引用本文： 蘇迪婭, 王潔晴, 張晨. 面神經-舌下神經并聯橋接吻合術治療閉合性顳骨骨折后面神經損傷. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(3): 315-321. doi: 10.7507/1002-1892.202111069 復制
頭面部外傷常導致閉合性顳骨骨折，骨折后最容易損傷的顱神經即面神經[1-2]。受累面神經往往可以保留完整解剖結構，傷后初期表現為不全性面神經損傷，可能會自身修復，部分或完全恢復面神經功能[3-4]。既往對于此類面神經損傷患者主要采用保守藥物治療或面神經減壓治療[5-7]等，然而對一些頑固性面神經損傷患者，上述傳統方法效果仍不理想。對于持續性重度面神經損傷患者，即使已行神經減壓治療，也有必要采取有效的神經修復手段治療。無張力端-端神經吻合是最理想的面神經修復方式之一[8]，但由于顱骨內面神經的解剖特征，這種理想手術方式幾乎不可能在顳骨骨折導致的面神經損傷患者中完成。因此，研究者們提出了應用神經重建方式對面神經進一步修復的理念，既往已有面神經-舌下神經、面神經-副神經端-端吻合進行面神經重建的報道[9]。但這些方式不適用于顳骨骨折后面神經解剖結構保留的不全面神經損傷患者。從解剖結構及生理功能方面考慮，解剖結構完整的面神經具有一定自身恢復可能性，如果強行離斷面神經進行神經間端-端吻合，反而會完全破壞這種可能性。
既往已有研究證明，在聽神經瘤切除術后，面神經-舌下神經并聯橋接吻合術可以使癱瘓的面肌獲得功能性神經支配[10-11]。不同于以往的端-端吻合，此項神經吻合是將橋接神經（腓腸神經）作為橋接物分別端-側連接于面神經和舌下神經上，這樣既可以保留面神經原有的解剖完整性，保留面神經功能自身恢復的可能性，同時可以側面引入舌下神經纖維，幫助面神經進一步應用異位神經修復其功能。作為橋接物的腓腸神經在術前1周需經過預變性處理，可以刺激雪旺細胞轉化為修復細胞，從而為軸突再生提供更寬松的微環境[12-13]。本團隊既往研究發現[10]，應用預變性腓腸神經作為橋接物副作用較小，相對于同種異體神經移植物或神經材料移植物，患者接受度更高。
2017年1月—2019年12月，我們對5例因頭面部外傷導致閉合性顳骨骨折而出現面神經損傷的患者進行了面神經-舌下神經并聯橋接吻合術，與同期4例同樣病因引起面神經損傷而未接受神經吻合術治療的患者進行比較，探討該神經吻合術的療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 因創傷導致單側閉合性顳骨骨折且無明顯骨折移位；② 面神經損傷后顳骨骨折已愈合（X線片示骨折線模糊并且有連續性骨痂通過骨折線，無明顯局部疼痛，無骨摩擦音及摩擦感），且無顱腦其他損傷后遺癥；③ 面神經損傷后均度過一定恢復期（3～8個月），至就診時面神經損傷House-Brackmann分級（HB分級）[14]仍為Ⅴ或Ⅵ級；④ 符合面神經-舌下神經并聯橋接吻合術治療面神經損傷的標準：面神經解剖結構完整、舌下神經功能無異常、自愿接受該項療法治療面神經損傷。排除標準：① 有其他基礎疾病不宜行全身麻醉手術者；② 已對面神經損傷進行其他手術方法治療者。
2017年1月—2019年12月共9例患者符合選擇標準納入研究，其中5例選擇面神經-舌下神經并聯橋接吻合術治療（手術組），4例選擇神經營養藥物治療配合康復鍛煉（保守組）。
1.2 一般資料
手術組：男4例，女1例；年齡26～46歲，平均32.0歲。左側1例，右側4例。致傷原因：交通事故傷3例，高處墜落傷1例，擊打外傷1例。術前面神經損傷持續時間3～7個月，平均4.6個月。面神經損傷HB分級：Ⅴ級2例，Ⅵ級3例。神經電生理檢測：輕度反應1例（病例1），其余無反應。HB分級為Ⅵ級者，神經電生理檢測中均未發現F波和運動單位征象；Ⅴ級者發現無F波或偶爾懷疑有低幅度F波，與非常少量運動募集電位。
保守組：4例均為男性；年齡13～38歲，平均26.3歲。左側2例，右側2例。致傷原因：交通事故傷2例，高處墜落傷1例，擠壓傷1例。面神經損傷持續時間4～8個月，平均5.8個月。面神經損傷HB分級：Ⅴ級1例，Ⅵ級3例。術前面神經電生理檢測均無反應。
兩組患者性別、年齡、側別、致傷原因及術前面神經損傷持續時間、面神經損傷HB分級等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者臨床資料詳見表1。
表1
兩組患者臨床資料
Table1.
Clinical data of the patients in 2 groups
1.3 手術方法
所有患者手術均由同一臨床經驗豐富的整形外科醫生操作。
1.3.1 腓腸神經預變性術
面神經-舌下神經并聯橋接吻合術前1周，先行腓腸神經預變性術。患者取健側臥位，2%利多卡因局部麻醉下，于面神經損傷同側小腿外踝上10～15 cm處作長約2 cm切口，鈍性分離深部肌肉組織至暴露腓腸神經。手術鉗輕觸該神經，患者自覺麻木起自踝部、止于同側小趾；通過患者神經傳導感覺及位置明確術區所見為腓腸神經后，持針器反復2次于同一位置鉗夾該神經，可見神經纖維壓榨性改變，但保留神經外膜完整性。采用4-0尼龍線結扎損傷部位，防止神經軸突的自我修復，并方便1周后行神經吻合術時尋找該段神經。采用4-0縫線常規縫合切口。見圖1a。
圖1
手術示意圖
a. 腓腸神經預變性術；b. 面神經-舌下神經并聯吻合術
Figure1. Schematic diagram of operationa. Sural nerve pre-degeneration; b. Facial nerve-hypoglossal nerve parallel anastomosis
1.3.2 面神經-舌下神經并聯橋接吻合術
患者于全身麻醉下取仰臥位，頭部向健側方向旋轉。于面神經損傷側耳后作S形切口，根據解剖位置及術中神經電生理檢測，在手術顯微鏡下尋找舌下神經和面神經。將術前完成預變性的腓腸神經作為神經移植物，端-側吻合于面神經與舌下神經之間。對一側舌下神經的一半進行半切損傷后與神經移植物進行端-側吻合。橋接神經的終末端采用“開窗”方式（即面神經一側僅破壞神經外膜，神經纖維盡量保持其解剖結構完整，橋接神經以神經外膜與外膜對接縫合）吻合于面神經主干。橋接神經的每個橫截面需用10-0縫線縫合6～8針。神經吻合后逐層縫合手術部位，切口放置引流管。見圖1b[15]。
1.4 術后處理
術后48 h去除引流管。手術組患者術后2周待切口愈合后，每天進行面部康復訓練，保守組患者就診后即進行面部康復訓練。面部康復訓練主要包括鏡前行閉眼、鼓腮、示齒和提眉等被動面部運動，每天3次以上，每次10 min，以防止發生肌肉萎縮。
1.5 療效評價指標
術前及術后每3個月，均對患者進行面部靜息狀態和運動狀態下的拍照及錄像，采用HB分級評估面神經功能改善情況；同時行面神經電生理檢測，評估治療前后面部肌肉產生的電活動。根據Martins等[16]提出的舌功能量表，對神經吻合術后患者的舌功能及萎縮程度、舌偏移進行評估。術前及術后評估由2名整形外科醫生分別完成。
神經電生理檢測中，失神經支配的肌肉會產生自發的電活動，被稱為纖維性顫動；相反，受支配的肌肉在主動收縮時產生一組動作電位，其速率和振幅各不相同，被稱為運動募集電位。患者在靜息時可檢測到癱瘓的面部肌肉顫動，并在自發肌肉收縮時記錄運動募集電位；經皮電刺激乳突區面神經和下頜角區舌下神經時，分別在眼輪匝肌和口輪匝肌記錄動作電位；同時記錄F波，F波在完整肌肉中的持續性通常為80%～100%（或至少超過50%），是運動神經元對神經干超大刺激產生的逆向激活晚期反應之一，表明神經沖動從運動神經元細胞體傳導至運動終板[17]。
1.6 統計學方法
采用GraphPad Prism 8.0統計軟件進行分析。計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間12～30個月，平均25個月。手術組5例患者術后均未出現舌肌萎縮、伸舌偏移、舌下神經功能障礙（主要包括吐字不清、喝水嗆咳）或術后感染、出血，腓腸神經損傷后下肢肌肉萎縮或下肢運動功能障礙等癥狀。術后均出現外踝區皮膚感覺障礙，但術后6個月該感覺障礙范圍逐步縮小，直至感覺恢復正常。隨訪期間手術組患者的面神經和舌下神經均對癱瘓面肌進行了神經支配。觀察顯示，除患者面部自發肌肉收縮動作外，當舌向上腭部頂起時也會引起面部肌肉收縮，并且肌肉收縮強度隨時間推移而改善，也會隨頂上顎力量的變化而變化，表明面神經軸突和舌下運動神經元的自發神經支配水平不同。隨訪期間患者在進食、飲水或說話時，無明顯的聯動作用影響日常正常活動。
手術組面神經功能改善最早出現于術后3個月（病例1），病例3為術后6個月出現輕微改善，末次隨訪時HB分級改善至Ⅱ級3例、Ⅲ級1例、Ⅳ級1例；而對照組患者面部不對稱情況在隨訪期間持續存在，末次隨訪時僅2例從Ⅵ級改善至Ⅴ級；兩組比較差異具有統計學（t=5.693，P=0.001）。見圖2、3。
圖2
手術組病例2外觀
從左至右依次為靜態面容、閉眼、示齒 a. 術前；b. 術后29個月
Figure2. Appearance of case 2 in the operation groupFrom left to right for static face, eyes closed, and teeth showing, respectively a. Before operation; b. At 29 months after operation
除病例3外，手術組患者術后3～4個月電刺激乳突區及下頜角區時均出現較低幅度的動作電位，眼輪匝肌和/或口輪匝肌周圍檢測到振幅低、頻率低的F波。隨著康復時間延長，面神經功能逐步改善，F波的振幅和頻率也逐漸改善。末次隨訪時，病例1、2、4雙側面神經F波振幅和頻率接近，靜息狀態下肌肉的纖維顫動基本消失。見圖4、5。但對照組患者隨訪期間電生理檢測結果均無明顯改善。
圖3
手術組病例4外觀
從左至右依次為靜態面容、閉眼、示齒 a. 術前；b. 術后27個月
Figure3. Appearance of case 4 in the operation groupFrom left to right for static face, eyes closed, and teeth showing, respectively a. Before operation; b. At 27 months after operation
圖4
手術組病例1面肌神經電生理檢測示隨術后時間延長，患者F波的振幅和頻率逐步增加（紅色框）
Figure4.
Neuroelectrophysiological test of facial muscles in case 1 in the operation group showed that the amplitude and frequency of F wave (in the red box) increased gradually with the extension of postoperative time
圖5
手術組病例1手術前后面肌神經電生理檢測中口輪匝肌（左）和眼輪匝肌（右）的運動募集電位情況
a. 術前；b. 術后18個月；c. 術后30個月
Figure5. The recruitment potential of orbicularis oris muscle (left) and orbicularis oculi muscle (right) in case 1 in the operation group was detected by neuroelectrophysiological test of facial muscle before and after operationa. Preoperative; b. At 18 months after operation; c. At 30 months after operation
3 討論
舌下神經軸突在神經移植中的再支配是治療面神經損傷的前提，研究發現舌下神經軸突可以經移植神經進入面神經再生[10，18-19]。盡管其機制尚待進一步明確，但我們認為，在移植神經中可生成大量的支持性雪旺細胞、神經營養因子和細胞外基質，在引導和促進軸突再生中起著重要作用。研究表明，雪旺細胞在損傷神經的殘端增殖并轉化為修復細胞，伴有多種生長因子快速表達[20-22]。Angelov研究小組對面神經損傷進行了大量研究，發現NGF、腦源性神經營養因子或其受體酪氨酸激酶B、IGF-1等神經營養因子在促進軸突再生和功能恢復方面發揮了重要作用[23-24]。這些結果表明，如果神經移植的微環境存在諸如神經營養素3等有利因素，更多半切后舌下神經殘端軸突會通過神經移植重新生長至面神經內。重要的是，雪旺細胞、神經營養因子及細胞外基質等存在于舌下神經遠側的縫合部位。然而，預變性神經移植物的原始軸突（神經橫切面）完全變性，而舌下神經遠端（神經的半切面）僅部分變性，這可能導致在移植神經兩側均有不同程度的雪旺細胞增殖。在這種情況下，極有可能有少數舌下神經軸突重新生長到它們原來的外周靶區。此外，少數面神經軸突也可通過橋接神經移植到受損的半舌肌中再生。但這部分神經由于面神經的外膜相對完整，所以數量非常少，不會對舌下神經引起反向影響。
完整的神經解剖結構可以保護殘存的軸突和/或潛在的自發神經支配。本研究中，我們對手術組患者進行了面神經-舌下神經并聯橋接吻合術，以期為失神經的面肌提供補充來源的神經軸突。臨床觀察和神經電生理檢測均表明，手術組5例患者的舌下神經和面神經軸突均獲得神經支配，在面部自主運動和舌肌強收縮過程中均可誘發恢復的面肌收縮，當患者主動收縮面部肌肉或強烈地將舌頭向上腭部頂起時，也可誘導出眼輪匝肌和/或口輪匝肌的運動募集電位。這一結果也說明面部的目標肌肉接受了舌下神經與面神經的雙重支配。對照組在保守治療后也出現了一些自發的神經支配，但面神經功能僅稍有改善，病例6和8的HB分級由術前Ⅵ級改善至Ⅴ級，病例7和9仍維持在Ⅴ級和Ⅵ級。因此，接受神經吻合術治療的患者獲得了更明顯的效果，而對照組療效非常有限。以上結果與舌下神經運動神經元的神經支配可以恢復靜息面容的對稱性、張力和面肌力量性活動的想法一致，在舌下神經運動神經元和面神經核運動神經元的雙重支配后，患者的面神經軸突自發神經支配恢復更顯著。重要的是，舌下運動神經元對癱瘓面肌的神經支配是異位神經支配。這說明中樞可塑性是存在的，這些舌下運動神經元在神經吻合術后展現出的新功能，可能在臨床有更廣闊的發展前景[25-26]。同時，強效持久的面部康復運動可以促進這種中樞功能的重組[27]。
面神經-舌下神經并聯橋接吻合術在保證異位神經生長的基礎上最大程度保留原位神經功能，端-側吻合技術也是臨床相對成熟手術技術，廣泛應用于各類神經重建手術中。該術式可避免損傷殘留的面神經軸突，并保留面神經潛在的自發神經支配。當面神經損傷后殘留的面神經軸突和/或隨后的自發神經支配不足或缺失時，舌下運動神經元的神經支配可以補償或補充支配面神經功能的神經軸突。但是，當隨后的自發神經支配足夠或完全可以滿足面神經功能時，這種神經再支配可以被忽略。在充分的自發神經支配情況下，舌下神經軸突的加入可能只有促進面神經恢復的作用，而無明顯副作用，因為舌下神經的一半缺損不會導致任何明顯功能缺陷。精細的神經吻合技術可以大大減少對受損面神經的不利改變和預防面部肌肉萎縮，并允許軸突在支持物質豐富的微環境中再生[28-29]。因此，我們建議對于因閉合性顳骨骨折導致面神經嚴重損傷的患者，面神經損傷后缺乏自發神經支配，可以盡早進行面神經-舌下神經并聯橋接吻合術。
綜上述，面神經-舌下神經并聯橋接吻合術可有效治療外傷所致閉合性顳骨骨折導致的面神經損傷，該方法不會損傷面神經解剖結構的完整性，因此可在面神經損傷后盡早實施，從而使面神經軸突在更有利的環境中再生。
利益沖突 所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經大連大學附屬新華醫院醫學倫理委員會批準（2021-058-01）
作者貢獻聲明 蘇迪婭參與研究設計、實施、數據收集、統計分析及文章撰寫；王潔晴參與研究設計、對文章的知識性內容進行編輯及修改；張晨參與研究設計、對文章的知識性內容作批評性審閱
頭面部外傷常導致閉合性顳骨骨折，骨折后最容易損傷的顱神經即面神經[1-2]。受累面神經往往可以保留完整解剖結構，傷后初期表現為不全性面神經損傷，可能會自身修復，部分或完全恢復面神經功能[3-4]。既往對于此類面神經損傷患者主要采用保守藥物治療或面神經減壓治療[5-7]等，然而對一些頑固性面神經損傷患者，上述傳統方法效果仍不理想。對于持續性重度面神經損傷患者，即使已行神經減壓治療，也有必要采取有效的神經修復手段治療。無張力端-端神經吻合是最理想的面神經修復方式之一[8]，但由于顱骨內面神經的解剖特征，這種理想手術方式幾乎不可能在顳骨骨折導致的面神經損傷患者中完成。因此，研究者們提出了應用神經重建方式對面神經進一步修復的理念，既往已有面神經-舌下神經、面神經-副神經端-端吻合進行面神經重建的報道[9]。但這些方式不適用于顳骨骨折后面神經解剖結構保留的不全面神經損傷患者。從解剖結構及生理功能方面考慮，解剖結構完整的面神經具有一定自身恢復可能性，如果強行離斷面神經進行神經間端-端吻合，反而會完全破壞這種可能性。
既往已有研究證明，在聽神經瘤切除術后，面神經-舌下神經并聯橋接吻合術可以使癱瘓的面肌獲得功能性神經支配[10-11]。不同于以往的端-端吻合，此項神經吻合是將橋接神經（腓腸神經）作為橋接物分別端-側連接于面神經和舌下神經上，這樣既可以保留面神經原有的解剖完整性，保留面神經功能自身恢復的可能性，同時可以側面引入舌下神經纖維，幫助面神經進一步應用異位神經修復其功能。作為橋接物的腓腸神經在術前1周需經過預變性處理，可以刺激雪旺細胞轉化為修復細胞，從而為軸突再生提供更寬松的微環境[12-13]。本團隊既往研究發現[10]，應用預變性腓腸神經作為橋接物副作用較小，相對于同種異體神經移植物或神經材料移植物，患者接受度更高。
2017年1月—2019年12月，我們對5例因頭面部外傷導致閉合性顳骨骨折而出現面神經損傷的患者進行了面神經-舌下神經并聯橋接吻合術，與同期4例同樣病因引起面神經損傷而未接受神經吻合術治療的患者進行比較，探討該神經吻合術的療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 因創傷導致單側閉合性顳骨骨折且無明顯骨折移位；② 面神經損傷后顳骨骨折已愈合（X線片示骨折線模糊并且有連續性骨痂通過骨折線，無明顯局部疼痛，無骨摩擦音及摩擦感），且無顱腦其他損傷后遺癥；③ 面神經損傷后均度過一定恢復期（3～8個月），至就診時面神經損傷House-Brackmann分級（HB分級）[14]仍為Ⅴ或Ⅵ級；④ 符合面神經-舌下神經并聯橋接吻合術治療面神經損傷的標準：面神經解剖結構完整、舌下神經功能無異常、自愿接受該項療法治療面神經損傷。排除標準：① 有其他基礎疾病不宜行全身麻醉手術者；② 已對面神經損傷進行其他手術方法治療者。
2017年1月—2019年12月共9例患者符合選擇標準納入研究，其中5例選擇面神經-舌下神經并聯橋接吻合術治療（手術組），4例選擇神經營養藥物治療配合康復鍛煉（保守組）。
1.2 一般資料
手術組：男4例，女1例；年齡26～46歲，平均32.0歲。左側1例，右側4例。致傷原因：交通事故傷3例，高處墜落傷1例，擊打外傷1例。術前面神經損傷持續時間3～7個月，平均4.6個月。面神經損傷HB分級：Ⅴ級2例，Ⅵ級3例。神經電生理檢測：輕度反應1例（病例1），其余無反應。HB分級為Ⅵ級者，神經電生理檢測中均未發現F波和運動單位征象；Ⅴ級者發現無F波或偶爾懷疑有低幅度F波，與非常少量運動募集電位。
保守組：4例均為男性；年齡13～38歲，平均26.3歲。左側2例，右側2例。致傷原因：交通事故傷2例，高處墜落傷1例，擠壓傷1例。面神經損傷持續時間4～8個月，平均5.8個月。面神經損傷HB分級：Ⅴ級1例，Ⅵ級3例。術前面神經電生理檢測均無反應。
兩組患者性別、年齡、側別、致傷原因及術前面神經損傷持續時間、面神經損傷HB分級等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者臨床資料詳見表1。
表1
兩組患者臨床資料
Table1.
Clinical data of the patients in 2 groups
1.3 手術方法
所有患者手術均由同一臨床經驗豐富的整形外科醫生操作。
1.3.1 腓腸神經預變性術
面神經-舌下神經并聯橋接吻合術前1周，先行腓腸神經預變性術。患者取健側臥位，2%利多卡因局部麻醉下，于面神經損傷同側小腿外踝上10～15 cm處作長約2 cm切口，鈍性分離深部肌肉組織至暴露腓腸神經。手術鉗輕觸該神經，患者自覺麻木起自踝部、止于同側小趾；通過患者神經傳導感覺及位置明確術區所見為腓腸神經后，持針器反復2次于同一位置鉗夾該神經，可見神經纖維壓榨性改變，但保留神經外膜完整性。采用4-0尼龍線結扎損傷部位，防止神經軸突的自我修復，并方便1周后行神經吻合術時尋找該段神經。采用4-0縫線常規縫合切口。見圖1a。
圖1
手術示意圖
a. 腓腸神經預變性術；b. 面神經-舌下神經并聯吻合術
Figure1. Schematic diagram of operationa. Sural nerve pre-degeneration; b. Facial nerve-hypoglossal nerve parallel anastomosis
1.3.2 面神經-舌下神經并聯橋接吻合術
患者于全身麻醉下取仰臥位，頭部向健側方向旋轉。于面神經損傷側耳后作S形切口，根據解剖位置及術中神經電生理檢測，在手術顯微鏡下尋找舌下神經和面神經。將術前完成預變性的腓腸神經作為神經移植物，端-側吻合于面神經與舌下神經之間。對一側舌下神經的一半進行半切損傷后與神經移植物進行端-側吻合。橋接神經的終末端采用“開窗”方式（即面神經一側僅破壞神經外膜，神經纖維盡量保持其解剖結構完整，橋接神經以神經外膜與外膜對接縫合）吻合于面神經主干。橋接神經的每個橫截面需用10-0縫線縫合6～8針。神經吻合后逐層縫合手術部位，切口放置引流管。見圖1b[15]。
1.4 術后處理
術后48 h去除引流管。手術組患者術后2周待切口愈合后，每天進行面部康復訓練，保守組患者就診后即進行面部康復訓練。面部康復訓練主要包括鏡前行閉眼、鼓腮、示齒和提眉等被動面部運動，每天3次以上，每次10 min，以防止發生肌肉萎縮。
1.5 療效評價指標
術前及術后每3個月，均對患者進行面部靜息狀態和運動狀態下的拍照及錄像，采用HB分級評估面神經功能改善情況；同時行面神經電生理檢測，評估治療前后面部肌肉產生的電活動。根據Martins等[16]提出的舌功能量表，對神經吻合術后患者的舌功能及萎縮程度、舌偏移進行評估。術前及術后評估由2名整形外科醫生分別完成。
神經電生理檢測中，失神經支配的肌肉會產生自發的電活動，被稱為纖維性顫動；相反，受支配的肌肉在主動收縮時產生一組動作電位，其速率和振幅各不相同，被稱為運動募集電位。患者在靜息時可檢測到癱瘓的面部肌肉顫動，并在自發肌肉收縮時記錄運動募集電位；經皮電刺激乳突區面神經和下頜角區舌下神經時，分別在眼輪匝肌和口輪匝肌記錄動作電位；同時記錄F波，F波在完整肌肉中的持續性通常為80%～100%（或至少超過50%），是運動神經元對神經干超大刺激產生的逆向激活晚期反應之一，表明神經沖動從運動神經元細胞體傳導至運動終板[17]。
1.6 統計學方法
采用GraphPad Prism 8.0統計軟件進行分析。計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間12～30個月，平均25個月。手術組5例患者術后均未出現舌肌萎縮、伸舌偏移、舌下神經功能障礙（主要包括吐字不清、喝水嗆咳）或術后感染、出血，腓腸神經損傷后下肢肌肉萎縮或下肢運動功能障礙等癥狀。術后均出現外踝區皮膚感覺障礙，但術后6個月該感覺障礙范圍逐步縮小，直至感覺恢復正常。隨訪期間手術組患者的面神經和舌下神經均對癱瘓面肌進行了神經支配。觀察顯示，除患者面部自發肌肉收縮動作外，當舌向上腭部頂起時也會引起面部肌肉收縮，并且肌肉收縮強度隨時間推移而改善，也會隨頂上顎力量的變化而變化，表明面神經軸突和舌下運動神經元的自發神經支配水平不同。隨訪期間患者在進食、飲水或說話時，無明顯的聯動作用影響日常正常活動。
手術組面神經功能改善最早出現于術后3個月（病例1），病例3為術后6個月出現輕微改善，末次隨訪時HB分級改善至Ⅱ級3例、Ⅲ級1例、Ⅳ級1例；而對照組患者面部不對稱情況在隨訪期間持續存在，末次隨訪時僅2例從Ⅵ級改善至Ⅴ級；兩組比較差異具有統計學（t=5.693，P=0.001）。見圖2、3。
圖2
手術組病例2外觀
從左至右依次為靜態面容、閉眼、示齒 a. 術前；b. 術后29個月
Figure2. Appearance of case 2 in the operation groupFrom left to right for static face, eyes closed, and teeth showing, respectively a. Before operation; b. At 29 months after operation
除病例3外，手術組患者術后3～4個月電刺激乳突區及下頜角區時均出現較低幅度的動作電位，眼輪匝肌和/或口輪匝肌周圍檢測到振幅低、頻率低的F波。隨著康復時間延長，面神經功能逐步改善，F波的振幅和頻率也逐漸改善。末次隨訪時，病例1、2、4雙側面神經F波振幅和頻率接近，靜息狀態下肌肉的纖維顫動基本消失。見圖4、5。但對照組患者隨訪期間電生理檢測結果均無明顯改善。
圖3
手術組病例4外觀
從左至右依次為靜態面容、閉眼、示齒 a. 術前；b. 術后27個月
Figure3. Appearance of case 4 in the operation groupFrom left to right for static face, eyes closed, and teeth showing, respectively a. Before operation; b. At 27 months after operation
圖4
手術組病例1面肌神經電生理檢測示隨術后時間延長，患者F波的振幅和頻率逐步增加（紅色框）
Figure4.
Neuroelectrophysiological test of facial muscles in case 1 in the operation group showed that the amplitude and frequency of F wave (in the red box) increased gradually with the extension of postoperative time
圖5
手術組病例1手術前后面肌神經電生理檢測中口輪匝肌（左）和眼輪匝肌（右）的運動募集電位情況
a. 術前；b. 術后18個月；c. 術后30個月
Figure5. The recruitment potential of orbicularis oris muscle (left) and orbicularis oculi muscle (right) in case 1 in the operation group was detected by neuroelectrophysiological test of facial muscle before and after operationa. Preoperative; b. At 18 months after operation; c. At 30 months after operation
3 討論
舌下神經軸突在神經移植中的再支配是治療面神經損傷的前提，研究發現舌下神經軸突可以經移植神經進入面神經再生[10，18-19]。盡管其機制尚待進一步明確，但我們認為，在移植神經中可生成大量的支持性雪旺細胞、神經營養因子和細胞外基質，在引導和促進軸突再生中起著重要作用。研究表明，雪旺細胞在損傷神經的殘端增殖并轉化為修復細胞，伴有多種生長因子快速表達[20-22]。Angelov研究小組對面神經損傷進行了大量研究，發現NGF、腦源性神經營養因子或其受體酪氨酸激酶B、IGF-1等神經營養因子在促進軸突再生和功能恢復方面發揮了重要作用[23-24]。這些結果表明，如果神經移植的微環境存在諸如神經營養素3等有利因素，更多半切后舌下神經殘端軸突會通過神經移植重新生長至面神經內。重要的是，雪旺細胞、神經營養因子及細胞外基質等存在于舌下神經遠側的縫合部位。然而，預變性神經移植物的原始軸突（神經橫切面）完全變性，而舌下神經遠端（神經的半切面）僅部分變性，這可能導致在移植神經兩側均有不同程度的雪旺細胞增殖。在這種情況下，極有可能有少數舌下神經軸突重新生長到它們原來的外周靶區。此外，少數面神經軸突也可通過橋接神經移植到受損的半舌肌中再生。但這部分神經由于面神經的外膜相對完整，所以數量非常少，不會對舌下神經引起反向影響。
完整的神經解剖結構可以保護殘存的軸突和/或潛在的自發神經支配。本研究中，我們對手術組患者進行了面神經-舌下神經并聯橋接吻合術，以期為失神經的面肌提供補充來源的神經軸突。臨床觀察和神經電生理檢測均表明，手術組5例患者的舌下神經和面神經軸突均獲得神經支配，在面部自主運動和舌肌強收縮過程中均可誘發恢復的面肌收縮，當患者主動收縮面部肌肉或強烈地將舌頭向上腭部頂起時，也可誘導出眼輪匝肌和/或口輪匝肌的運動募集電位。這一結果也說明面部的目標肌肉接受了舌下神經與面神經的雙重支配。對照組在保守治療后也出現了一些自發的神經支配，但面神經功能僅稍有改善，病例6和8的HB分級由術前Ⅵ級改善至Ⅴ級，病例7和9仍維持在Ⅴ級和Ⅵ級。因此，接受神經吻合術治療的患者獲得了更明顯的效果，而對照組療效非常有限。以上結果與舌下神經運動神經元的神經支配可以恢復靜息面容的對稱性、張力和面肌力量性活動的想法一致，在舌下神經運動神經元和面神經核運動神經元的雙重支配后，患者的面神經軸突自發神經支配恢復更顯著。重要的是，舌下運動神經元對癱瘓面肌的神經支配是異位神經支配。這說明中樞可塑性是存在的，這些舌下運動神經元在神經吻合術后展現出的新功能，可能在臨床有更廣闊的發展前景[25-26]。同時，強效持久的面部康復運動可以促進這種中樞功能的重組[27]。
面神經-舌下神經并聯橋接吻合術在保證異位神經生長的基礎上最大程度保留原位神經功能，端-側吻合技術也是臨床相對成熟手術技術，廣泛應用于各類神經重建手術中。該術式可避免損傷殘留的面神經軸突，并保留面神經潛在的自發神經支配。當面神經損傷后殘留的面神經軸突和/或隨后的自發神經支配不足或缺失時，舌下運動神經元的神經支配可以補償或補充支配面神經功能的神經軸突。但是，當隨后的自發神經支配足夠或完全可以滿足面神經功能時，這種神經再支配可以被忽略。在充分的自發神經支配情況下，舌下神經軸突的加入可能只有促進面神經恢復的作用，而無明顯副作用，因為舌下神經的一半缺損不會導致任何明顯功能缺陷。精細的神經吻合技術可以大大減少對受損面神經的不利改變和預防面部肌肉萎縮，并允許軸突在支持物質豐富的微環境中再生[28-29]。因此，我們建議對于因閉合性顳骨骨折導致面神經嚴重損傷的患者，面神經損傷后缺乏自發神經支配，可以盡早進行面神經-舌下神經并聯橋接吻合術。
綜上述，面神經-舌下神經并聯橋接吻合術可有效治療外傷所致閉合性顳骨骨折導致的面神經損傷，該方法不會損傷面神經解剖結構的完整性，因此可在面神經損傷后盡早實施，從而使面神經軸突在更有利的環境中再生。
利益沖突 所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經大連大學附屬新華醫院醫學倫理委員會批準（2021-058-01）
作者貢獻聲明 蘇迪婭參與研究設計、實施、數據收集、統計分析及文章撰寫；王潔晴參與研究設計、對文章的知識性內容進行編輯及修改；張晨參與研究設計、對文章的知識性內容作批評性審閱
