引用本文： 劉守東, 謝洪彬, 單森, 劉南伯. 關節鏡自動反向導引過線器在半月板后根重建中的應用研究. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(3): 291-295. doi: 10.7507/1002-1892.202110021 復制
半月板根部撕裂指半月板脛骨附著點1 cm以內的放射狀撕裂，占全部半月板損傷的10%～27%[1]。根部撕裂會破壞半月板環形纖維板連續性，造成膝關節負荷動力學紊亂[2]。其中，后根部撕裂后內側半月板易發生內側脫位，導致膝關節不穩定，進而造成關節軟骨損傷；而軟骨損傷后出現的退變增生骨贅又會加重半月板損傷，形成半月板與軟骨損傷的惡性循環。因此，半月板后根部撕裂需及時手術治療，旨在恢復半月板正常解剖結構和生物力學功能，恢復膝關節穩定性，延緩關節軟骨磨損以及骨關節炎發生、發展[3]。
近年，關節鏡下修復重建已成為治療半月板損傷的常用術式。關節鏡下縫合半月板后根部難度較大，與膝關節間隙狹窄、縫合部位較深，可操作空間有限有關。常規縫合器大多體積較大或角度不合適，常不能順利到達縫合部位；穿刺后由于受到軟骨、肌腱、滑膜及肌肉等組織遮擋，縫合器尖端顯露困難，通過縫合器置入的導線不能順利穿出并完成過線縫合；即使勉強完成縫合，大多縫合質量不高，容易加重半月板后根部及軟骨損傷，甚至導致縫合失敗。為解決這個問題，我們基于滑道轉向及沖擊穿刺原理，研制了關節鏡自動反向導引過線器（以下簡稱過線器，專利號：2019223725437），并于2015年開始用于臨床治療半月板后根部撕裂患者，取得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 半月板后角體部完整且半月板脫位可復位的后根部撕裂患者；② Kellgren-Lawrence分級<Ⅲ級；③ Outerbridge軟骨分級<Ⅲ級。2015年8月—2020年12月，共36例患者符合選擇標準納入研究。
本組男16例，女20例；年齡26～66歲，平均46歲。損傷原因：運動傷15例，退變性損傷21例。左膝16例，右膝20例。病程3～180 d，中位病程28 d。內側半月板后根損傷29例，外側半月板后根損傷7例。合并膝關節內翻畸形11例。術前膝關節Lysholm評分為（47.6±3.9）分，國際膝關節評分委員會（IKDC）評分為（39.3±3.0）分。
1.2 過線器設計及操作原理
過線器主要由導向套管、自動彈射手柄、彈片針芯、導絲等部分組成（圖1a）。其中，導向套管和自動彈射手柄為一體結構，導向套管前端為呈斜刃口的90° 弧形彎鉤，斜刃口朝向自動彈射手柄方向，套管內有滑道并通向斜刃口。自動彈射手柄由手柄體、彈射栓和彈簧組成。手柄體內為中空管道，前端與導向套管相通，柄體上有L形槽并與體內中空管道相通，手柄體后端封閉并設有彈簧；彈射栓能在L形槽內滑動，其上設有凸起，彈射栓一端壓緊彈簧，另一端凸起卡在L形槽內；彈片針芯前端設置V形開口，并自L形槽內伸入導向套管內，后端設置尾柱，導向套管前端管壁設有與套管中心相通的通孔，通孔可穿入導絲。導向套管、自動彈射手柄構成的過線器可以清洗消毒重復使用，彈片針芯及不銹鋼導絲為一次性耗材。
圖1
過線器示意圖
a. 設計圖 1：手柄體 2：封堵螺絲 3：彈簧 4：彈射栓 5：凸起 6：L形槽 7：尾柱 8：彈片針芯 9：滑道 10：通孔 11：斜刃口 12：弧形彎鉤 13：導向套管 14：V形開口；b. 實體圖
Figure1. Schematic diagram of the wire passera. Design drawing 1: Handle body 2: Blocking screw 3: Spring 4: Ejection bolt 5: Protrusion 6: L-shaped groove 7: Tail post 8: Spring core 9: Slide channel 10: Hole 11: Oblique edge 12: Curved hook 13: Guide sleeve 14: V-shaped opening; b. Entity diagram
操作原理：過線器內不銹鋼彈片推動導絲在弧形彎鉤導向套管管道內滑動，后方手柄設有激發裝置，通過手柄彈射撞擊彈片或手動推動彈片，彈片推動導絲后按照頭端弧形彎鉤滑道弧度改變方向，自關節間隙后方深部向關節間隙前方穿出，形成類似半圓形圈套（圖1b）。根據弧形彎鉤高度，過線器包括6、8、10 mm 3種型號。
1.3 手術方法
椎管內麻醉下，患者取仰臥位。膝關節側方設置擋板，使屈膝時維持關節中立位，伸直外翻膝關節時可以輔助打開關節內側間隙。關節鏡下，于膝關節髕腱旁建立內、外側入路；修復內側半月板后根需建立脛骨結節外側骨道切口，修復外側半月板后根需建立脛骨結節內側骨道切口。患者均首先使用美國施樂輝公司縫合鉤進行縫合，明確均無法完成縫合后改用過線器。關節鏡監視下，將過線器弧形彎鉤水平置于半月板后根部上方或下方，確定進針點，將弧形彎鉤豎起穿刺全層半月板后根部，此時看不見針尖或只看到針尖一小部分（圖2a）；激發卡在L形槽內的彈射栓手柄，彈射栓撞擊彈片手柄，彈片推動導絲從關節間隙后方向關節間隙前方反向回頭穿出，形成類似半圓形圈套（圖2b），此時關節鏡下可以觀察到導絲；用抓線鉗抓取導絲或配合直形過線器將縫線（可吸收PDSⅡ-0號線；強生公司，美國）穿入半圓形圈套內（圖2c）；退出彈片，拉動不銹鋼導絲鎖住縫線并自穿入側拉出完成縫合（圖2d）。本組半月板根部均縫合2針[3]。后根部縫合后，將縫線自脛骨隧道拉出（pull-out法）固定。其中11例合并內翻畸形者，同時行脛骨高位截骨術。
圖2
采用過線器縫合半月板后根操作示意圖
a. 弧形彎鉤穿刺半月板后根部；b. 彈片推動導絲從關節間隙后方向關節間隙前方反向回頭穿出，形成類似半圓形圈套；c. 縫線穿入半圓形圈套內；d. 過線器將縫線鎖住并拉出
Figure2. Schematic diagram of the operation of suturing the posterior meniscus root with a wire passera. The posterior meniscus root was punctured with the curved hook; b. The shrapnel pushed the guide wire from the posterior of the joint cavity to the front, forming a similar semi-circular snare; c. The thread was inserted into the semi-circular snare; d. The wire passer locked the thread and pulled it out
1.4 療效評價指標
術中術者與1名醫生、1名巡臺護士參照自定評價標準，從縫合過線難易程度、手術操作時間、關節軟骨損傷、縫合質量、過線縫合完成度5個方面，對過線器操作進行評價。每項分為優、良、差3個等級，對應得分0、1、2分，計算總分。見表1。隨訪時采用Lysholm評分及IKDC評分評價膝關節功能。
表1
關節鏡下縫合操作自定評價標準
Table1.
Self-defined evaluation standard for arthroscopic suture operation
1.5 統計學方法
采用SPSS23.0統計軟件進行分析。計量資料均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準取α=0.05。
2 結果
本組患者采用過線器順利完成半月板后根縫合，縫合操作時間為5～15 min，平均10 min。據自定評價標準，本組縫合操作評分0～10分，平均5分。2例聯合脛骨高位截骨術者，術后發生脛前切口脂肪液化，對癥處理后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間1～3年，平均1.5年。患者膝關節功能恢復良好，術后1年Lysholm評分為（88.2±2.1）分，IKDC評分為（51.7±2.3）分，與術前比較差異均有統計學意義（t=?55.189，P<0.001；t=?19.668，P<0.001）。術后15例隨訪時行MRI檢查，見半月板后根部連續性及完整性均恢復。見圖3。
圖3
患者，男，47歲，膝關節內側半月板后根部撕裂MRIa. 術前；b. 術后2個月
Figure3.
MRI of a 47-year-old male patient with posterior meniscus root tear
a. Before operation; b. At 2 months after operation
3 討論
3.1 過線器優點
目前，對于半月板后根部撕裂，臨床主要采用縫合器縫合修復，例如用縫合鉤行垂直褥式縫合或普通縫合[4]。常用縫合器包括美國施樂輝公司縫合鉤或國產45° 及90° 縫合鉤。這種工具的穿刺針尖粗大、縫合鉤前端橫向弧形彎曲，關節間隙狹窄時很難到達縫合部位；撕裂的后根部活動度增大，針尖很難固定縫合部位完成穿刺，穿刺時針尖進入間隙更深，縫線導出難度大，即使勉強完成過線也達不到縫合要求。本組患者術中均首先采用美國施樂輝公司縫合鉤操作，失敗后采用自制過線器順利完成手術。
我們認為與美國施樂輝公司的縫合鉤相比，過線器具有以下優點：① 導向套管前端的90° 弧形彎鉤設計，使過線器在關節間隙狹窄情況下，也可以水平進入并準確到達縫合部位，斜刃口斜向或垂直穿刺；刺入組織后可將導向套管向左或向右旋轉，縫合方向左、右不受限制。② 弧形彎鉤穿刺縫合組織后，彈片推動導絲反向回頭形成半圓形套圈，通過彈片可以控制導絲套圈位置，方便穿線和抓取，能順利完成縫合過線。③ 弧形彎鉤尖端的斜刃口銳利，可以固定在入針點位置完成穿刺；穿刺縫合位置可以根據需要隨時調整，穿刺快捷，對組織損傷小。④ 縫合強度以及質量均較高。術中無需將整個弧形彎鉤刺透半月板全層，只要弧形彎鉤尖端斜刃口刺透半月板即可；而且斜刃口尖端及彈片針芯直徑僅為1 mm左右，可以減小穿刺時對組織的損傷，增加縫合強度，使縫合更牢固。
3.2 縫合技巧及注意事項
通過臨床實踐，我們總結了以下操作技巧及注意事項：① 建立的髕腱內、外側工作通道與脛骨平臺平面平行，偏上或偏下都會影響穿刺過線。② 因后根部撕裂后活動度會增大，故需將弧形彎鉤水平置于半月板上方或下方，針尖位于合適入針點位置后，稍傾斜固定入針點，再旋轉手柄使弧形彎鉤垂直立起，左右擺動彎鉤，直至完全刺穿半月板全層；當關節鏡下觀察到針尖后，針尖上方需留有空間以便彈片反向回頭；此時激發手柄彈射拴，彈片針芯會推動導絲反向穿出。③ 有時穿刺后會看不到針尖，當術者感覺到針尖穿透半月板觸及關節面時，將針尖稍抬起或傾斜，緩慢推動彈片手柄，彈片尖端推動導絲刺透半月板后，可以自半月板后方向前方反向穿出。此操作要緩慢，以免損傷關節軟骨或造成縫合部撕裂。④ 半月板后根是附著于脛骨平臺上的一種韌帶性質結構[5]，質地致密，縫合發生撕裂可能性較低。但術中如過線偏前，縫合組織少則容易撕裂；偏后會因半月板滑膜緣牽拉半月板而復位不良。有學者建議用兩條不可吸收縫線通過縫合鉤在距離半月板斷端 5～7 mm 處，對半月板后根部進行垂直縫合[6]。因此，入針點要距離半月板殘端至少5 mm，兩針前后要有適宜距離，避免縫合后偏前或偏后或者兩條線自同一點穿出。⑤ 推動彈片將導絲反向退出，導絲形成套圈后，通過輔助穿線器將縫線穿入導絲套圈內，先退出彈片，然后拉動導絲將縫線鎖住并拉出，完成過線操作。
半月板后根部縫合建議采用PDSⅡ-0號線，此縫線滑動性好，穿線打結時不切割半月板，牽引時不會導致縫合部撕裂或縫合強度下降。后根部縫合后縫線固定方式為經脛骨隧道固定方式（pull-out法），生物力學研究表明經脛骨隧道原位修補能顯著恢復脛股關節接觸壓力[7]。縫線經脛骨隧道拉出固定時禁止牽拉張力過大，一定要在關節鏡監視下調整張力，并經過屈伸膝關節活動檢查縫合部縫合強度可靠后再固定，防止牽拉張力過大縫合部撕裂導致手術失敗。但pull-out法最大的問題是存在“蹦極效應”[8]。Kim等[9]對經骨縫合固定與錨釘固定治療內側半月板后根部療效進行了對比，結果提示經骨固定組有50%完全愈合，而錨釘組為52.2%。Seo等[10]對經脛骨縫合固定的11例內側半月板后根部損傷患者進行二次關節鏡檢查，結果提示均未完全愈合。Jing等[11]采用二次關節鏡探查評估脛骨高位截骨術聯合半月板后根部全內縫合術后1年愈合情況，完全愈合率為41%（11/27）。分析上述報道中半月板不愈合可能與后根部縫合質量不高、縫合強度不夠，導致術后縫合失效有關。
目前半月板后根部重建已成為臨床關注問題[12]，本研究結果顯示采用本團隊自制的過線器縫合半月板后根部，具有手術操作方便快捷、縫合位置準確、縫合強度可靠、失敗率低等優勢。但本研究缺少臨床對照，后續將進一步與其他型號縫合器進行對比分析。
利益沖突 所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經赤峰市第二醫院倫理委員會批準
作者貢獻聲明 劉守東負責研究設計及實施、數據收集整理及統計分析、文章撰寫；謝洪彬、單森及劉南伯負責采集數據及統計分析
半月板根部撕裂指半月板脛骨附著點1 cm以內的放射狀撕裂，占全部半月板損傷的10%～27%[1]。根部撕裂會破壞半月板環形纖維板連續性，造成膝關節負荷動力學紊亂[2]。其中，后根部撕裂后內側半月板易發生內側脫位，導致膝關節不穩定，進而造成關節軟骨損傷；而軟骨損傷后出現的退變增生骨贅又會加重半月板損傷，形成半月板與軟骨損傷的惡性循環。因此，半月板后根部撕裂需及時手術治療，旨在恢復半月板正常解剖結構和生物力學功能，恢復膝關節穩定性，延緩關節軟骨磨損以及骨關節炎發生、發展[3]。
近年，關節鏡下修復重建已成為治療半月板損傷的常用術式。關節鏡下縫合半月板后根部難度較大，與膝關節間隙狹窄、縫合部位較深，可操作空間有限有關。常規縫合器大多體積較大或角度不合適，常不能順利到達縫合部位；穿刺后由于受到軟骨、肌腱、滑膜及肌肉等組織遮擋，縫合器尖端顯露困難，通過縫合器置入的導線不能順利穿出并完成過線縫合；即使勉強完成縫合，大多縫合質量不高，容易加重半月板后根部及軟骨損傷，甚至導致縫合失敗。為解決這個問題，我們基于滑道轉向及沖擊穿刺原理，研制了關節鏡自動反向導引過線器（以下簡稱過線器，專利號：2019223725437），并于2015年開始用于臨床治療半月板后根部撕裂患者，取得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 半月板后角體部完整且半月板脫位可復位的后根部撕裂患者；② Kellgren-Lawrence分級<Ⅲ級；③ Outerbridge軟骨分級<Ⅲ級。2015年8月—2020年12月，共36例患者符合選擇標準納入研究。
本組男16例，女20例；年齡26～66歲，平均46歲。損傷原因：運動傷15例，退變性損傷21例。左膝16例，右膝20例。病程3～180 d，中位病程28 d。內側半月板后根損傷29例，外側半月板后根損傷7例。合并膝關節內翻畸形11例。術前膝關節Lysholm評分為（47.6±3.9）分，國際膝關節評分委員會（IKDC）評分為（39.3±3.0）分。
1.2 過線器設計及操作原理
過線器主要由導向套管、自動彈射手柄、彈片針芯、導絲等部分組成（圖1a）。其中，導向套管和自動彈射手柄為一體結構，導向套管前端為呈斜刃口的90° 弧形彎鉤，斜刃口朝向自動彈射手柄方向，套管內有滑道并通向斜刃口。自動彈射手柄由手柄體、彈射栓和彈簧組成。手柄體內為中空管道，前端與導向套管相通，柄體上有L形槽并與體內中空管道相通，手柄體后端封閉并設有彈簧；彈射栓能在L形槽內滑動，其上設有凸起，彈射栓一端壓緊彈簧，另一端凸起卡在L形槽內；彈片針芯前端設置V形開口，并自L形槽內伸入導向套管內，后端設置尾柱，導向套管前端管壁設有與套管中心相通的通孔，通孔可穿入導絲。導向套管、自動彈射手柄構成的過線器可以清洗消毒重復使用，彈片針芯及不銹鋼導絲為一次性耗材。
圖1
過線器示意圖
a. 設計圖 1：手柄體 2：封堵螺絲 3：彈簧 4：彈射栓 5：凸起 6：L形槽 7：尾柱 8：彈片針芯 9：滑道 10：通孔 11：斜刃口 12：弧形彎鉤 13：導向套管 14：V形開口；b. 實體圖
Figure1. Schematic diagram of the wire passera. Design drawing 1: Handle body 2: Blocking screw 3: Spring 4: Ejection bolt 5: Protrusion 6: L-shaped groove 7: Tail post 8: Spring core 9: Slide channel 10: Hole 11: Oblique edge 12: Curved hook 13: Guide sleeve 14: V-shaped opening; b. Entity diagram
操作原理：過線器內不銹鋼彈片推動導絲在弧形彎鉤導向套管管道內滑動，后方手柄設有激發裝置，通過手柄彈射撞擊彈片或手動推動彈片，彈片推動導絲后按照頭端弧形彎鉤滑道弧度改變方向，自關節間隙后方深部向關節間隙前方穿出，形成類似半圓形圈套（圖1b）。根據弧形彎鉤高度，過線器包括6、8、10 mm 3種型號。
1.3 手術方法
椎管內麻醉下，患者取仰臥位。膝關節側方設置擋板，使屈膝時維持關節中立位，伸直外翻膝關節時可以輔助打開關節內側間隙。關節鏡下，于膝關節髕腱旁建立內、外側入路；修復內側半月板后根需建立脛骨結節外側骨道切口，修復外側半月板后根需建立脛骨結節內側骨道切口。患者均首先使用美國施樂輝公司縫合鉤進行縫合，明確均無法完成縫合后改用過線器。關節鏡監視下，將過線器弧形彎鉤水平置于半月板后根部上方或下方，確定進針點，將弧形彎鉤豎起穿刺全層半月板后根部，此時看不見針尖或只看到針尖一小部分（圖2a）；激發卡在L形槽內的彈射栓手柄，彈射栓撞擊彈片手柄，彈片推動導絲從關節間隙后方向關節間隙前方反向回頭穿出，形成類似半圓形圈套（圖2b），此時關節鏡下可以觀察到導絲；用抓線鉗抓取導絲或配合直形過線器將縫線（可吸收PDSⅡ-0號線；強生公司，美國）穿入半圓形圈套內（圖2c）；退出彈片，拉動不銹鋼導絲鎖住縫線并自穿入側拉出完成縫合（圖2d）。本組半月板根部均縫合2針[3]。后根部縫合后，將縫線自脛骨隧道拉出（pull-out法）固定。其中11例合并內翻畸形者，同時行脛骨高位截骨術。
圖2
采用過線器縫合半月板后根操作示意圖
a. 弧形彎鉤穿刺半月板后根部；b. 彈片推動導絲從關節間隙后方向關節間隙前方反向回頭穿出，形成類似半圓形圈套；c. 縫線穿入半圓形圈套內；d. 過線器將縫線鎖住并拉出
Figure2. Schematic diagram of the operation of suturing the posterior meniscus root with a wire passera. The posterior meniscus root was punctured with the curved hook; b. The shrapnel pushed the guide wire from the posterior of the joint cavity to the front, forming a similar semi-circular snare; c. The thread was inserted into the semi-circular snare; d. The wire passer locked the thread and pulled it out
1.4 療效評價指標
術中術者與1名醫生、1名巡臺護士參照自定評價標準，從縫合過線難易程度、手術操作時間、關節軟骨損傷、縫合質量、過線縫合完成度5個方面，對過線器操作進行評價。每項分為優、良、差3個等級，對應得分0、1、2分，計算總分。見表1。隨訪時采用Lysholm評分及IKDC評分評價膝關節功能。
表1
關節鏡下縫合操作自定評價標準
Table1.
Self-defined evaluation standard for arthroscopic suture operation
1.5 統計學方法
采用SPSS23.0統計軟件進行分析。計量資料均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準取α=0.05。
2 結果
本組患者采用過線器順利完成半月板后根縫合，縫合操作時間為5～15 min，平均10 min。據自定評價標準，本組縫合操作評分0～10分，平均5分。2例聯合脛骨高位截骨術者，術后發生脛前切口脂肪液化，對癥處理后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間1～3年，平均1.5年。患者膝關節功能恢復良好，術后1年Lysholm評分為（88.2±2.1）分，IKDC評分為（51.7±2.3）分，與術前比較差異均有統計學意義（t=?55.189，P<0.001；t=?19.668，P<0.001）。術后15例隨訪時行MRI檢查，見半月板后根部連續性及完整性均恢復。見圖3。
圖3
患者，男，47歲，膝關節內側半月板后根部撕裂MRIa. 術前；b. 術后2個月
Figure3.
MRI of a 47-year-old male patient with posterior meniscus root tear
a. Before operation; b. At 2 months after operation
3 討論
3.1 過線器優點
目前，對于半月板后根部撕裂，臨床主要采用縫合器縫合修復，例如用縫合鉤行垂直褥式縫合或普通縫合[4]。常用縫合器包括美國施樂輝公司縫合鉤或國產45° 及90° 縫合鉤。這種工具的穿刺針尖粗大、縫合鉤前端橫向弧形彎曲，關節間隙狹窄時很難到達縫合部位；撕裂的后根部活動度增大，針尖很難固定縫合部位完成穿刺，穿刺時針尖進入間隙更深，縫線導出難度大，即使勉強完成過線也達不到縫合要求。本組患者術中均首先采用美國施樂輝公司縫合鉤操作，失敗后采用自制過線器順利完成手術。
我們認為與美國施樂輝公司的縫合鉤相比，過線器具有以下優點：① 導向套管前端的90° 弧形彎鉤設計，使過線器在關節間隙狹窄情況下，也可以水平進入并準確到達縫合部位，斜刃口斜向或垂直穿刺；刺入組織后可將導向套管向左或向右旋轉，縫合方向左、右不受限制。② 弧形彎鉤穿刺縫合組織后，彈片推動導絲反向回頭形成半圓形套圈，通過彈片可以控制導絲套圈位置，方便穿線和抓取，能順利完成縫合過線。③ 弧形彎鉤尖端的斜刃口銳利，可以固定在入針點位置完成穿刺；穿刺縫合位置可以根據需要隨時調整，穿刺快捷，對組織損傷小。④ 縫合強度以及質量均較高。術中無需將整個弧形彎鉤刺透半月板全層，只要弧形彎鉤尖端斜刃口刺透半月板即可；而且斜刃口尖端及彈片針芯直徑僅為1 mm左右，可以減小穿刺時對組織的損傷，增加縫合強度，使縫合更牢固。
3.2 縫合技巧及注意事項
通過臨床實踐，我們總結了以下操作技巧及注意事項：① 建立的髕腱內、外側工作通道與脛骨平臺平面平行，偏上或偏下都會影響穿刺過線。② 因后根部撕裂后活動度會增大，故需將弧形彎鉤水平置于半月板上方或下方，針尖位于合適入針點位置后，稍傾斜固定入針點，再旋轉手柄使弧形彎鉤垂直立起，左右擺動彎鉤，直至完全刺穿半月板全層；當關節鏡下觀察到針尖后，針尖上方需留有空間以便彈片反向回頭；此時激發手柄彈射拴，彈片針芯會推動導絲反向穿出。③ 有時穿刺后會看不到針尖，當術者感覺到針尖穿透半月板觸及關節面時，將針尖稍抬起或傾斜，緩慢推動彈片手柄，彈片尖端推動導絲刺透半月板后，可以自半月板后方向前方反向穿出。此操作要緩慢，以免損傷關節軟骨或造成縫合部撕裂。④ 半月板后根是附著于脛骨平臺上的一種韌帶性質結構[5]，質地致密，縫合發生撕裂可能性較低。但術中如過線偏前，縫合組織少則容易撕裂；偏后會因半月板滑膜緣牽拉半月板而復位不良。有學者建議用兩條不可吸收縫線通過縫合鉤在距離半月板斷端 5～7 mm 處，對半月板后根部進行垂直縫合[6]。因此，入針點要距離半月板殘端至少5 mm，兩針前后要有適宜距離，避免縫合后偏前或偏后或者兩條線自同一點穿出。⑤ 推動彈片將導絲反向退出，導絲形成套圈后，通過輔助穿線器將縫線穿入導絲套圈內，先退出彈片，然后拉動導絲將縫線鎖住并拉出，完成過線操作。
半月板后根部縫合建議采用PDSⅡ-0號線，此縫線滑動性好，穿線打結時不切割半月板，牽引時不會導致縫合部撕裂或縫合強度下降。后根部縫合后縫線固定方式為經脛骨隧道固定方式（pull-out法），生物力學研究表明經脛骨隧道原位修補能顯著恢復脛股關節接觸壓力[7]。縫線經脛骨隧道拉出固定時禁止牽拉張力過大，一定要在關節鏡監視下調整張力，并經過屈伸膝關節活動檢查縫合部縫合強度可靠后再固定，防止牽拉張力過大縫合部撕裂導致手術失敗。但pull-out法最大的問題是存在“蹦極效應”[8]。Kim等[9]對經骨縫合固定與錨釘固定治療內側半月板后根部療效進行了對比，結果提示經骨固定組有50%完全愈合，而錨釘組為52.2%。Seo等[10]對經脛骨縫合固定的11例內側半月板后根部損傷患者進行二次關節鏡檢查，結果提示均未完全愈合。Jing等[11]采用二次關節鏡探查評估脛骨高位截骨術聯合半月板后根部全內縫合術后1年愈合情況，完全愈合率為41%（11/27）。分析上述報道中半月板不愈合可能與后根部縫合質量不高、縫合強度不夠，導致術后縫合失效有關。
目前半月板后根部重建已成為臨床關注問題[12]，本研究結果顯示采用本團隊自制的過線器縫合半月板后根部，具有手術操作方便快捷、縫合位置準確、縫合強度可靠、失敗率低等優勢。但本研究缺少臨床對照，后續將進一步與其他型號縫合器進行對比分析。
利益沖突 所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經赤峰市第二醫院倫理委員會批準
作者貢獻聲明 劉守東負責研究設計及實施、數據收集整理及統計分析、文章撰寫；謝洪彬、單森及劉南伯負責采集數據及統計分析
