引用本文： 買買提明江·阿布來提, 吾湖孜·吾拉木, 張曉崗, 努爾艾力江·玉山, 曹力, 阿斯哈爾江·買買提依明. 結構性植骨在人工全髖關節置換術治療Hartofilakidis Ⅱ型發育性髖關節發育不良中的應用研究. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(2): 196-202. doi: 10.7507/1002-1892.202109098 復制
對于成人發育性髖關節發育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）繼發骨關節炎，人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是首選治療方法。1988 年，Hartofilakidis 等根據X線片顯示的真臼與股骨頭關系，將DDH分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型[1]。其中Ⅱ型患者髖臼往往小而淺，股骨頭脫位后在真臼上方形成假臼，假臼下緣與真臼上緣重疊處易出現骨質缺損，隨著脫位程度增加，髖臼外上方骨量進一步減少[2]。因此，Ⅱ型患者THA手術難度較普通骨關節炎患者大，存在假體覆蓋不足導致的術后假體松動及脫位風險[3-4]。同時，此類患者初次THA時大多年齡較小，遠期翻修概率較高[4]，最大程度提高假體生存率成為臨床研究方向。
研究表明，有效利用自體股骨頭行結構性植骨，不僅能恢復正常解剖位置，達到初始穩定，同時能有效糾正髖臼骨缺損、提高假體覆蓋率[5-6]。但同時也存在植骨相關并發癥發生風險，如移植骨吸收、塌陷等，最終導致髖臼假體松動[7-8]。為此，探討預防植骨相關并發癥發生的有效方法具有重要意義。2012年10月—2020年10月，我們在成人 HartofilakidisⅡ型DDH 患者THA術中，利用自體股骨頭結構性植骨以提高假體覆蓋率，獲得滿意臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 年齡≥20歲、髖關節既往無外傷史；② Hartofilakidis Ⅱ型DDH；③ 初次 THA，采用非骨水泥型假體置換，術中利用自體股骨頭結構性植骨重建髖臼；④ 術前髖關節Harris評分[9]<75分。排除嚴重骨質疏松患者。2012年10月—2020年10月，33例（38髖）DDH患者初次THA術中行自體股骨頭結構性植骨，其中24例（27髖）符合選擇標準納入研究。
本組男3例，女21例；年齡20～58歲，平均40歲。均為DDH繼發骨關節炎患者，臨床表現為不同程度跛行、髖關節疼痛不適以及功能受限；病程6～33年，中位病程13.5年。身體質量指數為19.5～35.0 kg/m2，平均25.0 kg/m2。單髖21例，其中左髖14例、右髖7例；雙髖3例。髖關節Harris評分為（51.1±10.0）分。單髖患者雙下肢長度差值為（19.90±6.24）mm。
1.2 術前處理
術前常規攝骨盆正側位、閉孔位、髂骨斜位以及雙下肢全長X線片，初步了解髖臼狀況及脫位高度，包括真、假臼的位置、大小、形態，雙下肢長度，有無骨盆傾斜等；必要時行髖關節CT掃描+三維重建，進一步明確髖臼骨量，分析髖臼與股骨頭空間位置，評估患者骨缺損程度及部位，為手術操作及術中選擇假體提供參考，制定個性化手術方案。術前30 min常規靜脈滴注抗生素、氨甲環酸（15 mg/kg）。
1.3 手術方法
本組3例雙髖患者均分期手術，其中1例兩期手術間隔2周，其余2例間隔3個月。5例采用持續硬膜外麻醉，其余患者均采用全身麻醉。患者取健側臥位，作后外側切口。股骨頭脫位后自基底部鋸斷，將切除的股骨頭去除軟骨備用。確定髖關節旋轉中心后用髖臼銼磨銼髖臼內面，安裝髖臼試模后，本組所有患者臼杯外上緣≥5 mm部分未被宿主骨包容。磨銼植骨床并清除硬化骨和表面軟組織，鉆孔至骨面滲血以促進移植骨愈合。將備用的股骨頭用擺鋸塑形成植骨床形狀，最大程度使植骨塊內側緣與宿主骨、下緣與髖臼假體形狀吻合。股骨頭軟骨下骨端作為植骨塊外側緣，將滲血的骨松質面與植骨床面、骨小梁方向與髖臼應力方向保持一致后，用錘子緊密打壓接觸。在髖臼應力方向與松質骨螺釘方向一致的前提下，用2～3 枚松質骨螺釘將移植骨塊固定在髖臼外上方，避免植骨塊微動影響愈合。再次磨銼后根據髖臼情況選擇合適假體類型和型號，植入髖臼假體，必要時用1～3 枚螺釘固定。本組人工股骨頭與髖臼內襯界面包括陶瓷對陶瓷4髖、陶瓷對聚乙烯12髖、金屬對聚乙烯11髖。術畢關閉切口，縫合闊筋膜時在關節腔內注射1 g氨甲環酸。術后不放置引流管。
1.4 術后處理
術后患者兩腿間夾T型枕、患肢腘窩處墊軟枕，患肢髖關節外展20°、膝關節輕度屈曲，防止假體脫位并減少坐骨神經牽拉損傷。常規行預防感染、下肢深靜脈血栓形成以及消腫、止痛等治療。術后患者臥床1個月，術后第1天開始指導患者行床上股四頭肌及外展肌功能訓練，1個月后根據X線片顯示骨折愈合情況確定負重行走時間，6個月內避免患肢內收、內旋或極度外旋的同時行髖關節屈曲動作，以防止假體脫位。
1.5 療效評價指標
記錄本組患者術中出血量以及切口愈合、并發癥發生情況。術后1、3、6個月以及之后每年攝X線片，觀察移植骨愈合及吸收、異位骨化形成、骨溶解等情況，髖臼和股骨假體位置及穩定性，以及測量單髖患者雙下肢長度差值。根據Gerber和Harris的分類標準[10]確定移植骨吸收程度；根據Brooker等[11]的標準對異位骨化分級；觀察移植骨與宿主骨接觸面骨小梁的連續性、有無影像學透亮線，評估移植骨愈合情況。于X線片測算術后髖臼假體覆蓋率和移植骨覆蓋率[12]，其中移植骨覆蓋率=（移植骨水平距離/髖臼假體水平距離）×100%；髖臼假體覆蓋率=（宿主骨水平距離+移植骨水平距離）/髖臼假體水平距離×100%（圖1）。根據Mulroy等[13]的臼杯松動評價標準評估假體松動情況，包括水平和垂直位移超過2 mm，傾斜角超過4°，影像學透亮線超過1 mm。
圖1
髖臼覆蓋率測量示意圖
A：宿主骨水平距離 B：移植骨水平距離 C：髖臼假體水平距離
Figure1. Schematic diagram of acetabular coverage measurementA: Horizontal distance of host bone B: Horizontal distance of bone graft C: Horizontal distance of acetabular prosthesis1.6 統計學方法
采用SPSS25.0統計軟件進行分析。計量資料均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術中出血量為50～1000 mL，中位數350 mL。術后切口均Ⅰ期愈合，無術中骨折以及術后血腫、感染等并發癥發生。術后1例（1髖）患者出現坐骨神經損傷表現（下肢麻木、感覺減退），術后3個月行坐骨神經減壓術，并給予營養神經藥物對癥治療1年后，癥狀明顯緩解。1例（1髖）發生患肢脛后靜脈及肌間靜脈血栓形成，延長口服抗凝藥物時間，1個月后恢復正常。
患者均獲隨訪，隨訪時間為15～103個月，中位時間40.5 個月。末次隨訪時，髖關節Harris評分為（92.6±4.1）分，與術前比較差異有統計學意義（t=?28.043，P=0.000）；其中>90分23髖、80～89分4髖。除3例（3髖）行走距離超過1 km以上時，偶有輕度疼痛不適外，其余患者均無疼痛表現。無1例需行髖關節假體翻修手術，無假體周圍感染和脫位發生。
術后1 d，骨盆正位X線片示髖臼假體覆蓋率為91%～100%，平均97.8%。移植骨覆蓋率為13%～46%，平均23.8%；其中覆蓋率<25% 者達 62.9%（17髖），25%～40%者占29.7%（8髖），>40% 者僅占 7.4%（2髖）。移植骨愈合時間3～6個月，平均4.7個月。末次隨訪時，移植骨均已融合，無塌陷跡象，未出現移植骨吸收、異位骨化和骨溶解，髖臼以及股骨假體均無明顯無菌性松動表現；單髖患者雙下肢長度差值為（2.86±2.18）mm，與術前比較差異有統計學意義（t=17.028，P=0.000）。見圖2。
圖2
患者，女，43歲，雙側Hartofilakidis Ⅱ型DDH骨盆正位X線片
a. 術前；b. 術后1 d；c. 術后1個月；d. 術后5個月植骨塊達X線愈合標準；e. 術后4年植骨塊完全融合
Figure2. Anteroposterior X-ray films of a 43-year-old female patient with Hartofilakidis typeⅡDDH of the bilateral hipsa. Before operation; b. At 1 day after operation; c. At 1 month after operation; d. The bone graft reached X-ray healing standard at 5 months after operation; e. Complete fusion of the bone graft was seen at 4 years after operation
3 討論
3.1 髖臼重建方法
在THA術中增加假體覆蓋率常用方法有4種：高位髖臼重建[14-15]、利用小號臼杯[16-17]、利用大塊自體骨或同種異體骨結構性植骨[5-8]，以及髖臼內側壁突出技術，包括髖臼內側壁控制性骨折、截骨和穿透法 [18-20]，可根據患者術前及術中評估情況，選擇不同方法重建髖臼。雖然高位髖臼重建手術操作簡便，可避免大塊結構性植骨及其相關并發癥的發生，減少神經損傷，但改變了髖關節正常旋轉中心，髖關節生物力學改變會使臼杯及股骨假體松動發生率增高[21]。本組患者手術時年齡較小，術后行翻修術概率較大，若應用該方法重建髖臼會減少髖臼骨儲備，給后續翻修手術帶來困難。而且該方法對肢體延長作用有限，術后患者跛行不會有明顯改善，存在外展肌功能不足問題，降低了患者手術滿意度。因此，我們選擇把髖臼假體安置在正常解剖位置，不僅能恢復正常解剖關系，還可以避免假體因在非正常生物力學狀態下的快速磨損。
髖臼內側壁突出技術是通過在髖臼內側壁作骨折、截骨和加深銼磨等處理，使假體發生內移，獲得更多的假體覆蓋。通過該技術雖然能在正常解剖位置上獲得較好的假體覆蓋，但同時面臨過多銼磨造成髖臼骨量丟失的問題，如何保持假體覆蓋率和髖臼骨量之間的平衡是需解決的重要問題。Zha等[19]認為髖臼內側壁突出率應保持在60%以內，突出率過高使假體中期無菌性松動發生率升高，并導致臼杯移位進入骨盆。Mou等[18]認為髖臼內側突出技術中髖臼內側壁控制性骨折較髖臼內側壁截骨及穿透法更簡單、安全，并比較了DDH患者THA術中使用大塊股骨頭結構性植骨和髖臼內側壁控制性骨折兩種方法的效果，近期隨訪結果顯示除髖臼內側壁控制性骨折手術時間明顯縮短外，其余臨床療效、影像學評估以及并發癥等方面組間差異均無統計學意義。
通過加深髖臼后使用小號髖臼假體能增加宿主骨覆蓋率，骨量損失較少，但由于假體類型局限性，僅能在髖臼輕度骨缺損患者中使用，在嚴重骨缺損時不宜使用。此外，型號過小的假體內襯較薄，耐磨性欠佳，使用期限相對較短，并且術后髖關節脫位概率偏高[22]。
3.2 利用自體股骨頭結構性植骨療效分析
自體股骨頭常作為結構性植骨材料，具有取材簡便、無免疫排斥反應、有較強骨傳導和骨誘導作用，以及骨質恢復速度較快、愈合率高等優點。髖臼假體安置在真臼同時行結構性植骨，不僅能保證髖臼骨量，達到滿意髖臼假體覆蓋率，為后續翻修術奠定基礎，還可恢復髖關節正常旋轉中心和肢體長度，使得患者跛行及外展肌功能均得以有效改善。因此，術中利用自體股骨頭結構性植骨在臨床得到廣泛應用，并獲得較好早中期療效[6, 18, 23-24]，但是遠期療效報道不一。Mulroy等[13]報道THA術后11.8年髖臼假體松動率高達46%，認為DDH患者THA術中行結構性植骨，與骨關節炎患者標準THA相比，遠期臨床轉歸欠佳以及更易出現假體松動、脫位等并發癥。Zahar等[25]發現使用自體股骨頭結構性植骨的DDH患者遠期假體松動率高，獲隨訪的106例（115髖）中27%患者髖臼假體周圍出現1～5 mm影像學透亮線，16%患者因假體無菌性松動行翻修手術；Kaplan-Meier生存分析顯示術后14年假體生存率為80%，他們認為該數據在術后15～20年會急劇下降。
值得注意的是，隨著假體材料的升級，假體耐磨性更好，而且假體設計更符合人體解剖形態，術者對結構性植骨技術的掌握和不斷改進，文獻報道遠期療效滿意。Maruyama等[8]對101例（102髖）患者隨訪（10±3）年，末次隨訪時僅1髖因髖臼假體松動行翻修術，2髖在移植骨外側緣出現部分骨質吸收，其余患者假體均未出現松動和移位。使用結構性植骨重建髖臼的DDH患者，術后10年假體生存率也從2003年的80.6%[26]提升至94%以上[7-8]。
3.3 結構性植骨適應證及并發癥
目前，DDH患者行結構性植骨的標準并未完全統一。Mulroy等[13]建議若術中需要結構性植骨，髖臼假體至少70%部分需被宿主骨覆蓋，以達到良好初始穩定性。Kobayashi等[17]認為白杯外上方骨質缺損≥5 mm時應考慮結構性植骨，同時應注意移植骨對髖臼假體的覆蓋不應超過50%，避免移植骨提供的覆蓋率過大，從而影響假體遠期生存率。Barrack等[27]報道髖臼假體試模后，若髖白假體被宿主骨覆蓋部分少于75%～80%時應進行植骨，植骨后假體覆蓋率應超過 90%。
移植骨相關并發癥中最常見的是骨質吸收和骨溶解，是引起假體松動最常見原因；最嚴重并少見的并發癥是移植骨塌陷；異位骨化發生率較低，一般不會造成假體松動。Oe等[7]對87例（101髖）患者進行平均11年隨訪，結果顯示移植骨均出現不同程度骨質吸收，但是均未出現假體松動表現。也有研究發現，結構性植骨術后翻修和未翻修患者相比，移植骨在髖臼假體不負重區域的骨吸收率差異無統計學意義[28]。Inoue等[26]認為移植骨覆蓋率≥20%時，移植骨骨質吸收程度和假體松動率較<20%時明顯增高，后者術后植骨塊骨質吸收和臼杯位移程度均較輕。
本組試模后髖臼假體外側緣未被宿主骨覆蓋部分≥5 mm，結構性植骨后移植骨所提供的覆蓋率均未超過50%，其中覆蓋率<25%者達62.9%，>40%者僅占7.4%，同時髖臼假體覆蓋率平均達97.8%，末次隨訪時患者均未出現與移植骨相關的并發癥。因此，我們建議移植骨所提供的覆蓋率應保持在25%以下，盡可能不超過40%。若術中發現臼杯50%以上部分未被宿主骨覆蓋時，可以通過適當上移或內移等方法進行髖臼重建。根據我們的經驗，通過準確把握結構性植骨適應證、術中自體股骨頭恰當塑形、植骨床良好處理，移植骨與植骨床恰當匹配以及植骨塊穩固固定，術后定期隨訪攝骨盆正位X線片了解移植骨愈合狀況，制定個性化臥床時間和負重康復鍛煉時間，可以促進移植骨與宿主骨之間的有效整合，減少移植骨相關并發癥的發生，獲得滿意臨床療效。本組末次隨訪時移植骨均已融合，無塌陷跡象，無1例需假體翻修。
另外，術中需注意保護神經血管。本組1例患者術后出現坐骨神經損傷表現，考慮為術中過度延長下肢長度、術后血腫和軟組織瘢痕壓迫坐骨神經所致。下肢延長超過4 cm是神經損傷或麻痹的危險因素，故當肢體延長超過４cm時宜行股骨轉子下截骨、髖臼上移等，以降低神經損傷風險；下肢延長超過2 cm時需監測坐骨神經張力，有條件時可通過軀體感覺誘發電位來監測坐骨神經。
3.4 術后康復
結構性植骨患者術后最佳臥床時間及術后完全負重行走開始時間，目前暫無共識。有學者認為術后1周即可下地扶雙拐行走[29]，也有學者認為嚴重骨缺損患者應于術后6個月才可逐步下地負重[5]；而目前主流觀點認為患者術后臥床3～6周后可下地扶雙拐部分負重，8～12周后逐步恢復完全負重。本研究顯示移植骨達影像學愈合標準的平均時間為4.7個月，因此我們認為過早負重可能增高植骨塊塌陷、不愈合風險，具體臥床時間和完全負重時間應根據患者骨缺損程度、術中有無截骨等因素，結合X線片復查顯示的移植骨愈合情況綜合判定，并囑患者臥床期間行股四頭肌及外展肌功能鍛煉，在不影響纖維骨痂長入的前提下指導患者盡早下床活動，并決定由部分負重到完全負重時間，保證移植骨與宿主骨良好融合的同時避免下肢靜脈血栓形成、褥瘡等并發癥的發生。本組末次隨訪時髖關節Harris評分以及單髖患者雙下肢長度差值均較術前明顯改善，獲得了滿意的早中期臨床結果。
綜上述，THA術中采用自體股骨頭行結構性植骨為Hartofilakidis Ⅱ型DDH患者提供了初始穩定性，是提高髖臼假體覆蓋率的安全、可靠重建方式。但本研究為回顧性研究，存在選擇性偏倚，隨訪時間較短，沒有設立對照組，各患者年齡和活動量差異較大，考慮到患者經濟負擔，隨訪中只進行了X線片檢查，缺少CT檢查來觀察移植骨更多變化細節；以上結論尚需進一步研究明確。
作者貢獻：買買提明江·阿布來提、曹力、阿斯哈爾江·買買提依明參與試驗設計與實施、起草文章；張曉崗、吾湖孜·吾拉木、努爾艾力江·玉山參與試驗設計和數據采集、分析，對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經新疆醫科大學第一附屬醫院倫理委員會批準（K202111-02）。
對于成人發育性髖關節發育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）繼發骨關節炎，人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是首選治療方法。1988 年，Hartofilakidis 等根據X線片顯示的真臼與股骨頭關系，將DDH分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型[1]。其中Ⅱ型患者髖臼往往小而淺，股骨頭脫位后在真臼上方形成假臼，假臼下緣與真臼上緣重疊處易出現骨質缺損，隨著脫位程度增加，髖臼外上方骨量進一步減少[2]。因此，Ⅱ型患者THA手術難度較普通骨關節炎患者大，存在假體覆蓋不足導致的術后假體松動及脫位風險[3-4]。同時，此類患者初次THA時大多年齡較小，遠期翻修概率較高[4]，最大程度提高假體生存率成為臨床研究方向。
研究表明，有效利用自體股骨頭行結構性植骨，不僅能恢復正常解剖位置，達到初始穩定，同時能有效糾正髖臼骨缺損、提高假體覆蓋率[5-6]。但同時也存在植骨相關并發癥發生風險，如移植骨吸收、塌陷等，最終導致髖臼假體松動[7-8]。為此，探討預防植骨相關并發癥發生的有效方法具有重要意義。2012年10月—2020年10月，我們在成人 HartofilakidisⅡ型DDH 患者THA術中，利用自體股骨頭結構性植骨以提高假體覆蓋率，獲得滿意臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 年齡≥20歲、髖關節既往無外傷史；② Hartofilakidis Ⅱ型DDH；③ 初次 THA，采用非骨水泥型假體置換，術中利用自體股骨頭結構性植骨重建髖臼；④ 術前髖關節Harris評分[9]<75分。排除嚴重骨質疏松患者。2012年10月—2020年10月，33例（38髖）DDH患者初次THA術中行自體股骨頭結構性植骨，其中24例（27髖）符合選擇標準納入研究。
本組男3例，女21例；年齡20～58歲，平均40歲。均為DDH繼發骨關節炎患者，臨床表現為不同程度跛行、髖關節疼痛不適以及功能受限；病程6～33年，中位病程13.5年。身體質量指數為19.5～35.0 kg/m2，平均25.0 kg/m2。單髖21例，其中左髖14例、右髖7例；雙髖3例。髖關節Harris評分為（51.1±10.0）分。單髖患者雙下肢長度差值為（19.90±6.24）mm。
1.2 術前處理
術前常規攝骨盆正側位、閉孔位、髂骨斜位以及雙下肢全長X線片，初步了解髖臼狀況及脫位高度，包括真、假臼的位置、大小、形態，雙下肢長度，有無骨盆傾斜等；必要時行髖關節CT掃描+三維重建，進一步明確髖臼骨量，分析髖臼與股骨頭空間位置，評估患者骨缺損程度及部位，為手術操作及術中選擇假體提供參考，制定個性化手術方案。術前30 min常規靜脈滴注抗生素、氨甲環酸（15 mg/kg）。
1.3 手術方法
本組3例雙髖患者均分期手術，其中1例兩期手術間隔2周，其余2例間隔3個月。5例采用持續硬膜外麻醉，其余患者均采用全身麻醉。患者取健側臥位，作后外側切口。股骨頭脫位后自基底部鋸斷，將切除的股骨頭去除軟骨備用。確定髖關節旋轉中心后用髖臼銼磨銼髖臼內面，安裝髖臼試模后，本組所有患者臼杯外上緣≥5 mm部分未被宿主骨包容。磨銼植骨床并清除硬化骨和表面軟組織，鉆孔至骨面滲血以促進移植骨愈合。將備用的股骨頭用擺鋸塑形成植骨床形狀，最大程度使植骨塊內側緣與宿主骨、下緣與髖臼假體形狀吻合。股骨頭軟骨下骨端作為植骨塊外側緣，將滲血的骨松質面與植骨床面、骨小梁方向與髖臼應力方向保持一致后，用錘子緊密打壓接觸。在髖臼應力方向與松質骨螺釘方向一致的前提下，用2～3 枚松質骨螺釘將移植骨塊固定在髖臼外上方，避免植骨塊微動影響愈合。再次磨銼后根據髖臼情況選擇合適假體類型和型號，植入髖臼假體，必要時用1～3 枚螺釘固定。本組人工股骨頭與髖臼內襯界面包括陶瓷對陶瓷4髖、陶瓷對聚乙烯12髖、金屬對聚乙烯11髖。術畢關閉切口，縫合闊筋膜時在關節腔內注射1 g氨甲環酸。術后不放置引流管。
1.4 術后處理
術后患者兩腿間夾T型枕、患肢腘窩處墊軟枕，患肢髖關節外展20°、膝關節輕度屈曲，防止假體脫位并減少坐骨神經牽拉損傷。常規行預防感染、下肢深靜脈血栓形成以及消腫、止痛等治療。術后患者臥床1個月，術后第1天開始指導患者行床上股四頭肌及外展肌功能訓練，1個月后根據X線片顯示骨折愈合情況確定負重行走時間，6個月內避免患肢內收、內旋或極度外旋的同時行髖關節屈曲動作，以防止假體脫位。
1.5 療效評價指標
記錄本組患者術中出血量以及切口愈合、并發癥發生情況。術后1、3、6個月以及之后每年攝X線片，觀察移植骨愈合及吸收、異位骨化形成、骨溶解等情況，髖臼和股骨假體位置及穩定性，以及測量單髖患者雙下肢長度差值。根據Gerber和Harris的分類標準[10]確定移植骨吸收程度；根據Brooker等[11]的標準對異位骨化分級；觀察移植骨與宿主骨接觸面骨小梁的連續性、有無影像學透亮線，評估移植骨愈合情況。于X線片測算術后髖臼假體覆蓋率和移植骨覆蓋率[12]，其中移植骨覆蓋率=（移植骨水平距離/髖臼假體水平距離）×100%；髖臼假體覆蓋率=（宿主骨水平距離+移植骨水平距離）/髖臼假體水平距離×100%（圖1）。根據Mulroy等[13]的臼杯松動評價標準評估假體松動情況，包括水平和垂直位移超過2 mm，傾斜角超過4°，影像學透亮線超過1 mm。
圖1
髖臼覆蓋率測量示意圖
A：宿主骨水平距離 B：移植骨水平距離 C：髖臼假體水平距離
Figure1. Schematic diagram of acetabular coverage measurementA: Horizontal distance of host bone B: Horizontal distance of bone graft C: Horizontal distance of acetabular prosthesis1.6 統計學方法
采用SPSS25.0統計軟件進行分析。計量資料均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術中出血量為50～1000 mL，中位數350 mL。術后切口均Ⅰ期愈合，無術中骨折以及術后血腫、感染等并發癥發生。術后1例（1髖）患者出現坐骨神經損傷表現（下肢麻木、感覺減退），術后3個月行坐骨神經減壓術，并給予營養神經藥物對癥治療1年后，癥狀明顯緩解。1例（1髖）發生患肢脛后靜脈及肌間靜脈血栓形成，延長口服抗凝藥物時間，1個月后恢復正常。
患者均獲隨訪，隨訪時間為15～103個月，中位時間40.5 個月。末次隨訪時，髖關節Harris評分為（92.6±4.1）分，與術前比較差異有統計學意義（t=?28.043，P=0.000）；其中>90分23髖、80～89分4髖。除3例（3髖）行走距離超過1 km以上時，偶有輕度疼痛不適外，其余患者均無疼痛表現。無1例需行髖關節假體翻修手術，無假體周圍感染和脫位發生。
術后1 d，骨盆正位X線片示髖臼假體覆蓋率為91%～100%，平均97.8%。移植骨覆蓋率為13%～46%，平均23.8%；其中覆蓋率<25% 者達 62.9%（17髖），25%～40%者占29.7%（8髖），>40% 者僅占 7.4%（2髖）。移植骨愈合時間3～6個月，平均4.7個月。末次隨訪時，移植骨均已融合，無塌陷跡象，未出現移植骨吸收、異位骨化和骨溶解，髖臼以及股骨假體均無明顯無菌性松動表現；單髖患者雙下肢長度差值為（2.86±2.18）mm，與術前比較差異有統計學意義（t=17.028，P=0.000）。見圖2。
圖2
患者，女，43歲，雙側Hartofilakidis Ⅱ型DDH骨盆正位X線片
a. 術前；b. 術后1 d；c. 術后1個月；d. 術后5個月植骨塊達X線愈合標準；e. 術后4年植骨塊完全融合
Figure2. Anteroposterior X-ray films of a 43-year-old female patient with Hartofilakidis typeⅡDDH of the bilateral hipsa. Before operation; b. At 1 day after operation; c. At 1 month after operation; d. The bone graft reached X-ray healing standard at 5 months after operation; e. Complete fusion of the bone graft was seen at 4 years after operation
3 討論
3.1 髖臼重建方法
在THA術中增加假體覆蓋率常用方法有4種：高位髖臼重建[14-15]、利用小號臼杯[16-17]、利用大塊自體骨或同種異體骨結構性植骨[5-8]，以及髖臼內側壁突出技術，包括髖臼內側壁控制性骨折、截骨和穿透法 [18-20]，可根據患者術前及術中評估情況，選擇不同方法重建髖臼。雖然高位髖臼重建手術操作簡便，可避免大塊結構性植骨及其相關并發癥的發生，減少神經損傷，但改變了髖關節正常旋轉中心，髖關節生物力學改變會使臼杯及股骨假體松動發生率增高[21]。本組患者手術時年齡較小，術后行翻修術概率較大，若應用該方法重建髖臼會減少髖臼骨儲備，給后續翻修手術帶來困難。而且該方法對肢體延長作用有限，術后患者跛行不會有明顯改善，存在外展肌功能不足問題，降低了患者手術滿意度。因此，我們選擇把髖臼假體安置在正常解剖位置，不僅能恢復正常解剖關系，還可以避免假體因在非正常生物力學狀態下的快速磨損。
髖臼內側壁突出技術是通過在髖臼內側壁作骨折、截骨和加深銼磨等處理，使假體發生內移，獲得更多的假體覆蓋。通過該技術雖然能在正常解剖位置上獲得較好的假體覆蓋，但同時面臨過多銼磨造成髖臼骨量丟失的問題，如何保持假體覆蓋率和髖臼骨量之間的平衡是需解決的重要問題。Zha等[19]認為髖臼內側壁突出率應保持在60%以內，突出率過高使假體中期無菌性松動發生率升高，并導致臼杯移位進入骨盆。Mou等[18]認為髖臼內側突出技術中髖臼內側壁控制性骨折較髖臼內側壁截骨及穿透法更簡單、安全，并比較了DDH患者THA術中使用大塊股骨頭結構性植骨和髖臼內側壁控制性骨折兩種方法的效果，近期隨訪結果顯示除髖臼內側壁控制性骨折手術時間明顯縮短外，其余臨床療效、影像學評估以及并發癥等方面組間差異均無統計學意義。
通過加深髖臼后使用小號髖臼假體能增加宿主骨覆蓋率，骨量損失較少，但由于假體類型局限性，僅能在髖臼輕度骨缺損患者中使用，在嚴重骨缺損時不宜使用。此外，型號過小的假體內襯較薄，耐磨性欠佳，使用期限相對較短，并且術后髖關節脫位概率偏高[22]。
3.2 利用自體股骨頭結構性植骨療效分析
自體股骨頭常作為結構性植骨材料，具有取材簡便、無免疫排斥反應、有較強骨傳導和骨誘導作用，以及骨質恢復速度較快、愈合率高等優點。髖臼假體安置在真臼同時行結構性植骨，不僅能保證髖臼骨量，達到滿意髖臼假體覆蓋率，為后續翻修術奠定基礎，還可恢復髖關節正常旋轉中心和肢體長度，使得患者跛行及外展肌功能均得以有效改善。因此，術中利用自體股骨頭結構性植骨在臨床得到廣泛應用，并獲得較好早中期療效[6, 18, 23-24]，但是遠期療效報道不一。Mulroy等[13]報道THA術后11.8年髖臼假體松動率高達46%，認為DDH患者THA術中行結構性植骨，與骨關節炎患者標準THA相比，遠期臨床轉歸欠佳以及更易出現假體松動、脫位等并發癥。Zahar等[25]發現使用自體股骨頭結構性植骨的DDH患者遠期假體松動率高，獲隨訪的106例（115髖）中27%患者髖臼假體周圍出現1～5 mm影像學透亮線，16%患者因假體無菌性松動行翻修手術；Kaplan-Meier生存分析顯示術后14年假體生存率為80%，他們認為該數據在術后15～20年會急劇下降。
值得注意的是，隨著假體材料的升級，假體耐磨性更好，而且假體設計更符合人體解剖形態，術者對結構性植骨技術的掌握和不斷改進，文獻報道遠期療效滿意。Maruyama等[8]對101例（102髖）患者隨訪（10±3）年，末次隨訪時僅1髖因髖臼假體松動行翻修術，2髖在移植骨外側緣出現部分骨質吸收，其余患者假體均未出現松動和移位。使用結構性植骨重建髖臼的DDH患者，術后10年假體生存率也從2003年的80.6%[26]提升至94%以上[7-8]。
3.3 結構性植骨適應證及并發癥
目前，DDH患者行結構性植骨的標準并未完全統一。Mulroy等[13]建議若術中需要結構性植骨，髖臼假體至少70%部分需被宿主骨覆蓋，以達到良好初始穩定性。Kobayashi等[17]認為白杯外上方骨質缺損≥5 mm時應考慮結構性植骨，同時應注意移植骨對髖臼假體的覆蓋不應超過50%，避免移植骨提供的覆蓋率過大，從而影響假體遠期生存率。Barrack等[27]報道髖臼假體試模后，若髖白假體被宿主骨覆蓋部分少于75%～80%時應進行植骨，植骨后假體覆蓋率應超過 90%。
移植骨相關并發癥中最常見的是骨質吸收和骨溶解，是引起假體松動最常見原因；最嚴重并少見的并發癥是移植骨塌陷；異位骨化發生率較低，一般不會造成假體松動。Oe等[7]對87例（101髖）患者進行平均11年隨訪，結果顯示移植骨均出現不同程度骨質吸收，但是均未出現假體松動表現。也有研究發現，結構性植骨術后翻修和未翻修患者相比，移植骨在髖臼假體不負重區域的骨吸收率差異無統計學意義[28]。Inoue等[26]認為移植骨覆蓋率≥20%時，移植骨骨質吸收程度和假體松動率較<20%時明顯增高，后者術后植骨塊骨質吸收和臼杯位移程度均較輕。
本組試模后髖臼假體外側緣未被宿主骨覆蓋部分≥5 mm，結構性植骨后移植骨所提供的覆蓋率均未超過50%，其中覆蓋率<25%者達62.9%，>40%者僅占7.4%，同時髖臼假體覆蓋率平均達97.8%，末次隨訪時患者均未出現與移植骨相關的并發癥。因此，我們建議移植骨所提供的覆蓋率應保持在25%以下，盡可能不超過40%。若術中發現臼杯50%以上部分未被宿主骨覆蓋時，可以通過適當上移或內移等方法進行髖臼重建。根據我們的經驗，通過準確把握結構性植骨適應證、術中自體股骨頭恰當塑形、植骨床良好處理，移植骨與植骨床恰當匹配以及植骨塊穩固固定，術后定期隨訪攝骨盆正位X線片了解移植骨愈合狀況，制定個性化臥床時間和負重康復鍛煉時間，可以促進移植骨與宿主骨之間的有效整合，減少移植骨相關并發癥的發生，獲得滿意臨床療效。本組末次隨訪時移植骨均已融合，無塌陷跡象，無1例需假體翻修。
另外，術中需注意保護神經血管。本組1例患者術后出現坐骨神經損傷表現，考慮為術中過度延長下肢長度、術后血腫和軟組織瘢痕壓迫坐骨神經所致。下肢延長超過4 cm是神經損傷或麻痹的危險因素，故當肢體延長超過４cm時宜行股骨轉子下截骨、髖臼上移等，以降低神經損傷風險；下肢延長超過2 cm時需監測坐骨神經張力，有條件時可通過軀體感覺誘發電位來監測坐骨神經。
3.4 術后康復
結構性植骨患者術后最佳臥床時間及術后完全負重行走開始時間，目前暫無共識。有學者認為術后1周即可下地扶雙拐行走[29]，也有學者認為嚴重骨缺損患者應于術后6個月才可逐步下地負重[5]；而目前主流觀點認為患者術后臥床3～6周后可下地扶雙拐部分負重，8～12周后逐步恢復完全負重。本研究顯示移植骨達影像學愈合標準的平均時間為4.7個月，因此我們認為過早負重可能增高植骨塊塌陷、不愈合風險，具體臥床時間和完全負重時間應根據患者骨缺損程度、術中有無截骨等因素，結合X線片復查顯示的移植骨愈合情況綜合判定，并囑患者臥床期間行股四頭肌及外展肌功能鍛煉，在不影響纖維骨痂長入的前提下指導患者盡早下床活動，并決定由部分負重到完全負重時間，保證移植骨與宿主骨良好融合的同時避免下肢靜脈血栓形成、褥瘡等并發癥的發生。本組末次隨訪時髖關節Harris評分以及單髖患者雙下肢長度差值均較術前明顯改善，獲得了滿意的早中期臨床結果。
綜上述，THA術中采用自體股骨頭行結構性植骨為Hartofilakidis Ⅱ型DDH患者提供了初始穩定性，是提高髖臼假體覆蓋率的安全、可靠重建方式。但本研究為回顧性研究，存在選擇性偏倚，隨訪時間較短，沒有設立對照組，各患者年齡和活動量差異較大，考慮到患者經濟負擔，隨訪中只進行了X線片檢查，缺少CT檢查來觀察移植骨更多變化細節；以上結論尚需進一步研究明確。
作者貢獻：買買提明江·阿布來提、曹力、阿斯哈爾江·買買提依明參與試驗設計與實施、起草文章；張曉崗、吾湖孜·吾拉木、努爾艾力江·玉山參與試驗設計和數據采集、分析，對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經新疆醫科大學第一附屬醫院倫理委員會批準（K202111-02）。
