引用本文： 畢文智, 郭標, 許健, 崔紅林, 馬煒, 楊東強, 付鵬飛, 劉一軍, 田進翔. 應用計算機輔助技術關節鏡下治療原發性肘關節骨關節炎伴僵硬的療效分析. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(3): 268-273. doi: 10.7507/1002-1892.202109034 復制
原發性肘關節骨關節炎伴僵硬發病率約為2%，在長期負荷重的特殊職業（如廚師、泥瓦匠、投擲運動員等）中發病率高達33%[1-2]。其主要臨床癥狀為肘關節屈伸受限，不同程度的運動弧終末點疼痛，嚴重者無法滿足進食、穿衣等基本需求，嚴重降低患者生活質量[3]。隨著肘關節鏡技術的發展，關節鏡下行撞擊骨贅去除、游離體取出、關節囊松解術治療原發性肘關節骨關節炎伴僵硬，可使活動度明顯改善、疼痛顯著減輕、并發癥少、快速重返運動，已成為主流治療手段[4-7]。其中，徹底去除撞擊骨贅是保證療效的關鍵，但存在一定難度，完善對撞擊骨贅的術前評估可以一定程度上降低難度[8]。然而，目前尚缺乏關于術前精確評估肘關節撞擊骨贅位置及范圍并指導關節鏡術中處理的研究，外科醫生往往無法全鏡下精準、高效地徹底清除撞擊骨贅，從而達到滿意手術效果。2018年6月—2020年12月，我院利用計算機輔助技術完善術前撞擊骨贅位置及范圍評估，指導關節鏡下32例原發性肘關節骨關節炎伴僵硬患者的治療，獲得良好臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男22例，女10例；年齡31～71歲，平均53.4歲。均為單側肘手術治療，其中左側3例，右側29例；優勢側28例，非優勢側4例。患肘均無創傷史，臨床癥狀以活動范圍減少、屈伸受限為主，伴有屈伸終末點疼痛，已無法滿足正常工作、生活等活動需求。X線片及三維CT檢查示肘關節內均有不同程度骨贅增生，16例存在游離體，7例合并尺神經卡壓綜合征，兩癥狀同時出現4例。癥狀持續時間3個月～22.5年，中位時間2.5年，其中17例癥狀持續時間≥3年。
1.2 治療方法
1.2.1 計算機輔助技術
將術前三維CT圖像數據導入Mimics19.0軟件，通過軟件模擬肘關節伸直0° 位至屈曲140° 位，確定撞擊骨贅的位置及范圍，同時制作3D打印模型顯示撞擊骨贅位置及范圍，為肘關節鏡手術提供術中指導。見圖1。
圖1
術前評估
a～d. Mimics19.0軟件模擬肘關節伸直0° 位和屈曲140° 位撞擊骨贅位置及范圍（紅色）；e、f. 3D打印模型顯示撞擊骨贅位置及范圍（紅色）
Figure1. Preoperative evaluationa-d. The Mimics19.0 software simulated the position and range of the impinging osteophytes (the red area) between 0° extension and 140° flexion of elbow joint; e, f. The three-dimensional bone model showed the position and range of impinging osteophytes (the red area)
1.2.2 手術方法
所有肘關節鏡手術均由同一名醫師主刀完成。患者于全身麻醉下取側臥位，骨盆墊固定軀干，肩關節前屈90°，上臂由一自制肘關節鏡手術架平托，肘關節自然屈曲下垂。術前常規體表標記肱骨內外髁、尺骨鷹嘴、橈骨頭，并標記肘關節關節鏡入路：前方入路為肘前內上入路、外側入路、外上拉鉤入路，后方入路為肘后正中入路、后外側入路、后內側拉鉤入路；使用上臂無菌止血帶。合并尺神經卡壓癥狀者需先行尺神經松解術。
建立前方入路，清理滑膜，松解關節囊及冠狀突前方肘肌，根據3D打印模型，重點去除前方撞擊骨贅，解除屈曲受限。具體步驟：經軟點注入20 mL生理鹽水充盈肘關節腔，建立前內上入路并置入關節鏡，關節鏡直視下建立外側入路和外上拉鉤入路；清理前方關節腔滑膜及游離體，充分松解上下關節囊、肘肌，骨刀、磨鉆去除肱骨小頭、冠狀突窩外側及冠狀突尖撞擊骨贅；交換關節鏡頭至前外側入路（前內側入路使用工作通道套管），射頻、刨刀松解內側關節囊、肘肌，骨刀、刨刀去除冠狀突窩及冠狀突內側撞擊骨贅；檢查肘關節可屈曲至130°～150°，較術前改善明顯。
前方清理結束后，建立后方入路，清理肘后關節腔滑膜及游離體，去除撞擊骨贅，解除伸直受限。具體步驟：建立后正中、后外側入路，經后正中入路置入關節鏡，清理后方關節腔滑膜及游離體；直視下建立后內側拉鉤入路，去除鷹嘴尖、肱骨后外髁撞擊骨贅；交換關節鏡頭至后外側入路，去除鷹嘴窩撞擊骨贅，拉鉤進入尺神經溝保護尺神經，去除尺骨后內側髁、鷹嘴內側撞擊骨贅；再次交換關節鏡頭至后正中入路，經肱骨后外側入路打開后外側髁和鷹嘴外側間隙，置入交換棒，將鏡頭置入該間隙，可直視肘關節后外側（橈骨頭）；建立肱骨后外側入路，清理后外側關節腔滑膜及游離體，去除肱骨后外側髁、橈骨頭、尺骨外側部分撞擊骨贅；檢查肘關節可伸直至0°～10°，較術前改善明顯。見圖2。放置引流管，縫合切口，包扎切口后石膏托固定肘關節于最大伸直位。
圖2
手術過程
a. 關節鏡下直視確定冠狀突尖撞擊骨贅；b. 關節鏡下去除肱骨小頭撞擊骨贅；c、d. 肘關節屈曲功能改善滿意；e. 關節鏡下去除鷹嘴窩撞擊骨贅；f. 關節鏡下拉鉤保護尺神經，清理周圍撞擊骨贅；g、h. 肘關節伸直功能改善滿意
Figure2. Surgical procedurea. Determined the impinging osteophytes in coronal apex visually under arthroscopy; b. Removed the impinging osteophytes in the humeral head under arthroscopy; c, d. Elbow flexion function improved satisfactorily; e. Removed the impinging osteophytes in the olecranon fossa under arthroscopy; f. Protected the ulnar nerve with pull-hook, removed the impinging osteophytes around under arthroscopy; g, h. Elbow extension function improved satisfactorily
1.3 術后處理及療效評價指標
術后冰敷24～48 h；24 h后換藥，同時行最大限度被動屈伸肘關節鍛煉1次，再以石膏托固定；48 h拔除引流管，白天去除石膏托主動屈伸鍛煉肘關節，夜間繼續石膏托固定，交替固定和鍛煉維持1周。規律口服吲哚美辛3周以預防異位骨化。所有患者出院后1個月內在專業康復師指導下進行功能鍛練，2次/周；之后在家堅持功能鍛煉。
術后定期隨訪，記錄術前及末次隨訪時肘關節疼痛視覺模擬評分（VAS）、Mayo肘關節評分（MEPS）及肘關節活動度（伸直、屈曲及屈伸）評價肘關節功能。
1.4 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計量資料均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間50～160 min，平均108 min。32例患者均獲隨訪，隨訪時間9～18個月，平均12.5個月。2例因未堅持正規功能鍛煉，術后3周發生關節攣縮，于康復師指導鍛煉4周后屈伸功能恢復滿意。患者均未發生感染、神經系統損傷、關節腔積液、異位骨化等并發癥。所有患者肘關節游離體及撞擊骨贅去除徹底，功能恢復滿意。末次隨訪時，VAS評分、MEPS評分及肘關節伸直、屈曲、屈伸活動度均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1、圖3。
表1
患者手術前后肘關節功能觀察指標比較（n=32，
）
Table1.
Comparison of elbow function indexes before and after operation (n=32, 
)
圖3
患者，男，58歲，右肘關節骨關節炎伴僵硬10年
a～c. 術前X線片、CT及模擬圖示肘關節周圍骨贅增生，關節內見游離體；d、e. 術前肘關節屈伸功能受限；f～h. 術后12個月X線片、CT及模擬圖示肘關節內無骨贅及游離體；i、j. 術后12個月肘關節屈伸功能恢復滿意
Figure3. A 58-year-old male patient with right elbow osteoarthritis combined with stiffness for 10 yearsa-c. Preoperative X-ray film, CT scan, and simulation diagram showed that there were osteophytes around the elbow and loose bodies in elbow joint cavity; d, e. Preoperative general image showed limited elbow flexion and extension function; f-h. Postoperative X-ray film, CT scan, and simulation diagram at 12 months showed there was no osteophytes or loose bodies in the elbow; i, j. Postoperative general image at 12 months showed elbow flexion and extension function recovered satisfactorily
3 討論
3.1 原發性肘關節骨關節炎伴僵硬發病機制及病理學
原發性肘關節骨關節炎伴僵硬是臨床常見疾病，其主要發病機制為：肘關節長期過度負荷，肱尺關節、尺橈關節之間產生骨性撞擊，導致軟骨剝脫，形成增生骨贅，隨著病情進展會嚴重限制肘關節活動[9]。Lim等[10]發現原發性肘關節骨關節炎撞擊骨贅主要發生在前冠狀突（95%）、肱尺關節內側（86%），而后肱橈骨間室發生率低（27%）；Dalal等[11]發現肘關節撞擊骨贅主要發生在尺骨鷹嘴與鷹嘴窩之間。我們發現原發性肘關節骨關節炎伴僵硬患者臨床癥狀以屈伸受限為主，極少數伴旋轉受限，這與Lim等和Dalal等的研究結果相符。
3.2 原發性肘關節骨關節炎伴僵硬關節鏡下治療現狀
原發性肘關節骨關節炎伴僵硬因病情進展不可逆性，一般保守治療僅能緩解疼痛癥狀。Kwak等[12]和Guerrero等[13]研究表明，開放手術和關節鏡松解對肘關節原發性骨關節炎伴僵硬的療效顯著，但考慮到肘關節鏡松解出血少、視野清晰，并發癥發生率（5%）明顯低于開放手術（23%）[14-15]，且關節鏡手術損傷小、疼痛輕，有利于肘關節早期功能鍛煉等[16]，越來越多外科醫生更傾向于采用關節鏡松解治療原發性肘關節骨關節炎伴僵硬。
然而，肘關節是組成復雜的鉸鏈式關節，結構不規則，關節腔隙狹窄，關節鏡下手術不僅要求術者具有良好的手術技能，同時需要術者對患者進行充分的術前評估[17]。目前術前評估通常基于正側位X線片和三維CT明確肘關節骨贅形成部位，但這些信息均為靜態信息，并不能反映肘關節動態活動下骨性撞擊和軟組織攣縮情況，且對肘關節骨贅撞擊部位的評估有限，不利于術前明確術中需要移除骨贅的體積和位置。事實上，術中肘關節活動度不滿意時，術者無法在可靠信息指導下選擇是繼續清除撞擊部位周圍骨質，還是對軟組織進行松解，導致操作有一定盲目性，達不到關節鏡技術精準化、微創化的要求。
當前，國內尚缺乏關于指導肘關節鏡下清理撞擊骨贅范圍的研究。本研究通過計算機輔助技術模擬了肘關節伸直0° 位至屈曲140° 位骨性撞擊發生的位置，并利用3D打印模型顯示肘關節前、后方撞擊骨贅去除量及范圍，從而精確指導手術，避免去除無效骨質，否則骨質去除過多會導致肘關節不穩發生[8，18]。
3.3 治療經驗及體會
本研究術中常規取出肘關節內游離體、充分松解攣縮關節囊和最大限度去除撞擊骨贅后，肘關節可伸直至0°～10°、屈曲至130°～150°；患者末次隨訪時伸直活動度達（?7.2±4.5）°，屈曲活動度達（125.8±6.7）°，較術前顯著提升。據此我們認為只需去除撞擊骨贅，無需額外去除正常骨贅，即可使肘關節功能改善滿意。
本研究患者癥狀持續時間≥3年者17例，其中合并游離體14例，合并尺神經卡壓癥狀6例，兩癥狀同時出現者4例；癥狀持續時間<3年者15例，其中合并游離體2例，合并尺神經卡壓癥狀1例，無兩癥狀同時出現者。可見癥狀持續時間越長，合并尺神經卡壓和游離體發生的可能性越高。因此，我們建議原發性肘關節骨關節炎伴僵硬患者應早期治療，在一定程度上可減少尺神經卡壓和游離體的發生。
隨訪時除2例發生關節攣縮并發癥（系未堅持正規功能鍛煉所致）外，無感染、神經系統損傷、關節腔積液、異位骨化等并發癥發生。值得注意的是，目前臨床研究表明，神經系統損傷在肘關節鏡術后發生率較高[19]，其中尺神經損傷最常見[20-21]。本研究術中建立后內側拉鉤入路，拉鉤進入尺神經溝保護尺神經，有效降低了去除尺神經周圍撞擊骨贅和松解軟組織時損傷尺神經的風險。我們認為可以從以下方面降低肘關節鏡并發癥的發生率：操作嚴格無菌；熟練掌握肘關節鏡技術；明確神經位置；建立精確的手術入路；前后方拉鉤及工作套管的規范使用；盡量縮短手術時間；積極、規范的早期功能鍛煉。關于術后康復值得注意的是，早期規范的功能鍛煉是保證肘關節鏡手術療效的重要條件，過于保守不積極的鍛煉易致關節再次攣縮，過度牽拉又易造成異位骨化和血腫[22]。我們建議在專業康復師指導下進行功能鍛煉。
通過對本組患者的治療，我們有以下體會：① 應用計算機輔助技術關節鏡下治療原發性肘關節骨關節炎伴僵硬，術前評估較為繁瑣、要求較高。尤其影像學原始資料的采集、計算機輔助技術的應用、 3D打印模型的建立，必須做到個體化、精確化，這對確定術中撞擊骨贅去除量及軟組織松解程度起著重要作用，同時也決定著術后患者功能恢復滿意程度。② 肘關節鏡技術操作難度大、手術風險大，對于肘關節骨關節炎伴僵硬，需要具備一定的關節鏡技術才建議開展。③ 肘關節鏡治療原發性肘關節骨關節炎有著“全或無”的概念，術中只要有一個部位的撞擊骨贅去除不徹底或軟組織松解不到位，就不能滿意改善活動范圍，這需要術者掌握肘關節所有入路和技術要點并熟練操作。計算機輔助技術對術前的完善評估，可以縮短肘關節鏡技術的階梯學習曲線[23]。
綜上述，應用計算機輔助技術關節鏡下治療原發性肘關節骨關節炎伴僵硬，肘關節修復滿意。計算機輔助技術術中不使用內固定耗材，術后允許早期功能鍛煉，恢復較快。但本研究尚存在一些局限性，例如未設置對照組、納入病例較少、隨訪時間較短等，需擴大病例數、延長隨訪時間進一步研究。
利益沖突 所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經阜陽市人民醫院醫學倫理委員會批準（醫倫理審查［2020］13號）；患者及家屬對本研究均知情同意并簽署知情同意書
作者貢獻聲明 畢文智負責臨床數據收集及統計分析，文章撰寫及修改；郭標負責研究設計及實施，對文章的知識性內容作批評性審閱；許健負責臨床數據收集及統計分析；崔紅林、馬煒、楊東強、付鵬飛負責研究設計及實施；劉一軍、田進翔負責臨床數據收集
原發性肘關節骨關節炎伴僵硬發病率約為2%，在長期負荷重的特殊職業（如廚師、泥瓦匠、投擲運動員等）中發病率高達33%[1-2]。其主要臨床癥狀為肘關節屈伸受限，不同程度的運動弧終末點疼痛，嚴重者無法滿足進食、穿衣等基本需求，嚴重降低患者生活質量[3]。隨著肘關節鏡技術的發展，關節鏡下行撞擊骨贅去除、游離體取出、關節囊松解術治療原發性肘關節骨關節炎伴僵硬，可使活動度明顯改善、疼痛顯著減輕、并發癥少、快速重返運動，已成為主流治療手段[4-7]。其中，徹底去除撞擊骨贅是保證療效的關鍵，但存在一定難度，完善對撞擊骨贅的術前評估可以一定程度上降低難度[8]。然而，目前尚缺乏關于術前精確評估肘關節撞擊骨贅位置及范圍并指導關節鏡術中處理的研究，外科醫生往往無法全鏡下精準、高效地徹底清除撞擊骨贅，從而達到滿意手術效果。2018年6月—2020年12月，我院利用計算機輔助技術完善術前撞擊骨贅位置及范圍評估，指導關節鏡下32例原發性肘關節骨關節炎伴僵硬患者的治療，獲得良好臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男22例，女10例；年齡31～71歲，平均53.4歲。均為單側肘手術治療，其中左側3例，右側29例；優勢側28例，非優勢側4例。患肘均無創傷史，臨床癥狀以活動范圍減少、屈伸受限為主，伴有屈伸終末點疼痛，已無法滿足正常工作、生活等活動需求。X線片及三維CT檢查示肘關節內均有不同程度骨贅增生，16例存在游離體，7例合并尺神經卡壓綜合征，兩癥狀同時出現4例。癥狀持續時間3個月～22.5年，中位時間2.5年，其中17例癥狀持續時間≥3年。
1.2 治療方法
1.2.1 計算機輔助技術
將術前三維CT圖像數據導入Mimics19.0軟件，通過軟件模擬肘關節伸直0° 位至屈曲140° 位，確定撞擊骨贅的位置及范圍，同時制作3D打印模型顯示撞擊骨贅位置及范圍，為肘關節鏡手術提供術中指導。見圖1。
圖1
術前評估
a～d. Mimics19.0軟件模擬肘關節伸直0° 位和屈曲140° 位撞擊骨贅位置及范圍（紅色）；e、f. 3D打印模型顯示撞擊骨贅位置及范圍（紅色）
Figure1. Preoperative evaluationa-d. The Mimics19.0 software simulated the position and range of the impinging osteophytes (the red area) between 0° extension and 140° flexion of elbow joint; e, f. The three-dimensional bone model showed the position and range of impinging osteophytes (the red area)
1.2.2 手術方法
所有肘關節鏡手術均由同一名醫師主刀完成。患者于全身麻醉下取側臥位，骨盆墊固定軀干，肩關節前屈90°，上臂由一自制肘關節鏡手術架平托，肘關節自然屈曲下垂。術前常規體表標記肱骨內外髁、尺骨鷹嘴、橈骨頭，并標記肘關節關節鏡入路：前方入路為肘前內上入路、外側入路、外上拉鉤入路，后方入路為肘后正中入路、后外側入路、后內側拉鉤入路；使用上臂無菌止血帶。合并尺神經卡壓癥狀者需先行尺神經松解術。
建立前方入路，清理滑膜，松解關節囊及冠狀突前方肘肌，根據3D打印模型，重點去除前方撞擊骨贅，解除屈曲受限。具體步驟：經軟點注入20 mL生理鹽水充盈肘關節腔，建立前內上入路并置入關節鏡，關節鏡直視下建立外側入路和外上拉鉤入路；清理前方關節腔滑膜及游離體，充分松解上下關節囊、肘肌，骨刀、磨鉆去除肱骨小頭、冠狀突窩外側及冠狀突尖撞擊骨贅；交換關節鏡頭至前外側入路（前內側入路使用工作通道套管），射頻、刨刀松解內側關節囊、肘肌，骨刀、刨刀去除冠狀突窩及冠狀突內側撞擊骨贅；檢查肘關節可屈曲至130°～150°，較術前改善明顯。
前方清理結束后，建立后方入路，清理肘后關節腔滑膜及游離體，去除撞擊骨贅，解除伸直受限。具體步驟：建立后正中、后外側入路，經后正中入路置入關節鏡，清理后方關節腔滑膜及游離體；直視下建立后內側拉鉤入路，去除鷹嘴尖、肱骨后外髁撞擊骨贅；交換關節鏡頭至后外側入路，去除鷹嘴窩撞擊骨贅，拉鉤進入尺神經溝保護尺神經，去除尺骨后內側髁、鷹嘴內側撞擊骨贅；再次交換關節鏡頭至后正中入路，經肱骨后外側入路打開后外側髁和鷹嘴外側間隙，置入交換棒，將鏡頭置入該間隙，可直視肘關節后外側（橈骨頭）；建立肱骨后外側入路，清理后外側關節腔滑膜及游離體，去除肱骨后外側髁、橈骨頭、尺骨外側部分撞擊骨贅；檢查肘關節可伸直至0°～10°，較術前改善明顯。見圖2。放置引流管，縫合切口，包扎切口后石膏托固定肘關節于最大伸直位。
圖2
手術過程
a. 關節鏡下直視確定冠狀突尖撞擊骨贅；b. 關節鏡下去除肱骨小頭撞擊骨贅；c、d. 肘關節屈曲功能改善滿意；e. 關節鏡下去除鷹嘴窩撞擊骨贅；f. 關節鏡下拉鉤保護尺神經，清理周圍撞擊骨贅；g、h. 肘關節伸直功能改善滿意
Figure2. Surgical procedurea. Determined the impinging osteophytes in coronal apex visually under arthroscopy; b. Removed the impinging osteophytes in the humeral head under arthroscopy; c, d. Elbow flexion function improved satisfactorily; e. Removed the impinging osteophytes in the olecranon fossa under arthroscopy; f. Protected the ulnar nerve with pull-hook, removed the impinging osteophytes around under arthroscopy; g, h. Elbow extension function improved satisfactorily
1.3 術后處理及療效評價指標
術后冰敷24～48 h；24 h后換藥，同時行最大限度被動屈伸肘關節鍛煉1次，再以石膏托固定；48 h拔除引流管，白天去除石膏托主動屈伸鍛煉肘關節，夜間繼續石膏托固定，交替固定和鍛煉維持1周。規律口服吲哚美辛3周以預防異位骨化。所有患者出院后1個月內在專業康復師指導下進行功能鍛練，2次/周；之后在家堅持功能鍛煉。
術后定期隨訪，記錄術前及末次隨訪時肘關節疼痛視覺模擬評分（VAS）、Mayo肘關節評分（MEPS）及肘關節活動度（伸直、屈曲及屈伸）評價肘關節功能。
1.4 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計量資料均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間50～160 min，平均108 min。32例患者均獲隨訪，隨訪時間9～18個月，平均12.5個月。2例因未堅持正規功能鍛煉，術后3周發生關節攣縮，于康復師指導鍛煉4周后屈伸功能恢復滿意。患者均未發生感染、神經系統損傷、關節腔積液、異位骨化等并發癥。所有患者肘關節游離體及撞擊骨贅去除徹底，功能恢復滿意。末次隨訪時，VAS評分、MEPS評分及肘關節伸直、屈曲、屈伸活動度均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1、圖3。
表1
患者手術前后肘關節功能觀察指標比較（n=32，）
Table1.
Comparison of elbow function indexes before and after operation (n=32, )
圖3
患者，男，58歲，右肘關節骨關節炎伴僵硬10年
a～c. 術前X線片、CT及模擬圖示肘關節周圍骨贅增生，關節內見游離體；d、e. 術前肘關節屈伸功能受限；f～h. 術后12個月X線片、CT及模擬圖示肘關節內無骨贅及游離體；i、j. 術后12個月肘關節屈伸功能恢復滿意
Figure3. A 58-year-old male patient with right elbow osteoarthritis combined with stiffness for 10 yearsa-c. Preoperative X-ray film, CT scan, and simulation diagram showed that there were osteophytes around the elbow and loose bodies in elbow joint cavity; d, e. Preoperative general image showed limited elbow flexion and extension function; f-h. Postoperative X-ray film, CT scan, and simulation diagram at 12 months showed there was no osteophytes or loose bodies in the elbow; i, j. Postoperative general image at 12 months showed elbow flexion and extension function recovered satisfactorily
3 討論
3.1 原發性肘關節骨關節炎伴僵硬發病機制及病理學
原發性肘關節骨關節炎伴僵硬是臨床常見疾病，其主要發病機制為：肘關節長期過度負荷，肱尺關節、尺橈關節之間產生骨性撞擊，導致軟骨剝脫，形成增生骨贅，隨著病情進展會嚴重限制肘關節活動[9]。Lim等[10]發現原發性肘關節骨關節炎撞擊骨贅主要發生在前冠狀突（95%）、肱尺關節內側（86%），而后肱橈骨間室發生率低（27%）；Dalal等[11]發現肘關節撞擊骨贅主要發生在尺骨鷹嘴與鷹嘴窩之間。我們發現原發性肘關節骨關節炎伴僵硬患者臨床癥狀以屈伸受限為主，極少數伴旋轉受限，這與Lim等和Dalal等的研究結果相符。
3.2 原發性肘關節骨關節炎伴僵硬關節鏡下治療現狀
原發性肘關節骨關節炎伴僵硬因病情進展不可逆性，一般保守治療僅能緩解疼痛癥狀。Kwak等[12]和Guerrero等[13]研究表明，開放手術和關節鏡松解對肘關節原發性骨關節炎伴僵硬的療效顯著，但考慮到肘關節鏡松解出血少、視野清晰，并發癥發生率（5%）明顯低于開放手術（23%）[14-15]，且關節鏡手術損傷小、疼痛輕，有利于肘關節早期功能鍛煉等[16]，越來越多外科醫生更傾向于采用關節鏡松解治療原發性肘關節骨關節炎伴僵硬。
然而，肘關節是組成復雜的鉸鏈式關節，結構不規則，關節腔隙狹窄，關節鏡下手術不僅要求術者具有良好的手術技能，同時需要術者對患者進行充分的術前評估[17]。目前術前評估通常基于正側位X線片和三維CT明確肘關節骨贅形成部位，但這些信息均為靜態信息，并不能反映肘關節動態活動下骨性撞擊和軟組織攣縮情況，且對肘關節骨贅撞擊部位的評估有限，不利于術前明確術中需要移除骨贅的體積和位置。事實上，術中肘關節活動度不滿意時，術者無法在可靠信息指導下選擇是繼續清除撞擊部位周圍骨質，還是對軟組織進行松解，導致操作有一定盲目性，達不到關節鏡技術精準化、微創化的要求。
當前，國內尚缺乏關于指導肘關節鏡下清理撞擊骨贅范圍的研究。本研究通過計算機輔助技術模擬了肘關節伸直0° 位至屈曲140° 位骨性撞擊發生的位置，并利用3D打印模型顯示肘關節前、后方撞擊骨贅去除量及范圍，從而精確指導手術，避免去除無效骨質，否則骨質去除過多會導致肘關節不穩發生[8，18]。
3.3 治療經驗及體會
本研究術中常規取出肘關節內游離體、充分松解攣縮關節囊和最大限度去除撞擊骨贅后，肘關節可伸直至0°～10°、屈曲至130°～150°；患者末次隨訪時伸直活動度達（?7.2±4.5）°，屈曲活動度達（125.8±6.7）°，較術前顯著提升。據此我們認為只需去除撞擊骨贅，無需額外去除正常骨贅，即可使肘關節功能改善滿意。
本研究患者癥狀持續時間≥3年者17例，其中合并游離體14例，合并尺神經卡壓癥狀6例，兩癥狀同時出現者4例；癥狀持續時間<3年者15例，其中合并游離體2例，合并尺神經卡壓癥狀1例，無兩癥狀同時出現者。可見癥狀持續時間越長，合并尺神經卡壓和游離體發生的可能性越高。因此，我們建議原發性肘關節骨關節炎伴僵硬患者應早期治療，在一定程度上可減少尺神經卡壓和游離體的發生。
隨訪時除2例發生關節攣縮并發癥（系未堅持正規功能鍛煉所致）外，無感染、神經系統損傷、關節腔積液、異位骨化等并發癥發生。值得注意的是，目前臨床研究表明，神經系統損傷在肘關節鏡術后發生率較高[19]，其中尺神經損傷最常見[20-21]。本研究術中建立后內側拉鉤入路，拉鉤進入尺神經溝保護尺神經，有效降低了去除尺神經周圍撞擊骨贅和松解軟組織時損傷尺神經的風險。我們認為可以從以下方面降低肘關節鏡并發癥的發生率：操作嚴格無菌；熟練掌握肘關節鏡技術；明確神經位置；建立精確的手術入路；前后方拉鉤及工作套管的規范使用；盡量縮短手術時間；積極、規范的早期功能鍛煉。關于術后康復值得注意的是，早期規范的功能鍛煉是保證肘關節鏡手術療效的重要條件，過于保守不積極的鍛煉易致關節再次攣縮，過度牽拉又易造成異位骨化和血腫[22]。我們建議在專業康復師指導下進行功能鍛煉。
通過對本組患者的治療，我們有以下體會：① 應用計算機輔助技術關節鏡下治療原發性肘關節骨關節炎伴僵硬，術前評估較為繁瑣、要求較高。尤其影像學原始資料的采集、計算機輔助技術的應用、 3D打印模型的建立，必須做到個體化、精確化，這對確定術中撞擊骨贅去除量及軟組織松解程度起著重要作用，同時也決定著術后患者功能恢復滿意程度。② 肘關節鏡技術操作難度大、手術風險大，對于肘關節骨關節炎伴僵硬，需要具備一定的關節鏡技術才建議開展。③ 肘關節鏡治療原發性肘關節骨關節炎有著“全或無”的概念，術中只要有一個部位的撞擊骨贅去除不徹底或軟組織松解不到位，就不能滿意改善活動范圍，這需要術者掌握肘關節所有入路和技術要點并熟練操作。計算機輔助技術對術前的完善評估，可以縮短肘關節鏡技術的階梯學習曲線[23]。
綜上述，應用計算機輔助技術關節鏡下治療原發性肘關節骨關節炎伴僵硬，肘關節修復滿意。計算機輔助技術術中不使用內固定耗材，術后允許早期功能鍛煉，恢復較快。但本研究尚存在一些局限性，例如未設置對照組、納入病例較少、隨訪時間較短等，需擴大病例數、延長隨訪時間進一步研究。
利益沖突 所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經阜陽市人民醫院醫學倫理委員會批準（醫倫理審查［2020］13號）；患者及家屬對本研究均知情同意并簽署知情同意書
作者貢獻聲明 畢文智負責臨床數據收集及統計分析，文章撰寫及修改；郭標負責研究設計及實施，對文章的知識性內容作批評性審閱；許健負責臨床數據收集及統計分析；崔紅林、馬煒、楊東強、付鵬飛負責研究設計及實施；劉一軍、田進翔負責臨床數據收集
