引用本文： 溫干軍, 江帝欽, 周植森, 滕范文, 趙云芳. 經Wiltse入路支點復位技術治療AO-A型胸腰段骨折的臨床研究. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(3): 310-314. doi: 10.7507/1002-1892.202110030 復制
脊柱骨折占全身骨折的5%～6%，最常見的是胸腰段骨折，約占所有脊柱骨折的75%[1]。目前，后路椎弓根釘棒復位內固定是胸腰段骨折的主流治療方法[1-3]。1968年Wiltse等[4]首次描述了最長肌和多裂肌肌間隙入路，通過該入路可以最大程度保護后方肌肉軟組織結構及韌帶復合體的完整性。Wiltse入路較傳統手術入路優勢明顯，目前已在臨床上廣泛應用[5-6]。AO-A型胸腰段骨折大部分僅涉及椎體前中柱，表現為椎體前緣高度（anterior vertebral height，AVH）明顯下降及局部后凸，后柱韌帶復合體、關節囊等結構完整，行后路手術復位時無需撐開后柱，僅需恢復前中柱高度及局部生理曲度。目前臨床后路復位技術很多，大部分是通過撐開椎弓根螺釘恢復椎體高度及脊柱曲度，同時依靠后縱韌帶張力來復位突向椎管的骨塊以解除神經壓迫。于是我們設計通過預彎棒，采用支點復位技術復位此類型骨折。現回顧分析2013年9月—2019年1月于東莞市東部中心醫院采用支點復位技術椎弓根內固定手術治療的AO-A型胸腰段骨折患者臨床資料，探討該復位技術的可行性和臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 單節段AO-A型胸腰段骨折；② Load-sharing評分≥4分，有明顯的后路手術指征；③ 采用經Wiltse入路支點復位技術椎弓根內固定手術治療；④ 影像學資料完整。排除標準：① 有明顯骨質疏松；② 合并其他部位骨折；③ 胸腰段陳舊性骨折；④ 伴有認知障礙或精神障礙者。2013年9月—2019年1月共16例患者符合選擇標準納入研究。
本組男9例，女7例；年齡38～60歲，平均50.7歲。致傷原因：高處墜落傷9例，交通事故傷3例，摔傷3例，重物壓傷1例。骨折節段：T11 2例，T12 5例，L1 7例，L2 2例。AO骨折分型：A1型6例，A2型3例，A3型5例，A4型2例。患者均無明顯神經癥狀。術前Load-sharing評分4分3例，5分8例，6分4例，7分1例。受傷至內固定手術時間2～6 d，平均3.0 d。
1.2 手術方法
患者于全身麻醉下俯臥于脊柱骨折復位墊上（保證術中可正常透視），以骨折為中心作胸腰段后正中切口（長約10 cm），切開皮膚、皮下組織；沿皮下層向棘突兩旁剝離1 cm，于棘突旁兩側切開胸腰背淺筋膜，用手指鈍性分離找到多裂肌及最長肌肌間隙，沿兩側肌間隙找到兩側椎弓根螺釘的進針點（盡量避免破壞進針點周圍肌肉的起止點）；然后在骨折椎上、下各1個節段分別打入合適長度的長尾單軸椎弓根螺釘（椎弓根螺釘盡量平行上終板），量取合適長度的連接棒，根據需要恢復局部后凸角度的大小預彎后上棒；先鎖緊尾端椎弓根螺釘的螺帽，然后于兩側棒上緊貼頭端的椎弓根螺釘夾持一大力持棒鉗（防止擰緊螺釘、螺帽過程中后柱短縮），并且以大力持棒鉗和頭端椎弓根螺釘的接觸點為支點，利用連接棒的弧度進行骨折椎體前柱復位；逐步擰緊頭端的椎弓根螺釘螺帽，擰緊過程中透視觀察骨折復位程度，直至復位滿意后停止擰入螺帽；折斷椎弓根螺釘尾端，根據需要放置橫聯桿。見圖1。大量生理鹽水沖洗切口，兩側放置引流管；逐層縫合切口。
圖1
椎體骨折復位（支點復位技術）示意圖
Figure1.
Schematic diagram of vertebral fracture reduction (ful crum reduction technique)
1.3 術后處理及療效評價指標
術后24 h內拔除引流管；術后3～5 d佩戴支具下地行走，3個月內均需佩戴支具。術后指導患者加強腰背肌功能鍛煉，建議患者術后1年半左右取出內固定物。內固定物取出標準：內固定術后1年以上，局部皮膚軟組織條件良好，無明顯手術禁忌證，影像學檢查提示骨性愈合。
記錄患者手術時間、術中出血量及取出內固定物時間。術前、術后即刻、取內固定物術前及術后，于側位X線片上測量局部后凸角（local kyphotic angle，LKA）、骨折椎體AVH、骨折椎體后緣高度（posterior vertebral height，PVH）；術前、術后3 d、取內固定物術前及術后進行腰背部疼痛視覺模擬評分（VAS）評價。
1.4 統計學方法
采用SPSS23.0統計軟件進行分析。計量資料均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，多個時間點間比較采用重復測量方差分析，不同時間點間比較采用Bonferroni法；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患者手術時間50～95 min，平均70.7 min；術中出血量50～230 mL，平均132.9 mL；術后18～30個月取出內固定物，平均23.6個月。患者均獲隨訪，隨訪時間20～32個月，平均25.6個月。均無切口感染、血腫等手術相關并發癥以及內固定物斷裂、殘留等并發癥發生。16例患者均取得了滿意復位效果，術后各時間點LKA、AVH、PVH均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；取內固定物術前LKA、AVH、PVH均較術后即刻有一定程度丟失，其中LKA差異有統計學意義（P<0.05），AVH和PVH差異無統計學意義（P>0.05）；取內固定物術后，LKA、AVH、PVH較取內固定物術前均有一定程度丟失，但僅AVH差異有統計學意義（P<0.05），LKA和PVH差異無統計學意義（P>0.05）。術后各時間點腰背部VAS評分均較術前顯著改善，取內固定物術前較術后3 d進一步改善，差異均有統計學意義（P<0.05）；取內固定物術后疼痛較取內固定物術前有所加重，VAS評分差異有統計學意義（P<0.05）。見表1，圖2。
表1
患者手術前后各時間點各影像學指標比較（n=16，
）
Table1.
Comparison of imaging indexes at different time points before and after operation (n=16, 
)
圖2
患者，男，38歲，高處墜落傷致T12椎體壓縮性骨折（Load-sharing評分5分，AO分型A4型）正側位X線片
a、b. 術前LKA為16.93°；c、d. 術后即刻骨折復位滿意，LKA為1.23°；e、f. 術后2年取內固定物前AVH部分丟失，LKA為8.98°；g、h. 取內固定物術后3 d示LKA為9.83°
Figure2. Anteroposterior and lateral X-ray films of a 38-year-old male patient with T12 vertebral compression fracture resulted from falling from height (Load-sharing score was 5, AO type A4)a, b. Preoperative LKA was 16.93°; c, d. Immediate postoperative fracture reduction was satisfactory, LKA was 1.23°; e, f. Partial loss of AVH before internal fixator removal at 2 years after operation, LKA was 8.98°; g, h. LKA was 9.83° at 3 days after internal fixator removal
3 討論
胸腰段（T10～L2）處于穩定性好、活動度小的胸椎與活動度大的腰椎的交界區域，由于其特殊生物力學特性，胸腰段是脊柱最常見的損傷部位。AO-A型胸腰段骨折主要涉及前柱（椎體或椎間盤）損傷，有時也伴有無明顯臨床意義的橫突或棘突骨折；嚴重的A型骨折主要表現為椎體爆裂性骨折，有時伴有骨折塊椎管占位，但無明顯后縱韌帶復合體損傷及椎體滑移或脫位[7]。AO-A型胸腰段骨折最佳治療策略仍存在爭議，許多綜述及Meta分析對是否融合、微創或開放、前路或后路等手術策略選擇進行了總結分析[8-11]。
對于胸腰段骨折，保守治療不僅需要患者長時間臥床休息，生活質量較差且護理成本高，還可能導致骨折節段嚴重后凸畸形，甚至繼發神經損傷[12]。微創椎弓根螺釘內固定手術可加快病情恢復，使患者盡早回歸正常生活[13]。傳統手術采用后正中切口椎弓根釘棒系統進行復位內固定[14]，但術中大范圍軟組織剝離增加了手術創傷、手術出血量，減弱了術后椎旁軟組織的保護屏障，同時影響了脊柱穩定性，導致術后持續性腰背痛，還加速了手術節段及鄰近節段退變[15-16]。與傳統手術入路相比，Wiltse入路在胸腰段骨折治療中的優勢明顯，因為胸腰段多裂肌沒有下腰部多裂肌粗大，且胸腰段多裂肌及最長肌的肌間隙更明顯，兩肌肉間隙的血管穿支清晰可見，能完全避免術中損傷血管及減少術中出血量；另外，通過肌間隙植入椎弓根螺釘可避免過度及長時間牽拉肌肉組織造成的肌肉損傷。對于大多數AO-A型無神經癥狀的胸腰段骨折，術中無需采用后方椎板切除減壓，因而采用Wiltse入路可行。本研究采用Wiltse入路治療AO-A型胸腰段骨折，手術時間短，術中出血量少，并且術中很好地保護了椎旁肌肉組織。
AO-A型胸腰段骨折主要涉及脊柱的前柱，表現為AVH明顯下降及局部明顯后凸，有時伴有椎間盤損傷。對于該類骨折，后路椎弓根釘棒系統復位內固定是目前主流治療方法。后路復位技術有很多[17-18]，大部分是通過撐開椎弓根螺釘來恢復椎體高度，同時通過后縱韌帶撐開時的張力來復位突向椎管的骨塊，以解除神經壓迫，單純撐開復位技術在復位前中柱高度同時也延長了后柱長度，但撐開過程對關節囊等正常結構的影響尚不明確。對于AO-A型胸腰段骨折，后路椎弓根釘棒系統復位時無需明顯延長后柱長度，僅需恢復前中柱高度并同時恢復局部角度。基于此，我們通過預彎棒采用支點復位技術即可滿足此類型骨折復位需求。該復位技術是以大力持棒鉗和頭端椎弓根螺釘的接觸點為支點，利用棒的弧度，在擰緊頭端椎弓根螺釘螺帽過程中逐漸實現骨折椎體復位。本組16例患者采用該支點復位技術取得了滿意復位效果，術后LKA、AVH、PVH均較術前顯著恢復；在取內固定物術前，LKA、AVH、PVH較術后即刻都有一定程度丟失，LKA差異有統計學意義，AVH和PVH差異無統計學意義，考慮為局部后凸角度的丟失中有椎間盤高度丟失的因素。取內固定物術后，LKA、AVH、PVH較術后即刻同樣有一定程度丟失，但只有AVH差異有統計學意義，LKA和PVH差異無統計學意義，考慮為內固定物去除后，椎體前緣在壓力作用下高度有所丟失。腰背部疼痛VAS評分術后3 d較術前明顯改善；取內固定物術前VAS評分較術后3 d也有減輕，骨折愈合后疼痛降至最低，但取內固定物術后VAS評分較取內固定物術前有所加重，考慮與術后切口疼痛有關。
綜上述，經Wiltse入路支點復位技術椎弓根內固定手術治療AO-A型胸腰段骨折手術時間短、術中出血量少，術中很好地保護了后方軟組織等結構，能獲得滿意復位效果。但本研究存在以下不足：為回顧性研究，納入病例數較少，未設立對照組，患者的影像學資料投射角度存在差異，數據測量存在誤差，并且取內固定物時間不統一，相關結論有待進一步研究改善。
利益沖突 所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經東莞市東部中心醫院倫理委員會批準（2019-057）
作者貢獻聲明 溫干軍負責臨床研究設計及實施、文章撰寫；江帝欽負責數據收集整理、統計分析；周植森、滕范文、趙云芳參與數據收集整理
脊柱骨折占全身骨折的5%～6%，最常見的是胸腰段骨折，約占所有脊柱骨折的75%[1]。目前，后路椎弓根釘棒復位內固定是胸腰段骨折的主流治療方法[1-3]。1968年Wiltse等[4]首次描述了最長肌和多裂肌肌間隙入路，通過該入路可以最大程度保護后方肌肉軟組織結構及韌帶復合體的完整性。Wiltse入路較傳統手術入路優勢明顯，目前已在臨床上廣泛應用[5-6]。AO-A型胸腰段骨折大部分僅涉及椎體前中柱，表現為椎體前緣高度（anterior vertebral height，AVH）明顯下降及局部后凸，后柱韌帶復合體、關節囊等結構完整，行后路手術復位時無需撐開后柱，僅需恢復前中柱高度及局部生理曲度。目前臨床后路復位技術很多，大部分是通過撐開椎弓根螺釘恢復椎體高度及脊柱曲度，同時依靠后縱韌帶張力來復位突向椎管的骨塊以解除神經壓迫。于是我們設計通過預彎棒，采用支點復位技術復位此類型骨折。現回顧分析2013年9月—2019年1月于東莞市東部中心醫院采用支點復位技術椎弓根內固定手術治療的AO-A型胸腰段骨折患者臨床資料，探討該復位技術的可行性和臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 單節段AO-A型胸腰段骨折；② Load-sharing評分≥4分，有明顯的后路手術指征；③ 采用經Wiltse入路支點復位技術椎弓根內固定手術治療；④ 影像學資料完整。排除標準：① 有明顯骨質疏松；② 合并其他部位骨折；③ 胸腰段陳舊性骨折；④ 伴有認知障礙或精神障礙者。2013年9月—2019年1月共16例患者符合選擇標準納入研究。
本組男9例，女7例；年齡38～60歲，平均50.7歲。致傷原因：高處墜落傷9例，交通事故傷3例，摔傷3例，重物壓傷1例。骨折節段：T11 2例，T12 5例，L1 7例，L2 2例。AO骨折分型：A1型6例，A2型3例，A3型5例，A4型2例。患者均無明顯神經癥狀。術前Load-sharing評分4分3例，5分8例，6分4例，7分1例。受傷至內固定手術時間2～6 d，平均3.0 d。
1.2 手術方法
患者于全身麻醉下俯臥于脊柱骨折復位墊上（保證術中可正常透視），以骨折為中心作胸腰段后正中切口（長約10 cm），切開皮膚、皮下組織；沿皮下層向棘突兩旁剝離1 cm，于棘突旁兩側切開胸腰背淺筋膜，用手指鈍性分離找到多裂肌及最長肌肌間隙，沿兩側肌間隙找到兩側椎弓根螺釘的進針點（盡量避免破壞進針點周圍肌肉的起止點）；然后在骨折椎上、下各1個節段分別打入合適長度的長尾單軸椎弓根螺釘（椎弓根螺釘盡量平行上終板），量取合適長度的連接棒，根據需要恢復局部后凸角度的大小預彎后上棒；先鎖緊尾端椎弓根螺釘的螺帽，然后于兩側棒上緊貼頭端的椎弓根螺釘夾持一大力持棒鉗（防止擰緊螺釘、螺帽過程中后柱短縮），并且以大力持棒鉗和頭端椎弓根螺釘的接觸點為支點，利用連接棒的弧度進行骨折椎體前柱復位；逐步擰緊頭端的椎弓根螺釘螺帽，擰緊過程中透視觀察骨折復位程度，直至復位滿意后停止擰入螺帽；折斷椎弓根螺釘尾端，根據需要放置橫聯桿。見圖1。大量生理鹽水沖洗切口，兩側放置引流管；逐層縫合切口。
圖1
椎體骨折復位（支點復位技術）示意圖
Figure1.
Schematic diagram of vertebral fracture reduction (ful crum reduction technique)
1.3 術后處理及療效評價指標
術后24 h內拔除引流管；術后3～5 d佩戴支具下地行走，3個月內均需佩戴支具。術后指導患者加強腰背肌功能鍛煉，建議患者術后1年半左右取出內固定物。內固定物取出標準：內固定術后1年以上，局部皮膚軟組織條件良好，無明顯手術禁忌證，影像學檢查提示骨性愈合。
記錄患者手術時間、術中出血量及取出內固定物時間。術前、術后即刻、取內固定物術前及術后，于側位X線片上測量局部后凸角（local kyphotic angle，LKA）、骨折椎體AVH、骨折椎體后緣高度（posterior vertebral height，PVH）；術前、術后3 d、取內固定物術前及術后進行腰背部疼痛視覺模擬評分（VAS）評價。
1.4 統計學方法
采用SPSS23.0統計軟件進行分析。計量資料均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，多個時間點間比較采用重復測量方差分析，不同時間點間比較采用Bonferroni法；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患者手術時間50～95 min，平均70.7 min；術中出血量50～230 mL，平均132.9 mL；術后18～30個月取出內固定物，平均23.6個月。患者均獲隨訪，隨訪時間20～32個月，平均25.6個月。均無切口感染、血腫等手術相關并發癥以及內固定物斷裂、殘留等并發癥發生。16例患者均取得了滿意復位效果，術后各時間點LKA、AVH、PVH均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；取內固定物術前LKA、AVH、PVH均較術后即刻有一定程度丟失，其中LKA差異有統計學意義（P<0.05），AVH和PVH差異無統計學意義（P>0.05）；取內固定物術后，LKA、AVH、PVH較取內固定物術前均有一定程度丟失，但僅AVH差異有統計學意義（P<0.05），LKA和PVH差異無統計學意義（P>0.05）。術后各時間點腰背部VAS評分均較術前顯著改善，取內固定物術前較術后3 d進一步改善，差異均有統計學意義（P<0.05）；取內固定物術后疼痛較取內固定物術前有所加重，VAS評分差異有統計學意義（P<0.05）。見表1，圖2。
表1
患者手術前后各時間點各影像學指標比較（n=16，）
Table1.
Comparison of imaging indexes at different time points before and after operation (n=16, )
圖2
患者，男，38歲，高處墜落傷致T12椎體壓縮性骨折（Load-sharing評分5分，AO分型A4型）正側位X線片
a、b. 術前LKA為16.93°；c、d. 術后即刻骨折復位滿意，LKA為1.23°；e、f. 術后2年取內固定物前AVH部分丟失，LKA為8.98°；g、h. 取內固定物術后3 d示LKA為9.83°
Figure2. Anteroposterior and lateral X-ray films of a 38-year-old male patient with T12 vertebral compression fracture resulted from falling from height (Load-sharing score was 5, AO type A4)a, b. Preoperative LKA was 16.93°; c, d. Immediate postoperative fracture reduction was satisfactory, LKA was 1.23°; e, f. Partial loss of AVH before internal fixator removal at 2 years after operation, LKA was 8.98°; g, h. LKA was 9.83° at 3 days after internal fixator removal
3 討論
胸腰段（T10～L2）處于穩定性好、活動度小的胸椎與活動度大的腰椎的交界區域，由于其特殊生物力學特性，胸腰段是脊柱最常見的損傷部位。AO-A型胸腰段骨折主要涉及前柱（椎體或椎間盤）損傷，有時也伴有無明顯臨床意義的橫突或棘突骨折；嚴重的A型骨折主要表現為椎體爆裂性骨折，有時伴有骨折塊椎管占位，但無明顯后縱韌帶復合體損傷及椎體滑移或脫位[7]。AO-A型胸腰段骨折最佳治療策略仍存在爭議，許多綜述及Meta分析對是否融合、微創或開放、前路或后路等手術策略選擇進行了總結分析[8-11]。
對于胸腰段骨折，保守治療不僅需要患者長時間臥床休息，生活質量較差且護理成本高，還可能導致骨折節段嚴重后凸畸形，甚至繼發神經損傷[12]。微創椎弓根螺釘內固定手術可加快病情恢復，使患者盡早回歸正常生活[13]。傳統手術采用后正中切口椎弓根釘棒系統進行復位內固定[14]，但術中大范圍軟組織剝離增加了手術創傷、手術出血量，減弱了術后椎旁軟組織的保護屏障，同時影響了脊柱穩定性，導致術后持續性腰背痛，還加速了手術節段及鄰近節段退變[15-16]。與傳統手術入路相比，Wiltse入路在胸腰段骨折治療中的優勢明顯，因為胸腰段多裂肌沒有下腰部多裂肌粗大，且胸腰段多裂肌及最長肌的肌間隙更明顯，兩肌肉間隙的血管穿支清晰可見，能完全避免術中損傷血管及減少術中出血量；另外，通過肌間隙植入椎弓根螺釘可避免過度及長時間牽拉肌肉組織造成的肌肉損傷。對于大多數AO-A型無神經癥狀的胸腰段骨折，術中無需采用后方椎板切除減壓，因而采用Wiltse入路可行。本研究采用Wiltse入路治療AO-A型胸腰段骨折，手術時間短，術中出血量少，并且術中很好地保護了椎旁肌肉組織。
AO-A型胸腰段骨折主要涉及脊柱的前柱，表現為AVH明顯下降及局部明顯后凸，有時伴有椎間盤損傷。對于該類骨折，后路椎弓根釘棒系統復位內固定是目前主流治療方法。后路復位技術有很多[17-18]，大部分是通過撐開椎弓根螺釘來恢復椎體高度，同時通過后縱韌帶撐開時的張力來復位突向椎管的骨塊，以解除神經壓迫，單純撐開復位技術在復位前中柱高度同時也延長了后柱長度，但撐開過程對關節囊等正常結構的影響尚不明確。對于AO-A型胸腰段骨折，后路椎弓根釘棒系統復位時無需明顯延長后柱長度，僅需恢復前中柱高度并同時恢復局部角度。基于此，我們通過預彎棒采用支點復位技術即可滿足此類型骨折復位需求。該復位技術是以大力持棒鉗和頭端椎弓根螺釘的接觸點為支點，利用棒的弧度，在擰緊頭端椎弓根螺釘螺帽過程中逐漸實現骨折椎體復位。本組16例患者采用該支點復位技術取得了滿意復位效果，術后LKA、AVH、PVH均較術前顯著恢復；在取內固定物術前，LKA、AVH、PVH較術后即刻都有一定程度丟失，LKA差異有統計學意義，AVH和PVH差異無統計學意義，考慮為局部后凸角度的丟失中有椎間盤高度丟失的因素。取內固定物術后，LKA、AVH、PVH較術后即刻同樣有一定程度丟失，但只有AVH差異有統計學意義，LKA和PVH差異無統計學意義，考慮為內固定物去除后，椎體前緣在壓力作用下高度有所丟失。腰背部疼痛VAS評分術后3 d較術前明顯改善；取內固定物術前VAS評分較術后3 d也有減輕，骨折愈合后疼痛降至最低，但取內固定物術后VAS評分較取內固定物術前有所加重，考慮與術后切口疼痛有關。
綜上述，經Wiltse入路支點復位技術椎弓根內固定手術治療AO-A型胸腰段骨折手術時間短、術中出血量少，術中很好地保護了后方軟組織等結構，能獲得滿意復位效果。但本研究存在以下不足：為回顧性研究，納入病例數較少，未設立對照組，患者的影像學資料投射角度存在差異，數據測量存在誤差，并且取內固定物時間不統一，相關結論有待進一步研究改善。
利益沖突 所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經東莞市東部中心醫院倫理委員會批準（2019-057）
作者貢獻聲明 溫干軍負責臨床研究設計及實施、文章撰寫；江帝欽負責數據收集整理、統計分析；周植森、滕范文、趙云芳參與數據收集整理
