引用本文： 王丹瑩, 劉元波, 陳威威, 臧夢青, 朱珊, 陳博, 李杉珊. CT血管造影預估近端蒂股前外側皮瓣血管蒂長度的臨床應用研究. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(3): 322-328. doi: 10.7507/1002-1892.202111002 復制
股前外側（anterolateral thigh，ALT）皮瓣既可游離移植，也可以帶蒂移位，是修復重建外科最常用的組織瓣之一。1986年，Koshima等[1]首次報道近端蒂ALT（proximally-based ALT，pALT）皮瓣；其具有血管恒定、切取相對簡單、血管蒂長、切取面積大等優點，可用于修復腹股溝、腹部、會陰部、陰囊、轉子區、坐骨區和大腿后側皮膚缺損[2]，并可用于再造陰道[2]和陰莖[3]。隨著缺損區和大腿供區之間的距離增加，需要更長的血管蒂從而確保皮瓣能轉移至受區。術前準確預估pALT皮瓣血管蒂長度，從而對手術難度做出初步判斷，是實施pALT皮瓣手術的一個關鍵環節。
CT血管造影（CT angiography，CTA）被廣泛用于定位ALT皮瓣穿支血管位置，并具有較高準確性[4]；但是，術前利用影像學方法對血管蒂長度進行預估的研究報道較少。?uczewski等[5]認為通過彩色多普勒超聲（color doppler ultrasonography，CDU）和數學建模方式評估游離ALT皮瓣的最短血管蒂長度準確性高；Powers等[6]認為采用CTA能準確評估闊筋膜張肌肌皮瓣可能的最短和最長血管蒂。迄今尚未見應用CTA預估pALT皮瓣血管蒂長度的相關報道。2015年6月—2020年12月，我們對擬采用pALT皮瓣修復惡性腫瘤切除后遺留創面的患者，在術前應用CTA預估pALT皮瓣血管蒂長度，輔助術前皮瓣設計，獲得良好手術效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：應用pALT皮瓣修復惡性腫瘤切除后遺留創面者。排除標準：① 腎功能異常；② 有碘化造影劑過敏史，無法實施CTA檢查者；③ CTA檢查圖像質量不佳者。2015年6月—2020年12月，共12例患者符合選擇標準納入研究。
本組男5例，女7例；年齡16～80歲，平均54.4歲。肉瘤7例、轉移瘤3例、肌上皮瘤1例、病理未明確1例。腫瘤切除后軟組織缺損范圍為15 cm×5 cm～30 cm×12 cm；缺損部位：下腹部4例、腹股溝3例、大腿2例、臀部3例。7例有術前放射治療史，7例為腫瘤復發患者。患者臨床資料見表1。
表1
患者臨床資料
Table1.
The clinical data of 12 patients
1.2 CTA預估pALT皮瓣血管蒂長度
患者取仰臥位，采用Brilliance64排螺旋CT（Philips公司，荷蘭）掃描，主要參數：層厚1 mm，像素矩陣512×512，管電壓120 kVp，管電流500 mA。經肘靜脈注射造影劑碘普羅胺注射液（75.89 g/100 mL；Bayer AG公司，德國），注射劑量1.0～1.5 mL/kg，推注速度2.5～3.5 mL/s。采用團注方法監測腹主動脈根部，檢測出發閾值達到100 HU后自動觸發掃描程序。
掃描完成后，將原始數據傳輸到外部工作站（Extended BrillianceTM Workspace V4.5.3.40140），直接觀察斷層原始數據，利用最大密度投影（maximal intensity projection，MIP）三維重建圖像軸位像定位旋股外側動脈降支的發出點（O）和來自降支的穿支在降支的發出點（P）并進行血管蒂長度預估。應用定位模式將軸位像定點結果轉移至冠狀位確定穿支位置（圖1）。定位及測量方法如下：經髂前上棘（anterior superior iliac spine，ASIS）作一垂線。測量O點和ASIS之間的垂直距離（D1）、O點至經ASIS所作垂線之間的水平距離（D2）；測量P點和ASIS之間的垂直距離（D3）、P點至經ASIS所作垂線之間的水平距離（D4）。若擬切取肌皮瓣，O點和P點之間的距離即為擬切取肌皮瓣血管蒂長度。若擬切取筋膜皮瓣，O點和P點之間的距離與穿支血管長度之和，即為擬切取筋膜瓣血管蒂長度。穿支血管長度測量法：在軸位上定位穿支在深筋膜穿出點（A）后調整顯示平面，使A點與冠狀位上定位的穿支自降支發出點（A’）在同一層面顯示（該平面垂直于軸位平面），A’點至P點的距離則為穿支血管長度。見圖2、3。
圖1
不同體位MIP圖像定位穿支血管位置（箭頭）
a. 冠狀位；b. 軸位；c. 矢狀位
Figure1. MIP images of different positions to locate perforator vessels (arrow)a. Coronal view; b. Axial view; c. Sagittal view
圖2
冠狀位MIP圖像的定點和測量
a. 定位O點、ASIS并測量D1和D2；b. 定位P點并測量D3和D4；c. 測量O點至P點距離
Figure2. Positioning and measurement of coronal MIP imagea. Located point O, ASIS and measured D1 and D2; b. Located point P and measured D3 and D4; c. Measured the distance from point O to point P
圖3
MIP圖像測量穿支血管長度
a. 軸位上定位A點；b. 冠狀位上定位A’點和P點并測量A’點至P點的距離
Figure3. MIP image measurement of perforator vessel lengtha. Positioning point A in axial view; b. Positioning point A’ and P in coronal view and measuring the distance from point A’ to point P
1.3 手術方法
1.3.1 結合CTA定點設計皮瓣
根據CTA定位結果，將O點和P點標記于pALT皮瓣供區大腿。連接ASIS和髕骨外上緣，畫1條直線（AP線），在AP線中點近、遠端應用便攜式超聲多普勒（hand-held Doppler，HHD）探查穿支血管，標記，并與P點相對照。首先評估缺損位置和大小，測量O點至缺損最遠點（D’）之間的距離；設計皮瓣時，預估的血管蒂長度和P點到皮瓣最遠點（D）之間距離之和，應大于O點至D’ 點之間的距離。其中，設計肌皮瓣時，OP（或OP’）+PD（或P’D）>OD’；設計筋膜皮瓣時，OP（或OP’）+PA（或PA’）+AD（或A’D）>OD’。 見圖4。
圖4
結合CTA定點和測量結果繪制皮瓣設計示意圖
Figure4.
Schematic diagram of flap design according to CTA fixed point and measurement results
1.3.2 皮瓣修復手術
切除腫瘤后再次評估受區創面位置、大小和形狀，根據需要適當調整皮瓣設計。然后切開皮瓣內側緣，在深筋膜下進行剝離；打開外側肌間隔，找到旋股外側動脈降支主干，對旋股外側動脈分支進行觀察。根據術前探查結果和術中所見選擇最佳穿支血管，作為pALT皮瓣的血管蒂，術中測量血管蒂長度；根據受區創面情況，可以切取筋膜皮瓣（5例）或肌皮瓣（7例）。切開皮瓣外側切口，完全掀起皮瓣，由遠及近剝離血管蒂。皮瓣切取范圍20 cm×7 cm～30 cm×12 cm。皮瓣通過明道或皮下隧道轉移至受區，修復缺損；大腿供區直接拉攏縫合（11例）或采用植皮修復（1例）。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后24 h內每4小時觀察皮瓣血運1次。無需固定下肢，老年患者注意術后早期活動，避免發生下肢深靜脈血栓形成。術后14 d拆除切口縫線，患者逐步恢復正常活動。
定期隨訪觀察腫瘤復發情況。應用Bland-Altman分析法檢測CTA預估的pALT皮瓣血管蒂長度與術中實際獲得的pALT皮瓣血管蒂長度之間的一致性，評價術前利用CTA進行血管蒂長度預測的準確性。
2 結果
術后1例出現皮瓣遠端血運障礙，清創后應用植皮修復；余11例皮瓣全部成活。供受區切口均Ⅰ期愈合。12例均獲隨訪，隨訪時間1～12個月，平均4.3個月。1例患者術后6個月因盆腔腫瘤復發死亡，余患者未見腫瘤復發。見表1。本組患者術前CTA預估的pALT皮瓣血管蒂長度為9.3～24.7 cm，平均14.7 cm；術中實際獲得的pALT皮瓣血管蒂長度為9.5～25.0 cm，平均14.8 cm。Bland-Altman分析示，術前CTA預估pALT皮瓣血管蒂長度與術中實際獲得的pALT皮瓣血管蒂長度無顯著差異，平均差值為0.1（95%一致限：?0.89，0.74），說明二者具有較好的一致性。
3 典型病例
例1 男，37歲。因“鼻咽鱗狀細胞癌骨盆轉移癌切除術后切口裂開”入院。檢查：右臀部塌陷，臀部及臀溝上方切口裂開，有膿性分泌物滲出。術前應用CTA預估pALT皮瓣的血管蒂長度為17.8 cm。術中徹底清創，去除壞死組織，缺損面積為25 cm×7 cm；切取面積為29 cm×8 cm的pALT皮瓣，明道轉移至臀部，修復缺損，供區直接拉攏縫合；術中測量血管蒂長度為18.0 cm。術后皮瓣成活，供受區切口均Ⅰ期愈合。隨訪11個月，未見腫瘤復發，患者行走功能正常。見圖5。
圖5
病例1
a. 術前臀部外觀和切口裂開情況；b. 術前應用CTA預估pALT皮瓣血管蒂長度；c. 術中肌皮瓣切取完畢；d. 術后11個月外觀
Figure5. Case 1a. Preoperative view showing the buttock appearance and wound dehiscence; b. Preoperative CTA was used to predict the vascular pedicle length of the pALT flap; c. The musculocutaneous flap was elevated completely; d. Appearance at 11 months after operation
4 討論
4.1 CTA預估pALT皮瓣血管蒂長度
pALT皮瓣具有血管蒂長、組織量豐富、供區損害小、可以切取嵌合皮瓣修復復雜創面的優點，可用于修復會陰部、腹股溝、腹壁、大腿后側和坐骨區缺損[2，7]。雖然pALT皮瓣可以修復的缺損范圍很廣泛，但對于上腹部、臀部和對側大腿等較遠部位缺損的修復，仍然是一個挑戰[8-9]。應用pALT皮瓣修復缺損的關鍵在于準確定位穿支血管位置和確保皮瓣轉移更遠距離。現在臨床上常用的穿支血管定位方法包括HHD、CDU、CTA等[10]，每種方法各有適應證和優缺點。雖然利用CDU進行穿支定位在靈敏度、特異性和準確性方面可能比HHD和CTA更有優勢，但未經培訓的醫生進行CDU穿支定位以及穿支特點分析所需時間較長，檢查期間患者必須一直保持相同體位，造成一定不便[11]；在定位過程中，由于超聲探頭對軟組織的擠壓及體表定位處的遮擋，使得探頭離開體表后，無法精準還原定位處的體表投射點；此外，CDU不能直接測量血管蒂長度，需要通過建立數學模型間接估算血管蒂長度[5]；如果利用CDU在體表定位血管蒂起止點的位置，通過直接測量兩點間直線距離進行血管蒂長度預測，可能會產生較大誤差。然而，通過CTA則能夠獲取直觀、可視化的血管解剖，利用MIP進行圖像重建可直接測量血管蒂長度并且可重復進行分析測量，相較CDU更具有臨床意義。CTA可以同時顯示源血管和穿支血管情況，廣泛用于定位穿支血管，被認為是術前設計腹壁下動脈穿支皮瓣的金標準[12]。CTA也廣泛應用于定位ALT皮瓣穿支血管的位置；很多研究顯示術前CTA檢查可以提高ALT皮瓣手術設計的準確性，縮短手術時間，提高手術成功率，降低治療費用[13-14]。對于擬實施ALT皮瓣手術的患者，術前我們結合HHD和CTA探查ALT區穿支血管位置，在探查結果指導下，術中能準確找到穿支血管。
既往CTA在ALT皮瓣領域應用的研究集中于探查穿支血管的來源、走行、口徑、穿出深筋膜位置等，未對血管蒂長度進行研究。而對于pALT皮瓣，血管蒂長度是決定皮瓣轉移距離的關鍵因素。Powers等[6]應用CTA探測闊筋膜張肌肌皮瓣的穿支血管，并預估血管蒂長度，作者認為該方法便于皮瓣設計和術中剝離、縮短手術時間和探查的切口長度，提高手術效果。Fuse等[15]報道1例臀部腫瘤患者，應用帶蒂ALT皮瓣修復腫瘤切除后缺損；雖然作者應用術前CTA檢查MIP成像預估了血管蒂長度，并認為這一措施可以提高手術安全性，但并未將預估結果轉移到大腿供區。我們借鑒上述研究成果，利用CTA三維成像技術準確探測降支發出點位置和擬采用的穿支血管位置，利用MIP圖像進行定點和長度測量，以ASIS作為參考，將探測到的結果轉化到患者大腿供區，指導皮瓣設計。經過Bland-Altman分析提示，術前CTA預估pALT皮瓣血管蒂長度與術中實際獲得的pALT皮瓣血管蒂長度無顯著差異。
值得注意的是，根據我們的經驗，血管蒂長度加上穿支發出點至皮瓣最遠點的距離，至少要比旋股外側動脈降支發出點至缺損最遠點的距離大2 cm，才能夠保證皮瓣安全轉移。因為皮瓣向受區轉移過程中，血管蒂長度會造成一定程度損耗，比如要跨過隆起的肌肉、骨性凸起等部位等；另外，皮瓣轉移過程中，血管蒂不應承載過大張力，否則會對血管蒂造成損害。
4.2 CTA預估pALT皮瓣血管蒂長度的不足
雖然CTA檢查可以準確定位pALT皮瓣的穿支血管位置和預估血管蒂長度，但是也存在以下不足：① 對于身體質量指數大的患者，股外側肌到皮膚表面的組織較厚，根據CTA檢查結果進行體表定位時可能與實際情況存在一定偏差。② 應用CTA檢查MIP圖像所測量的血管蒂長度是降支發出點和穿支在降支發出點之間的直線距離，而血管往往迂曲走行，所測距離與實際血管蒂長度之間可能存在偏差。但考慮到皮瓣轉移時為避免血管損害，血管蒂不宜承載過大張力，因此CTA預估的直線距離可能對外科醫生更具指導意義。③ CTA是有創檢查，患者存在放射暴露；對碘造影劑過敏者不能實施CTA檢查。
4.3 其他可以增加pALT皮瓣轉移距離的措施
除前述準確預估pALT皮瓣血管蒂長度，對于確保皮瓣能準確轉移到缺損區具有重要意義外，還有一些臨床經驗和手術技巧可以增加pALT皮瓣的轉移距離。包括：① 螺旋槳皮瓣技術的關鍵步驟之一是將穿支血管的位置放置于皮瓣一側，從而使大槳轉移更遠距離，這種設計穿支位置的方法被稱為“皮瓣的偏心設計”[16]；可以借鑒這種偏心設計方法設計pALT皮瓣，但需注意皮瓣遠端的血流灌注情況，吲哚菁綠血管造影技術可用于準確評估皮瓣遠端血液灌注情況。② 旋股外側動脈和降支一般發出2～3支股直肌支營養股直肌；切斷股直肌支可以進一步增加pALT皮瓣血管蒂長度。Tamai等[17]證實切斷股直肌支可使pALT皮瓣血管蒂長度延長3 cm。有學者認為切斷股直肌支可能導致股直肌缺血壞死[18]。我們在切斷股直肌支前，先用血管夾暫時夾閉擬切斷的股直肌支，應用吲哚菁綠血管造影技術評估股直肌血液灌注情況，證實在保留最近端股直肌支前提下，切斷遠端的1～2支股直肌支，不會影響股直肌的血供。③ Kimata等[19]報道切斷旋股外側動脈橫支以增加pALT皮瓣血管蒂長度，這種做法將損害大腿肌肉血供，宜盡量避免。④ 如果缺損位于供區大腿內側或上方，皮瓣可以通過股直肌或縫匠肌下轉移，從而避免血管蒂橫跨上述2塊肌肉上方造成的長度損耗，將皮瓣轉移更遠距離[16]。⑤ Kim等[20]應用pALT皮瓣修復上腹部缺損，術中因血管蒂長度不足，作者切斷皮瓣血管蒂，將血管蒂與位于遠端來自降支的肌支相吻合 ，從而延長血管蒂，成功將皮瓣轉移至上腹部受區。這一術式的變化設計新穎，但需實施顯微血管吻合是其不足。上述策略都是常用的延長pALT皮瓣血管蒂、增加皮瓣轉移距離的方法，外科醫生可根據修復重建手術要求酌情使用。
雖然本研究存在一定局限性，比如樣本量不足，需要更大樣本量證實所得結果的準確性；CTA檢查結果準確性與放射科醫生的技術存在依賴性；CTA并不能顯示所有穿支血管，存在術中檢查到穿支血管，而CTA檢查未發現這些穿支的情況。但是，實施pALT皮瓣手術時，術前CTA檢查不但可準確定位穿支血管位置，還可以預估皮瓣血管蒂長度，結合缺損位置，外科醫生可以對手術難度做出初步判斷，術中可減少穿支探查、血管蒂剝離的時間，降低并發癥發生率，提高手術安全性。
利益沖突 所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經中國醫學科學院整形外科醫院醫學倫理委員會批準（2021-190）；患者或其家屬均簽署知情同意書
作者貢獻聲明 王丹瑩負責文章撰寫，參與研究設計與實施、數據整理及統計分析；劉元波參與研究設計與實施，對文章的知識性內容作批評性審閱；陳威威輔助數據收集整理及統計分析；朱珊、臧夢青參與研究實施；陳博、李杉珊對文章的知識性內容進行審閱
股前外側（anterolateral thigh，ALT）皮瓣既可游離移植，也可以帶蒂移位，是修復重建外科最常用的組織瓣之一。1986年，Koshima等[1]首次報道近端蒂ALT（proximally-based ALT，pALT）皮瓣；其具有血管恒定、切取相對簡單、血管蒂長、切取面積大等優點，可用于修復腹股溝、腹部、會陰部、陰囊、轉子區、坐骨區和大腿后側皮膚缺損[2]，并可用于再造陰道[2]和陰莖[3]。隨著缺損區和大腿供區之間的距離增加，需要更長的血管蒂從而確保皮瓣能轉移至受區。術前準確預估pALT皮瓣血管蒂長度，從而對手術難度做出初步判斷，是實施pALT皮瓣手術的一個關鍵環節。
CT血管造影（CT angiography，CTA）被廣泛用于定位ALT皮瓣穿支血管位置，并具有較高準確性[4]；但是，術前利用影像學方法對血管蒂長度進行預估的研究報道較少。?uczewski等[5]認為通過彩色多普勒超聲（color doppler ultrasonography，CDU）和數學建模方式評估游離ALT皮瓣的最短血管蒂長度準確性高；Powers等[6]認為采用CTA能準確評估闊筋膜張肌肌皮瓣可能的最短和最長血管蒂。迄今尚未見應用CTA預估pALT皮瓣血管蒂長度的相關報道。2015年6月—2020年12月，我們對擬采用pALT皮瓣修復惡性腫瘤切除后遺留創面的患者，在術前應用CTA預估pALT皮瓣血管蒂長度，輔助術前皮瓣設計，獲得良好手術效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：應用pALT皮瓣修復惡性腫瘤切除后遺留創面者。排除標準：① 腎功能異常；② 有碘化造影劑過敏史，無法實施CTA檢查者；③ CTA檢查圖像質量不佳者。2015年6月—2020年12月，共12例患者符合選擇標準納入研究。
本組男5例，女7例；年齡16～80歲，平均54.4歲。肉瘤7例、轉移瘤3例、肌上皮瘤1例、病理未明確1例。腫瘤切除后軟組織缺損范圍為15 cm×5 cm～30 cm×12 cm；缺損部位：下腹部4例、腹股溝3例、大腿2例、臀部3例。7例有術前放射治療史，7例為腫瘤復發患者。患者臨床資料見表1。
表1
患者臨床資料
Table1.
The clinical data of 12 patients
1.2 CTA預估pALT皮瓣血管蒂長度
患者取仰臥位，采用Brilliance64排螺旋CT（Philips公司，荷蘭）掃描，主要參數：層厚1 mm，像素矩陣512×512，管電壓120 kVp，管電流500 mA。經肘靜脈注射造影劑碘普羅胺注射液（75.89 g/100 mL；Bayer AG公司，德國），注射劑量1.0～1.5 mL/kg，推注速度2.5～3.5 mL/s。采用團注方法監測腹主動脈根部，檢測出發閾值達到100 HU后自動觸發掃描程序。
掃描完成后，將原始數據傳輸到外部工作站（Extended BrillianceTM Workspace V4.5.3.40140），直接觀察斷層原始數據，利用最大密度投影（maximal intensity projection，MIP）三維重建圖像軸位像定位旋股外側動脈降支的發出點（O）和來自降支的穿支在降支的發出點（P）并進行血管蒂長度預估。應用定位模式將軸位像定點結果轉移至冠狀位確定穿支位置（圖1）。定位及測量方法如下：經髂前上棘（anterior superior iliac spine，ASIS）作一垂線。測量O點和ASIS之間的垂直距離（D1）、O點至經ASIS所作垂線之間的水平距離（D2）；測量P點和ASIS之間的垂直距離（D3）、P點至經ASIS所作垂線之間的水平距離（D4）。若擬切取肌皮瓣，O點和P點之間的距離即為擬切取肌皮瓣血管蒂長度。若擬切取筋膜皮瓣，O點和P點之間的距離與穿支血管長度之和，即為擬切取筋膜瓣血管蒂長度。穿支血管長度測量法：在軸位上定位穿支在深筋膜穿出點（A）后調整顯示平面，使A點與冠狀位上定位的穿支自降支發出點（A’）在同一層面顯示（該平面垂直于軸位平面），A’點至P點的距離則為穿支血管長度。見圖2、3。
圖1
不同體位MIP圖像定位穿支血管位置（箭頭）
a. 冠狀位；b. 軸位；c. 矢狀位
Figure1. MIP images of different positions to locate perforator vessels (arrow)a. Coronal view; b. Axial view; c. Sagittal view
圖2
冠狀位MIP圖像的定點和測量
a. 定位O點、ASIS并測量D1和D2；b. 定位P點并測量D3和D4；c. 測量O點至P點距離
Figure2. Positioning and measurement of coronal MIP imagea. Located point O, ASIS and measured D1 and D2; b. Located point P and measured D3 and D4; c. Measured the distance from point O to point P
圖3
MIP圖像測量穿支血管長度
a. 軸位上定位A點；b. 冠狀位上定位A’點和P點并測量A’點至P點的距離
Figure3. MIP image measurement of perforator vessel lengtha. Positioning point A in axial view; b. Positioning point A’ and P in coronal view and measuring the distance from point A’ to point P
1.3 手術方法
1.3.1 結合CTA定點設計皮瓣
根據CTA定位結果，將O點和P點標記于pALT皮瓣供區大腿。連接ASIS和髕骨外上緣，畫1條直線（AP線），在AP線中點近、遠端應用便攜式超聲多普勒（hand-held Doppler，HHD）探查穿支血管，標記，并與P點相對照。首先評估缺損位置和大小，測量O點至缺損最遠點（D’）之間的距離；設計皮瓣時，預估的血管蒂長度和P點到皮瓣最遠點（D）之間距離之和，應大于O點至D’ 點之間的距離。其中，設計肌皮瓣時，OP（或OP’）+PD（或P’D）>OD’；設計筋膜皮瓣時，OP（或OP’）+PA（或PA’）+AD（或A’D）>OD’。 見圖4。
圖4
結合CTA定點和測量結果繪制皮瓣設計示意圖
Figure4.
Schematic diagram of flap design according to CTA fixed point and measurement results
1.3.2 皮瓣修復手術
切除腫瘤后再次評估受區創面位置、大小和形狀，根據需要適當調整皮瓣設計。然后切開皮瓣內側緣，在深筋膜下進行剝離；打開外側肌間隔，找到旋股外側動脈降支主干，對旋股外側動脈分支進行觀察。根據術前探查結果和術中所見選擇最佳穿支血管，作為pALT皮瓣的血管蒂，術中測量血管蒂長度；根據受區創面情況，可以切取筋膜皮瓣（5例）或肌皮瓣（7例）。切開皮瓣外側切口，完全掀起皮瓣，由遠及近剝離血管蒂。皮瓣切取范圍20 cm×7 cm～30 cm×12 cm。皮瓣通過明道或皮下隧道轉移至受區，修復缺損；大腿供區直接拉攏縫合（11例）或采用植皮修復（1例）。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后24 h內每4小時觀察皮瓣血運1次。無需固定下肢，老年患者注意術后早期活動，避免發生下肢深靜脈血栓形成。術后14 d拆除切口縫線，患者逐步恢復正常活動。
定期隨訪觀察腫瘤復發情況。應用Bland-Altman分析法檢測CTA預估的pALT皮瓣血管蒂長度與術中實際獲得的pALT皮瓣血管蒂長度之間的一致性，評價術前利用CTA進行血管蒂長度預測的準確性。
2 結果
術后1例出現皮瓣遠端血運障礙，清創后應用植皮修復；余11例皮瓣全部成活。供受區切口均Ⅰ期愈合。12例均獲隨訪，隨訪時間1～12個月，平均4.3個月。1例患者術后6個月因盆腔腫瘤復發死亡，余患者未見腫瘤復發。見表1。本組患者術前CTA預估的pALT皮瓣血管蒂長度為9.3～24.7 cm，平均14.7 cm；術中實際獲得的pALT皮瓣血管蒂長度為9.5～25.0 cm，平均14.8 cm。Bland-Altman分析示，術前CTA預估pALT皮瓣血管蒂長度與術中實際獲得的pALT皮瓣血管蒂長度無顯著差異，平均差值為0.1（95%一致限：?0.89，0.74），說明二者具有較好的一致性。
3 典型病例
例1 男，37歲。因“鼻咽鱗狀細胞癌骨盆轉移癌切除術后切口裂開”入院。檢查：右臀部塌陷，臀部及臀溝上方切口裂開，有膿性分泌物滲出。術前應用CTA預估pALT皮瓣的血管蒂長度為17.8 cm。術中徹底清創，去除壞死組織，缺損面積為25 cm×7 cm；切取面積為29 cm×8 cm的pALT皮瓣，明道轉移至臀部，修復缺損，供區直接拉攏縫合；術中測量血管蒂長度為18.0 cm。術后皮瓣成活，供受區切口均Ⅰ期愈合。隨訪11個月，未見腫瘤復發，患者行走功能正常。見圖5。
圖5
病例1
a. 術前臀部外觀和切口裂開情況；b. 術前應用CTA預估pALT皮瓣血管蒂長度；c. 術中肌皮瓣切取完畢；d. 術后11個月外觀
Figure5. Case 1a. Preoperative view showing the buttock appearance and wound dehiscence; b. Preoperative CTA was used to predict the vascular pedicle length of the pALT flap; c. The musculocutaneous flap was elevated completely; d. Appearance at 11 months after operation
4 討論
4.1 CTA預估pALT皮瓣血管蒂長度
pALT皮瓣具有血管蒂長、組織量豐富、供區損害小、可以切取嵌合皮瓣修復復雜創面的優點，可用于修復會陰部、腹股溝、腹壁、大腿后側和坐骨區缺損[2，7]。雖然pALT皮瓣可以修復的缺損范圍很廣泛，但對于上腹部、臀部和對側大腿等較遠部位缺損的修復，仍然是一個挑戰[8-9]。應用pALT皮瓣修復缺損的關鍵在于準確定位穿支血管位置和確保皮瓣轉移更遠距離。現在臨床上常用的穿支血管定位方法包括HHD、CDU、CTA等[10]，每種方法各有適應證和優缺點。雖然利用CDU進行穿支定位在靈敏度、特異性和準確性方面可能比HHD和CTA更有優勢，但未經培訓的醫生進行CDU穿支定位以及穿支特點分析所需時間較長，檢查期間患者必須一直保持相同體位，造成一定不便[11]；在定位過程中，由于超聲探頭對軟組織的擠壓及體表定位處的遮擋，使得探頭離開體表后，無法精準還原定位處的體表投射點；此外，CDU不能直接測量血管蒂長度，需要通過建立數學模型間接估算血管蒂長度[5]；如果利用CDU在體表定位血管蒂起止點的位置，通過直接測量兩點間直線距離進行血管蒂長度預測，可能會產生較大誤差。然而，通過CTA則能夠獲取直觀、可視化的血管解剖，利用MIP進行圖像重建可直接測量血管蒂長度并且可重復進行分析測量，相較CDU更具有臨床意義。CTA可以同時顯示源血管和穿支血管情況，廣泛用于定位穿支血管，被認為是術前設計腹壁下動脈穿支皮瓣的金標準[12]。CTA也廣泛應用于定位ALT皮瓣穿支血管的位置；很多研究顯示術前CTA檢查可以提高ALT皮瓣手術設計的準確性，縮短手術時間，提高手術成功率，降低治療費用[13-14]。對于擬實施ALT皮瓣手術的患者，術前我們結合HHD和CTA探查ALT區穿支血管位置，在探查結果指導下，術中能準確找到穿支血管。
既往CTA在ALT皮瓣領域應用的研究集中于探查穿支血管的來源、走行、口徑、穿出深筋膜位置等，未對血管蒂長度進行研究。而對于pALT皮瓣，血管蒂長度是決定皮瓣轉移距離的關鍵因素。Powers等[6]應用CTA探測闊筋膜張肌肌皮瓣的穿支血管，并預估血管蒂長度，作者認為該方法便于皮瓣設計和術中剝離、縮短手術時間和探查的切口長度，提高手術效果。Fuse等[15]報道1例臀部腫瘤患者，應用帶蒂ALT皮瓣修復腫瘤切除后缺損；雖然作者應用術前CTA檢查MIP成像預估了血管蒂長度，并認為這一措施可以提高手術安全性，但并未將預估結果轉移到大腿供區。我們借鑒上述研究成果，利用CTA三維成像技術準確探測降支發出點位置和擬采用的穿支血管位置，利用MIP圖像進行定點和長度測量，以ASIS作為參考，將探測到的結果轉化到患者大腿供區，指導皮瓣設計。經過Bland-Altman分析提示，術前CTA預估pALT皮瓣血管蒂長度與術中實際獲得的pALT皮瓣血管蒂長度無顯著差異。
值得注意的是，根據我們的經驗，血管蒂長度加上穿支發出點至皮瓣最遠點的距離，至少要比旋股外側動脈降支發出點至缺損最遠點的距離大2 cm，才能夠保證皮瓣安全轉移。因為皮瓣向受區轉移過程中，血管蒂長度會造成一定程度損耗，比如要跨過隆起的肌肉、骨性凸起等部位等；另外，皮瓣轉移過程中，血管蒂不應承載過大張力，否則會對血管蒂造成損害。
4.2 CTA預估pALT皮瓣血管蒂長度的不足
雖然CTA檢查可以準確定位pALT皮瓣的穿支血管位置和預估血管蒂長度，但是也存在以下不足：① 對于身體質量指數大的患者，股外側肌到皮膚表面的組織較厚，根據CTA檢查結果進行體表定位時可能與實際情況存在一定偏差。② 應用CTA檢查MIP圖像所測量的血管蒂長度是降支發出點和穿支在降支發出點之間的直線距離，而血管往往迂曲走行，所測距離與實際血管蒂長度之間可能存在偏差。但考慮到皮瓣轉移時為避免血管損害，血管蒂不宜承載過大張力，因此CTA預估的直線距離可能對外科醫生更具指導意義。③ CTA是有創檢查，患者存在放射暴露；對碘造影劑過敏者不能實施CTA檢查。
4.3 其他可以增加pALT皮瓣轉移距離的措施
除前述準確預估pALT皮瓣血管蒂長度，對于確保皮瓣能準確轉移到缺損區具有重要意義外，還有一些臨床經驗和手術技巧可以增加pALT皮瓣的轉移距離。包括：① 螺旋槳皮瓣技術的關鍵步驟之一是將穿支血管的位置放置于皮瓣一側，從而使大槳轉移更遠距離，這種設計穿支位置的方法被稱為“皮瓣的偏心設計”[16]；可以借鑒這種偏心設計方法設計pALT皮瓣，但需注意皮瓣遠端的血流灌注情況，吲哚菁綠血管造影技術可用于準確評估皮瓣遠端血液灌注情況。② 旋股外側動脈和降支一般發出2～3支股直肌支營養股直肌；切斷股直肌支可以進一步增加pALT皮瓣血管蒂長度。Tamai等[17]證實切斷股直肌支可使pALT皮瓣血管蒂長度延長3 cm。有學者認為切斷股直肌支可能導致股直肌缺血壞死[18]。我們在切斷股直肌支前，先用血管夾暫時夾閉擬切斷的股直肌支，應用吲哚菁綠血管造影技術評估股直肌血液灌注情況，證實在保留最近端股直肌支前提下，切斷遠端的1～2支股直肌支，不會影響股直肌的血供。③ Kimata等[19]報道切斷旋股外側動脈橫支以增加pALT皮瓣血管蒂長度，這種做法將損害大腿肌肉血供，宜盡量避免。④ 如果缺損位于供區大腿內側或上方，皮瓣可以通過股直肌或縫匠肌下轉移，從而避免血管蒂橫跨上述2塊肌肉上方造成的長度損耗，將皮瓣轉移更遠距離[16]。⑤ Kim等[20]應用pALT皮瓣修復上腹部缺損，術中因血管蒂長度不足，作者切斷皮瓣血管蒂，將血管蒂與位于遠端來自降支的肌支相吻合 ，從而延長血管蒂，成功將皮瓣轉移至上腹部受區。這一術式的變化設計新穎，但需實施顯微血管吻合是其不足。上述策略都是常用的延長pALT皮瓣血管蒂、增加皮瓣轉移距離的方法，外科醫生可根據修復重建手術要求酌情使用。
雖然本研究存在一定局限性，比如樣本量不足，需要更大樣本量證實所得結果的準確性；CTA檢查結果準確性與放射科醫生的技術存在依賴性；CTA并不能顯示所有穿支血管，存在術中檢查到穿支血管，而CTA檢查未發現這些穿支的情況。但是，實施pALT皮瓣手術時，術前CTA檢查不但可準確定位穿支血管位置，還可以預估皮瓣血管蒂長度，結合缺損位置，外科醫生可以對手術難度做出初步判斷，術中可減少穿支探查、血管蒂剝離的時間，降低并發癥發生率，提高手術安全性。
利益沖突 所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經中國醫學科學院整形外科醫院醫學倫理委員會批準（2021-190）；患者或其家屬均簽署知情同意書
作者貢獻聲明 王丹瑩負責文章撰寫，參與研究設計與實施、數據整理及統計分析；劉元波參與研究設計與實施，對文章的知識性內容作批評性審閱；陳威威輔助數據收集整理及統計分析；朱珊、臧夢青參與研究實施；陳博、李杉珊對文章的知識性內容進行審閱
