引用本文： 唐林, 周鑫, 黃宇, 黃波, 劉安銘, 陳孝均, 鄒永根. 踇甲皮瓣聯合足底內側動脈穿支皮瓣瓦合修復長手指脫套傷. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(4): 456-460. doi: 10.7507/1002-1892.202111019 復制
高能創傷導致的長手指脫套傷是臨床修復難題，由于撕脫組織血管條件差、污染嚴重，原位回植成活概率低[1]。手指功能、感覺及美學重建要求高，根據“組織相似性原則”，以足部為供區的微型皮瓣因質地與手指相近、位置隱蔽、可攜帶甲床、感覺恢復良好等優點，逐漸成為手指缺損修復的主要選擇。其中以踇甲瓣為代表，并衍生出了多種術式，包括踇甲瓣組合部分趾骨或髂骨、踇甲瓣組合第2趾復合組織、雙側踇甲骨皮瓣等，均取得滿意效果[2-4]。
傳統踇甲瓣可看作背側踇甲皮瓣和趾底皮瓣兩部分，踇甲瓣切取后踇趾僅保留脛側皮膚，C形瓣皮膚包裹趾體，由于趾底負重區部分皮膚丟失，術后存在行走疼痛及步態改變等問題。而長手指皮膚脫套傷的脫套平面位于近指間關節及掌指關節附近，此時需要更多趾底皮膚修復指體掌側及側方缺損，對踇趾供區影響更大[5-6]。為此，Rui等[7]對踇甲瓣設計進行改良，僅切取背側踇甲皮瓣以及攜帶同一血管蒂的第2趾脛側皮瓣，一期修復掌指關節以遠脫套傷。參照該改良方法，我們提出以足底內側動脈穿支皮瓣（medial plantar artery perforator flap，MPAP）代替傳統踇甲瓣的趾底皮瓣，聯合踇甲皮瓣瓦合修復長手指脫套傷。2018年2月—2019年12月臨床應用治療12例此類患者，獲得良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男9例，女3例；年齡18～42歲，中位年齡32歲。均為機器絞傷；受傷至入院時間1～8 h，平均5 h。左手7例，右手5例。傷指指別：示指7例，中指3例，環指2例。入院檢查：所有傷指掌指關節以遠皮膚完全撕脫，創面污染嚴重；伴血管、肌腱及骨、關節外露，但肌腱及關節均無缺損，指間關節及掌指關節活動正常。
1.2 手術方法
入院后患者均急診徹底清創，皮膚缺損范圍為8.0 cm×5.0 cm～12.0 cm×7.5 cm。修剪血管至內膜光滑、無損傷平面，結扎并標記指動脈殘端及指神經，暫時封閉式負壓引流處理。本組清創后10～28 h于全身麻醉下行皮瓣修復術，平均16 h。術中患側上肢及大腿根部上止血帶。
1.2.1 皮瓣設計與切取
以同側足作為皮瓣供區。首先，采用多普勒血流探測儀探查，明確第1跖背動脈（first dorsal metatarsal artery，FDMA）Gilbert分型（Ⅰ型8例、Ⅱ型4例），以及足底內側動脈走行、分布及管徑等。長手指脫套傷后環形缺損分為指背側和指掌側，參考健側對應手指制作樣布，皮瓣邊緣適當放大1.0～1.5 cm，以重建指體側方皮膚。
① 踇甲皮瓣：于第1、2跖骨間背側，沿第1跖背動脈走行偏腓側設計皮瓣軸線；切開皮瓣內側緣，由近及遠分離跖背靜脈、踇趾趾背靜脈及FDMA，保留粗大淺靜脈，結扎細小分支，保留1～2條由第1趾底動脈（first plantar metatarsal artery，FPMA）進入皮瓣的遠端穿支；切取與健側手指同等大小的趾甲及甲床；切開皮瓣外側緣，沿踇趾腓側趾底動脈分離腓側趾底神經，向近端游離足夠長的血管蒂后斷蒂。本組2例末節指骨失活，同時攜帶末節趾骨移植。本組踇甲皮瓣切取范圍為8.0 cm×2.0 cm～12.0 cm×3.5 cm。
② MPAP：于踇展肌外緣設計皮瓣軸線，切開皮瓣外側緣，向內側掀起皮瓣；根據穿支進入皮瓣位置適當調整皮瓣設計，保留1～2條穿支。于趾短屈肌與踇展肌、踇短屈肌之間分離血管蒂，保留足底內側神經進入皮瓣的皮神經分支，同時攜帶粗大皮下淺靜脈，根據血管吻合長度要求斷蒂。本組MPAP切取范圍為8.0 cm×4.0 cm～12.0 cm×5.5 cm。
顯微鏡下修整皮瓣制成超薄皮瓣，沿血管蒂走行剔除多余脂肪，適當裸化血管，結扎不必要的細小分支；踇甲皮瓣保留3～4條粗大跖（趾）背淺靜脈及腓側趾底神經，MPAP保留3～4條粗大皮下淺靜脈及皮神經。踇甲皮瓣及MPAP修薄后厚度為0.4～0.8 cm，平均0.5 cm。
1.2.2 創面修復與皮瓣循環重建
克氏針依次穿指間關節及掌指關節固定手指于伸直位后，踇甲皮瓣與MPAP呈“Z”字對接瓦合覆蓋缺損，固定數針于掌指關節基底部皮膚。皮瓣循環重建包括皮瓣-皮瓣與皮瓣-受區之間，具體方案：皮瓣靜脈串聯后與掌指關節背側皮下粗大靜脈吻合；皮瓣遠端穿支串聯后，踇甲皮瓣近端血管蒂與指動脈殘端吻合6例、與指總動脈吻合3例、向近端通過皮下隧道與鼻煙窩橈動脈分支吻合3例，MPAP近端血管蒂均與指動脈殘端吻合。皮瓣神經分別與兩側指神經殘端吻合。
1.2.3 供區修復
松開止血帶后充分止血，大量生理鹽水、聚維酮碘溶液沖洗。踇甲皮瓣供區均采用皮瓣修復，MPAP供區采用全厚皮片游離植皮修復。皮片和皮瓣均以腹股溝為供區。
1.3 術后處理
術后常規給予預防感染、止痛、充分補液等處理；嚴密觀察皮瓣毛細血管反應，發現血管危象及時探查處理。術后上肢制動并抬高約30 cm，促進靜脈回流，減輕皮瓣腫脹；術后1個月拔除克氏針行皮瓣修整減容，加強手指功能訓練。后期視情況需要再次行減容塑形。
2 結果
術后皮瓣及皮片全部成活，供、受區創面均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間12～16個月，平均14個月。患指質地柔軟，外觀及色澤接近正常手指，指甲生長正常。末次隨訪時，傷指兩點辨別覺為8～10 mm，平均9 mm；感覺均恢復至S3～S4，密歇根手部結果問卷（MHQ）評分達優10例、良2例。足部供區未出現行走疼痛、皮膚破潰等并發癥，美國矯形足踝協會（AOFAS）評分達優9例、良3例。趾骨移植者分別于術后3、5周達愈合。
3 典型病例
患者 男，25歲。因“右手拇、示指脫套傷1 h”入院。查體：拇指甲床完整，指間關節以遠指腹缺失；示指掌指關節以遠皮膚脫套，末節指骨失活，肌腱及關節完整。入院后立即急診徹底清創，遺留掌、背側缺損面積分別為10.0 cm×4.0 cm、10.0 cm×2.5 cm，暫時封閉式負壓引流敷料封閉創面。清創后18 h行示指皮瓣修復術。
設計并切取右足踇甲皮瓣（10.0 cm×4.5 cm）及MPAP（10.0 cm×3.0 cm），咬除末節失活指骨，并采用攜帶的腓側末節趾骨重建。術中發現FDMA為GilbertⅡ型。顯微鏡下修薄皮瓣，“Z”字瓦合對接覆蓋示指掌、背側創面，串聯皮瓣攜帶的4條粗大靜脈后與示指掌指關節背側皮下粗大靜脈吻合；踇甲皮瓣近端血管蒂與鼻煙窩橈動脈分支端端吻合，MPAP近端血管蒂與尺側指動脈殘端吻合，皮瓣神經分別與兩側指神經殘端吻合。踇甲皮瓣供區以游離左側旋髂淺動脈穿支皮瓣修復，MPAP供區全厚皮片游離植皮修復。2周后移植左足MPAP修復拇指指腹缺損。
術后獲隨訪15個月，示指指腹飽滿，皮膚質地柔軟，外觀接近健指，兩點辨別覺為9 mm，指掌側及背側感覺均恢復至S3，MHQ評分達優。供區無并發癥發生，行走及穿鞋等活動正常，趾骨3周后愈合良好，AOFAS評分達優。見圖1。
圖1
典型病例
a、b. 術前；c. 術中皮瓣切取；d～f. 術后即刻；g～j. 術后15個月手指及供區外觀
Figure1. A typical casea, b. Before operation; c. Flap dissection during operation; d-f. At immediate after operation; g-j. The appearance of the finger and donor site at 15 months after operation
4 討論
4.1 長手指脫套傷治療策略
長手指脫套傷常繼發于機器暴力牽拉，往往合并皮膚環周缺損及血管缺損，以及深部肌腱及骨、關節等外露。傳統腹部帶蒂皮瓣修復后需要3周的關節制動及二期斷蒂，影響早期功能恢復，延長患者住院時間以及增加手術次數。此外，臨床還選擇以手部、上臂及前臂、足部為供區切取皮瓣修復手指脫套傷。其中，以手部為供區的術式包括：① 近指間關節平面皮膚缺損者，Chi等[8]設計橈動脈掌淺支雙葉皮瓣瓦合修復裸露指體，鄭大偉等[9]切取尺動脈腕上皮支雙葉皮瓣修復皮膚缺損；② 遠指間關節平面皮膚缺損者，Zhang等[10]組合鄰指帶蒂皮瓣與指動脈逆行島狀皮瓣瓦合修復指尖撕脫缺損。以上臂及前臂為供區的術式包括：Chi等[11]切取手臂內側平行四邊形皮瓣螺旋覆蓋手指創面；Yan等[12]切取前臂游離皮瓣移植修復等。以上術式不足之處在于增加手掌（背）二次損傷、供區瘢痕明顯、無指甲及需要二次斷蒂等，無論是外觀或者質感，均不如踇甲皮瓣逼真。
以足部為供區的術式包括：Zhang等[13]組合第2趾甲皮瓣和對側第2趾脛側瓣瓦合修復長手指末節皮膚缺損；王增濤等組合雙側踇趾腓側半甲皮瓣拼接修復末節缺損[4]，對于多個長手指脫套傷主張“再造掌板-分割手指”思路，一期切取跖背-足底組合皮瓣瓦合修復，二期行分指及減容[14]；黃鈺等[15]主張游離旋髂淺動脈穿支皮瓣一期瓦合修復多指缺損，二期行分指修整，不足之處在于缺少指甲、感覺恢復欠佳等。有文獻報道通過跖背皮瓣和第2趾脛側皮瓣代償趾底皮膚，鮮有文獻提出使用MPAP修復掌側缺損[16]。
4.2 踇甲皮瓣及MPAP應用解剖
踇甲皮瓣供區血供主要來源于FDMA與FPMA分支，FDMA在跖骨頭橫韌帶背側發出踇趾腓側趾背動脈，其遠端終末支與FPMA交通吻合后發出踇趾腓側趾底動脈。孫文海[17]將FDMA、FPMA、趾動脈的交通關系歸納為三型：X型，FDMA、FPMA交通后發出2條趾動脈；H型，FDMA發出2條趾動脈，FPMA與其中1條趾動脈交通，或相反；Y型，FDMA或FPMA獨自發出2條趾動脈。當FDMA缺如時，Y型交通關系對踇甲瓣切取有著重要指導意義。靜脈回流分為淺、深兩組，相關解剖研究指出踇甲皮瓣遠端主要通過踇趾趾背粗大的淺靜脈回流，其管徑為0.5～0.8 mm，此外甲皺旁靜脈也可作為皮瓣靜脈回流設計，其管徑為0.4～0.7 mm[18]。當踇甲皮瓣攜帶較多跖背皮膚時，近端回流主要通過跖背靜脈完成。供區主要由腓深神經脛側支和腓側趾底神經支配。
MPAP供區血供來源于足底內側動脈，包括淺支和深支。Guillier等[19]和Lohasammakul等[20]指出淺支通常作為優勢支，在踇展肌與趾短屈肌之間發出1～3條皮支營養該區域皮膚，管徑為（0.36±0.11）mm，長度為（23.2±5.47）mm；深支缺如率為30%～45%。靜脈回流主要通過淺靜脈，即大隱靜脈屬支。支配神經為隱神經終支或皮神經分支。
4.3 手術注意事項
① 皮瓣塑形：皮瓣邊緣設計為“Z”字交叉，瓦合后避免形成線狀瘢痕。鏡下修薄踇甲皮瓣，僅保留血管蒂周圍0.5～1.0 cm筋膜袖。MPAP與踇甲皮瓣在指腹處對接時，向上折疊部分真皮層后與甲床縫合，使重塑指腹獲得圓潤外觀。
② 皮瓣設計：設計踇甲皮瓣時，盡可能多地保留趾甲，同時使用腹股溝皮瓣覆蓋供區時，向下折疊部分真皮層后與趾甲甲床縫合，使踇趾前端更耐磨。盡量攜帶2條足底內神經進入MPAP的皮神經分支，以重建掌側皮膚感覺。傷指末節指骨干癟失活或缺損時，可攜帶部分末節趾骨移植。
③ 血管搭配：踇甲皮瓣遠端盡量保留1條穿支，與MPAP遠端穿支串聯，保證組合皮瓣遠端血供；近端穿支既可單獨與兩側的指（總）動脈端端吻合，也可與鼻煙窩處橈動脈端側吻合，必要時移植血管橋接，核心理念是重建指體皮膚的血循環；皮瓣靜脈串聯后與掌背側粗大的皮下靜脈吻合；擺放血管蒂時，注意適當調節長度，避免扭轉與迂曲。
④ 供區處理：足底內供區植皮前應充分止血，去除肌肉表面的跖底腱膜，術畢加壓打包，可提高皮片成活率。
4.4 術式優缺點
優點：① 保留趾底負重區皮膚，減少踇甲皮瓣供區損傷，避免術后站立及行走疼痛等問題；② MPAP質地與手掌接近，踇甲皮瓣可還原指甲，同時二者均可攜帶感覺神經，使得患指外形、色澤及感覺接近健指；③ 一期修復皮膚缺損，減少后續手術次數。缺點：① 增加一側足部供區損傷；② 最多完成2個長手指脫套傷的瓦合修復；③ 手術難度大，對術者顯微技術要求高。
綜上述，踇甲皮瓣聯合MPAP瓦合修復長手指脫套傷，可獲得滿意療效。但本研究病例數較少，僅涉及單個長手指脫套傷，隨訪時間有限，有待大樣本、多中心對照研究，延長隨訪時間，進一步探討該術式在長手指組合再造的應用效果。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經西南醫科大學附屬中醫醫院醫學實驗倫理委員會批準（KY2021285）
作者貢獻聲明 周鑫、劉安銘：研究設計及實施；黃宇、黃波、陳孝均：數據收集整理及統計分析；唐林：起草文章；鄒永根：對文章的知識性內容作批評性審閱
高能創傷導致的長手指脫套傷是臨床修復難題，由于撕脫組織血管條件差、污染嚴重，原位回植成活概率低[1]。手指功能、感覺及美學重建要求高，根據“組織相似性原則”，以足部為供區的微型皮瓣因質地與手指相近、位置隱蔽、可攜帶甲床、感覺恢復良好等優點，逐漸成為手指缺損修復的主要選擇。其中以踇甲瓣為代表，并衍生出了多種術式，包括踇甲瓣組合部分趾骨或髂骨、踇甲瓣組合第2趾復合組織、雙側踇甲骨皮瓣等，均取得滿意效果[2-4]。
傳統踇甲瓣可看作背側踇甲皮瓣和趾底皮瓣兩部分，踇甲瓣切取后踇趾僅保留脛側皮膚，C形瓣皮膚包裹趾體，由于趾底負重區部分皮膚丟失，術后存在行走疼痛及步態改變等問題。而長手指皮膚脫套傷的脫套平面位于近指間關節及掌指關節附近，此時需要更多趾底皮膚修復指體掌側及側方缺損，對踇趾供區影響更大[5-6]。為此，Rui等[7]對踇甲瓣設計進行改良，僅切取背側踇甲皮瓣以及攜帶同一血管蒂的第2趾脛側皮瓣，一期修復掌指關節以遠脫套傷。參照該改良方法，我們提出以足底內側動脈穿支皮瓣（medial plantar artery perforator flap，MPAP）代替傳統踇甲瓣的趾底皮瓣，聯合踇甲皮瓣瓦合修復長手指脫套傷。2018年2月—2019年12月臨床應用治療12例此類患者，獲得良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男9例，女3例；年齡18～42歲，中位年齡32歲。均為機器絞傷；受傷至入院時間1～8 h，平均5 h。左手7例，右手5例。傷指指別：示指7例，中指3例，環指2例。入院檢查：所有傷指掌指關節以遠皮膚完全撕脫，創面污染嚴重；伴血管、肌腱及骨、關節外露，但肌腱及關節均無缺損，指間關節及掌指關節活動正常。
1.2 手術方法
入院后患者均急診徹底清創，皮膚缺損范圍為8.0 cm×5.0 cm～12.0 cm×7.5 cm。修剪血管至內膜光滑、無損傷平面，結扎并標記指動脈殘端及指神經，暫時封閉式負壓引流處理。本組清創后10～28 h于全身麻醉下行皮瓣修復術，平均16 h。術中患側上肢及大腿根部上止血帶。
1.2.1 皮瓣設計與切取
以同側足作為皮瓣供區。首先，采用多普勒血流探測儀探查，明確第1跖背動脈（first dorsal metatarsal artery，FDMA）Gilbert分型（Ⅰ型8例、Ⅱ型4例），以及足底內側動脈走行、分布及管徑等。長手指脫套傷后環形缺損分為指背側和指掌側，參考健側對應手指制作樣布，皮瓣邊緣適當放大1.0～1.5 cm，以重建指體側方皮膚。
① 踇甲皮瓣：于第1、2跖骨間背側，沿第1跖背動脈走行偏腓側設計皮瓣軸線；切開皮瓣內側緣，由近及遠分離跖背靜脈、踇趾趾背靜脈及FDMA，保留粗大淺靜脈，結扎細小分支，保留1～2條由第1趾底動脈（first plantar metatarsal artery，FPMA）進入皮瓣的遠端穿支；切取與健側手指同等大小的趾甲及甲床；切開皮瓣外側緣，沿踇趾腓側趾底動脈分離腓側趾底神經，向近端游離足夠長的血管蒂后斷蒂。本組2例末節指骨失活，同時攜帶末節趾骨移植。本組踇甲皮瓣切取范圍為8.0 cm×2.0 cm～12.0 cm×3.5 cm。
② MPAP：于踇展肌外緣設計皮瓣軸線，切開皮瓣外側緣，向內側掀起皮瓣；根據穿支進入皮瓣位置適當調整皮瓣設計，保留1～2條穿支。于趾短屈肌與踇展肌、踇短屈肌之間分離血管蒂，保留足底內側神經進入皮瓣的皮神經分支，同時攜帶粗大皮下淺靜脈，根據血管吻合長度要求斷蒂。本組MPAP切取范圍為8.0 cm×4.0 cm～12.0 cm×5.5 cm。
顯微鏡下修整皮瓣制成超薄皮瓣，沿血管蒂走行剔除多余脂肪，適當裸化血管，結扎不必要的細小分支；踇甲皮瓣保留3～4條粗大跖（趾）背淺靜脈及腓側趾底神經，MPAP保留3～4條粗大皮下淺靜脈及皮神經。踇甲皮瓣及MPAP修薄后厚度為0.4～0.8 cm，平均0.5 cm。
1.2.2 創面修復與皮瓣循環重建
克氏針依次穿指間關節及掌指關節固定手指于伸直位后，踇甲皮瓣與MPAP呈“Z”字對接瓦合覆蓋缺損，固定數針于掌指關節基底部皮膚。皮瓣循環重建包括皮瓣-皮瓣與皮瓣-受區之間，具體方案：皮瓣靜脈串聯后與掌指關節背側皮下粗大靜脈吻合；皮瓣遠端穿支串聯后，踇甲皮瓣近端血管蒂與指動脈殘端吻合6例、與指總動脈吻合3例、向近端通過皮下隧道與鼻煙窩橈動脈分支吻合3例，MPAP近端血管蒂均與指動脈殘端吻合。皮瓣神經分別與兩側指神經殘端吻合。
1.2.3 供區修復
松開止血帶后充分止血，大量生理鹽水、聚維酮碘溶液沖洗。踇甲皮瓣供區均采用皮瓣修復，MPAP供區采用全厚皮片游離植皮修復。皮片和皮瓣均以腹股溝為供區。
1.3 術后處理
術后常規給予預防感染、止痛、充分補液等處理；嚴密觀察皮瓣毛細血管反應，發現血管危象及時探查處理。術后上肢制動并抬高約30 cm，促進靜脈回流，減輕皮瓣腫脹；術后1個月拔除克氏針行皮瓣修整減容，加強手指功能訓練。后期視情況需要再次行減容塑形。
2 結果
術后皮瓣及皮片全部成活，供、受區創面均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間12～16個月，平均14個月。患指質地柔軟，外觀及色澤接近正常手指，指甲生長正常。末次隨訪時，傷指兩點辨別覺為8～10 mm，平均9 mm；感覺均恢復至S3～S4，密歇根手部結果問卷（MHQ）評分達優10例、良2例。足部供區未出現行走疼痛、皮膚破潰等并發癥，美國矯形足踝協會（AOFAS）評分達優9例、良3例。趾骨移植者分別于術后3、5周達愈合。
3 典型病例
患者 男，25歲。因“右手拇、示指脫套傷1 h”入院。查體：拇指甲床完整，指間關節以遠指腹缺失；示指掌指關節以遠皮膚脫套，末節指骨失活，肌腱及關節完整。入院后立即急診徹底清創，遺留掌、背側缺損面積分別為10.0 cm×4.0 cm、10.0 cm×2.5 cm，暫時封閉式負壓引流敷料封閉創面。清創后18 h行示指皮瓣修復術。
設計并切取右足踇甲皮瓣（10.0 cm×4.5 cm）及MPAP（10.0 cm×3.0 cm），咬除末節失活指骨，并采用攜帶的腓側末節趾骨重建。術中發現FDMA為GilbertⅡ型。顯微鏡下修薄皮瓣，“Z”字瓦合對接覆蓋示指掌、背側創面，串聯皮瓣攜帶的4條粗大靜脈后與示指掌指關節背側皮下粗大靜脈吻合；踇甲皮瓣近端血管蒂與鼻煙窩橈動脈分支端端吻合，MPAP近端血管蒂與尺側指動脈殘端吻合，皮瓣神經分別與兩側指神經殘端吻合。踇甲皮瓣供區以游離左側旋髂淺動脈穿支皮瓣修復，MPAP供區全厚皮片游離植皮修復。2周后移植左足MPAP修復拇指指腹缺損。
術后獲隨訪15個月，示指指腹飽滿，皮膚質地柔軟，外觀接近健指，兩點辨別覺為9 mm，指掌側及背側感覺均恢復至S3，MHQ評分達優。供區無并發癥發生，行走及穿鞋等活動正常，趾骨3周后愈合良好，AOFAS評分達優。見圖1。
圖1
典型病例
a、b. 術前；c. 術中皮瓣切取；d～f. 術后即刻；g～j. 術后15個月手指及供區外觀
Figure1. A typical casea, b. Before operation; c. Flap dissection during operation; d-f. At immediate after operation; g-j. The appearance of the finger and donor site at 15 months after operation
4 討論
4.1 長手指脫套傷治療策略
長手指脫套傷常繼發于機器暴力牽拉，往往合并皮膚環周缺損及血管缺損，以及深部肌腱及骨、關節等外露。傳統腹部帶蒂皮瓣修復后需要3周的關節制動及二期斷蒂，影響早期功能恢復，延長患者住院時間以及增加手術次數。此外，臨床還選擇以手部、上臂及前臂、足部為供區切取皮瓣修復手指脫套傷。其中，以手部為供區的術式包括：① 近指間關節平面皮膚缺損者，Chi等[8]設計橈動脈掌淺支雙葉皮瓣瓦合修復裸露指體，鄭大偉等[9]切取尺動脈腕上皮支雙葉皮瓣修復皮膚缺損；② 遠指間關節平面皮膚缺損者，Zhang等[10]組合鄰指帶蒂皮瓣與指動脈逆行島狀皮瓣瓦合修復指尖撕脫缺損。以上臂及前臂為供區的術式包括：Chi等[11]切取手臂內側平行四邊形皮瓣螺旋覆蓋手指創面；Yan等[12]切取前臂游離皮瓣移植修復等。以上術式不足之處在于增加手掌（背）二次損傷、供區瘢痕明顯、無指甲及需要二次斷蒂等，無論是外觀或者質感，均不如踇甲皮瓣逼真。
以足部為供區的術式包括：Zhang等[13]組合第2趾甲皮瓣和對側第2趾脛側瓣瓦合修復長手指末節皮膚缺損；王增濤等組合雙側踇趾腓側半甲皮瓣拼接修復末節缺損[4]，對于多個長手指脫套傷主張“再造掌板-分割手指”思路，一期切取跖背-足底組合皮瓣瓦合修復，二期行分指及減容[14]；黃鈺等[15]主張游離旋髂淺動脈穿支皮瓣一期瓦合修復多指缺損，二期行分指修整，不足之處在于缺少指甲、感覺恢復欠佳等。有文獻報道通過跖背皮瓣和第2趾脛側皮瓣代償趾底皮膚，鮮有文獻提出使用MPAP修復掌側缺損[16]。
4.2 踇甲皮瓣及MPAP應用解剖
踇甲皮瓣供區血供主要來源于FDMA與FPMA分支，FDMA在跖骨頭橫韌帶背側發出踇趾腓側趾背動脈，其遠端終末支與FPMA交通吻合后發出踇趾腓側趾底動脈。孫文海[17]將FDMA、FPMA、趾動脈的交通關系歸納為三型：X型，FDMA、FPMA交通后發出2條趾動脈；H型，FDMA發出2條趾動脈，FPMA與其中1條趾動脈交通，或相反；Y型，FDMA或FPMA獨自發出2條趾動脈。當FDMA缺如時，Y型交通關系對踇甲瓣切取有著重要指導意義。靜脈回流分為淺、深兩組，相關解剖研究指出踇甲皮瓣遠端主要通過踇趾趾背粗大的淺靜脈回流，其管徑為0.5～0.8 mm，此外甲皺旁靜脈也可作為皮瓣靜脈回流設計，其管徑為0.4～0.7 mm[18]。當踇甲皮瓣攜帶較多跖背皮膚時，近端回流主要通過跖背靜脈完成。供區主要由腓深神經脛側支和腓側趾底神經支配。
MPAP供區血供來源于足底內側動脈，包括淺支和深支。Guillier等[19]和Lohasammakul等[20]指出淺支通常作為優勢支，在踇展肌與趾短屈肌之間發出1～3條皮支營養該區域皮膚，管徑為（0.36±0.11）mm，長度為（23.2±5.47）mm；深支缺如率為30%～45%。靜脈回流主要通過淺靜脈，即大隱靜脈屬支。支配神經為隱神經終支或皮神經分支。
4.3 手術注意事項
① 皮瓣塑形：皮瓣邊緣設計為“Z”字交叉，瓦合后避免形成線狀瘢痕。鏡下修薄踇甲皮瓣，僅保留血管蒂周圍0.5～1.0 cm筋膜袖。MPAP與踇甲皮瓣在指腹處對接時，向上折疊部分真皮層后與甲床縫合，使重塑指腹獲得圓潤外觀。
② 皮瓣設計：設計踇甲皮瓣時，盡可能多地保留趾甲，同時使用腹股溝皮瓣覆蓋供區時，向下折疊部分真皮層后與趾甲甲床縫合，使踇趾前端更耐磨。盡量攜帶2條足底內神經進入MPAP的皮神經分支，以重建掌側皮膚感覺。傷指末節指骨干癟失活或缺損時，可攜帶部分末節趾骨移植。
③ 血管搭配：踇甲皮瓣遠端盡量保留1條穿支，與MPAP遠端穿支串聯，保證組合皮瓣遠端血供；近端穿支既可單獨與兩側的指（總）動脈端端吻合，也可與鼻煙窩處橈動脈端側吻合，必要時移植血管橋接，核心理念是重建指體皮膚的血循環；皮瓣靜脈串聯后與掌背側粗大的皮下靜脈吻合；擺放血管蒂時，注意適當調節長度，避免扭轉與迂曲。
④ 供區處理：足底內供區植皮前應充分止血，去除肌肉表面的跖底腱膜，術畢加壓打包，可提高皮片成活率。
4.4 術式優缺點
優點：① 保留趾底負重區皮膚，減少踇甲皮瓣供區損傷，避免術后站立及行走疼痛等問題；② MPAP質地與手掌接近，踇甲皮瓣可還原指甲，同時二者均可攜帶感覺神經，使得患指外形、色澤及感覺接近健指；③ 一期修復皮膚缺損，減少后續手術次數。缺點：① 增加一側足部供區損傷；② 最多完成2個長手指脫套傷的瓦合修復；③ 手術難度大，對術者顯微技術要求高。
綜上述，踇甲皮瓣聯合MPAP瓦合修復長手指脫套傷，可獲得滿意療效。但本研究病例數較少，僅涉及單個長手指脫套傷，隨訪時間有限，有待大樣本、多中心對照研究，延長隨訪時間，進一步探討該術式在長手指組合再造的應用效果。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經西南醫科大學附屬中醫醫院醫學實驗倫理委員會批準（KY2021285）
作者貢獻聲明 周鑫、劉安銘：研究設計及實施；黃宇、黃波、陳孝均：數據收集整理及統計分析；唐林：起草文章；鄒永根：對文章的知識性內容作批評性審閱
