引用本文： 王浩然, 紀振鋼, 周志斌, 宋夏楠, 韓天宇. 難復性Pipkin Ⅰ、Ⅱ型股骨頭骨折的特征及其臨床意義. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(3): 263-267. doi: 10.7507/1002-1892.202108056 復制
髖關節脫位大多由高能量損傷引起，其中82%～94%患者為髖關節后脫位[1-3]。Pipkin骨折是指髖關節后脫位伴股骨頭骨折，按股骨頭骨折形態分為Ⅰ型和Ⅱ型[4-6]。早期識別、及時復位對于成功治療Pipkin Ⅰ、Ⅱ型股骨頭骨折非常重要[4，7]。通常首選急診于麻醉狀態下行髖關節脫位手法復位，但臨床上亦存在部分Pipkin Ⅰ、Ⅱ型股骨頭骨折無法閉合復位或強行復位后出現股骨頸骨折的情況，定義為難復性Pipkin Ⅰ、Ⅱ型股骨頭骨折[8-10]。難復性Pipkin Ⅰ、Ⅱ型股骨頭骨折一旦轉變為Ⅲ型骨折，危害巨大。
目前針對難復性Pipkin Ⅰ、Ⅱ型股骨頭骨折的臨床特征及影像學表現鮮有報道[1，11-14]。如何盡早識別難復性股骨頭骨折，采取何種復位方式，如何降低醫源性損害的發生等均有待進一步解決。現回顧分析2010年1月—2019年12月我院收治的4例難復性Pipkin Ⅰ、Ⅱ型股骨頭骨折患者臨床資料，旨在提高臨床醫生對難復性股骨頭骨折的認識，正確處置以避免醫源性損傷的發生。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男2例，女2例；年齡24～41歲，平均33.5歲。左側3例，右側1例。致傷原因：交通事故傷3例，摔傷1例。Pipkin分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型2例。難復性Pipkin Ⅰ、Ⅱ型股骨頭骨折臨床表現：患肢髖關節呈鎖定狀態而非彈性固定，被動活動度差，髖關節輕度屈曲，患肢明顯縮短，呈中立位或僅存在輕度內收、內旋（圖1）。合并下唇貫通傷、牙齒脫落1例，蛛網膜下腔出血、頭面部多發挫裂傷及第5掌骨遠端骨折1例。受傷至手術時間1～2 d。患者臨床資料見表1。
圖1
右側難復性Pipkin Ⅰ型股骨頭骨折臨床表現
a. 正位；b. 側位
Figure1. Clinical manifestations of right irreducible Pipkin type Ⅰ femoral head fracture-dislocationa. Front view; b. Lateral view
表1
患者臨床資料
Table1.
Clinical data of patients
1.2 治療方法
1.2.1 影像學表現及閉合復位技術
患者傷后行正側位X線片和CT三維重建檢查。病例1～3具有相似的影像學表現：正側位X線片示部分股骨頭保留在髖臼中，脫位的股骨頭、頸相對于髖臼位于后上；股骨頭、頸與髖臼后緣緊密地嵌合和鎖定。CT三維重建示髖臼后緣堅硬的皮質骨形似“楔子”狀，緊密嵌頓于股骨頭松質骨內。病例1～3分別于傷后3、1、3 h進行閉合復位。患者于全身麻醉下取仰臥位，采用Bigelow法行髖關節閉合復位1～2次，復位不成功且C臂X線機透視證實發生股骨頸骨折，損傷類型轉變為PipkinⅢ型。遂放棄閉合復位，行切開復位內固定術。
通過病例1～3臨床特征及影像學檢查經驗的積累，總結難復性Pipkin Ⅰ、Ⅱ型股骨頭骨折特征，病例4正側位X線片和CT三維重建檢查發現上述影像學特征后，未嘗試閉合復位，直接行切開復位內固定術。
1.2.2 切開復位內固定術
手術采用Kocher-Langenbeck入路（2例）或Ganz入路（2例）。術中見脫位的股骨頭通過后上盂唇與髖臼之間撕裂的間隙脫位于髖臼后上方，形似紐扣及紐孔的關系，撕裂且極度緊張的后上盂唇和關節囊限制了脫位股骨頭的活動。股骨頭前下方關節面存在缺損，同時缺損區可見部分骨質壓縮，股骨頭緊密嵌壓于髖臼后壁內。首先解除關節囊及盂唇的交鎖，直視下復位股骨頭骨折，螺釘固定。維持下肢牽引，復位股骨頭于髖臼內。3例出現股骨頸骨折的患者，以股骨頭與股骨頸外側皮質為參照復位骨折斷端，復位滿意后于大轉子下方垂直骨折線平行擰入空心螺釘固定。以1～2枚3.5 mm錨釘修復后方撕裂的盂唇。采用Ganz入路的患者再復位大轉子骨塊，垂直截骨線擰入螺釘固定。
1.3 術后處理及療效觀察指標
術后常規給予抗凝、鎮痛及對癥支持治療，指導患者進行功能康復鍛煉。術后1個月及之后每3個月定期復查髖關節正側位X線片，觀察骨折愈合情況及是否發生股骨頭壞死。
2 結果
病例1～3分別獲隨訪14、17、12個月，分別于術后9、5、10個月發生股骨頭壞死，均行人工全髖關節置換術。病例4獲隨訪24個月，無髖關節疼痛及活動受限；影像學檢查示內固定物位置良好，骨折愈合，股骨頭未見塌陷變形，未發現股骨頭壞死跡象。見圖2、3。
圖2
病例2
a. 術前骨盆正位X線片；b、c. 術前冠狀位、矢狀位CT；d、e. 閉合復位后冠狀位、矢狀位CT；f、g. 切開復位內固定術后1個月右髖關節正側位X線片示內固定物位置良好，股骨頭形態良好；h、i. 術后5個月右髖關節正側位X線片示發生股骨頭壞死（箭頭）；j. 人工全髖關節置換術后3 d正位X線片
Figure2. Case 2a. Anteroposterior X-ray film of the pelvis before operation; b, c. Coronal and sagittal CT before operation; d, e. Coronal and sagittal CT after closed reduction; f, g. Anteroposterior and lateral X-ray films of the right hip joint at 1 month after operation showed good position of internal fixator and good shape of femoral head; h, i. Anteroposterior and lateral X-ray films of the right hip joint at 5 months after operation showed that osteonecrosis of the femoral head (arrow) occurred; j. Anteroposterior X-ray film of the right hip joint at 3 days after total hip arthroplasty
圖3
病例4
a. 術前骨盆正位X線片；b、c. 術前冠狀位、矢狀位CT；d、e. 術后3 d左髖關節正側位X線片；f、g. 術后24個月左髖關節正側位X線片示內固定物位置良好，骨折愈合，未發生股骨頭壞死
Figure3. Case 4a. Anteroposterior X-ray film of the pelvis before operation; b, c. Coronal and sagittal CT before operation; d, e. Anteroposterior and lateral X-ray films of the left hip joint at 3 days after operation; f, g. Anteroposterior and lateral X-ray films of the left hip joint at 24 months after operation showed that the internal fixator position was good and the fracture healed, and no osteonecrosis of the femoral head occurred
3 討論
髖關節脫位伴股骨頭骨折是創傷骨科的急癥，應立即復位，大多通過手法復位可獲得成功，少數閉合復位不成功，此時如強行閉合復位可能導致股骨頸骨折，使治療復雜化，對患者造成進一步損害[10，12，15]。我們將這種髖關節脫位伴股骨頭骨折定義為難復性股骨頭骨折。Sy等[16]報道了4例髖關節脫位合并股骨頭骨折患者，這些患者在閉合復位時均出現股骨頸骨折。我們對該類損傷認識不足，本組早期收治的3例患者（病例1～3）亦是如此，即使術前進行了CT平掃及三維重建檢查，亦不能完全排除隱匿性骨折可能，采取手法閉合復位過程中造成了股骨頸骨折。由于PipkinⅢ型損傷的復雜性，與相對簡單的Pipkin Ⅰ、Ⅱ型損傷相比，發展為股骨頭壞死的概率極高[11，13，17]。本組病例1～3盡管及時采取內固定治療，但仍全部發生股骨頭壞死，需行人工全髖關節置換術。有研究提出，髖關節脫位同時合并股骨頭及股骨頸骨折時，由于股骨頭壞死的高發率，一期不應行切開復位內固定術，而應直接行人工全髖關節置換術[11]。鑒于此類骨折多為高能量外傷所致，患者多為青壯年，一旦出現股骨頭壞死需行人工全髖關節置換術，將對其經濟及身心造成巨大打擊。因此，我們應提高對難復性Pipkin Ⅰ、Ⅱ型股骨頭骨折臨床特征及影像學表現的認識，盡早識別，避免股骨頸骨折的發生。
本研究中，4例難復性Pipkin Ⅰ、Ⅱ型股骨頭骨折患者在術中均證實由于髖臼后壁保持完整，股骨頭通過撕裂的關節囊、盂唇與髖臼之間的間隙脫出關節；撕裂的關節囊及盂唇在狹窄的股骨頸區域套住了脫位的股骨頭，完整的髖臼后上緣骨壁嵌頓在股骨頭骨折處的松質骨內。這種“紐孔”和“嵌頓”效應將脫位的股骨頭牢牢固定于髖臼后緣，這一發現也解釋了發生難復性Pipkin Ⅰ、Ⅱ型股骨頭骨折時，患側髖關節呈鎖定狀態、輕度屈曲且被動活動度差。也正是由于“紐孔”和“嵌頓”效應的存在，這種特殊類型骨折復位困難，反復嘗試手法閉合復位可能導致股骨頸骨折。
我們建議針對此類難復性Pipkin Ⅰ、Ⅱ型股骨頭骨折，不應嘗試閉合復位，而應直接行手術切開復位。本研究中，我們根據以上經驗，在病例4入院檢查后即考慮其存在難復性風險，遂直接采用Ganz入路成功復位髖關節脫位并固定股骨頭骨折，未造成股骨頸骨折。該例患者隨訪24個月未發現股骨頭壞死跡象。這種入路為復位骨折脫位提供了良好視野，保證了股骨頭骨折的解剖復位，并且可在股骨大轉子處取部分松質骨植于股骨頭缺損處，同期用錨釘修復撕裂的髖臼盂唇[18]。
綜上述，盡管難復性Pipkin Ⅰ、Ⅱ型股骨頭骨折發生率較低，但一旦轉變為PipkinⅢ型損傷，危害極大。臨床醫生應提高對這種損傷獨特臨床特點及影像學表現的認識。對此類損傷我們建議不行閉合復位，以避免股骨頸骨折的發生，直接采取切開復位內固定治療。本研究局限性在于為單中心研究且樣本量小，隨訪時間較短；此外，本研究中“紐孔”和“嵌頓”效應缺乏典型的MRI圖像支持，后續我們需進一步研究完善。
利益沖突 所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫方面不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經中國人民解放軍北部戰區總醫院倫理委員會批準［研倫審第（2018）82號］；患者均簽署知情同意書
作者貢獻聲明 王浩然、韓天宇參與研究設計與實施、起草文章；紀振鋼、周志斌、宋夏楠參與研究設計、圖片篩選與分析，對文章的知識性內容作批評性審閱
髖關節脫位大多由高能量損傷引起，其中82%～94%患者為髖關節后脫位[1-3]。Pipkin骨折是指髖關節后脫位伴股骨頭骨折，按股骨頭骨折形態分為Ⅰ型和Ⅱ型[4-6]。早期識別、及時復位對于成功治療Pipkin Ⅰ、Ⅱ型股骨頭骨折非常重要[4，7]。通常首選急診于麻醉狀態下行髖關節脫位手法復位，但臨床上亦存在部分Pipkin Ⅰ、Ⅱ型股骨頭骨折無法閉合復位或強行復位后出現股骨頸骨折的情況，定義為難復性Pipkin Ⅰ、Ⅱ型股骨頭骨折[8-10]。難復性Pipkin Ⅰ、Ⅱ型股骨頭骨折一旦轉變為Ⅲ型骨折，危害巨大。
目前針對難復性Pipkin Ⅰ、Ⅱ型股骨頭骨折的臨床特征及影像學表現鮮有報道[1，11-14]。如何盡早識別難復性股骨頭骨折，采取何種復位方式，如何降低醫源性損害的發生等均有待進一步解決。現回顧分析2010年1月—2019年12月我院收治的4例難復性Pipkin Ⅰ、Ⅱ型股骨頭骨折患者臨床資料，旨在提高臨床醫生對難復性股骨頭骨折的認識，正確處置以避免醫源性損傷的發生。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男2例，女2例；年齡24～41歲，平均33.5歲。左側3例，右側1例。致傷原因：交通事故傷3例，摔傷1例。Pipkin分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型2例。難復性Pipkin Ⅰ、Ⅱ型股骨頭骨折臨床表現：患肢髖關節呈鎖定狀態而非彈性固定，被動活動度差，髖關節輕度屈曲，患肢明顯縮短，呈中立位或僅存在輕度內收、內旋（圖1）。合并下唇貫通傷、牙齒脫落1例，蛛網膜下腔出血、頭面部多發挫裂傷及第5掌骨遠端骨折1例。受傷至手術時間1～2 d。患者臨床資料見表1。
圖1
右側難復性Pipkin Ⅰ型股骨頭骨折臨床表現
a. 正位；b. 側位
Figure1. Clinical manifestations of right irreducible Pipkin type Ⅰ femoral head fracture-dislocationa. Front view; b. Lateral view
表1
患者臨床資料
Table1.
Clinical data of patients
1.2 治療方法
1.2.1 影像學表現及閉合復位技術
患者傷后行正側位X線片和CT三維重建檢查。病例1～3具有相似的影像學表現：正側位X線片示部分股骨頭保留在髖臼中，脫位的股骨頭、頸相對于髖臼位于后上；股骨頭、頸與髖臼后緣緊密地嵌合和鎖定。CT三維重建示髖臼后緣堅硬的皮質骨形似“楔子”狀，緊密嵌頓于股骨頭松質骨內。病例1～3分別于傷后3、1、3 h進行閉合復位。患者于全身麻醉下取仰臥位，采用Bigelow法行髖關節閉合復位1～2次，復位不成功且C臂X線機透視證實發生股骨頸骨折，損傷類型轉變為PipkinⅢ型。遂放棄閉合復位，行切開復位內固定術。
通過病例1～3臨床特征及影像學檢查經驗的積累，總結難復性Pipkin Ⅰ、Ⅱ型股骨頭骨折特征，病例4正側位X線片和CT三維重建檢查發現上述影像學特征后，未嘗試閉合復位，直接行切開復位內固定術。
1.2.2 切開復位內固定術
手術采用Kocher-Langenbeck入路（2例）或Ganz入路（2例）。術中見脫位的股骨頭通過后上盂唇與髖臼之間撕裂的間隙脫位于髖臼后上方，形似紐扣及紐孔的關系，撕裂且極度緊張的后上盂唇和關節囊限制了脫位股骨頭的活動。股骨頭前下方關節面存在缺損，同時缺損區可見部分骨質壓縮，股骨頭緊密嵌壓于髖臼后壁內。首先解除關節囊及盂唇的交鎖，直視下復位股骨頭骨折，螺釘固定。維持下肢牽引，復位股骨頭于髖臼內。3例出現股骨頸骨折的患者，以股骨頭與股骨頸外側皮質為參照復位骨折斷端，復位滿意后于大轉子下方垂直骨折線平行擰入空心螺釘固定。以1～2枚3.5 mm錨釘修復后方撕裂的盂唇。采用Ganz入路的患者再復位大轉子骨塊，垂直截骨線擰入螺釘固定。
1.3 術后處理及療效觀察指標
術后常規給予抗凝、鎮痛及對癥支持治療，指導患者進行功能康復鍛煉。術后1個月及之后每3個月定期復查髖關節正側位X線片，觀察骨折愈合情況及是否發生股骨頭壞死。
2 結果
病例1～3分別獲隨訪14、17、12個月，分別于術后9、5、10個月發生股骨頭壞死，均行人工全髖關節置換術。病例4獲隨訪24個月，無髖關節疼痛及活動受限；影像學檢查示內固定物位置良好，骨折愈合，股骨頭未見塌陷變形，未發現股骨頭壞死跡象。見圖2、3。
圖2
病例2
a. 術前骨盆正位X線片；b、c. 術前冠狀位、矢狀位CT；d、e. 閉合復位后冠狀位、矢狀位CT；f、g. 切開復位內固定術后1個月右髖關節正側位X線片示內固定物位置良好，股骨頭形態良好；h、i. 術后5個月右髖關節正側位X線片示發生股骨頭壞死（箭頭）；j. 人工全髖關節置換術后3 d正位X線片
Figure2. Case 2a. Anteroposterior X-ray film of the pelvis before operation; b, c. Coronal and sagittal CT before operation; d, e. Coronal and sagittal CT after closed reduction; f, g. Anteroposterior and lateral X-ray films of the right hip joint at 1 month after operation showed good position of internal fixator and good shape of femoral head; h, i. Anteroposterior and lateral X-ray films of the right hip joint at 5 months after operation showed that osteonecrosis of the femoral head (arrow) occurred; j. Anteroposterior X-ray film of the right hip joint at 3 days after total hip arthroplasty
圖3
病例4
a. 術前骨盆正位X線片；b、c. 術前冠狀位、矢狀位CT；d、e. 術后3 d左髖關節正側位X線片；f、g. 術后24個月左髖關節正側位X線片示內固定物位置良好，骨折愈合，未發生股骨頭壞死
Figure3. Case 4a. Anteroposterior X-ray film of the pelvis before operation; b, c. Coronal and sagittal CT before operation; d, e. Anteroposterior and lateral X-ray films of the left hip joint at 3 days after operation; f, g. Anteroposterior and lateral X-ray films of the left hip joint at 24 months after operation showed that the internal fixator position was good and the fracture healed, and no osteonecrosis of the femoral head occurred
3 討論
髖關節脫位伴股骨頭骨折是創傷骨科的急癥，應立即復位，大多通過手法復位可獲得成功，少數閉合復位不成功，此時如強行閉合復位可能導致股骨頸骨折，使治療復雜化，對患者造成進一步損害[10，12，15]。我們將這種髖關節脫位伴股骨頭骨折定義為難復性股骨頭骨折。Sy等[16]報道了4例髖關節脫位合并股骨頭骨折患者，這些患者在閉合復位時均出現股骨頸骨折。我們對該類損傷認識不足，本組早期收治的3例患者（病例1～3）亦是如此，即使術前進行了CT平掃及三維重建檢查，亦不能完全排除隱匿性骨折可能，采取手法閉合復位過程中造成了股骨頸骨折。由于PipkinⅢ型損傷的復雜性，與相對簡單的Pipkin Ⅰ、Ⅱ型損傷相比，發展為股骨頭壞死的概率極高[11，13，17]。本組病例1～3盡管及時采取內固定治療，但仍全部發生股骨頭壞死，需行人工全髖關節置換術。有研究提出，髖關節脫位同時合并股骨頭及股骨頸骨折時，由于股骨頭壞死的高發率，一期不應行切開復位內固定術，而應直接行人工全髖關節置換術[11]。鑒于此類骨折多為高能量外傷所致，患者多為青壯年，一旦出現股骨頭壞死需行人工全髖關節置換術，將對其經濟及身心造成巨大打擊。因此，我們應提高對難復性Pipkin Ⅰ、Ⅱ型股骨頭骨折臨床特征及影像學表現的認識，盡早識別，避免股骨頸骨折的發生。
本研究中，4例難復性Pipkin Ⅰ、Ⅱ型股骨頭骨折患者在術中均證實由于髖臼后壁保持完整，股骨頭通過撕裂的關節囊、盂唇與髖臼之間的間隙脫出關節；撕裂的關節囊及盂唇在狹窄的股骨頸區域套住了脫位的股骨頭，完整的髖臼后上緣骨壁嵌頓在股骨頭骨折處的松質骨內。這種“紐孔”和“嵌頓”效應將脫位的股骨頭牢牢固定于髖臼后緣，這一發現也解釋了發生難復性Pipkin Ⅰ、Ⅱ型股骨頭骨折時，患側髖關節呈鎖定狀態、輕度屈曲且被動活動度差。也正是由于“紐孔”和“嵌頓”效應的存在，這種特殊類型骨折復位困難，反復嘗試手法閉合復位可能導致股骨頸骨折。
我們建議針對此類難復性Pipkin Ⅰ、Ⅱ型股骨頭骨折，不應嘗試閉合復位，而應直接行手術切開復位。本研究中，我們根據以上經驗，在病例4入院檢查后即考慮其存在難復性風險，遂直接采用Ganz入路成功復位髖關節脫位并固定股骨頭骨折，未造成股骨頸骨折。該例患者隨訪24個月未發現股骨頭壞死跡象。這種入路為復位骨折脫位提供了良好視野，保證了股骨頭骨折的解剖復位，并且可在股骨大轉子處取部分松質骨植于股骨頭缺損處，同期用錨釘修復撕裂的髖臼盂唇[18]。
綜上述，盡管難復性Pipkin Ⅰ、Ⅱ型股骨頭骨折發生率較低，但一旦轉變為PipkinⅢ型損傷，危害極大。臨床醫生應提高對這種損傷獨特臨床特點及影像學表現的認識。對此類損傷我們建議不行閉合復位，以避免股骨頸骨折的發生，直接采取切開復位內固定治療。本研究局限性在于為單中心研究且樣本量小，隨訪時間較短；此外，本研究中“紐孔”和“嵌頓”效應缺乏典型的MRI圖像支持，后續我們需進一步研究完善。
利益沖突 所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫方面不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經中國人民解放軍北部戰區總醫院倫理委員會批準［研倫審第（2018）82號］；患者均簽署知情同意書
作者貢獻聲明 王浩然、韓天宇參與研究設計與實施、起草文章；紀振鋼、周志斌、宋夏楠參與研究設計、圖片篩選與分析，對文章的知識性內容作批評性審閱
