引用本文： 楊曦, 徐永清, 石巖, 劉武華, 方翔, 何曉清. 小腿穿支螺旋槳皮瓣在兒童足踝部創面修復中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(3): 329-334. doi: 10.7507/1002-1892.202110041 復制
兒童足踝部創面不僅需要考慮軟組織缺損修復，還需要滿足行走、生長發育等需求。小腿穿支螺旋槳皮瓣修復足踝部創面具有血管穩定、供區破壞小、組織質地相似、手術簡便，皮瓣耐磨、不臃腫適宜行走，供區僅遺留線性瘢痕、外形美觀等優勢[1-3]，對于合并肌腱和骨質外露的創面是理想修復方案。然而與成人相比，兒童小腿穿支血管細小、組織間隙狹窄，因此兒童小腿穿支螺旋槳皮瓣修復手術仍具有挑戰性[4]。2018年1月—2021年1月，我們采用小腿穿支螺旋槳皮瓣修復28例兒童足踝部創面，取得良好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男18例，女10例；年齡6～14歲，平均7.3歲。致傷原因：交通事故傷8例；慢性感染創面20例，其中蛇咬傷1例，Ⅱ°～Ⅲ° 燙傷后感染3例，跟腱斷裂修補術后感染5例，跟骨骨折術后感染5例，重物砸傷清創術后感染6例。創面位于足跟部及踝關節周圍，左側12例，右側16例。創面均有皮膚軟組織缺損，范圍5 cm×3 cm～14 cm×8 cm；合并跟腱損傷并外露12例，內、外踝骨質外露10例，跟骨外露6例。病程2～4個月，平均2.8個月。
1.2 手術方法
所有患兒入院至接受首次徹底清創、封閉式負壓引流手術時間為0～3 d，平均1 d。經首次清創后創面達皮瓣修復條件者21例；余7例經再次清創、封閉式負壓引流后再行皮瓣修復術。入院首次清創至皮瓣修復術時間為7～28 d，平均14.6 d。
皮瓣設計：術前采用手持彩色超聲多普勒，沿腓動脈及脛后動脈穿支分布線附近（腓動脈為腘窩中點與外踝頂點-跟骨結節中點的連線，脛后動脈為脛骨內側髁頂點與內踝-跟骨結節中點的連線）體表定位穿支位置。以靠近創面近端約2 cm的第1穿支穿出部位作為旋轉點；以創面正中線與穿支點連線為皮瓣軸線，保持穿支點位于皮瓣中心軸線上；大槳位于旋轉點近端，長度約為創面最遠端至旋轉點距離加長1 cm，寬度應略大于創面1～2 cm，使大槳在旋轉后能無張力覆蓋創面；小槳為旋轉點至創面遠端區域，旋轉后覆蓋部分供區創面。
皮瓣切取與移位：全身麻醉下，根據創面位置，患兒采用側臥位（19例取腓動脈穿支者）或仰臥位（9例取脛后動脈穿支者），捆扎止血帶止血，再次徹底清創，按術前設計切取皮瓣。腓動脈先切開皮瓣后緣，于深筋膜淺層由后向前分離；脛后動脈先切開皮瓣前緣，于深筋膜淺層由前向后分離。根據術前定位找到穿支血管后，確認穿支位置、走行及質量，引流條標記并保護；繼續切開皮瓣其他周緣，可達深筋膜下、肌肉淺層；沿途結扎其他穿支及細小動、靜脈；于皮瓣前后緣顯露穿支，結扎與穿支共干的肌支，切開穿支周圍3～4 mm深筋膜，沿穿支至主干方向適當裸化血管約1 cm；確認無卡壓后將皮瓣掀起，松開止血帶，觀察皮瓣血運，結扎活動性出血點；等待約5 min穿支完全充盈后，180° 以內旋轉皮瓣，大槳無張力覆蓋創面，小槳覆蓋部分供區；再次確認穿支處于松弛狀態后，先固定皮瓣蒂部，再依次閉合皮瓣周圍皮膚。本組穿支螺旋槳皮瓣切取范圍6 cm×5 cm～11 cm×6 cm。皮瓣遠、近端分別放置引流片1～2片。2例因創面較大，行皮瓣移位聯合游離皮片移植覆蓋；余26例單純行皮瓣覆蓋受區。6例供區無法原位縫合，采用中厚皮片植皮修復；余22例均直接拉攏縫合。
1.3 術后處理
術后患者絕對臥床，患肢石膏制動1周。疏松包扎，防止皮瓣及旋轉點受壓，定時觀察皮瓣血流灌注情況。及時換藥，保持創面干燥，常規予以抗生素預防感染；烤燈保暖1周，必要時行罌粟堿解痙、肝素抗凝及止痛處理。術后24～48 h 拆除引流片；4周后無負重活動，此后逐漸負重鍛煉。手術前后采用美國矯形足踝協會（AOFAS）評分評價足踝部功能情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后26例皮瓣成活，其中20例創面Ⅰ期愈合，6例穿支螺旋槳皮瓣小槳端出現表皮壞死，經換藥后愈合；2例（7.3%）出現靜脈危象后壞死，行股前外側游離皮瓣移植后愈合。供區創面均Ⅰ期愈合。28例患兒均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均10.5個月。皮瓣質地好，小腿外形良好，下肢運動功能滿意。末次隨訪時AOFAS評分為（89.8±8.0）分，與術前（79.6±10.4）分比較差異有統計學意義（t=?11.205，P<0.001）；獲優20例、良6例、可2例，優良率為92.8%。
3 典型病例
患兒 男，8歲。交通事故傷致右跟骨開放性骨折并軟組織脫套傷，于外院行右跟骨骨折克氏針固定術、軟組織清創術、脫套皮膚打薄回植術，術后切口愈合不良、皮膚壞死1個月，轉入我院。入院后徹底清創，拔出克氏針，清創后足跟部及外踝處軟組織缺損面積為9 cm×5 cm。術中設計并切取面積為11 cm×6 cm的腓動脈穿支螺旋槳皮瓣修復足跟部負重區創面，側方非負重區創面于大腿內側取3 cm×2 cm刃厚皮片游離移植。術后石膏制動，供、受區創面均Ⅰ期愈合。術后患兒獲隨訪24個月，皮瓣質地與周圍組織相似，外形無臃腫，下蹲及行走功能均滿意；術后24個月AOFAS評分為95分，評價為優。見圖1。
圖1
典型病例
a. 術前創面；b. 皮瓣設計；c. 術中切取皮瓣；d. 皮瓣旋轉后血運良好；e. 皮瓣修復術后即刻；f、g. 術后12個月皮瓣外觀；h. 術后24個月功能
Figure1. A typical casea. Preoperative wound of the heel; b. Flap design; c. Intraoperative flap extraction; d. Flap rotation-transposition with the good blood supply; e. Immediately after flap repair; f, g. Appearance of the flap at 12 months after operation; h. Functional condition at 24 months after operation
4 討論
4.1 兒童足踝部創面特點及修復現狀
足踝部皮膚軟組織為滿足行走需要，具有致密、耐磨、軟組織量較少等特點。兒童處于生長發育階段，與成人相比，小腿及足踝部骨與軟組織較脆弱細嫩，皮下組織疏松，容易因各種損傷導致皮膚、血管、跟腱、骨組織缺損、感染，以及形成慢性創面。根據既往研究結合我們的經驗認為，選擇合理的修復方式應考慮以下方面[5-9]：① 不論創傷復雜程度如何，創面的成功修復是滿足生長發育需要的先決條件；② 選擇質地相似的皮瓣組織，滿足行走需要的耐磨性；③ 簡化手術過程，降低難度，盡量以帶蒂移位代替游離移植方式修復；④ 重視功能恢復，同時兼顧美觀及供區保護，減少外觀對兒童心理的影響。
目前運用較多的有帶蒂筋膜皮瓣、腓腸神經營養血管皮瓣、交腿皮瓣[10]，盡管安全性較高，但對供區保護欠佳，對外觀有一定影響。股前外側皮瓣作為一種游離皮瓣，在修復兒童足踝部較大創面時，可減少供區神經損傷并發癥發生，且不攜帶一級源血管、削薄股前外側皮瓣等多種皮瓣術式能減少供區損傷，外觀較好[11-12]。然而，與成人比較，兒童股前外側皮瓣切取時以肌皮瓣形式多見，且供區瘢痕增生較多[13]；兒童血管纖細，需要吻合血管，耗時長，有一定難度，學習曲線較長。同樣以穿支皮瓣為基礎設計的小腿螺旋槳皮瓣，穿支血管穩定可靠，能夠滿足創面修復與功能重建，兼顧外觀及供區保護等優勢，即使嚴重交通事故傷導致的復合組織缺損，小腿穿支螺旋槳皮瓣仍然是理想修復方式[14-18]。
4.2 兒童小腿穿支螺旋槳皮瓣的特點
穿支螺旋槳皮瓣為包含大、小兩槳的穿支軸型皮瓣，通過旋轉修復創面，減少皮瓣的無效面積，不犧牲主干，供區損傷更小[18]。本組對28例兒童足踝部創面采用腓動脈（19例）、脛后動脈（9例）穿支螺旋槳皮瓣修復，術后26例皮瓣成活，2例因靜脈危象出現壞死，行股前外側皮瓣游離移植修復后愈合。術后隨訪6～24個月，小腿外形及行走功能滿意。
實際應用中，兒童小腿穿支螺旋槳皮瓣的設計、手術方法與成人相似，但仍有自身特點。① 皮瓣分離層面較深。腓動脈、脛后動脈的穿支血管恒定，皮瓣血管鏈以軸形方式供血[16-18]，在腓動脈主干血管損傷但未累及遠端血流情況下，仍可切取穿支螺旋槳皮瓣[19]。然而，兒童皮下脂肪較多，淺筋膜層次下分離皮瓣有損傷穿支風險。本組對于年齡較小或較肥胖患兒，為保證血管網供血鏈安全，切取層面在深筋膜下、肌肉表面進行，但皮瓣通常攜帶較多脂肪組織，略顯臃腫。對于跟骨缺損形成較大空腔的創面，本組利用攜帶深筋膜的皮瓣填塞，修復創面同時也使受區飽滿、有立體感。
② 兒童解剖間隙較窄、穿支血管纖細，動、靜脈伴行緊密。在分離穿支時比成人稍困難，視野因脂肪組織和狹窄的解剖間隙而受干擾，所以分離時需要仔細辨認，防止誤傷穿支或誤當作肌肉營養支結扎。因動、靜脈伴行緊密，需要裸化充分，并保持足夠的血管蒂長度，防止皮瓣移位時造成卡壓，手術過程中需要對穿支血管進行細致的外科處理[4，20]。
③ 兒童穿支皮瓣定位手段較成人傳統。目前成人可通過CT血管造影、磁共振血管成像等實現精確定位，計算穿支血管位置的同時明確下肢血管變異情況，實現精準修復[21-22]。兒童受造影劑、輻射危害及有創檢查影響，上述方法運用較少，通常采用經典的解剖走行及超聲多普勒輔助定位設計，但是對于細小穿支存在一定的假陽性及假陰性[23]，需要在術中根據穿支的實際位置來調整皮瓣的“點、線、面”。
④ 表皮壞死與靜脈危象為常見并發癥，處理時較為困難。其中靜脈危象是最嚴重并發癥，本組6例螺旋槳皮瓣小槳端出現表皮部分壞死，經換藥處理后結痂脫落愈合；2例（7.3%）出現靜脈危象后完全壞死，再次行游離皮瓣移植修復。近年研究報道的穿支螺旋槳皮瓣完全壞死發生率與本研究相近[24-25]，同時認為與年齡的相關性不顯著。我們認為不論壞死發生是否與年齡相關，術中細致的外科處理仍是降低兒童小腿穿支螺旋槳皮瓣靜脈危象發生率的關鍵之一。放血、溶栓、抗凝等方法[18，25]對靜脈危象有效，但考慮兒童生理特點，使用不慎容易發生失血過多及凝血系統紊亂，導致更嚴重并發癥。因此，血管蒂需更加謹慎處理，防止血管蒂卡壓，做好術后監測并及時處理，減少靜脈危象發生。
⑤ 供區容易形成瘢痕。皮瓣供區盡可能直接拉攏縫合形成線性瘢痕，避免植皮覆蓋，可減少肢體多處區域瘢痕形成，降低遠期瘢痕攣縮概率，保護肢體活動度的同時，還能降低大面積瘢痕對兒童心理的影響。對于難以閉合的供區創面，可選擇接力皮瓣[26-27]，但是需要額外再切取皮瓣，增加了手術難度及風險。對于受區創面巨大時，我們建議切取合適面積皮瓣修復合并肌腱、骨外露等關鍵創面，殘留創面可選擇植皮，確保小腿供區直接縫合。
⑥ 皮神經較易被攜帶入皮瓣。兒童小腿皮神經存在于較多皮下脂肪中，容易被攜帶入皮瓣內。盡管攜帶皮神經的螺旋槳皮瓣血供豐富，可擴大皮瓣切取范圍[28]，但要能夠與受區神經吻合才能獲得皮瓣的感覺重建，否則會造成多區域感覺障礙。對于血供可靠的皮瓣，我們認為可盡量避免攜帶皮神經，減少術后并發癥的發生。
⑦ 下肢血管存在變異時不易被發現。變異主要表現為脛前或脛后動脈未缺失，腓動脈增粗替代形成足背或足底動脈[29]。年齡較小的患兒無法行CT血管造影，可能無法準確評估下肢血管變異情況。因此對于懷疑有下肢血管損傷的患兒，為防止血管變異同時存在，切取穿支螺旋槳皮瓣時不可傷及主干血管，從而保護下肢供血。
4.3 注意事項
根據兒童小腿穿支螺旋槳皮瓣的自身特點，臨床運用中需要注意以下事項：① 盡早合理清創，去除任何潛在感染，縮短皮瓣修復的間隔時間，盡可能保留跟腱及骨組織，利于術后功能恢復。② 根據創面大小、足踝部位置，選擇合適主干設計穿支皮瓣，先從皮瓣一側取合適長度切口尋找穿支，再根據穿支實際位置靈活調整皮瓣切取。注意穿支與皮瓣距離合適，太遠時創傷較大、組織浪費，太近容易導致皮瓣危象，有文獻報道皮瓣穿支與創面距離<3.5 cm時，皮瓣壞死率明顯增加[24]。③ 穿支入皮點應位于皮瓣正中軸線上，即皮瓣前后緣距穿支位置相同，在縫合時能保持穿支點位置張力平衡，防止向一側過度牽拉，造成穿支血管的卡壓、痙攣。④ 辨認與穿支共干的肌支后結扎，可增加灌注并防止旋轉卡壓穿支；有必要切開穿支周圍深筋膜并裸化血管1～2 cm[17-18]。⑤ 旋轉皮瓣前需要松開止血帶5 min左右，保證血管蒂特別是靜脈的充分灌注，防止血管因驅血后管壁未充盈，旋轉后發生絞榨；觀察皮瓣血供，處理活動性出血，防止術后因凝血塊過多導致血管蒂受壓及皮瓣張力過大；旋轉后檢查血管蒂是否有卡壓。⑥ 縫合時先固定血管蒂皮膚，交錯縫合，防止在同一平面上產生勒痕，阻斷血管網的鏈式流通。⑦ 術后應慎重選擇抗凝藥物，以免干擾兒童全身血液循壞及增加術區出血風險，因形成血腫反而會增加血管蒂壓迫風險[14，18]。我們的經驗是術中合理處理血管蒂，術后密切觀察皮瓣血運，如出現回流受阻應及時抗凝、解痙治療，同時注意動態監測凝血功能及血容量，補充液體防止灌注不足。
綜上述，小腿穿支螺旋槳皮瓣是修復兒童足踝部創面的可靠方法，但需要注意兒童小腿穿支螺旋槳皮瓣的臨床特點，加強圍術期管理。本研究為回顧性病例分析，樣本量少，結論可能存在偏倚。下一步需要多中心大樣本觀察，并進一步改進兒童術前穿支定位方式，優化兒童術后抗凝藥物使用，提高皮瓣成活率，減少并發癥的發生。
利益沖突 所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經中國人民解放軍聯勤保障部隊第九二〇醫院倫理委員會批準［倫審2020-079（其它）-01］
作者貢獻聲明 楊曦負責研究設計實施、數據收集整理及統計分析，文章撰寫；何曉清負責研究構思及手術操作，對文章的知識性內容作批評性審閱；徐永清對文章的知識性內容作批評性審閱；石巖參與研究設計與應用；劉武華、方翔負責部分研究設計及實施、數據收集整理及統計分析
兒童足踝部創面不僅需要考慮軟組織缺損修復，還需要滿足行走、生長發育等需求。小腿穿支螺旋槳皮瓣修復足踝部創面具有血管穩定、供區破壞小、組織質地相似、手術簡便，皮瓣耐磨、不臃腫適宜行走，供區僅遺留線性瘢痕、外形美觀等優勢[1-3]，對于合并肌腱和骨質外露的創面是理想修復方案。然而與成人相比，兒童小腿穿支血管細小、組織間隙狹窄，因此兒童小腿穿支螺旋槳皮瓣修復手術仍具有挑戰性[4]。2018年1月—2021年1月，我們采用小腿穿支螺旋槳皮瓣修復28例兒童足踝部創面，取得良好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男18例，女10例；年齡6～14歲，平均7.3歲。致傷原因：交通事故傷8例；慢性感染創面20例，其中蛇咬傷1例，Ⅱ°～Ⅲ° 燙傷后感染3例，跟腱斷裂修補術后感染5例，跟骨骨折術后感染5例，重物砸傷清創術后感染6例。創面位于足跟部及踝關節周圍，左側12例，右側16例。創面均有皮膚軟組織缺損，范圍5 cm×3 cm～14 cm×8 cm；合并跟腱損傷并外露12例，內、外踝骨質外露10例，跟骨外露6例。病程2～4個月，平均2.8個月。
1.2 手術方法
所有患兒入院至接受首次徹底清創、封閉式負壓引流手術時間為0～3 d，平均1 d。經首次清創后創面達皮瓣修復條件者21例；余7例經再次清創、封閉式負壓引流后再行皮瓣修復術。入院首次清創至皮瓣修復術時間為7～28 d，平均14.6 d。
皮瓣設計：術前采用手持彩色超聲多普勒，沿腓動脈及脛后動脈穿支分布線附近（腓動脈為腘窩中點與外踝頂點-跟骨結節中點的連線，脛后動脈為脛骨內側髁頂點與內踝-跟骨結節中點的連線）體表定位穿支位置。以靠近創面近端約2 cm的第1穿支穿出部位作為旋轉點；以創面正中線與穿支點連線為皮瓣軸線，保持穿支點位于皮瓣中心軸線上；大槳位于旋轉點近端，長度約為創面最遠端至旋轉點距離加長1 cm，寬度應略大于創面1～2 cm，使大槳在旋轉后能無張力覆蓋創面；小槳為旋轉點至創面遠端區域，旋轉后覆蓋部分供區創面。
皮瓣切取與移位：全身麻醉下，根據創面位置，患兒采用側臥位（19例取腓動脈穿支者）或仰臥位（9例取脛后動脈穿支者），捆扎止血帶止血，再次徹底清創，按術前設計切取皮瓣。腓動脈先切開皮瓣后緣，于深筋膜淺層由后向前分離；脛后動脈先切開皮瓣前緣，于深筋膜淺層由前向后分離。根據術前定位找到穿支血管后，確認穿支位置、走行及質量，引流條標記并保護；繼續切開皮瓣其他周緣，可達深筋膜下、肌肉淺層；沿途結扎其他穿支及細小動、靜脈；于皮瓣前后緣顯露穿支，結扎與穿支共干的肌支，切開穿支周圍3～4 mm深筋膜，沿穿支至主干方向適當裸化血管約1 cm；確認無卡壓后將皮瓣掀起，松開止血帶，觀察皮瓣血運，結扎活動性出血點；等待約5 min穿支完全充盈后，180° 以內旋轉皮瓣，大槳無張力覆蓋創面，小槳覆蓋部分供區；再次確認穿支處于松弛狀態后，先固定皮瓣蒂部，再依次閉合皮瓣周圍皮膚。本組穿支螺旋槳皮瓣切取范圍6 cm×5 cm～11 cm×6 cm。皮瓣遠、近端分別放置引流片1～2片。2例因創面較大，行皮瓣移位聯合游離皮片移植覆蓋；余26例單純行皮瓣覆蓋受區。6例供區無法原位縫合，采用中厚皮片植皮修復；余22例均直接拉攏縫合。
1.3 術后處理
術后患者絕對臥床，患肢石膏制動1周。疏松包扎，防止皮瓣及旋轉點受壓，定時觀察皮瓣血流灌注情況。及時換藥，保持創面干燥，常規予以抗生素預防感染；烤燈保暖1周，必要時行罌粟堿解痙、肝素抗凝及止痛處理。術后24～48 h 拆除引流片；4周后無負重活動，此后逐漸負重鍛煉。手術前后采用美國矯形足踝協會（AOFAS）評分評價足踝部功能情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后26例皮瓣成活，其中20例創面Ⅰ期愈合，6例穿支螺旋槳皮瓣小槳端出現表皮壞死，經換藥后愈合；2例（7.3%）出現靜脈危象后壞死，行股前外側游離皮瓣移植后愈合。供區創面均Ⅰ期愈合。28例患兒均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均10.5個月。皮瓣質地好，小腿外形良好，下肢運動功能滿意。末次隨訪時AOFAS評分為（89.8±8.0）分，與術前（79.6±10.4）分比較差異有統計學意義（t=?11.205，P<0.001）；獲優20例、良6例、可2例，優良率為92.8%。
3 典型病例
患兒 男，8歲。交通事故傷致右跟骨開放性骨折并軟組織脫套傷，于外院行右跟骨骨折克氏針固定術、軟組織清創術、脫套皮膚打薄回植術，術后切口愈合不良、皮膚壞死1個月，轉入我院。入院后徹底清創，拔出克氏針，清創后足跟部及外踝處軟組織缺損面積為9 cm×5 cm。術中設計并切取面積為11 cm×6 cm的腓動脈穿支螺旋槳皮瓣修復足跟部負重區創面，側方非負重區創面于大腿內側取3 cm×2 cm刃厚皮片游離移植。術后石膏制動，供、受區創面均Ⅰ期愈合。術后患兒獲隨訪24個月，皮瓣質地與周圍組織相似，外形無臃腫，下蹲及行走功能均滿意；術后24個月AOFAS評分為95分，評價為優。見圖1。
圖1
典型病例
a. 術前創面；b. 皮瓣設計；c. 術中切取皮瓣；d. 皮瓣旋轉后血運良好；e. 皮瓣修復術后即刻；f、g. 術后12個月皮瓣外觀；h. 術后24個月功能
Figure1. A typical casea. Preoperative wound of the heel; b. Flap design; c. Intraoperative flap extraction; d. Flap rotation-transposition with the good blood supply; e. Immediately after flap repair; f, g. Appearance of the flap at 12 months after operation; h. Functional condition at 24 months after operation
4 討論
4.1 兒童足踝部創面特點及修復現狀
足踝部皮膚軟組織為滿足行走需要，具有致密、耐磨、軟組織量較少等特點。兒童處于生長發育階段，與成人相比，小腿及足踝部骨與軟組織較脆弱細嫩，皮下組織疏松，容易因各種損傷導致皮膚、血管、跟腱、骨組織缺損、感染，以及形成慢性創面。根據既往研究結合我們的經驗認為，選擇合理的修復方式應考慮以下方面[5-9]：① 不論創傷復雜程度如何，創面的成功修復是滿足生長發育需要的先決條件；② 選擇質地相似的皮瓣組織，滿足行走需要的耐磨性；③ 簡化手術過程，降低難度，盡量以帶蒂移位代替游離移植方式修復；④ 重視功能恢復，同時兼顧美觀及供區保護，減少外觀對兒童心理的影響。
目前運用較多的有帶蒂筋膜皮瓣、腓腸神經營養血管皮瓣、交腿皮瓣[10]，盡管安全性較高，但對供區保護欠佳，對外觀有一定影響。股前外側皮瓣作為一種游離皮瓣，在修復兒童足踝部較大創面時，可減少供區神經損傷并發癥發生，且不攜帶一級源血管、削薄股前外側皮瓣等多種皮瓣術式能減少供區損傷，外觀較好[11-12]。然而，與成人比較，兒童股前外側皮瓣切取時以肌皮瓣形式多見，且供區瘢痕增生較多[13]；兒童血管纖細，需要吻合血管，耗時長，有一定難度，學習曲線較長。同樣以穿支皮瓣為基礎設計的小腿螺旋槳皮瓣，穿支血管穩定可靠，能夠滿足創面修復與功能重建，兼顧外觀及供區保護等優勢，即使嚴重交通事故傷導致的復合組織缺損，小腿穿支螺旋槳皮瓣仍然是理想修復方式[14-18]。
4.2 兒童小腿穿支螺旋槳皮瓣的特點
穿支螺旋槳皮瓣為包含大、小兩槳的穿支軸型皮瓣，通過旋轉修復創面，減少皮瓣的無效面積，不犧牲主干，供區損傷更小[18]。本組對28例兒童足踝部創面采用腓動脈（19例）、脛后動脈（9例）穿支螺旋槳皮瓣修復，術后26例皮瓣成活，2例因靜脈危象出現壞死，行股前外側皮瓣游離移植修復后愈合。術后隨訪6～24個月，小腿外形及行走功能滿意。
實際應用中，兒童小腿穿支螺旋槳皮瓣的設計、手術方法與成人相似，但仍有自身特點。① 皮瓣分離層面較深。腓動脈、脛后動脈的穿支血管恒定，皮瓣血管鏈以軸形方式供血[16-18]，在腓動脈主干血管損傷但未累及遠端血流情況下，仍可切取穿支螺旋槳皮瓣[19]。然而，兒童皮下脂肪較多，淺筋膜層次下分離皮瓣有損傷穿支風險。本組對于年齡較小或較肥胖患兒，為保證血管網供血鏈安全，切取層面在深筋膜下、肌肉表面進行，但皮瓣通常攜帶較多脂肪組織，略顯臃腫。對于跟骨缺損形成較大空腔的創面，本組利用攜帶深筋膜的皮瓣填塞，修復創面同時也使受區飽滿、有立體感。
② 兒童解剖間隙較窄、穿支血管纖細，動、靜脈伴行緊密。在分離穿支時比成人稍困難，視野因脂肪組織和狹窄的解剖間隙而受干擾，所以分離時需要仔細辨認，防止誤傷穿支或誤當作肌肉營養支結扎。因動、靜脈伴行緊密，需要裸化充分，并保持足夠的血管蒂長度，防止皮瓣移位時造成卡壓，手術過程中需要對穿支血管進行細致的外科處理[4，20]。
③ 兒童穿支皮瓣定位手段較成人傳統。目前成人可通過CT血管造影、磁共振血管成像等實現精確定位，計算穿支血管位置的同時明確下肢血管變異情況，實現精準修復[21-22]。兒童受造影劑、輻射危害及有創檢查影響，上述方法運用較少，通常采用經典的解剖走行及超聲多普勒輔助定位設計，但是對于細小穿支存在一定的假陽性及假陰性[23]，需要在術中根據穿支的實際位置來調整皮瓣的“點、線、面”。
④ 表皮壞死與靜脈危象為常見并發癥，處理時較為困難。其中靜脈危象是最嚴重并發癥，本組6例螺旋槳皮瓣小槳端出現表皮部分壞死，經換藥處理后結痂脫落愈合；2例（7.3%）出現靜脈危象后完全壞死，再次行游離皮瓣移植修復。近年研究報道的穿支螺旋槳皮瓣完全壞死發生率與本研究相近[24-25]，同時認為與年齡的相關性不顯著。我們認為不論壞死發生是否與年齡相關，術中細致的外科處理仍是降低兒童小腿穿支螺旋槳皮瓣靜脈危象發生率的關鍵之一。放血、溶栓、抗凝等方法[18，25]對靜脈危象有效，但考慮兒童生理特點，使用不慎容易發生失血過多及凝血系統紊亂，導致更嚴重并發癥。因此，血管蒂需更加謹慎處理，防止血管蒂卡壓，做好術后監測并及時處理，減少靜脈危象發生。
⑤ 供區容易形成瘢痕。皮瓣供區盡可能直接拉攏縫合形成線性瘢痕，避免植皮覆蓋，可減少肢體多處區域瘢痕形成，降低遠期瘢痕攣縮概率，保護肢體活動度的同時，還能降低大面積瘢痕對兒童心理的影響。對于難以閉合的供區創面，可選擇接力皮瓣[26-27]，但是需要額外再切取皮瓣，增加了手術難度及風險。對于受區創面巨大時，我們建議切取合適面積皮瓣修復合并肌腱、骨外露等關鍵創面，殘留創面可選擇植皮，確保小腿供區直接縫合。
⑥ 皮神經較易被攜帶入皮瓣。兒童小腿皮神經存在于較多皮下脂肪中，容易被攜帶入皮瓣內。盡管攜帶皮神經的螺旋槳皮瓣血供豐富，可擴大皮瓣切取范圍[28]，但要能夠與受區神經吻合才能獲得皮瓣的感覺重建，否則會造成多區域感覺障礙。對于血供可靠的皮瓣，我們認為可盡量避免攜帶皮神經，減少術后并發癥的發生。
⑦ 下肢血管存在變異時不易被發現。變異主要表現為脛前或脛后動脈未缺失，腓動脈增粗替代形成足背或足底動脈[29]。年齡較小的患兒無法行CT血管造影，可能無法準確評估下肢血管變異情況。因此對于懷疑有下肢血管損傷的患兒，為防止血管變異同時存在，切取穿支螺旋槳皮瓣時不可傷及主干血管，從而保護下肢供血。
4.3 注意事項
根據兒童小腿穿支螺旋槳皮瓣的自身特點，臨床運用中需要注意以下事項：① 盡早合理清創，去除任何潛在感染，縮短皮瓣修復的間隔時間，盡可能保留跟腱及骨組織，利于術后功能恢復。② 根據創面大小、足踝部位置，選擇合適主干設計穿支皮瓣，先從皮瓣一側取合適長度切口尋找穿支，再根據穿支實際位置靈活調整皮瓣切取。注意穿支與皮瓣距離合適，太遠時創傷較大、組織浪費，太近容易導致皮瓣危象，有文獻報道皮瓣穿支與創面距離<3.5 cm時，皮瓣壞死率明顯增加[24]。③ 穿支入皮點應位于皮瓣正中軸線上，即皮瓣前后緣距穿支位置相同，在縫合時能保持穿支點位置張力平衡，防止向一側過度牽拉，造成穿支血管的卡壓、痙攣。④ 辨認與穿支共干的肌支后結扎，可增加灌注并防止旋轉卡壓穿支；有必要切開穿支周圍深筋膜并裸化血管1～2 cm[17-18]。⑤ 旋轉皮瓣前需要松開止血帶5 min左右，保證血管蒂特別是靜脈的充分灌注，防止血管因驅血后管壁未充盈，旋轉后發生絞榨；觀察皮瓣血供，處理活動性出血，防止術后因凝血塊過多導致血管蒂受壓及皮瓣張力過大；旋轉后檢查血管蒂是否有卡壓。⑥ 縫合時先固定血管蒂皮膚，交錯縫合，防止在同一平面上產生勒痕，阻斷血管網的鏈式流通。⑦ 術后應慎重選擇抗凝藥物，以免干擾兒童全身血液循壞及增加術區出血風險，因形成血腫反而會增加血管蒂壓迫風險[14，18]。我們的經驗是術中合理處理血管蒂，術后密切觀察皮瓣血運，如出現回流受阻應及時抗凝、解痙治療，同時注意動態監測凝血功能及血容量，補充液體防止灌注不足。
綜上述，小腿穿支螺旋槳皮瓣是修復兒童足踝部創面的可靠方法，但需要注意兒童小腿穿支螺旋槳皮瓣的臨床特點，加強圍術期管理。本研究為回顧性病例分析，樣本量少，結論可能存在偏倚。下一步需要多中心大樣本觀察，并進一步改進兒童術前穿支定位方式，優化兒童術后抗凝藥物使用，提高皮瓣成活率，減少并發癥的發生。
利益沖突 所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經中國人民解放軍聯勤保障部隊第九二〇醫院倫理委員會批準［倫審2020-079（其它）-01］
作者貢獻聲明 楊曦負責研究設計實施、數據收集整理及統計分析，文章撰寫；何曉清負責研究構思及手術操作，對文章的知識性內容作批評性審閱；徐永清對文章的知識性內容作批評性審閱；石巖參與研究設計與應用；劉武華、方翔負責部分研究設計及實施、數據收集整理及統計分析
