引用本文： 冉小葉, 劉元波, 楊若夢, 臧夢青. 穿支螺旋槳皮瓣連續轉移技術在下肢遠端軟組織缺損修復中的臨床應用. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(4): 451-455. doi: 10.7507/1002-1892.202111047 復制
腫瘤切除、創傷等原因造成的小腿遠端和足踝部缺損，常伴有肌腱、韌帶或骨等重要組織暴露，需要血運良好的組織瓣進行修復[1]。近年來，有關穿支螺旋槳皮瓣修復下肢缺損的報道越來越多[2-4]，其中腓動脈穿支螺旋槳皮瓣因較薄且質地柔軟，成為常用皮瓣之一[5-7]。然而，該皮瓣切取面積較大時，供區無法直接拉攏縫合，需要皮片移植修復[8]。但植皮后供區顏色深暗、外形凹陷，皮片與深層組織粘連，影響肌肉功能，嚴重影響了手術整體效果。為降低供區損傷，我們采用了穿支螺旋槳皮瓣連續轉移技術，即術中切取腓動脈穿支螺旋槳皮瓣（第1皮瓣）同時，在該皮瓣近端另切取1塊穿支螺旋槳皮瓣（第2皮瓣）修復第1皮瓣切取后遺留缺損，以確保一期關閉皮瓣供區，極大地提高了手術修復效果。2015年7月—2021年7月，我們將該技術用于臨床修復10例下肢遠端軟組織缺損，獲得了良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男8例，女 2 例；年齡 6～71 歲，中位年齡47歲。惡性腫瘤切除后遺留創面5例，其中2例合并假體外露；外傷3例，其中2例合并跟腱斷裂；燒傷后瘢痕攣縮1例；糖尿病足潰瘍1例。創面部位：脛前區1例，小腿遠端和跟腱3例，足背和外踝4例，足跟1例，足底1例。創面范圍為5 cm×3 cm～8 cm×8 cm。患者臨床資料詳見表1。
表1
患者臨床資料
Table1.
The clinical data of patients
1.2 手術方法
1.2.1 術前設計
首先，術前對缺損位置、形狀和大小進行評估。在小腿外側標記腓骨頭后緣和外踝兩個骨性標志點，并作兩點連線。應用便攜式超聲多普勒血流探測儀在連線附近探測穿支血管，標記信號最強、距離缺損最近的穿支血管，將其作為皮瓣旋轉點設計腓動脈穿支螺旋槳皮瓣（第1皮瓣）。按照螺旋槳皮瓣設計原則，以旋轉點為分界，將皮瓣分為大槳和小槳，在旋轉點近端區域設計大槳，大槳長度稍長于旋轉點至缺損最遠端的距離，用于修復受區缺損；在旋轉點和缺損之間設計小槳，用于輔助關閉供區。
然后，在小腿近端后外側區域，再次應用便攜式多普勒血流探測儀探測第1皮瓣周圍的穿支血管，同樣選擇信號最強、距離缺損最近的穿支血管為供血血管，遵循螺旋槳皮瓣設計原則設計第2皮瓣，用于修復第1皮瓣供區缺損。第2皮瓣寬度以供區能直接拉攏縫合為度。
1.2.2 皮瓣切取及修復
全身麻醉下，患者取側臥位。術中應用雙極電凝器止血，未用止血帶，以便觀察穿支血管搏動情況。首先，沿第1皮瓣設計線切開皮瓣前緣，在深筋膜深面剝離尋找術前標記的腓動脈穿支血管，選擇動脈搏動明顯且具有良好伴行靜脈的穿支血管為蒂，并根據最終選擇的穿支血管位置調整皮瓣設計。結扎切斷其他穿支血管，掀起皮瓣，進一步在肌肉內或者肌間隔內逆向剝離穿支血管，獲得足夠長度的血管蒂。皮瓣以穿支血管為蒂旋轉適當角度，大槳修復創面，小槳輔助修復供區。切取第1皮瓣時，注意保護第2皮瓣的穿支血管。
第1皮瓣切取完畢后，在小腿近端沿設計線切開第2皮瓣一側，在深筋膜深面剝離探查術前標記的穿支血管，同樣選擇動脈搏動明顯且具有良好伴行靜脈的穿支血管為蒂，根據第1皮瓣供區缺損位置、大小和第2皮瓣血管蒂位置設計皮瓣，第2皮瓣類型詳見表1。按照上述方法切取皮瓣，旋轉一定角度修復第1皮瓣供區缺損。第2皮瓣供區均直接拉攏縫合。第1、2皮瓣下放置負壓引流。
本組第1皮瓣切取范圍為14 cm×4 cm～29 cm×8 cm；血管蒂長度為3～4 cm，平均3.3 cm；1例皮瓣旋轉角度為90°，其余皮瓣均旋轉180°；所選穿支血管位于外踝標志點上方5～9 cm，平均6.2 cm。第2皮瓣切取范圍為7 cm×3 cm ～ 19 cm×7 cm；穿支血管源血管包括腓動脈5例，腓腸外側動脈4例，腓腸內側動脈1例；血管蒂長度為2.5～3.5 cm，平均3.0 cm；1例皮瓣旋轉120°，其余均旋轉180°。所有穿支皮瓣均以1支穿支血管為蒂。
1.3 術后處理
術后抬高患肢以減輕水腫，予以補液、抗感染、抗血管痙攣等支持治療。術后48 h內密切觀察皮瓣血運情況。術區引流量<30 mL/d時拔除引流。術后14 d拆線，患者逐步恢復正常行走活動。
2 結果
本組手術均順利完成，第2皮瓣切取均在1 h內完成。第1皮瓣中8例完全成活；1例出現靜脈回流不暢致皮瓣遠端1/3壞死，采用皮片移植成功修復繼發創面；1例出現靜脈回流不暢，未作特殊處理，7 d后自行緩解。第2皮瓣均完全成活，未出現血腫、感染等并發癥；創面Ⅰ期愈合。
10例患者均獲隨訪，隨訪時間2～39個月，中位時間15.5 個月。皮瓣顏色、質地和厚度與受區相似，小腿輪廓未發生明顯改變。隨訪期間腫瘤患者未見復發，瘢痕攣縮獲得矯正，糖尿病足潰瘍未見破潰。患者均對修復效果滿意。見圖1。
圖1
病例10
紅色箭頭示第1皮瓣 白色箭頭示第2皮瓣 黑色箭頭示缺損范圍 a. 術前皮瓣設計；b. 術中切取皮瓣；c. 術中將第1皮瓣旋轉180° 覆蓋足踝部創面，將第2皮瓣旋轉180° 修復第1皮瓣供區缺損；d. 術后即刻外觀；e. 術后2個月外觀
Figure1. Case 10Red arrow for the 1st flap White arrow for the 2nd flap Black arrow for the defect a. Preoperative flap design; b. The flaps were elevated intraoperatively; c. The 1st flap was rotated 180° to repair the resultant wound following the tumor resection intraoperatively and the 2nd flap was rotated 180° to repair the donor site of the 1st flap; d. Appearance at immediat after operation; e. Appearance at 2 months after operation
3 討論
3.1 下肢遠端軟組織缺損修復中的供區問題和解決方案
小腿遠端和足踝部皮膚菲薄、皮下脂肪少，損傷后易造成肌腱、韌帶或骨組織外露，常需應用血運豐富的游離皮瓣或局部帶蒂皮瓣等組織瓣修復[1]。修復難點在于最大程度減少供區損傷前提下，取得最佳修復效果。腓動脈穿支螺旋槳皮瓣是修復下肢遠端軟組織缺損的常用皮瓣[5-7]，多用于修復外踝和跟腱處創面，也可以用于修復足背前外側、足底和足跟創面。不足之處在于皮瓣切取面積較大時，供區無法一期關閉，需要植皮修復[8]。而植皮可能導致關節活動受限、供區凹陷畸形、顏色深暗、增生性瘢痕等問題，嚴重影響修復效果，從而成為影響皮瓣修復整體效果的主要因素，也限制了腓動脈穿支螺旋槳皮瓣在局部創面修復中的廣泛應用。
雖然采用皮膚擴張技術可以實現供區的直接關閉[9]，但是皮膚擴張所需時間長，無法用于惡性腫瘤或創傷患者創面的治療。分葉皮瓣是通過將血供同源的多個皮瓣拼接成一個較大皮瓣，在修復大面積缺損的同時，實現供區直接關閉[10]，但皮瓣設計復雜、手術難度大。1988年，Elliot等[11]首次報道了尺動脈皮瓣連續轉移技術，以協助關閉前臂橈側皮瓣供區缺損。該技術可以避免植皮帶來的問題，降低供區損傷，從而提高了整體修復效果。此后，國內外許多學者應用該技術修復股前外側皮瓣等常用皮瓣的供區缺損[12-14]，與植皮修復供區缺損相比，修復效果得到極大提高[15]。2004年，Wei等[16]首次提出“自由設計穿支皮瓣”的概念，認為只要應用超聲多普勒血流探測儀探查到穿支血管信號，即可以此信號為基礎設計穿支皮瓣，術中采用穿支血管逆向剝離技術，能獲得足夠長度血管蒂，從而成功切取穿支皮瓣。這一理念擺脫了必須以知名血管為蒂設計皮瓣的束縛，極大地提高了修復下肢遠端缺損時皮瓣類型選擇的靈活性。我們發現只要在皮瓣供區附近探查到穿支血管信號，即可嘗試切取穿支皮瓣（第2皮瓣），用于關閉供區缺損。
3.2 穿支螺旋槳皮瓣連續轉移技術要點
本組患者的腓動脈穿支螺旋槳皮瓣供區缺損位于小腿外側中段，其中部分缺損由第1皮瓣小槳修復，剩余部分則由鄰近的第2皮瓣修復。Sharma等[8]采用自比目魚肌穿出的脛后動脈肌皮穿支血管為蒂的螺旋槳皮瓣，成功修復游離腓骨瓣供區缺損。他們認為上述穿支血管集中于小腿中下1/3交界處，為避免損傷這些穿支血管，游離腓骨瓣的皮島應盡量設計在較低位置。與腓骨瓣不同，腓動脈穿支螺旋槳皮瓣的位置不能隨意設計，應取決于腓動脈穿支血管以及缺損位置，具有明顯的個體差異，因此第2皮瓣的設計需要更靈活。我們發現小腿近端有很多穿支皮瓣可以用作連續轉移皮瓣。Lee等[17]發現小腿近端外側區域恒定存在1 ～ 2支來自不同源動脈（腓動脈、脛腓干、脛后動脈和腘動脈）的穿支血管，其中63%為肌間隔穿支血管，37%為肌皮穿支血管。此外，Shimizu等[18]發現在小腿后側至少存在1支來自腓腸內側動脈或腓腸外側動脈的穿支血管。本組第2皮瓣穿支血管蒂中5例來自腓動脈，均為肌間隔穿支血管；4例來自腓腸外側動脈，1例來自腓腸內側動脈，均為肌皮穿支血管。以上述穿支血管為蒂，皮瓣旋轉120° ～ 180°，成功輔助關閉第1皮瓣供區。
第2皮瓣設計和切取技術要點包括：① 徹底探查并標記供區周圍的穿支血管。② 沿小腿長軸設計皮瓣[19]，從而將不同穿支血管之間的血管連接包括在皮瓣內。③ 第2皮瓣寬度在6 cm以內時，小腿近端缺損可以直接關閉。此外，在設計該皮瓣時，寬度可較供區缺損略窄1～2 cm；因利用皮膚彈性和移動性，使缺損邊緣產生小幅度牽拉，可縮小供區缺損的寬度[8]。④ 穿支螺旋槳皮瓣轉移時，血管蒂的旋轉和扭曲有可能損害血管，因此在維持圍術期血壓穩定前提下，為保持穿支血管內血流通暢，如皮瓣需旋轉180°，而穿支血管口徑為1 mm時，皮瓣血管蒂長度應不小于3 cm[20]。遵循上述技術要點，本組第2皮瓣全部成活。然而，有2例腓動脈穿支螺旋槳皮瓣出現了靜脈回流不暢，我們認為皮瓣設計較長、超出了穿支靜脈的回流能力可能是出現靜脈回流不暢的主要原因。對于過長的皮瓣，通過多吻合1條皮瓣靜脈，可以較好地避免術后靜脈回流不暢發生[21]。
3.3 穿支螺旋槳皮瓣連續轉移技術的優點和適應證
優點：① 將豐富的皮源從小腿近端轉移到了遠端，增加了腓動脈穿支螺旋槳皮瓣切取寬度。本組腓動脈穿支螺旋槳皮瓣最大寬度為9 cm，在修復遠端大面積缺損的同時，也保證了一期關閉供區缺損。② 避免了游離植皮修復供區缺損引起的一系列問題，極大地減小了供區損害，小腿正常形態和顏色得以維持，達到了美學修復效果。③ 避免了在其他部位取皮的額外損傷和相關手術風險，減少了患者不適。④ 術中第2皮瓣切取及供區修復可以在1 h內完成，與傳統游離植皮修復所需時長接近。
適應證：穿支螺旋槳皮瓣連續轉移技術適用于修復小腿遠端和足踝部大面積軟組織缺損。但不宜應用該技術修復遠端過大缺損，否則第2塊皮瓣供區無法一期關閉。另外，如果腓動脈穿支血管位置過高，用于修復缺損的皮瓣供區達到小腿近端1/3，則無法再從該區域切取第2皮瓣。
綜上述，在小腿近端存在多種穿支螺旋槳皮瓣可用于連續轉移協助關閉腓動脈穿支螺旋槳皮瓣供區。利用穿支螺旋槳皮瓣連續轉移技術修復小腿遠端和足踝部較大面積皮膚軟組織缺損，在確保缺損修復的同時，能一期關閉供區缺損，從而提高了整體修復效果。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經中國醫學科學院整形外科醫院醫學倫理委員會批準
作者貢獻聲明 冉小葉：數據整理分析、文章撰寫；劉元波：手術治療、對文章的知識性內容作批評性審閱；楊若夢：參與患者治療、對文章的知識性內容進行審閱；臧夢青：臨床試驗設計、文章構思及修改
腫瘤切除、創傷等原因造成的小腿遠端和足踝部缺損，常伴有肌腱、韌帶或骨等重要組織暴露，需要血運良好的組織瓣進行修復[1]。近年來，有關穿支螺旋槳皮瓣修復下肢缺損的報道越來越多[2-4]，其中腓動脈穿支螺旋槳皮瓣因較薄且質地柔軟，成為常用皮瓣之一[5-7]。然而，該皮瓣切取面積較大時，供區無法直接拉攏縫合，需要皮片移植修復[8]。但植皮后供區顏色深暗、外形凹陷，皮片與深層組織粘連，影響肌肉功能，嚴重影響了手術整體效果。為降低供區損傷，我們采用了穿支螺旋槳皮瓣連續轉移技術，即術中切取腓動脈穿支螺旋槳皮瓣（第1皮瓣）同時，在該皮瓣近端另切取1塊穿支螺旋槳皮瓣（第2皮瓣）修復第1皮瓣切取后遺留缺損，以確保一期關閉皮瓣供區，極大地提高了手術修復效果。2015年7月—2021年7月，我們將該技術用于臨床修復10例下肢遠端軟組織缺損，獲得了良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男8例，女 2 例；年齡 6～71 歲，中位年齡47歲。惡性腫瘤切除后遺留創面5例，其中2例合并假體外露；外傷3例，其中2例合并跟腱斷裂；燒傷后瘢痕攣縮1例；糖尿病足潰瘍1例。創面部位：脛前區1例，小腿遠端和跟腱3例，足背和外踝4例，足跟1例，足底1例。創面范圍為5 cm×3 cm～8 cm×8 cm。患者臨床資料詳見表1。
表1
患者臨床資料
Table1.
The clinical data of patients
1.2 手術方法
1.2.1 術前設計
首先，術前對缺損位置、形狀和大小進行評估。在小腿外側標記腓骨頭后緣和外踝兩個骨性標志點，并作兩點連線。應用便攜式超聲多普勒血流探測儀在連線附近探測穿支血管，標記信號最強、距離缺損最近的穿支血管，將其作為皮瓣旋轉點設計腓動脈穿支螺旋槳皮瓣（第1皮瓣）。按照螺旋槳皮瓣設計原則，以旋轉點為分界，將皮瓣分為大槳和小槳，在旋轉點近端區域設計大槳，大槳長度稍長于旋轉點至缺損最遠端的距離，用于修復受區缺損；在旋轉點和缺損之間設計小槳，用于輔助關閉供區。
然后，在小腿近端后外側區域，再次應用便攜式多普勒血流探測儀探測第1皮瓣周圍的穿支血管，同樣選擇信號最強、距離缺損最近的穿支血管為供血血管，遵循螺旋槳皮瓣設計原則設計第2皮瓣，用于修復第1皮瓣供區缺損。第2皮瓣寬度以供區能直接拉攏縫合為度。
1.2.2 皮瓣切取及修復
全身麻醉下，患者取側臥位。術中應用雙極電凝器止血，未用止血帶，以便觀察穿支血管搏動情況。首先，沿第1皮瓣設計線切開皮瓣前緣，在深筋膜深面剝離尋找術前標記的腓動脈穿支血管，選擇動脈搏動明顯且具有良好伴行靜脈的穿支血管為蒂，并根據最終選擇的穿支血管位置調整皮瓣設計。結扎切斷其他穿支血管，掀起皮瓣，進一步在肌肉內或者肌間隔內逆向剝離穿支血管，獲得足夠長度的血管蒂。皮瓣以穿支血管為蒂旋轉適當角度，大槳修復創面，小槳輔助修復供區。切取第1皮瓣時，注意保護第2皮瓣的穿支血管。
第1皮瓣切取完畢后，在小腿近端沿設計線切開第2皮瓣一側，在深筋膜深面剝離探查術前標記的穿支血管，同樣選擇動脈搏動明顯且具有良好伴行靜脈的穿支血管為蒂，根據第1皮瓣供區缺損位置、大小和第2皮瓣血管蒂位置設計皮瓣，第2皮瓣類型詳見表1。按照上述方法切取皮瓣，旋轉一定角度修復第1皮瓣供區缺損。第2皮瓣供區均直接拉攏縫合。第1、2皮瓣下放置負壓引流。
本組第1皮瓣切取范圍為14 cm×4 cm～29 cm×8 cm；血管蒂長度為3～4 cm，平均3.3 cm；1例皮瓣旋轉角度為90°，其余皮瓣均旋轉180°；所選穿支血管位于外踝標志點上方5～9 cm，平均6.2 cm。第2皮瓣切取范圍為7 cm×3 cm ～ 19 cm×7 cm；穿支血管源血管包括腓動脈5例，腓腸外側動脈4例，腓腸內側動脈1例；血管蒂長度為2.5～3.5 cm，平均3.0 cm；1例皮瓣旋轉120°，其余均旋轉180°。所有穿支皮瓣均以1支穿支血管為蒂。
1.3 術后處理
術后抬高患肢以減輕水腫，予以補液、抗感染、抗血管痙攣等支持治療。術后48 h內密切觀察皮瓣血運情況。術區引流量<30 mL/d時拔除引流。術后14 d拆線，患者逐步恢復正常行走活動。
2 結果
本組手術均順利完成，第2皮瓣切取均在1 h內完成。第1皮瓣中8例完全成活；1例出現靜脈回流不暢致皮瓣遠端1/3壞死，采用皮片移植成功修復繼發創面；1例出現靜脈回流不暢，未作特殊處理，7 d后自行緩解。第2皮瓣均完全成活，未出現血腫、感染等并發癥；創面Ⅰ期愈合。
10例患者均獲隨訪，隨訪時間2～39個月，中位時間15.5 個月。皮瓣顏色、質地和厚度與受區相似，小腿輪廓未發生明顯改變。隨訪期間腫瘤患者未見復發，瘢痕攣縮獲得矯正，糖尿病足潰瘍未見破潰。患者均對修復效果滿意。見圖1。
圖1
病例10
紅色箭頭示第1皮瓣 白色箭頭示第2皮瓣 黑色箭頭示缺損范圍 a. 術前皮瓣設計；b. 術中切取皮瓣；c. 術中將第1皮瓣旋轉180° 覆蓋足踝部創面，將第2皮瓣旋轉180° 修復第1皮瓣供區缺損；d. 術后即刻外觀；e. 術后2個月外觀
Figure1. Case 10Red arrow for the 1st flap White arrow for the 2nd flap Black arrow for the defect a. Preoperative flap design; b. The flaps were elevated intraoperatively; c. The 1st flap was rotated 180° to repair the resultant wound following the tumor resection intraoperatively and the 2nd flap was rotated 180° to repair the donor site of the 1st flap; d. Appearance at immediat after operation; e. Appearance at 2 months after operation
3 討論
3.1 下肢遠端軟組織缺損修復中的供區問題和解決方案
小腿遠端和足踝部皮膚菲薄、皮下脂肪少，損傷后易造成肌腱、韌帶或骨組織外露，常需應用血運豐富的游離皮瓣或局部帶蒂皮瓣等組織瓣修復[1]。修復難點在于最大程度減少供區損傷前提下，取得最佳修復效果。腓動脈穿支螺旋槳皮瓣是修復下肢遠端軟組織缺損的常用皮瓣[5-7]，多用于修復外踝和跟腱處創面，也可以用于修復足背前外側、足底和足跟創面。不足之處在于皮瓣切取面積較大時，供區無法一期關閉，需要植皮修復[8]。而植皮可能導致關節活動受限、供區凹陷畸形、顏色深暗、增生性瘢痕等問題，嚴重影響修復效果，從而成為影響皮瓣修復整體效果的主要因素，也限制了腓動脈穿支螺旋槳皮瓣在局部創面修復中的廣泛應用。
雖然采用皮膚擴張技術可以實現供區的直接關閉[9]，但是皮膚擴張所需時間長，無法用于惡性腫瘤或創傷患者創面的治療。分葉皮瓣是通過將血供同源的多個皮瓣拼接成一個較大皮瓣，在修復大面積缺損的同時，實現供區直接關閉[10]，但皮瓣設計復雜、手術難度大。1988年，Elliot等[11]首次報道了尺動脈皮瓣連續轉移技術，以協助關閉前臂橈側皮瓣供區缺損。該技術可以避免植皮帶來的問題，降低供區損傷，從而提高了整體修復效果。此后，國內外許多學者應用該技術修復股前外側皮瓣等常用皮瓣的供區缺損[12-14]，與植皮修復供區缺損相比，修復效果得到極大提高[15]。2004年，Wei等[16]首次提出“自由設計穿支皮瓣”的概念，認為只要應用超聲多普勒血流探測儀探查到穿支血管信號，即可以此信號為基礎設計穿支皮瓣，術中采用穿支血管逆向剝離技術，能獲得足夠長度血管蒂，從而成功切取穿支皮瓣。這一理念擺脫了必須以知名血管為蒂設計皮瓣的束縛，極大地提高了修復下肢遠端缺損時皮瓣類型選擇的靈活性。我們發現只要在皮瓣供區附近探查到穿支血管信號，即可嘗試切取穿支皮瓣（第2皮瓣），用于關閉供區缺損。
3.2 穿支螺旋槳皮瓣連續轉移技術要點
本組患者的腓動脈穿支螺旋槳皮瓣供區缺損位于小腿外側中段，其中部分缺損由第1皮瓣小槳修復，剩余部分則由鄰近的第2皮瓣修復。Sharma等[8]采用自比目魚肌穿出的脛后動脈肌皮穿支血管為蒂的螺旋槳皮瓣，成功修復游離腓骨瓣供區缺損。他們認為上述穿支血管集中于小腿中下1/3交界處，為避免損傷這些穿支血管，游離腓骨瓣的皮島應盡量設計在較低位置。與腓骨瓣不同，腓動脈穿支螺旋槳皮瓣的位置不能隨意設計，應取決于腓動脈穿支血管以及缺損位置，具有明顯的個體差異，因此第2皮瓣的設計需要更靈活。我們發現小腿近端有很多穿支皮瓣可以用作連續轉移皮瓣。Lee等[17]發現小腿近端外側區域恒定存在1 ～ 2支來自不同源動脈（腓動脈、脛腓干、脛后動脈和腘動脈）的穿支血管，其中63%為肌間隔穿支血管，37%為肌皮穿支血管。此外，Shimizu等[18]發現在小腿后側至少存在1支來自腓腸內側動脈或腓腸外側動脈的穿支血管。本組第2皮瓣穿支血管蒂中5例來自腓動脈，均為肌間隔穿支血管；4例來自腓腸外側動脈，1例來自腓腸內側動脈，均為肌皮穿支血管。以上述穿支血管為蒂，皮瓣旋轉120° ～ 180°，成功輔助關閉第1皮瓣供區。
第2皮瓣設計和切取技術要點包括：① 徹底探查并標記供區周圍的穿支血管。② 沿小腿長軸設計皮瓣[19]，從而將不同穿支血管之間的血管連接包括在皮瓣內。③ 第2皮瓣寬度在6 cm以內時，小腿近端缺損可以直接關閉。此外，在設計該皮瓣時，寬度可較供區缺損略窄1～2 cm；因利用皮膚彈性和移動性，使缺損邊緣產生小幅度牽拉，可縮小供區缺損的寬度[8]。④ 穿支螺旋槳皮瓣轉移時，血管蒂的旋轉和扭曲有可能損害血管，因此在維持圍術期血壓穩定前提下，為保持穿支血管內血流通暢，如皮瓣需旋轉180°，而穿支血管口徑為1 mm時，皮瓣血管蒂長度應不小于3 cm[20]。遵循上述技術要點，本組第2皮瓣全部成活。然而，有2例腓動脈穿支螺旋槳皮瓣出現了靜脈回流不暢，我們認為皮瓣設計較長、超出了穿支靜脈的回流能力可能是出現靜脈回流不暢的主要原因。對于過長的皮瓣，通過多吻合1條皮瓣靜脈，可以較好地避免術后靜脈回流不暢發生[21]。
3.3 穿支螺旋槳皮瓣連續轉移技術的優點和適應證
優點：① 將豐富的皮源從小腿近端轉移到了遠端，增加了腓動脈穿支螺旋槳皮瓣切取寬度。本組腓動脈穿支螺旋槳皮瓣最大寬度為9 cm，在修復遠端大面積缺損的同時，也保證了一期關閉供區缺損。② 避免了游離植皮修復供區缺損引起的一系列問題，極大地減小了供區損害，小腿正常形態和顏色得以維持，達到了美學修復效果。③ 避免了在其他部位取皮的額外損傷和相關手術風險，減少了患者不適。④ 術中第2皮瓣切取及供區修復可以在1 h內完成，與傳統游離植皮修復所需時長接近。
適應證：穿支螺旋槳皮瓣連續轉移技術適用于修復小腿遠端和足踝部大面積軟組織缺損。但不宜應用該技術修復遠端過大缺損，否則第2塊皮瓣供區無法一期關閉。另外，如果腓動脈穿支血管位置過高，用于修復缺損的皮瓣供區達到小腿近端1/3，則無法再從該區域切取第2皮瓣。
綜上述，在小腿近端存在多種穿支螺旋槳皮瓣可用于連續轉移協助關閉腓動脈穿支螺旋槳皮瓣供區。利用穿支螺旋槳皮瓣連續轉移技術修復小腿遠端和足踝部較大面積皮膚軟組織缺損，在確保缺損修復的同時，能一期關閉供區缺損，從而提高了整體修復效果。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經中國醫學科學院整形外科醫院醫學倫理委員會批準
作者貢獻聲明 冉小葉：數據整理分析、文章撰寫；劉元波：手術治療、對文章的知識性內容作批評性審閱；楊若夢：參與患者治療、對文章的知識性內容進行審閱；臧夢青：臨床試驗設計、文章構思及修改
