果良好，避免了止血帶不良反應，術后恢復較快，合理節約了社會醫療資源。此外，由于特殊類型以及陳舊性跟腱斷裂損傷手術操作相對復雜，我們預估局部麻醉效果不佳，并未納入本研究，因此該技術在適應證的選擇上存在限制。另外，本研究樣本量較小，為單中心研究，也有一定的局限性。
利益沖突 所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經中國人民解放軍總醫院倫理委員會批準（倫審第S2020-103-01號）；臨床試驗注冊號：ChiCTR2200056423
作者貢獻聲明 吳韜光負責臨床數據收集、統計分析，文章撰寫及修改；陳華負責臨床試驗設計及具體實施指導；聶少波負責檢驗臨床數據及統計學分析方法可靠性；張偉、汪亞負責臨床隨訪及數據采集；唐佩福對文章的知識性內容作批評性審閱
急性跟腱斷裂是一種常見損傷[1]，通道輔助微創縫合技術（channel-assisted minimally invasive repair，CAMIR）治療急性跟腱斷裂取得了較好臨床療效，與切開縫合修復治療相比，手術時間更短、切口更小、切口感染并發癥和腓腸神經醫源性損傷發生率更低[2-4]。目前持續硬膜外麻醉附加止血帶是此類手術常規操作[5]，由于術前需要在手術室內完成麻醉準備和操作，相比局部麻醉手術，不可避免地會占用更多時間。我們還發現，術后隨著麻醉效果消失，很多患者修復后的跟腱斷端會出現劇烈牽拉性疼痛，同時止血帶不良反應發生率較高。
為了有效提高手術室使用效率、徹底避免止血帶造成的不良反應以及增加患者術后舒適度，我們將完全清醒無止血帶局部麻醉技術（wide-awake local anesthesia no tourniquet，WALANT）應用于急性跟腱斷裂CAMIR手術。通過一項前瞻性隨機對照研究，與持續硬膜外麻醉并附加止血帶手術進行比較，探討WALANT技術在急性跟腱斷裂微創縫合治療中的可行性和應用價值。報告如下。
1 臨床資料
1.1 樣本量測算
我們將手術室使用時間（患者進入手術室至離開手術室）作為主要觀察指標計算樣本量，通過預試驗手術，計算應用WALANT技術與持續硬膜外麻醉附加止血帶方式進行跟腱斷裂CAMIR手術的時間差值為35.4 min，差值比為33%。第一類錯誤概率α=0.05（雙側檢驗），第二類錯誤概率β=0.1，根據臨床試驗樣本量優劣性檢驗公式[6]：n=（Uα+Uβ）2×2P×（1?P）/（P1?P0）2≈22，按照失訪率10%計算，每組需要患者數量為22+22×10%≈24。因此本研究每組所需患者數量為24例，總共需要48例。
1.2 患者選擇標準及一般資料
納入標準：① 經MRI檢查確定跟腱完全斷裂；② 受傷至入院時間<3周；③ 年齡18～60歲。排除標準：① 開放性跟腱損傷；② 伴有跟骨結節撕脫骨折或跟腱斷端至跟骨結節距離<2 cm；③ 不能配合治療或者不愿接受WALANT技術者。
2020年3月—10月本研究共納入48例符合選擇標準的患者，按照隨機數字表法采用1∶1分配方式分為兩組，研究組應用WALANT 技術、對照組采用持續硬膜外麻醉附加止血帶方式進行CAMIR手術。兩組患者性別、年齡、受傷側別、致傷原因、跟腱斷端至跟骨結節距離及受傷至入院時間比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
表1
兩組患者一般資料比較（n=24）
Table1.
Comparison of general clinical data of patients between the 2 groups (n=24)
1.3 麻醉和手術方法
研究組：患者取俯臥位，不放置止血帶，足踝手術區域范圍常規消毒、鋪巾。首先將10 mL 2%利多卡因和10 mL 0.75%羅哌卡因按1∶1混合，然后用20 mL生理鹽水稀釋，得到40 mL局部麻醉溶液[7-8]。由手術醫師完成局部麻醉后，應用CAMIR技術[4-5]進行手術。若患者術中存在不適感，可在相應區域追加注射5～10 mL局部麻醉溶液（利多卡因和羅哌卡因最大注射劑量分別不超過300 mg和225 mg的安全范圍[9]）。見圖1。
圖1
應用WALANT技術進行急性跟腱斷裂微創縫合
a. 定位跟腱斷端，標注體表切口，向近端手術切口注射2.5 mL局部麻醉藥物；b. 向遠端手術切口注射2.5 mL局部麻醉藥物；c. 切開皮膚及皮下組織，充分暴露腱周膜，向腱周膜內注射10～15 mL局部麻醉藥物，使之在腱鞘內充分浸潤；d. 麻醉效果滿意后，切開腱周膜，游離跟腱斷端；e. 應用CAMIR技術建立縫合通道，向近端通道穿刺點注射2～3 mL局部麻醉藥物；f. 向遠端通道穿刺點注射2～3 mL局部麻醉藥物；g. 經近、遠端穿刺通道置入縫合線；h. 分別牽拉收緊近、遠端縫線，使斷端充分接觸，并將縫線打結
Figure1. Application of WALANT technique in minimally invasive repair of acute Achilles tendon rupturea. Located the broken end of Achilles tendon, marked the body surface incision, and injected 2.5 mL local anesthetic into the proximal surgical incision; b. 2.5 mL of local anesthetic was injected into the distal surgical incision; c. Sectioned the skin and subcutaneous tissue, fully exposed the peritendinous membrane, injected 10-15 mL local anesthetic into the peritendinous membrane to make it completely infiltrate in the tendon sheath; d. After the anesthetic effect was satisfactory, cut the peritendinous membrane and exposed the broken end of Achilles tendon; e. The minimally invasive suture channel was established by CAMIR technique, and 2-3 mL local anesthetic was injected into the proximal channel puncture point; f. Injected 2-3 mL local anesthetic into the distal channel puncture point; g. Sutures were inserted through proximal and distal puncture channels; h. Pulled and tightened the proximal and distal sutures respectively to make the broken ends fully contact, and tied the sutures
對照組：持續硬膜外麻醉下，患者取俯臥位，患側大腿近端使用氣壓式止血帶，應用CAMIR技術進行手術。
1.4 術后處理和療效評價指標
兩組患者術后均未預防性使用止痛藥物；患肢均采用短腿支具固定6周，可扶雙拐單腿站立、行走，患肢不負重；術后定期隨訪并由手術醫師在門診指導患者康復鍛煉。
記錄并比較兩組患者手術室使用時間、術中出血量、住院時間以及術中和術后1 d最高疼痛評分［采用數字疼痛分級法（NRS）］，記錄對照組出現止血帶不良反應情況；術后12個月采用美國矯形足踝協會（AOFAS）評分評價功能恢復情況[10]。
1.5 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計量資料均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗；檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
兩組患者均順利完成手術。研究組手術室使用時間和住院時間顯著少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），但兩組術中出血量比較差異無統計學意義（t=0.429，P=0.670）。兩組術中最高NRS評分比較差異無統計學意義（t=1.671，P=0.101）；術后1 d最高NRS評分研究組顯著低于對照組，差異有統計學意義（t=?6.384，P<0.001）。對照組共有13例患者術后出現不同程度的止血帶不良反應，包括止血帶區域疼痛、局部腫脹、出現水皰、大腿麻木不適等。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間12～18個月，平均13.9個月。術后12個月所有患者運動功能均恢復正常，兩組AOFAS評分比較差異無統計學意義（t=0.345，P=0.731）。兩組患者均未發生腓腸神經損傷、局部感染、二次斷裂等并發癥。見表2。
表2
兩組患者各臨床指標比較（n=24，）
Table2.
Comparison of clinical indexed between the 2 groups (n=24, )
3 討論
Lalonde于2010年提出了WALANT技術[11]，之后不斷改進[12-13]。隨后大量報道將此項技術用于上肢遠端手術[14-16]。2019年，Li等[17]將WALANT技術用于踝關節骨折手術，獲得了滿意的止痛和治療效果，規避了持續硬膜外麻醉和神經阻滯麻醉帶來的硬膜囊破裂、術后頭痛、神經損傷等并發癥風險，患者術后康復較快。此后，Bilgetekin等[18]和Tahir等[19]的研究均證實了WALANT技術在踝關節周圍手術中的優勢。但是，此技術在跟腱損傷中的應用尚未見報道，能否應用于急性跟腱斷裂的微創吻合術，麻醉及治療效果均不明確。所以我們在制定嚴格的納入和排除標準后，通過前瞻性隨機對照研究，將WALANT技術用于急性跟腱斷裂CAMIR手術治療，與持續硬膜外麻醉附加止血帶方式進行對比后，發現應用WALANT技術同樣可以順利完成手術，達到令人滿意的麻醉和治療效果，且手術室使用時間和住院時間更短，避免了止血帶造成的不良反應，術后止疼效果更佳、恢復較快。
本研究中，研究組患者在未使用止血帶情況下均順利完成了跟腱微創吻合手術，無1例因疼痛而改變麻醉方式。患者對術中鎮痛效果滿意，只有4例在跟腱斷端置入縫線進行牽拉吻合打結時，對跟腱的張力變化存在一定不適感，但不會出現難以忍受的疼痛。在持續牽拉斷端完成縫合操作后，患者對張力變化的感知逐漸減退、消失，出現了代償性適應。另外，由于手術切口較小，在不使用止血帶和附加應用腎上腺素情況下[20-21]，術中出血量與對照組差異無統計學意義，術野清晰，對手術操作不會產生額外干擾。
值得注意的是，對照組患者在麻醉效果消失后，絕大多數會出現明顯的疼痛感，而研究組患者術后均無明顯疼痛反應。我們分析，除了局部麻醉藥物在腱周膜內的浸潤效果之外，研究組患者在術中清醒且有感知的狀態下，對跟腱持續張力性牽拉所產生的耐受和代償作用，使得術后NRS評分更低，同時徹底避免了止血帶壓力造成的疼痛，術后舒適度更佳。
同時，由于采用了局部麻醉的方式，簡化了圍術期準備過程，術前無需由麻醉醫師進行麻醉誘導和操作，節省了醫療人力資源，減少了手術室使用時間。研究組患者術后不會出現因使用止血帶造成的不良反應，能夠快速恢復日常生活，一般在術后第2天出院，有效縮短了住院時間，提高了病房床位的周轉率，對節約醫療資源成本和提高醫療空間的使用效率具有一定的社會價值[22-23]。
所有患者獲12個月以上臨床隨訪。術后3個月，兩組患者日常生活能力恢復正常，均能完成無輔助獨立行走。術后12個月，所有患者運動功能均恢復正常，可以進行跑步、籃球、羽毛球等足踝功能要求較高的體育運動，且術后12個月兩組患者AOFAS評分差異無統計學意義。WALANT技術在跟腱周圍注射局部麻醉藥物，但這些藥物并未對功能恢復造成影響，且未發生腓腸神經損傷、局部感染以及再次斷裂等并發癥，提示此技術安全有效，可以在臨床應用。
綜上述，WALANT聯合CAMIR技術為急性跟腱斷裂的微創縫合提供了一種快捷、簡便、有效的治療方式，麻醉及止痛效果良好，避免了止血帶不良反應，術后恢復較快，合理節約了社會醫療資源。此外，由于特殊類型以及陳舊性跟腱斷裂損傷手術操作相對復雜，我們預估局部麻醉效果不佳，并未納入本研究，因此該技術在適應證的選擇上存在限制。另外，本研究樣本量較小，為單中心研究，也有一定的局限性。
利益沖突 所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經中國人民解放軍總醫院倫理委員會批準（倫審第S2020-103-01號）；臨床試驗注冊號：ChiCTR2200056423
作者貢獻聲明 吳韜光負責臨床數據收集、統計分析，文章撰寫及修改；陳華負責臨床試驗設計及具體實施指導；聶少波負責檢驗臨床數據及統計學分析方法可靠性；張偉、汪亞負責臨床隨訪及數據采集；唐佩福對文章的知識性內容作批評性審閱
