引用本文： 范文斌, 崔學良, 石柳, 謝添, 芮云峰, 陳輝. 鎖定鋼板與髓內釘治療老年肱骨近端Neer 二、三部分骨折的療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(3): 274-278. doi: 10.7507/1002-1892.202107003 復制
肱骨近端骨折占全身骨折的4%～5%，在四肢骨折中，其發生率僅次于髖部骨折和橈骨遠端骨折[1]。該類骨折患者大多為老年人，這與老年人骨質疏松有關。無移位的肱骨近端骨折多數可選擇保守治療，對于粉碎性或嚴重移位的Neer二、三部分骨折需手術治療[2]。鎖定鋼板是治療此類骨折的金標準，但并發癥發生率較高[3]，特別是老年骨質疏松患者，術后容易出現內翻畸形、螺釘穿出等并發癥[4]。近年來，髓內釘越來越多地應用于肱骨近端骨折，其具有更高的抗內、外翻及旋轉負荷生物力學優勢，但是也存在損傷肩袖的缺點，對于大、小結節固定相對困難[5-6]。因此，對于肱骨近端Neer二、三部分骨折選擇髓內釘或鎖定鋼板內固定尚存爭議。現回顧分析2015年以來我們采用鎖定鋼板或髓內釘治療的老年肱骨近端Neer 二、三部分骨折患者臨床資料，比較兩種術式療效差異，以期指導臨床術式選擇。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡≥60歲；② 新鮮骨折（骨折時間<3 周）；③ 肱骨近端Neer 二、三部分骨折，無嚴重合并癥。 排除標準：① 開放性骨折；② 患肢多發骨折；③ 病理性骨折；④ 合并神經損傷。
2015年1月—2018年12月，共86例患者符合選擇標準納入研究。骨折復位后，46例采用鎖定鋼板固定（鎖定鋼板組），40例采用髓內釘固定（髓內釘組）。
1.2 一般資料
鎖定鋼板組：男14例，女32例；年齡60～88歲，平均71.4歲。左側24例，右側22例。致傷原因：摔傷36例，交通事故傷10例。受傷至手術時間2～9 d，平均4.7 d。Neer分型：二部分骨折10例，三部分骨折36例。其中內側柱粉碎24例。
髓內釘組：男10例，女30例；年齡60～87歲，平均73.8歲。左側22例，右側18例。致傷原因：摔傷33例，交通事故傷7例。受傷至手術時間2～7 d，平均4.2 d。Neer分型：二部分骨折8例，三部分骨折32例。其中內側柱粉碎19例。
兩組患者性別、年齡、致傷原因、骨折側別及分型、受傷至手術時間以及合并損傷等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
1.3 手術方法
兩組手術均由同一組術者完成。全身麻醉下，患者取沙灘椅位手術。
1.3.1 鎖定鋼板組
本組采用瑞士辛迪思公司的PHILOS鋼板。取三角肌胸大肌間隙入路，顯露肱骨近端，不可吸收縫線分別穿過岡上肌腱、岡下肌腱和肩胛下肌腱止點，通過縫線牽引間接復位大、小結節骨塊；復位后克氏針臨時固定。X線機透視見復位滿意后，于肱骨近端外側放置鎖定鋼板，位于肱骨大結節頂點下方5 mm、結節間溝后方5～8 mm。首先于距螺釘孔沿距螺釘方向鉆入1枚克氏針，透視下調整鋼板位置并確定距螺釘能植入準確位置后，依次植入鎖定螺釘。鋼板放置前將不可吸收縫線穿過鋼板上的縫合孔，螺釘植入后將縫線打結加強肩袖強度。
1.3.2 髓內釘組
本組采用美國施樂輝公司的肱骨近端 Trigen 髓內釘。取肩峰前外側入路，沿三角肌分離，縱形切開肩袖，暴露肱骨頭及肱二頭肌長頭腱，手法牽引撬撥復位骨折。復位滿意后，于結節間溝頂點向后上 1 cm 與大結節最高點內側連線中點處為進釘點置入導針；透視下檢查骨折復位情況及導針位置，開口后插入適當長度肱骨近端交鎖髓內釘，釘尾進入軟骨下骨2～3 mm，近端鎖釘固定大、小結節骨塊，遠端擰入1～2枚鎖釘。透視骨折復位及固定滿意后，修補肩袖，關閉切口。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后兩組患者均予頸腕吊帶懸吊2周。術后第1天，在有效鎮痛下鼓勵患者行患側肩關節被動活動；術后6周復查X線片確認有骨痂生長后開始肩關節主動活動。
術后定期復查X線片，觀察骨折愈合情況以及內固定物位置；于術后第2天及末次隨訪圖像測量頸干角，計算兩時間點頸干角差值，評估是否存在復位丟失。采用疼痛視覺模擬評分（VAS）、美國肩肘外科（ASES）評分、Constant-Murley評分，以及測量肩關節活動度（前屈、外展、外旋），評價肩關節疼痛及功能恢復情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS18.0統計軟件進行分析。計量資料均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間18～40個月，平均30.4個月；其中鎖定鋼板組為（29.9±6.0）個月，髓內釘組為（31.0±4.7）個月，差異無統計學意義（t=?0.986，P=0.327）。見圖1、2。
圖1
鎖定鋼板組患者，女，68歲，左肱骨近端Neer 二部分骨折
a. 術前正位X線片；b. 術前CT三維重建；c. 術后2 d X線片示內側皮質復位良好，距螺釘位置良好；d. 術后1年X線片示骨折愈合，鋼板位置良好
Figure1. A 68-year-old female patient with Neer two-part fracture of the left proximal humerus in locking plate groupa. Anteroposterior X-ray film before operation; b. CT three-dimensional reconstruction before operation; c. X-ray film at 2 days after operation showed good reduction of medial cortex and good position of calcar screw; d. X-ray film at 1 year after operation showed that the fracture healed and the plate was in good position
圖2
髓內釘組患者，女，75歲，右肱骨近端Neer 二部分骨折
a. 術前正位X線片；b. 術前CT三維重建；c. 術后2 d X線片示骨折復位良好；d. 術后1年X線片示骨折愈合
Figure2. A 75-year-old female patient with Neer two-part fracture of the right proximal humerus in intramedullary nailing groupa. Anteroposterior X-ray film before operation; b. CT three-dimensional reconstruction before operation; c. X-ray film at 2 days after operation showed the good reduction; d. X-ray film at 1 year after operation showed that the fracture healed
X線片復查示兩組骨折均愈合，鎖定鋼板組骨折愈合時間為（11.3±2.1）周，髓內釘組為（10.3±2.0）周，差異有統計學意義（t=2.250，P=0.027）。鎖定鋼板組術后兩時間點頸干角差值為（7.63±7.01）°，髓內釘組為（2.85±2.82）°，差異有統計學意義（t=4.032，P<0.001）。末次隨訪時，兩組Constant-Murley評分、ASES評分、VAS評分及肩關節活動度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
兩組患者術后肩關節功能及疼痛評價指標比較（
）
Table1.
Comparison of postoperative shoulder function and pain evaluation indexes between the two groups (
)
鎖定鋼板組13例（28.3%）發生并發癥，包括內翻畸形愈合5例，螺釘切出3例，肱骨頭缺血性壞死2例，切口深部感染1例、淺表感染2例。髓內釘組4例（10.0%）發生并發癥，包括內翻畸形愈合1例，螺釘切出1例，肱骨頭缺血性壞死1例，肩峰撞擊綜合征1例。兩組并發癥發生率比較，差異有統計學意義（χ2=4.498，P=0.034）。其中，螺釘切出患者均行內固定物取出；切口深部感染患者行內固定物取出，骨水泥間隔植入術；切口淺表感染患者使用敏感抗生素及加強換藥處理后愈合；其余并發癥均未行特殊處理。
3 討論
由于老年患者多伴有骨質疏松，肱骨近端骨折術后常發生復位丟失或內固定失效，影響最終治療效果。鎖定鋼板和髓內釘是治療肱骨近端骨折的主要方法，但目前針對老年患者的比較研究較少。本研究結果顯示兩種內固定術式治療老年肱骨近端Neer二、三部分骨折能獲得相似療效，但與鎖定鋼板內固定相比，髓內釘內固定術后骨折愈合時間更短，術后并發癥發生率更低。
3.1 骨折復位
骨折良好復位可以減小肱骨頭內翻應力，特別是外科頸內側皮質復位，能為肱骨頭提供有效支撐[7-8]，大、小結節復位有助于恢復肩袖張力，有利于關節功能恢復。Chandrappa等[9]研究表明，內翻移位的肱骨近端骨折并發癥發生率更高，螺釘穿出和翻修發生率均高于外翻型損傷。對于內翻型損傷，盡量恢復內側皮質解剖對位是手術關鍵，也是手術難點。我們的經驗是在岡上肌肩袖上方穿線，通過縫線牽拉糾正肱骨頭內翻。如張力較大，術中復位困難，可在肱骨頭上方鉆入1枚克氏針作為搖桿，輔助復位肱骨頭，盡可能糾正內翻畸形，恢復肱骨近端頸干角。復位過程中注意手法輕柔，避免發生骨折塊碎裂。術中需盡量避免對內側的剝離，保留內側骨膜的完整性，如內側剝離過多，可能會破壞血運，增加肱骨頭缺血性壞死風險。
3.2 鎖定鋼板固定
切開復位鋼板內固定可以對骨折塊進行直接復位，但術中軟組織剝離廣泛，而且傳統鋼板螺釘對骨的把持力較差，特別對于老年骨質疏松患者，內固定失敗率較高。鎖定鋼板能提供角穩定性，增加了肱骨近端骨把持力，降低了骨折復位丟失及內固定失效發生風險[10]。對于大結節骨折，特別是靠近岡上肌腱止點處的骨折，術中過分強調用鋼板壓住骨折塊，可能導致鋼板放置位置過高，術后容易引起肩峰撞擊綜合征。因此，我們認為術中不必強行用鋼板壓住骨折塊，而是采用縫線將骨折塊固定于鋼板。本研究鎖定鋼板組患者均采用此方法，術后未發生肩峰撞擊綜合征，且骨折固定牢靠，患者可早期進行功能鍛煉。
對于內側皮質粉碎的患者，內側復位不良是造成內翻塌陷及內固定失效的主要原因，但術中追求內側皮質解剖復位往往比較困難。在肱骨頭內下側區域植入距螺釘可獲得良好內側支撐[11-12]，距螺釘最佳植入位置是肱骨頭內側下1/4區域[13]。Wang等[14]研究發現術中頸干角恢復是正確植入距螺釘的關鍵因素，他們建議術中將頸干角恢復至130°～150°。術中我們放置鋼板后在距螺釘孔預先鉆入1枚克氏針，透視確定距螺釘在最佳位置后再植入鎖定螺釘，以確保螺釘位置正確，從而對肱骨頭提供良好支撐。
鎖定鋼板近端螺釘長度對骨折預后也至關重要[15-16]。由于肱骨頭為半球面，術中需要多角度透視來確定螺釘未穿透關節面，但往往不夠準確。為了預防螺釘過長導致的原發性螺釘穿透，術中我們在內固定鉆頭穿透肱骨外側皮質后，改用測深器，以測深器抵住內側皮質時的深度減去3～4 mm即為螺釘長度。但對于重度骨質疏松患者，該方法仍有穿透關節面風險，因此需結合術中多角度透視來確定螺釘是否穿出。
3.3 髓內釘固定
本研究中，髓內釘組術后VAS評分、ASES評分、Constant-Murley評分及肩關節活動度與鎖定鋼板組相比，差異均無統計學意義（P>0.05）。但髓內釘組較鎖定鋼板組骨折愈合時間更短，且術后頸干角的變化明顯小于鎖定鋼板組，說明鎖定鋼板固定后更容易發生復位丟失。從并發癥發生情況來看，髓內釘組總體并發癥發生率低于鎖定鋼板組，特別是繼發的內翻畸形愈合、螺釘穿出及切口感染等并發癥。術后繼發螺釘切出主要與內側不穩定引起的肱骨頭內翻塌陷密切相關。鎖定鋼板為偏心固定，力臂較長，抗內翻應力較差；而髓內釘為中心性固定，具有較短的力臂和更好的生物力學穩定性，可以承受更高的初始負荷及扭轉力[17]，避免了肱骨頭內翻畸形，并且手術更微創，術中軟組織剝離少，最大程度保留了骨折塊血運，骨折愈合更快，術后并發癥更少。但髓內釘采用間接復位技術，對術者復位技術要求更高。同時在髓內釘開口過程中，有損傷肩袖風險，可能造成術后肩關節活動受限[18-20]。新一代Trigen髓內釘為直釘設計，開口更偏內，位于肱骨頭最高點，我們在術中盡量在肌腱最內側部分切開肌腱，從而避免侵犯大結節及肩袖附著點，然后進行適當修復，盡可能降低肩袖損傷風險。
綜上述，對于老年肱骨近端Neer 二、三部分骨折，髓內釘與鎖定鋼板內固定均能獲得較好療效，但髓內釘由于中心性固定的生物力學優勢及手術更微創，能降低手術相關并發癥發生風險，更有利于骨折愈合。
利益沖突 所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經東南大學附屬中大醫院醫療技術倫理委員會批準［ZDYJLY（2018）新9號］
作者貢獻聲明 范文斌參與科研設計、實施及文章撰寫；崔學良、石柳、謝添、芮云峰參與患者的隨訪及資料收集；陳輝對文章思路、觀點形成及文章撰寫提供指導
肱骨近端骨折占全身骨折的4%～5%，在四肢骨折中，其發生率僅次于髖部骨折和橈骨遠端骨折[1]。該類骨折患者大多為老年人，這與老年人骨質疏松有關。無移位的肱骨近端骨折多數可選擇保守治療，對于粉碎性或嚴重移位的Neer二、三部分骨折需手術治療[2]。鎖定鋼板是治療此類骨折的金標準，但并發癥發生率較高[3]，特別是老年骨質疏松患者，術后容易出現內翻畸形、螺釘穿出等并發癥[4]。近年來，髓內釘越來越多地應用于肱骨近端骨折，其具有更高的抗內、外翻及旋轉負荷生物力學優勢，但是也存在損傷肩袖的缺點，對于大、小結節固定相對困難[5-6]。因此，對于肱骨近端Neer二、三部分骨折選擇髓內釘或鎖定鋼板內固定尚存爭議。現回顧分析2015年以來我們采用鎖定鋼板或髓內釘治療的老年肱骨近端Neer 二、三部分骨折患者臨床資料，比較兩種術式療效差異，以期指導臨床術式選擇。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡≥60歲；② 新鮮骨折（骨折時間<3 周）；③ 肱骨近端Neer 二、三部分骨折，無嚴重合并癥。 排除標準：① 開放性骨折；② 患肢多發骨折；③ 病理性骨折；④ 合并神經損傷。
2015年1月—2018年12月，共86例患者符合選擇標準納入研究。骨折復位后，46例采用鎖定鋼板固定（鎖定鋼板組），40例采用髓內釘固定（髓內釘組）。
1.2 一般資料
鎖定鋼板組：男14例，女32例；年齡60～88歲，平均71.4歲。左側24例，右側22例。致傷原因：摔傷36例，交通事故傷10例。受傷至手術時間2～9 d，平均4.7 d。Neer分型：二部分骨折10例，三部分骨折36例。其中內側柱粉碎24例。
髓內釘組：男10例，女30例；年齡60～87歲，平均73.8歲。左側22例，右側18例。致傷原因：摔傷33例，交通事故傷7例。受傷至手術時間2～7 d，平均4.2 d。Neer分型：二部分骨折8例，三部分骨折32例。其中內側柱粉碎19例。
兩組患者性別、年齡、致傷原因、骨折側別及分型、受傷至手術時間以及合并損傷等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
1.3 手術方法
兩組手術均由同一組術者完成。全身麻醉下，患者取沙灘椅位手術。
1.3.1 鎖定鋼板組
本組采用瑞士辛迪思公司的PHILOS鋼板。取三角肌胸大肌間隙入路，顯露肱骨近端，不可吸收縫線分別穿過岡上肌腱、岡下肌腱和肩胛下肌腱止點，通過縫線牽引間接復位大、小結節骨塊；復位后克氏針臨時固定。X線機透視見復位滿意后，于肱骨近端外側放置鎖定鋼板，位于肱骨大結節頂點下方5 mm、結節間溝后方5～8 mm。首先于距螺釘孔沿距螺釘方向鉆入1枚克氏針，透視下調整鋼板位置并確定距螺釘能植入準確位置后，依次植入鎖定螺釘。鋼板放置前將不可吸收縫線穿過鋼板上的縫合孔，螺釘植入后將縫線打結加強肩袖強度。
1.3.2 髓內釘組
本組采用美國施樂輝公司的肱骨近端 Trigen 髓內釘。取肩峰前外側入路，沿三角肌分離，縱形切開肩袖，暴露肱骨頭及肱二頭肌長頭腱，手法牽引撬撥復位骨折。復位滿意后，于結節間溝頂點向后上 1 cm 與大結節最高點內側連線中點處為進釘點置入導針；透視下檢查骨折復位情況及導針位置，開口后插入適當長度肱骨近端交鎖髓內釘，釘尾進入軟骨下骨2～3 mm，近端鎖釘固定大、小結節骨塊，遠端擰入1～2枚鎖釘。透視骨折復位及固定滿意后，修補肩袖，關閉切口。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后兩組患者均予頸腕吊帶懸吊2周。術后第1天，在有效鎮痛下鼓勵患者行患側肩關節被動活動；術后6周復查X線片確認有骨痂生長后開始肩關節主動活動。
術后定期復查X線片，觀察骨折愈合情況以及內固定物位置；于術后第2天及末次隨訪圖像測量頸干角，計算兩時間點頸干角差值，評估是否存在復位丟失。采用疼痛視覺模擬評分（VAS）、美國肩肘外科（ASES）評分、Constant-Murley評分，以及測量肩關節活動度（前屈、外展、外旋），評價肩關節疼痛及功能恢復情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS18.0統計軟件進行分析。計量資料均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間18～40個月，平均30.4個月；其中鎖定鋼板組為（29.9±6.0）個月，髓內釘組為（31.0±4.7）個月，差異無統計學意義（t=?0.986，P=0.327）。見圖1、2。
圖1
鎖定鋼板組患者，女，68歲，左肱骨近端Neer 二部分骨折
a. 術前正位X線片；b. 術前CT三維重建；c. 術后2 d X線片示內側皮質復位良好，距螺釘位置良好；d. 術后1年X線片示骨折愈合，鋼板位置良好
Figure1. A 68-year-old female patient with Neer two-part fracture of the left proximal humerus in locking plate groupa. Anteroposterior X-ray film before operation; b. CT three-dimensional reconstruction before operation; c. X-ray film at 2 days after operation showed good reduction of medial cortex and good position of calcar screw; d. X-ray film at 1 year after operation showed that the fracture healed and the plate was in good position
圖2
髓內釘組患者，女，75歲，右肱骨近端Neer 二部分骨折
a. 術前正位X線片；b. 術前CT三維重建；c. 術后2 d X線片示骨折復位良好；d. 術后1年X線片示骨折愈合
Figure2. A 75-year-old female patient with Neer two-part fracture of the right proximal humerus in intramedullary nailing groupa. Anteroposterior X-ray film before operation; b. CT three-dimensional reconstruction before operation; c. X-ray film at 2 days after operation showed the good reduction; d. X-ray film at 1 year after operation showed that the fracture healed
X線片復查示兩組骨折均愈合，鎖定鋼板組骨折愈合時間為（11.3±2.1）周，髓內釘組為（10.3±2.0）周，差異有統計學意義（t=2.250，P=0.027）。鎖定鋼板組術后兩時間點頸干角差值為（7.63±7.01）°，髓內釘組為（2.85±2.82）°，差異有統計學意義（t=4.032，P<0.001）。末次隨訪時，兩組Constant-Murley評分、ASES評分、VAS評分及肩關節活動度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
兩組患者術后肩關節功能及疼痛評價指標比較（）
Table1.
Comparison of postoperative shoulder function and pain evaluation indexes between the two groups ()
鎖定鋼板組13例（28.3%）發生并發癥，包括內翻畸形愈合5例，螺釘切出3例，肱骨頭缺血性壞死2例，切口深部感染1例、淺表感染2例。髓內釘組4例（10.0%）發生并發癥，包括內翻畸形愈合1例，螺釘切出1例，肱骨頭缺血性壞死1例，肩峰撞擊綜合征1例。兩組并發癥發生率比較，差異有統計學意義（χ2=4.498，P=0.034）。其中，螺釘切出患者均行內固定物取出；切口深部感染患者行內固定物取出，骨水泥間隔植入術；切口淺表感染患者使用敏感抗生素及加強換藥處理后愈合；其余并發癥均未行特殊處理。
3 討論
由于老年患者多伴有骨質疏松，肱骨近端骨折術后常發生復位丟失或內固定失效，影響最終治療效果。鎖定鋼板和髓內釘是治療肱骨近端骨折的主要方法，但目前針對老年患者的比較研究較少。本研究結果顯示兩種內固定術式治療老年肱骨近端Neer二、三部分骨折能獲得相似療效，但與鎖定鋼板內固定相比，髓內釘內固定術后骨折愈合時間更短，術后并發癥發生率更低。
3.1 骨折復位
骨折良好復位可以減小肱骨頭內翻應力，特別是外科頸內側皮質復位，能為肱骨頭提供有效支撐[7-8]，大、小結節復位有助于恢復肩袖張力，有利于關節功能恢復。Chandrappa等[9]研究表明，內翻移位的肱骨近端骨折并發癥發生率更高，螺釘穿出和翻修發生率均高于外翻型損傷。對于內翻型損傷，盡量恢復內側皮質解剖對位是手術關鍵，也是手術難點。我們的經驗是在岡上肌肩袖上方穿線，通過縫線牽拉糾正肱骨頭內翻。如張力較大，術中復位困難，可在肱骨頭上方鉆入1枚克氏針作為搖桿，輔助復位肱骨頭，盡可能糾正內翻畸形，恢復肱骨近端頸干角。復位過程中注意手法輕柔，避免發生骨折塊碎裂。術中需盡量避免對內側的剝離，保留內側骨膜的完整性，如內側剝離過多，可能會破壞血運，增加肱骨頭缺血性壞死風險。
3.2 鎖定鋼板固定
切開復位鋼板內固定可以對骨折塊進行直接復位，但術中軟組織剝離廣泛，而且傳統鋼板螺釘對骨的把持力較差，特別對于老年骨質疏松患者，內固定失敗率較高。鎖定鋼板能提供角穩定性，增加了肱骨近端骨把持力，降低了骨折復位丟失及內固定失效發生風險[10]。對于大結節骨折，特別是靠近岡上肌腱止點處的骨折，術中過分強調用鋼板壓住骨折塊，可能導致鋼板放置位置過高，術后容易引起肩峰撞擊綜合征。因此，我們認為術中不必強行用鋼板壓住骨折塊，而是采用縫線將骨折塊固定于鋼板。本研究鎖定鋼板組患者均采用此方法，術后未發生肩峰撞擊綜合征，且骨折固定牢靠，患者可早期進行功能鍛煉。
對于內側皮質粉碎的患者，內側復位不良是造成內翻塌陷及內固定失效的主要原因，但術中追求內側皮質解剖復位往往比較困難。在肱骨頭內下側區域植入距螺釘可獲得良好內側支撐[11-12]，距螺釘最佳植入位置是肱骨頭內側下1/4區域[13]。Wang等[14]研究發現術中頸干角恢復是正確植入距螺釘的關鍵因素，他們建議術中將頸干角恢復至130°～150°。術中我們放置鋼板后在距螺釘孔預先鉆入1枚克氏針，透視確定距螺釘在最佳位置后再植入鎖定螺釘，以確保螺釘位置正確，從而對肱骨頭提供良好支撐。
鎖定鋼板近端螺釘長度對骨折預后也至關重要[15-16]。由于肱骨頭為半球面，術中需要多角度透視來確定螺釘未穿透關節面，但往往不夠準確。為了預防螺釘過長導致的原發性螺釘穿透，術中我們在內固定鉆頭穿透肱骨外側皮質后，改用測深器，以測深器抵住內側皮質時的深度減去3～4 mm即為螺釘長度。但對于重度骨質疏松患者，該方法仍有穿透關節面風險，因此需結合術中多角度透視來確定螺釘是否穿出。
3.3 髓內釘固定
本研究中，髓內釘組術后VAS評分、ASES評分、Constant-Murley評分及肩關節活動度與鎖定鋼板組相比，差異均無統計學意義（P>0.05）。但髓內釘組較鎖定鋼板組骨折愈合時間更短，且術后頸干角的變化明顯小于鎖定鋼板組，說明鎖定鋼板固定后更容易發生復位丟失。從并發癥發生情況來看，髓內釘組總體并發癥發生率低于鎖定鋼板組，特別是繼發的內翻畸形愈合、螺釘穿出及切口感染等并發癥。術后繼發螺釘切出主要與內側不穩定引起的肱骨頭內翻塌陷密切相關。鎖定鋼板為偏心固定，力臂較長，抗內翻應力較差；而髓內釘為中心性固定，具有較短的力臂和更好的生物力學穩定性，可以承受更高的初始負荷及扭轉力[17]，避免了肱骨頭內翻畸形，并且手術更微創，術中軟組織剝離少，最大程度保留了骨折塊血運，骨折愈合更快，術后并發癥更少。但髓內釘采用間接復位技術，對術者復位技術要求更高。同時在髓內釘開口過程中，有損傷肩袖風險，可能造成術后肩關節活動受限[18-20]。新一代Trigen髓內釘為直釘設計，開口更偏內，位于肱骨頭最高點，我們在術中盡量在肌腱最內側部分切開肌腱，從而避免侵犯大結節及肩袖附著點，然后進行適當修復，盡可能降低肩袖損傷風險。
綜上述，對于老年肱骨近端Neer 二、三部分骨折，髓內釘與鎖定鋼板內固定均能獲得較好療效，但髓內釘由于中心性固定的生物力學優勢及手術更微創，能降低手術相關并發癥發生風險，更有利于骨折愈合。
利益沖突 所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經東南大學附屬中大醫院醫療技術倫理委員會批準［ZDYJLY（2018）新9號］
作者貢獻聲明 范文斌參與科研設計、實施及文章撰寫；崔學良、石柳、謝添、芮云峰參與患者的隨訪及資料收集；陳輝對文章思路、觀點形成及文章撰寫提供指導
