引用本文： 張東芳, 王豐坤, 楊國棟, 郭珈, 張英澤, 于騰波, 孫月榮, 戚超. 關節鏡下肩袖修復術后早期疼痛影響因素分析. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(3): 284-290. doi: 10.7507/1002-1892.202111020 復制
關節鏡下肩袖修復術是臨床常用的治療肩袖撕裂方法，但存在術后疼痛的問題。術后疼痛不僅影響患者正常功能鍛煉，進而影響遠期療效，還會影響患者對手術的滿意度。一項納入2 172例關節鏡下肩袖修復患者的研究發現[1]，術前疼痛是預測術后疼痛的最強危險因素，但術前疼痛程度和頻率與術后疼痛間僅為弱至中度相關，表明除術前疼痛外，還有其他影響因素。為此，學者們對關節鏡肩袖修復術后疼痛影響因素進行了相關研究，但缺少對術后早期不同時間點疼痛程度的影響因素分析[2-3]。為了進一步探究關節鏡下肩袖修復術后疼痛發生的影響因素，我們進行了一項回顧性研究。報告如下。
1 研究對象與方法
1.1 研究對象
納入標準：① 術前經查體及MRI檢查顯示部分或全層肩袖撕裂；② 關節鏡下采用單排縫合、雙排縫合或縫線橋技術完全修復肩袖撕裂，且手術由同一組術者完成；③ 術后隨訪時間≥3個月，隨訪資料完整。
排除標準：① 合并鎖骨遠端切除、鈣化性肌腱炎、肩關節不穩、既往外傷致肩關節內骨折、肩關節骨關節炎、類風濕性關節炎等；② 肩袖修復術中同時行盂唇手術或肱二頭肌長頭腱固定、切除術；③ 孤立性肩胛下肌撕裂；④ 合并肩袖巨大撕裂（撕裂>5 cm）；⑤ 合并嚴重骨質疏松、肌肉萎縮、凝血功能障礙和重要組織器官功能障礙。
以2018年6月—2020年10 月于青島大學附屬醫院運動醫學科就診的669例肩袖撕裂患者作為研究對象，其中592例符合選擇標準納入研究。男239例，女353例；年齡32～81歲，平均58.1歲。
1.2 治療方法
全身麻醉聯合肌間阻滯麻醉下，患者取健側臥位。于肩峰下入路進行探查，對合并肩峰撞擊者（334例）行肩峰成形術[4]。探查肩峰下滑囊及肩峰下間隙，肩袖徹底清創后評估肩袖撕裂程度。參照Post等[5]的分類標準，本組肩袖非全層撕裂172例、小撕裂（0～1 cm）157例、中撕裂（1～3 cm）201例、大撕裂（3～5 cm）62例。根據撕裂大小和類型，選擇單排縫合、雙排縫合或縫線橋縫合技術，以帶線錨釘（Smith & Nephew 公司，美國）縫合修復肩袖。
術后第1周每4～6小時口服艾瑞昔布1～2片，出院后每天服用1片至術后2周，以緩解疼痛。根據患者自身因素（年齡、期望及健康狀況）以及肩袖撕裂情況制定個體化康復方案[6]。術后第1天患者佩戴肩關節30° 外展支具，在醫生指導下開始肩部被動前屈、外旋以及主動肘、腕和手功能鍛煉，每天2次。術后10～12周開始主動活動肩關節鍛煉，并且繼續佩戴肩關節外展支具。12周時停止使用外展支具，恢復肩關節小范圍日常活動。
1.3 觀測指標
收集患者年齡、性別、身體質量指數（body mass index，BMI）、肩周炎史、高血壓史、糖尿病史、吸煙史；術前疼痛程度、受累肌腱（岡上肌腱、岡下肌腱或肩胛下肌腱損傷）、有無岡上肌萎縮、有無脂肪浸潤、肩袖撕裂程度；手術時間、使用錨釘數量、是否行肩峰成形術、術后疼痛程度。
疼痛程度評價標準：術前及術后3 d、6周、3個月，采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評估患者疼痛程度，取當天疼痛最嚴重時數值。總分為10分，其中0分代表無痛，10分代表難以忍受疼痛。根據VAS評分將疼痛程度分為兩類：無痛或輕度疼痛（0～3分），疼痛可以忍受，無需延長止痛藥使用時間；中重度疼痛（4～10分），影響睡眠及日常活動，需口服止痛藥等干預措施。
脂肪浸潤標準：Goutallier等[7]根據CT圖像將肩袖脂肪浸潤定義為0～4期，本研究基于肩關節MRI圖像上，肩胛岡與肩胛骨體相匯合的斜矢狀位T1序列的鄰近平面，定性評估肩袖脂肪浸潤程度，將脂肪浸潤0期和1期定義為正常肩袖，2期及以上定義為合并脂肪浸潤。
1.4 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計量資料進行正態性檢驗，符合正態分布時以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布時以中位數（四分位數間距）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。
根據術后VAS評分將患者分為無痛或輕度疼痛組以及中重度疼痛組，對患者年齡、性別、BMI、肩周炎史、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、術前疼痛程度、受累肌腱、有無岡上肌萎縮、有無脂肪浸潤、肩袖撕裂程度、手術時間、使用錨釘數量、是否行肩峰成形術進行單因素分析，初步篩選術后疼痛影響因素；采用logistic回歸進行多因素分析，篩選危險因素。檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
術后3 d 440例（74.3%）發生中重度疼痛，6周392例（66.2%），3個月141例（23.8%）。
術后3 d，單因素分析顯示性別、肩周炎、脂肪浸潤、肩袖撕裂程度、手術時間和肩峰成形術是疼痛影響因素（P<0.05）；多因素分析顯示女性、非全層肩袖撕裂以及術中行肩峰成形術是疼痛危險因素（P<0.05）。見表1、2。
表1
單因素分析術后3 d疼痛影響因素
Table1.
Univariate analysis of influencing factors of postoperative pain at 3 days
表2
logistic回歸分析術后3 d疼痛危險因素
Table2.
The logistic regression analysis of risk factors of postoperative pain at 3 days
術后6周，單因素分析顯示性別、高血壓、肩周炎、脂肪浸潤、肩袖撕裂程度、使用錨釘數量、肩峰成形術是疼痛影響因素（P<0.05）；多因素分析顯示女性、合并脂肪浸潤、非全層肩袖撕裂，以及術中行肩峰成形術是疼痛危險因素（P<0.05）。見表3、4。
表3
單因素分析術后6周疼痛影響因素
Table3.
Univariate analysis of influencing factors of postoperative pain at 6 weeks
表4
logistic回歸分析術后6周術后疼痛危險因素
Table4.
The logistic regression analysis of risk factors of postoperative pain at 6 months
術后3個月，單因素分析結果顯示性別、肩周炎、肩胛下肌腱損傷、脂肪浸潤、肩袖撕裂程度、使用錨釘數量是疼痛影響因素（P<0.05）；多因素分析顯示女性、合并脂肪浸潤以及非全層肩袖撕裂是疼痛危險因素（P<0.05）。 見表5、6。
表5
單因素分析術后3個月疼痛影響因素
Table5.
Univariate analysis of influencing factors of postoperative pain at 3 months
表6
logistic回歸分析術后3個月疼痛危險因素
Table6.
The logistic regression analysis of risk factors of postoperative pain at 3 months
3 討論
關節鏡下肩袖修復術已成為肩袖損傷的主要干預措施[8-9]，但許多患者術后會經歷持續疼痛。本研究針對患者術后疼痛的影響因素進行分析，采用VAS評分評價患者疼痛程度，篩選了術前及術中兩部分因素。一般關節鏡下肩袖修復術后6周患者疼痛最嚴重，通常認為是肌腱內血管新生和重塑達到峰值水平的時間點[10]，疼痛傾向于自該時間點后逐漸減輕。故本研究選擇了術后3 d、6周、3個月共3個時間點資料進行分析。
3.1 性別
既往薈萃分析顯示男性和女性患者術后疼痛程度沒有差異[11]，但本研究結果與之相反，分析原因可能是前者囊括了所有肩部手術術后疼痛，而本研究只針對關節鏡下肩袖修復術后疼痛。本研究結果表明，性別是影響術后各時間點疼痛程度的主要因素之一，且女性疼痛明顯較男性嚴重。分析這與性別相關的疼痛感知差異有關，女性對疼痛敏感程度更高，疼痛閾值較低，對術后疼痛的耐受性較差[9, 12-13]。
3.2 脂肪浸潤
肌肉質量包括脂肪浸潤和肌肉萎縮，是肩袖修復術預后和修復完整性的預測因素之一。Gladstone等[14]研究顯示岡下肌脂肪浸潤與肩關節功能及疼痛評分成高度負相關，并且術前脂肪浸潤程度有助于預測患者預后。研究表明，年齡增長是肩袖脂肪變性的一個重要危險因素，由于組織對創傷的承受力降低，組織灌注相對較差，以及有助于肌腱愈合的生長因子儲備枯竭等原因，導致伴有肩袖脂肪浸潤的患者術后疼痛較重，功能較差[15]。本研究結果顯示脂肪浸潤對術后疼痛存在明顯影響，合并脂肪浸潤患者疼痛更嚴重。
3.3 肩袖撕裂程度
既往觀點認為肩袖撕裂越大、疼痛越嚴重。Davidson等[16]認為肩袖修復后張力越大、術后疼痛越嚴重，可以根據肩袖全層撕裂患者肌腱回縮距離以及肩袖是否達解剖修復預測術后疼痛程度。本研究結果顯示肩袖撕裂程度是關節鏡下肩袖修復術后疼痛影響因素之一，但是撕裂程度越大，疼痛程度越輕，非全層撕裂、小撕裂和中撕裂患者疼痛程度往往比大撕裂患者更嚴重。分析原因為較小撕裂的組織在單位面積內有更多新生神經，造成患者對疼痛敏感度高[9]；也有研究報道在小撕裂肩袖組織切片中可觀察到更多的新生血管和炎癥細胞[17]。
3.4 肩峰成形術
本研究結果顯示在術后3 d及6周接受肩峰成形術均是術后疼痛影響因素，3個月時不再是疼痛影響因素。肩峰撞擊通常被認為是肩關節疼痛主要原因[18-19]。肩峰成形術通過去除鉤狀肩峰和骨贅，緩解機械撞擊導致的岡上肌腱磨損甚至斷裂，從而達到治療肩袖撕裂目的。自1995年Neer首次描述肩峰成形術，該術式的技術與適應證獲得了極大發展。盡管肩峰下減壓已成為關節鏡下肩袖修復常規手術，但是肩峰成形術療效仍存在爭議[20-22]。最新研究結果顯示，接受關節鏡下肩袖修復術而不接受肩峰成形術的患者在術后1周表現出更好的效果，包括極端疼痛頻率、睡眠和活動時疼痛頻率、休息時疼痛水平、肩部僵硬水平和整體肩部功能方面，而在后續35個月隨訪中疼痛評估結果與未行肩峰成形術者相比，沒有明顯差異[23-24]。這種術后早期差異可能是肩峰成形術帶來的手術創傷引起的，本研究結果與既往研究結果[25-26]一致。
綜上述，女性、合并脂肪浸潤、肩袖撕裂較小以及術中行肩峰成形術者在關節鏡下肩袖修復術后疼痛更明顯。臨床中需綜合考慮上述因素，制定個性化鎮痛方案和康復計劃，以降低術后中重度疼痛發生率，改善預后。但本研究存在一些不足，包括術后疼痛為主觀評估、隨訪時間較短，以及未排除隨訪期間其他物理治療對患者術后疼痛的影響等，研究結論有待進一步隨訪驗證。
利益沖突 所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經青島大學附屬醫院醫學倫理委員會批準（QYFYWZLL26527）
作者貢獻聲明 張東芳撰寫文章；戚超、于騰波負責研究設計及實施；楊國棟、郭珈負責數據收集整理；王豐坤、孫月榮負責數據統計分析；戚超、張英澤對文章的知識性內容作批評性審閱
關節鏡下肩袖修復術是臨床常用的治療肩袖撕裂方法，但存在術后疼痛的問題。術后疼痛不僅影響患者正常功能鍛煉，進而影響遠期療效，還會影響患者對手術的滿意度。一項納入2 172例關節鏡下肩袖修復患者的研究發現[1]，術前疼痛是預測術后疼痛的最強危險因素，但術前疼痛程度和頻率與術后疼痛間僅為弱至中度相關，表明除術前疼痛外，還有其他影響因素。為此，學者們對關節鏡肩袖修復術后疼痛影響因素進行了相關研究，但缺少對術后早期不同時間點疼痛程度的影響因素分析[2-3]。為了進一步探究關節鏡下肩袖修復術后疼痛發生的影響因素，我們進行了一項回顧性研究。報告如下。
1 研究對象與方法
1.1 研究對象
納入標準：① 術前經查體及MRI檢查顯示部分或全層肩袖撕裂；② 關節鏡下采用單排縫合、雙排縫合或縫線橋技術完全修復肩袖撕裂，且手術由同一組術者完成；③ 術后隨訪時間≥3個月，隨訪資料完整。
排除標準：① 合并鎖骨遠端切除、鈣化性肌腱炎、肩關節不穩、既往外傷致肩關節內骨折、肩關節骨關節炎、類風濕性關節炎等；② 肩袖修復術中同時行盂唇手術或肱二頭肌長頭腱固定、切除術；③ 孤立性肩胛下肌撕裂；④ 合并肩袖巨大撕裂（撕裂>5 cm）；⑤ 合并嚴重骨質疏松、肌肉萎縮、凝血功能障礙和重要組織器官功能障礙。
以2018年6月—2020年10 月于青島大學附屬醫院運動醫學科就診的669例肩袖撕裂患者作為研究對象，其中592例符合選擇標準納入研究。男239例，女353例；年齡32～81歲，平均58.1歲。
1.2 治療方法
全身麻醉聯合肌間阻滯麻醉下，患者取健側臥位。于肩峰下入路進行探查，對合并肩峰撞擊者（334例）行肩峰成形術[4]。探查肩峰下滑囊及肩峰下間隙，肩袖徹底清創后評估肩袖撕裂程度。參照Post等[5]的分類標準，本組肩袖非全層撕裂172例、小撕裂（0～1 cm）157例、中撕裂（1～3 cm）201例、大撕裂（3～5 cm）62例。根據撕裂大小和類型，選擇單排縫合、雙排縫合或縫線橋縫合技術，以帶線錨釘（Smith & Nephew 公司，美國）縫合修復肩袖。
術后第1周每4～6小時口服艾瑞昔布1～2片，出院后每天服用1片至術后2周，以緩解疼痛。根據患者自身因素（年齡、期望及健康狀況）以及肩袖撕裂情況制定個體化康復方案[6]。術后第1天患者佩戴肩關節30° 外展支具，在醫生指導下開始肩部被動前屈、外旋以及主動肘、腕和手功能鍛煉，每天2次。術后10～12周開始主動活動肩關節鍛煉，并且繼續佩戴肩關節外展支具。12周時停止使用外展支具，恢復肩關節小范圍日常活動。
1.3 觀測指標
收集患者年齡、性別、身體質量指數（body mass index，BMI）、肩周炎史、高血壓史、糖尿病史、吸煙史；術前疼痛程度、受累肌腱（岡上肌腱、岡下肌腱或肩胛下肌腱損傷）、有無岡上肌萎縮、有無脂肪浸潤、肩袖撕裂程度；手術時間、使用錨釘數量、是否行肩峰成形術、術后疼痛程度。
疼痛程度評價標準：術前及術后3 d、6周、3個月，采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評估患者疼痛程度，取當天疼痛最嚴重時數值。總分為10分，其中0分代表無痛，10分代表難以忍受疼痛。根據VAS評分將疼痛程度分為兩類：無痛或輕度疼痛（0～3分），疼痛可以忍受，無需延長止痛藥使用時間；中重度疼痛（4～10分），影響睡眠及日常活動，需口服止痛藥等干預措施。
脂肪浸潤標準：Goutallier等[7]根據CT圖像將肩袖脂肪浸潤定義為0～4期，本研究基于肩關節MRI圖像上，肩胛岡與肩胛骨體相匯合的斜矢狀位T1序列的鄰近平面，定性評估肩袖脂肪浸潤程度，將脂肪浸潤0期和1期定義為正常肩袖，2期及以上定義為合并脂肪浸潤。
1.4 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計量資料進行正態性檢驗，符合正態分布時以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布時以中位數（四分位數間距）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。
根據術后VAS評分將患者分為無痛或輕度疼痛組以及中重度疼痛組，對患者年齡、性別、BMI、肩周炎史、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、術前疼痛程度、受累肌腱、有無岡上肌萎縮、有無脂肪浸潤、肩袖撕裂程度、手術時間、使用錨釘數量、是否行肩峰成形術進行單因素分析，初步篩選術后疼痛影響因素；采用logistic回歸進行多因素分析，篩選危險因素。檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
術后3 d 440例（74.3%）發生中重度疼痛，6周392例（66.2%），3個月141例（23.8%）。
術后3 d，單因素分析顯示性別、肩周炎、脂肪浸潤、肩袖撕裂程度、手術時間和肩峰成形術是疼痛影響因素（P<0.05）；多因素分析顯示女性、非全層肩袖撕裂以及術中行肩峰成形術是疼痛危險因素（P<0.05）。見表1、2。
表1
單因素分析術后3 d疼痛影響因素
Table1.
Univariate analysis of influencing factors of postoperative pain at 3 days
表2
logistic回歸分析術后3 d疼痛危險因素
Table2.
The logistic regression analysis of risk factors of postoperative pain at 3 days
術后6周，單因素分析顯示性別、高血壓、肩周炎、脂肪浸潤、肩袖撕裂程度、使用錨釘數量、肩峰成形術是疼痛影響因素（P<0.05）；多因素分析顯示女性、合并脂肪浸潤、非全層肩袖撕裂，以及術中行肩峰成形術是疼痛危險因素（P<0.05）。見表3、4。
表3
單因素分析術后6周疼痛影響因素
Table3.
Univariate analysis of influencing factors of postoperative pain at 6 weeks
表4
logistic回歸分析術后6周術后疼痛危險因素
Table4.
The logistic regression analysis of risk factors of postoperative pain at 6 months
術后3個月，單因素分析結果顯示性別、肩周炎、肩胛下肌腱損傷、脂肪浸潤、肩袖撕裂程度、使用錨釘數量是疼痛影響因素（P<0.05）；多因素分析顯示女性、合并脂肪浸潤以及非全層肩袖撕裂是疼痛危險因素（P<0.05）。 見表5、6。
表5
單因素分析術后3個月疼痛影響因素
Table5.
Univariate analysis of influencing factors of postoperative pain at 3 months
表6
logistic回歸分析術后3個月疼痛危險因素
Table6.
The logistic regression analysis of risk factors of postoperative pain at 3 months
3 討論
關節鏡下肩袖修復術已成為肩袖損傷的主要干預措施[8-9]，但許多患者術后會經歷持續疼痛。本研究針對患者術后疼痛的影響因素進行分析，采用VAS評分評價患者疼痛程度，篩選了術前及術中兩部分因素。一般關節鏡下肩袖修復術后6周患者疼痛最嚴重，通常認為是肌腱內血管新生和重塑達到峰值水平的時間點[10]，疼痛傾向于自該時間點后逐漸減輕。故本研究選擇了術后3 d、6周、3個月共3個時間點資料進行分析。
3.1 性別
既往薈萃分析顯示男性和女性患者術后疼痛程度沒有差異[11]，但本研究結果與之相反，分析原因可能是前者囊括了所有肩部手術術后疼痛，而本研究只針對關節鏡下肩袖修復術后疼痛。本研究結果表明，性別是影響術后各時間點疼痛程度的主要因素之一，且女性疼痛明顯較男性嚴重。分析這與性別相關的疼痛感知差異有關，女性對疼痛敏感程度更高，疼痛閾值較低，對術后疼痛的耐受性較差[9, 12-13]。
3.2 脂肪浸潤
肌肉質量包括脂肪浸潤和肌肉萎縮，是肩袖修復術預后和修復完整性的預測因素之一。Gladstone等[14]研究顯示岡下肌脂肪浸潤與肩關節功能及疼痛評分成高度負相關，并且術前脂肪浸潤程度有助于預測患者預后。研究表明，年齡增長是肩袖脂肪變性的一個重要危險因素，由于組織對創傷的承受力降低，組織灌注相對較差，以及有助于肌腱愈合的生長因子儲備枯竭等原因，導致伴有肩袖脂肪浸潤的患者術后疼痛較重，功能較差[15]。本研究結果顯示脂肪浸潤對術后疼痛存在明顯影響，合并脂肪浸潤患者疼痛更嚴重。
3.3 肩袖撕裂程度
既往觀點認為肩袖撕裂越大、疼痛越嚴重。Davidson等[16]認為肩袖修復后張力越大、術后疼痛越嚴重，可以根據肩袖全層撕裂患者肌腱回縮距離以及肩袖是否達解剖修復預測術后疼痛程度。本研究結果顯示肩袖撕裂程度是關節鏡下肩袖修復術后疼痛影響因素之一，但是撕裂程度越大，疼痛程度越輕，非全層撕裂、小撕裂和中撕裂患者疼痛程度往往比大撕裂患者更嚴重。分析原因為較小撕裂的組織在單位面積內有更多新生神經，造成患者對疼痛敏感度高[9]；也有研究報道在小撕裂肩袖組織切片中可觀察到更多的新生血管和炎癥細胞[17]。
3.4 肩峰成形術
本研究結果顯示在術后3 d及6周接受肩峰成形術均是術后疼痛影響因素，3個月時不再是疼痛影響因素。肩峰撞擊通常被認為是肩關節疼痛主要原因[18-19]。肩峰成形術通過去除鉤狀肩峰和骨贅，緩解機械撞擊導致的岡上肌腱磨損甚至斷裂，從而達到治療肩袖撕裂目的。自1995年Neer首次描述肩峰成形術，該術式的技術與適應證獲得了極大發展。盡管肩峰下減壓已成為關節鏡下肩袖修復常規手術，但是肩峰成形術療效仍存在爭議[20-22]。最新研究結果顯示，接受關節鏡下肩袖修復術而不接受肩峰成形術的患者在術后1周表現出更好的效果，包括極端疼痛頻率、睡眠和活動時疼痛頻率、休息時疼痛水平、肩部僵硬水平和整體肩部功能方面，而在后續35個月隨訪中疼痛評估結果與未行肩峰成形術者相比，沒有明顯差異[23-24]。這種術后早期差異可能是肩峰成形術帶來的手術創傷引起的，本研究結果與既往研究結果[25-26]一致。
綜上述，女性、合并脂肪浸潤、肩袖撕裂較小以及術中行肩峰成形術者在關節鏡下肩袖修復術后疼痛更明顯。臨床中需綜合考慮上述因素，制定個性化鎮痛方案和康復計劃，以降低術后中重度疼痛發生率，改善預后。但本研究存在一些不足，包括術后疼痛為主觀評估、隨訪時間較短，以及未排除隨訪期間其他物理治療對患者術后疼痛的影響等，研究結論有待進一步隨訪驗證。
利益沖突 所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經青島大學附屬醫院醫學倫理委員會批準（QYFYWZLL26527）
作者貢獻聲明 張東芳撰寫文章；戚超、于騰波負責研究設計及實施；楊國棟、郭珈負責數據收集整理；王豐坤、孫月榮負責數據統計分析；戚超、張英澤對文章的知識性內容作批評性審閱
