引用本文： 姜濟世, 翟云雷, 黃徐兵, 焦偉, 王偉, 郭標, 李立, 李學軍, 聶宇, 于海洋. Endobutton鋼板聯合高強度縫線Nice結固定治療鎖骨遠端骨折療效分析. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(2): 155-162. doi: 10.7507/1002-1892.202109069 復制
鎖骨遠端骨折是指鎖骨外1/3骨折，多合并喙鎖韌帶損傷，使得骨折端分離移位明顯，骨折不愈合率較高[1-3]，往往需要手術治療[4]。目前固定鎖骨遠端骨折的方式較多，但均存在一定不足，尚缺少治療金標準[4-8]。喙鎖韌帶損傷是大部分鎖骨遠端骨折產生移位的原因，喙鎖韌帶重建逐漸得到重視[9-11]，且喙突骨質較鎖骨遠端堅強[12]，喙鎖固定具有良好的生物力學性能[13]。因此，喙鎖懸吊固定成為近年推薦的治療方式之一[8，10，14]。
Endobutton鋼板是常用的喙鎖固定方式[15-16]，但其僅能提供骨折端垂直方向的穩定力，對于水平方向的移位則不易控制[12]，存在骨折延遲愈合或不愈合及內固定失效的風險[17-18]。有學者提出喙鎖固定聯合骨折端經肩峰克氏針固定的方式[19]，但經皮克氏針會對周圍皮膚產生激惹，存在釘道感染、克氏針移位等風險[20-21]，并且不利于肩關節早期功能鍛煉。縫線環扎術可用于骨折及細小骨塊的復位固定，Nice結為雙線結構的高張力滑動結，可使縫線達到極限張力[22]。骨折端Nice結環扎術有望成為Endobutton鋼板喙鎖固定的有效補充。現回顧分析2017年1月—2020 年12月我們采用Endobutton鋼板喙鎖固定治療的伴喙鎖韌帶損傷鎖骨遠端骨折患者臨床資料，比較骨折端不同固定方式（經肩峰克氏針固定或高強度縫線Nice結固定）的臨床療效，探討在喙鎖彈性固定基礎上輔助骨折端高強度縫線Nice結固定的可行性及優勢。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡16～80歲；② 新鮮閉合性鎖骨遠端骨折；③ 合并喙鎖韌帶損傷或喙鎖韌帶止點撕脫性骨折；④ 骨折區域長度超過1.5 cm，骨折線為斜形或骨折區域存在蝶形骨塊；⑤ 受傷前肩關節功能正常。排除標準：① 伴有同側鎖骨中段或近端骨折、肩胛骨骨折、喙突骨折；② 隨訪時間不足9個月。2017年1月—2020 年12月，共33例患者符合選擇標準納入研究，根據骨折端固定方式分為高強度縫線Nice結固定組（研究組，16例）和經肩峰克氏針固定組（對照組，17例）。
1.2 一般資料
研究組：男7例，女9 例；年齡24～72歲，中位年齡45.5歲。左側9例，右側7例。致傷原因：交通事故傷7例，摔傷7例，運動傷2例。骨折根據Craig分型[23]，ⅡB型10 例、Ⅴ型6例。合并肋骨骨折2例。受傷至手術時間2～10 d，平均4.8 d。
對照組：男10例，女7例；年齡16～78歲，中位年齡49歲。左側10例，右側7例。致傷原因：交通事故傷5例，摔傷8例，運動傷4例。骨折根據Craig分型，ⅡB型12例、Ⅴ型5例。合并肋骨骨折1例，對側橈骨遠端骨折1例，頭外傷1例。受傷至手術時間3～8 d，平均4.9 d。
術前兩組患者均行雙側鎖骨正位X線片及患側肩部CT三維重建檢查。兩組患者年齡、性別、損傷側別、致傷原因、Craig分型、合并傷、受傷至手術時間及術前疼痛視覺模擬評分（VAS）、Constant-Murley評分等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
表1
兩組患者手術前后各時間點VAS評分和Constant-Murley評分比較（
）
Table1.
Comparison of VAS score and Constant-Murley score at each time point before and after operation between the two groups (
)
1.3 手術方法
患者于全麻下取仰臥沙灘椅位，軀干上半部抬高30°～50°，患肩墊高，頭頸輕度后伸，并轉向非手術側。于骨折端上方沿鎖骨長軸作一4～5 cm橫形切口，逐層切開皮膚及皮下組織，顯露骨折斷端，清理斷端間血腫及軟組織。另于喙突表面作一2～3 cm切口，鈍性分開肌肉組織，顯露喙突基底部。直視下復位骨折端，其中對照組采用2枚2.0 mm克氏針經皮從肩峰固定骨折端；研究組用5#Ethibond不可吸收線（Johnson and Johnson公司，美國）打Nice結對骨折端捆扎預復位（注意將斜方韌帶或錐狀韌帶止點撕脫的骨塊捆扎至骨干），根據骨折端穩定情況可增加克氏針臨時固定。在肩鎖關節導向器（Arthrex公司，美國）輔助下，使用1.5 mm克氏針為導針，建立鎖骨至喙突根部的骨隧道。用3.2 mm空心鉆沿導針方向打通骨隧道，從鎖骨側經骨隧道向喙突下導入1根牽引線，將帶有高強度縫線的Endobutton（Arthrex公司，美國）從鎖骨端骨隧道引出，將1枚紐扣鋼板置于喙突基底部，另1枚紐扣鋼板置于鎖骨上。再次收緊線結，確認骨折復位滿意后，通過打結固定。研究組可再次收緊骨折端捆扎的Nice線結，通過3～5個單線結完成最終固定，去除臨時固定克氏針；對照組克氏針予以保留。C臂X線機透視證實骨折準確復位、鋼板位置良好后，逐層縫合關閉切口。見圖1。
圖1
手術示意圖
左、右分別為CraigⅡB型和Ⅴ型鎖骨遠端骨折 a. 構建Nice結；b. 采用Endobutton鋼板重建喙鎖韌帶，收緊Nice結固定骨折
Figure1. Surgical illustrationLeft and right views for Craig type ⅡB and Ⅴ distal clavicular fractures, respectively a. The Nice knots were constructed; b. Coracoclavicular ligament was reconstructed with Endobutton plate, Nice knots were tightened to fix the fracture
1.4 圍術期處理
術前30 min常規使用頭孢菌素類藥物預防手術切口感染。術后患肢前臂吊帶保護4周。術后1周內患側肩關節制動，患肢其余關節可行伸屈功能鍛煉；1周后可行肩關節鐘擺運動。研究組術后4周可行肩關節上舉活動；對照組于術后6周拔除克氏針后，方能行肩關節上舉活動。
1.5 療效評價指標
術后定期復查X線片，了解骨折愈合情況；記錄感染、喙突骨折、克氏針移位、局部皮膚激惹等并發癥發生情況。末次隨訪時于X線片上測量患側及健側喙鎖間距，根據以下公式計算患側喙鎖間距增加率：（患側值?健側值）/健側值×100%。采用VAS評分評估術前，術后1周、1個月、3個月及末次隨訪時患側肩部疼痛程度；術前，術后1、3個月及末次隨訪時根據Constant-Murley肩關節評分標準[24]對肩關節功能進行評價。
1.6 統計學方法
采用SPSS25.0統計軟件進行分析。計量資料均符合正態分布，以均數±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；兩組間VAS評分及Constant-Murley評分比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點間比較采用 Bonferroni 法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析。計數資料組間比較采用Fisher確切概率法。檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
兩組患者均順利完成手術，術中無血管神經損傷、喙突骨折等嚴重并發癥發生。術后對照組1例（5.9%）出現輕微釘道感染，根據Gordon修改的Dahl分級系統[25]為2級以下，經清潔換藥后癥狀改善，無皮膚壞死或深部感染等并發癥發生；1例（5.9%）出現克氏針移位，術后6周行切開取出。研究組無明顯并發癥發生。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間9～36個月，平均22.9個月。研究組和對照組患者骨折均愈合，愈合時間分別為（12.56±0.73）周和（13.59±0.87）周，差異有統計學意義（t=?3.661，P=0.001）。末次隨訪時研究組與對照組患側喙鎖間距增加率分別為8.88%±1.19%和8.55%±1.07%，差異無統計學意義（t=0.837，P=0.409）。兩組術后VAS評分及Constant-Murley評分均較術前顯著改善，術后隨時間延長兩評分亦逐漸改善，差異有統計學意義（P<0.05）。除術后1周及1個月 VAS評分以及術后1個月Constant-Murley評分研究組優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）外，術后其余時間點兩組間兩評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1，圖2～4。
圖2
兩組患者VAS評分和Constant-Murley評分比較
a. VAS評分；b. Constant-Murley評分
Figure2. Comparison of VAS score and Constant-Murley score between the two groupsa. VAS score; b. Constant-Murley score
圖3
研究組患者，女，32歲，交通事故傷致右側鎖骨遠端骨折（CraigⅡB型）
a. 術前X線片；b、c. 術前CT三維重建；d. 術中采用Endobutton鋼板喙鎖固定聯合骨折端高強度縫線Nice結環扎固定；e. 術后1 d X線片示骨折復位良好；f. 術后10個月X線片示骨折愈合良好，患側喙鎖間隙較健側無增寬；g、h. 術后10個月肩關節功能
Figure3. A 32-year-old female patient with right distal clavicle fracture caused by traffic accident (Craig type ⅡB) in study groupa. Preoperative X-ray film; b, c. Preoperative CT three-dimensional reconstruction; d. Endobutton plate coracoclavicular fixation combined with high-strength suture Nice knot cerclage fixation at fracture site were used in the operation; e. X-ray film at 1 day after operation showed good reduction of the fracture; f. X-ray film at 10 months after operation showed that the fracture healed well and the coracoid-clavicular space did not widen; g, h. Shoulder joint function at 10 months after operation
圖4
研究組患者，女，51歲，摔傷致右側鎖骨遠端骨折（CraigⅤ型）
a. 術前X線片；b、c. 術前CT三維重建；d. 術中采用Endobutton鋼板喙鎖固定聯合骨折端高強度縫線Nice結環扎固定；e. 術后2 d X線片示骨折復位良好；f. 術后1年X線片示骨折愈合良好，患側喙鎖間隙較健側無增寬；g、h. 術后1年肩關節功能
Figure4. A 51-year-old female patient with right distal clavicle fracture caused by falling (Craig type Ⅴ) in study groupa. Preoperative X-ray film; b, c. Preoperative CT three-dimensional reconstruction; d. Endobutton plate coracoclavicular fixation combined with high-strength suture Nice knot cerclage fixation at fracture site were used in the operation; e. X-ray film at 2 days after operation showed good reduction of the fracture; f. X-ray film at 1 year after operation showed that the fracture healed well and the coracoid-clavicular space did not widen; g, h. Shoulder joint function at 1 year after operation
3 討論
3.1 合并喙鎖韌帶損傷的鎖骨遠端骨折治療難點
喙鎖韌帶是維持鎖骨遠端垂直方向上穩定性的重要結構，合并該韌帶損傷的鎖骨遠端骨折穩定性較差，通常需手術治療。目前固定方式主要為經骨折端或肩峰的剛性固定、經喙突的彈性固定以及聯合固定。
剛性固定主要有鎖骨鉤鋼板和鎖骨遠端解剖鎖定鋼板。鉤鋼板固定牢固，但限制了肩關節活動范圍[26]，而且并發癥較多[27-29]。鎖骨遠端解剖鎖定鋼板不需跨關節固定，保留了肩鎖關節活動度，但對于極遠端骨折、粉碎性骨折或骨質疏松性骨折，螺釘不能有效固定遠端骨塊。剛性固定未重建喙鎖韌帶，遠期存在喙鎖間距增大的風險[30]。
Endobutton鋼板是常用的彈性固定方式，通過重建喙鎖韌帶間接復位固定骨折；其不侵及肩鎖關節，無需二次取出內固定物；由于不通過骨折端固定，無需考慮遠端骨塊的大小及形態，可用于鎖定鋼板難以有效固定的骨折類型。然而Endobutton鋼板未對骨折端直接固定，導致骨折在水平方向的移位未得到有效控制，可能會造成“雨刮器”效應，增加骨折不愈合及內固定失效風險[17-18]。在這種情況下，經肩峰克氏針固定骨折端可以控制水平方向的移位，但克氏針長期體外留存，給患者日常生活及家庭護理帶來困難，存在局部皮膚激惹、釘道感染、克氏針松動移位等并發癥發生風險[20-21]。本研究中對照組有1例患者出現輕微釘道感染，局部紅腫、少量滲出，引起患者肩部疼痛不適；1例出現克氏針移位，于術后6周切開取出。而且克氏針經肩峰固定，限制了肩鎖關節的活動，不利于肩關節早期上舉功能鍛煉，導致術后關節功能下降。本研究中，術后1個月研究組VAS評分及Constant-Murley評分均優于對照組；但在術后3個月和末次隨訪時，兩組患者肩部疼痛及肩關節功能均有明顯改善，組間差異無統計學意義，說明經肩峰克氏針固定也可取得較好效果，但其對于肩鎖關節退變及遠期功能的影響，有待更長時間隨訪明確。
聯合固定是將剛性與彈性固定相結合，理論上這種固定具有兩者的優勢，既重建了喙鎖韌帶，又減少剛性固定失敗風險[31-33]。然而，這種聯合固定方式增加了手術操作的復雜性和治療費用，并且能否獲得更好的臨床效果，仍存在爭議[34]。
3.2 Endobutton鋼板聯合骨折端高強度縫線Nice結環扎固定的可行性及優勢
我們發現大部分患者鎖骨遠端骨折線呈斜形，或合并喙鎖韌帶止點撕脫性骨折，形成蝶形骨塊，這給骨折端的環扎固定創造了條件。Matsumura等[35]提出骨折端鋼絲環扎技術治療長斜形骨折的鎖骨遠端骨折。但鎖骨遠端骨皮質薄弱，環扎鋼絲有導致壓迫性骨壞死、骨吸收的風險，而且肩鎖關節處皮膚薄，增加金屬內植物可能會引起患者肩部不適。本研究采用5#Ethibond不可吸收縫線進行骨折端環扎固定，該縫線強度大、不易斷裂，多用于肌腱和韌帶修復，也可用于骨折塊的固定。但在縫線環扎骨折時，采用一般的方結和外科結均難以使縫線達到高張力狀態，導致線環松動，固定失效。Nice結是一種高張力的自鎖滑動結，為雙線結構，牽拉時可以逐漸收緊、滑動加壓，類似于捆扎帶的作用，且結構穩定、線結不易滑脫；此線結松解也極為簡便，可重復使用，在術中根據需求可快速松開或收緊線結，有助于骨折復位中的微小調整及臨時固定[22，36-37]。目前國內外學者已將其應用于骨折復位固定、韌帶修復以及皮膚牽張[38-42]，但少有應用于鎖骨遠端骨折固定的報道。本研究通過高強度縫線Nice結環扎骨折端，能有效控制骨折塊在水平方向的移位，加強了Endobutton鋼板固定的效果。
此外，在既往研究中喙鎖韌帶止點骨塊的固定很少被重視，常規經肩峰克氏針只能固定骨折端，無法有效固定韌帶止點撕脫骨塊，而縫線捆扎則可以很好地固定該骨塊[43]。韌帶止點撕脫骨塊固定有利于喙鎖韌帶的自行修復，增加了肩鎖關節穩定性，減少了遠期Endobutton鋼板失效的風險。
本研究中Nice結組患者的骨折愈合時間優于克氏針組，無骨延遲愈合及骨不連發生；并且與單純喙鎖固定相比[18]，骨折愈合時間明顯縮短。這是由于Nice結收緊固定后減少了骨折端分離移位距離，加大了斷端接觸面積；也可能與止點撕脫骨塊獲得復位固定有關。
3.3 骨折類型的選擇和術中操作要點
骨折端的形態是決定Nice結環扎能否有效固定的關鍵因素，理論上骨折線越長，環扎固定越穩定。因此，我們的研究僅將骨折區域長度超過1.5 cm的斜形骨折納入研究，排除了無法實施環扎固定的橫形骨折。此外，如骨折端為粉碎性，有蝶形骨塊存在，也適合Nice結環扎固定。然而，鎖骨是一個立體結構，骨折形態變化多樣，針對不同骨折類型需要個體化分析。我們的經驗是術前通過影像學觀察篩選合適病例，術中Nice結固定后通過活動肩關節，觀察骨折端在水平方向上的穩定性，如發現骨折端明顯不穩，需更換克氏針等其他固定方式。
目前研究對于建立喙鎖骨隧道與骨折復位的先后順序，以及是否分別建立喙突和鎖骨骨隧道，仍存在爭議[44-46]。Seo等[47]研究表明先制備喙鎖骨隧道再復位，可能造成鎖骨骨隧道與喙突骨隧道形成一定角度，存在術后鎖骨骨隧道擴大，肩鎖復位丟失的風險。我們認為先復位骨折，然后一次性建立喙鎖骨隧道為優選方案，但術中操作存在一定難度。因鎖骨骨隧道需遠離骨折端，位置偏鎖骨內側，并且要兼顧喙突骨隧道，所以整體隧道向內側傾斜，此時頭頸部會明顯阻礙手術操作。我們的經驗是，術前要注意患者體位擺放，將患肩墊高、頭部偏向健側，術中可向尾側牽拉肩關節，加大鎖骨與軀干中軸線的角度，擴大操作空間。
在Nice結操作中，為防止環扎線松動，我們認為避免早期鎖定Nice結，應在Endobutton鋼板最終固定后再次收緊Nice結，必要時可在拉緊線尾同時使用持針器推擠線結，在縫線處于高張力狀態下將兩線尾打多個方結，完成最終鎖定。
綜上述，對于斜形骨折線或存在蝶形骨塊的鎖骨遠端骨折，骨折端以高強度縫線Nice結固定是對Endobutton鋼板固定的良好補充，能更好地穩定骨折，有利于骨折愈合及早期功能鍛煉，并且能減少經皮克氏針固定相關并發癥。但本研究為回顧性分析，且病例數少、隨訪時間短，需要行大樣本、長期隨訪、隨機對照研究進一步分析。
作者貢獻：姜濟世負責研究設計、病例收集、數據統計分析、論文撰寫；翟云雷、黃徐兵、焦偉、王偉、郭標、李立、李學軍、聶宇負責手術實施和資料收集；于海洋負責方案實施及文章修改。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經阜陽市人民醫院醫學倫理委員會批準［2020（16）號］，患者均知情并簽署同意書。
鎖骨遠端骨折是指鎖骨外1/3骨折，多合并喙鎖韌帶損傷，使得骨折端分離移位明顯，骨折不愈合率較高[1-3]，往往需要手術治療[4]。目前固定鎖骨遠端骨折的方式較多，但均存在一定不足，尚缺少治療金標準[4-8]。喙鎖韌帶損傷是大部分鎖骨遠端骨折產生移位的原因，喙鎖韌帶重建逐漸得到重視[9-11]，且喙突骨質較鎖骨遠端堅強[12]，喙鎖固定具有良好的生物力學性能[13]。因此，喙鎖懸吊固定成為近年推薦的治療方式之一[8，10，14]。
Endobutton鋼板是常用的喙鎖固定方式[15-16]，但其僅能提供骨折端垂直方向的穩定力，對于水平方向的移位則不易控制[12]，存在骨折延遲愈合或不愈合及內固定失效的風險[17-18]。有學者提出喙鎖固定聯合骨折端經肩峰克氏針固定的方式[19]，但經皮克氏針會對周圍皮膚產生激惹，存在釘道感染、克氏針移位等風險[20-21]，并且不利于肩關節早期功能鍛煉。縫線環扎術可用于骨折及細小骨塊的復位固定，Nice結為雙線結構的高張力滑動結，可使縫線達到極限張力[22]。骨折端Nice結環扎術有望成為Endobutton鋼板喙鎖固定的有效補充。現回顧分析2017年1月—2020 年12月我們采用Endobutton鋼板喙鎖固定治療的伴喙鎖韌帶損傷鎖骨遠端骨折患者臨床資料，比較骨折端不同固定方式（經肩峰克氏針固定或高強度縫線Nice結固定）的臨床療效，探討在喙鎖彈性固定基礎上輔助骨折端高強度縫線Nice結固定的可行性及優勢。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡16～80歲；② 新鮮閉合性鎖骨遠端骨折；③ 合并喙鎖韌帶損傷或喙鎖韌帶止點撕脫性骨折；④ 骨折區域長度超過1.5 cm，骨折線為斜形或骨折區域存在蝶形骨塊；⑤ 受傷前肩關節功能正常。排除標準：① 伴有同側鎖骨中段或近端骨折、肩胛骨骨折、喙突骨折；② 隨訪時間不足9個月。2017年1月—2020 年12月，共33例患者符合選擇標準納入研究，根據骨折端固定方式分為高強度縫線Nice結固定組（研究組，16例）和經肩峰克氏針固定組（對照組，17例）。
1.2 一般資料
研究組：男7例，女9 例；年齡24～72歲，中位年齡45.5歲。左側9例，右側7例。致傷原因：交通事故傷7例，摔傷7例，運動傷2例。骨折根據Craig分型[23]，ⅡB型10 例、Ⅴ型6例。合并肋骨骨折2例。受傷至手術時間2～10 d，平均4.8 d。
對照組：男10例，女7例；年齡16～78歲，中位年齡49歲。左側10例，右側7例。致傷原因：交通事故傷5例，摔傷8例，運動傷4例。骨折根據Craig分型，ⅡB型12例、Ⅴ型5例。合并肋骨骨折1例，對側橈骨遠端骨折1例，頭外傷1例。受傷至手術時間3～8 d，平均4.9 d。
術前兩組患者均行雙側鎖骨正位X線片及患側肩部CT三維重建檢查。兩組患者年齡、性別、損傷側別、致傷原因、Craig分型、合并傷、受傷至手術時間及術前疼痛視覺模擬評分（VAS）、Constant-Murley評分等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
表1
兩組患者手術前后各時間點VAS評分和Constant-Murley評分比較（）
Table1.
Comparison of VAS score and Constant-Murley score at each time point before and after operation between the two groups ()
1.3 手術方法
患者于全麻下取仰臥沙灘椅位，軀干上半部抬高30°～50°，患肩墊高，頭頸輕度后伸，并轉向非手術側。于骨折端上方沿鎖骨長軸作一4～5 cm橫形切口，逐層切開皮膚及皮下組織，顯露骨折斷端，清理斷端間血腫及軟組織。另于喙突表面作一2～3 cm切口，鈍性分開肌肉組織，顯露喙突基底部。直視下復位骨折端，其中對照組采用2枚2.0 mm克氏針經皮從肩峰固定骨折端；研究組用5#Ethibond不可吸收線（Johnson and Johnson公司，美國）打Nice結對骨折端捆扎預復位（注意將斜方韌帶或錐狀韌帶止點撕脫的骨塊捆扎至骨干），根據骨折端穩定情況可增加克氏針臨時固定。在肩鎖關節導向器（Arthrex公司，美國）輔助下，使用1.5 mm克氏針為導針，建立鎖骨至喙突根部的骨隧道。用3.2 mm空心鉆沿導針方向打通骨隧道，從鎖骨側經骨隧道向喙突下導入1根牽引線，將帶有高強度縫線的Endobutton（Arthrex公司，美國）從鎖骨端骨隧道引出，將1枚紐扣鋼板置于喙突基底部，另1枚紐扣鋼板置于鎖骨上。再次收緊線結，確認骨折復位滿意后，通過打結固定。研究組可再次收緊骨折端捆扎的Nice線結，通過3～5個單線結完成最終固定，去除臨時固定克氏針；對照組克氏針予以保留。C臂X線機透視證實骨折準確復位、鋼板位置良好后，逐層縫合關閉切口。見圖1。
圖1
手術示意圖
左、右分別為CraigⅡB型和Ⅴ型鎖骨遠端骨折 a. 構建Nice結；b. 采用Endobutton鋼板重建喙鎖韌帶，收緊Nice結固定骨折
Figure1. Surgical illustrationLeft and right views for Craig type ⅡB and Ⅴ distal clavicular fractures, respectively a. The Nice knots were constructed; b. Coracoclavicular ligament was reconstructed with Endobutton plate, Nice knots were tightened to fix the fracture
1.4 圍術期處理
術前30 min常規使用頭孢菌素類藥物預防手術切口感染。術后患肢前臂吊帶保護4周。術后1周內患側肩關節制動，患肢其余關節可行伸屈功能鍛煉；1周后可行肩關節鐘擺運動。研究組術后4周可行肩關節上舉活動；對照組于術后6周拔除克氏針后，方能行肩關節上舉活動。
1.5 療效評價指標
術后定期復查X線片，了解骨折愈合情況；記錄感染、喙突骨折、克氏針移位、局部皮膚激惹等并發癥發生情況。末次隨訪時于X線片上測量患側及健側喙鎖間距，根據以下公式計算患側喙鎖間距增加率：（患側值?健側值）/健側值×100%。采用VAS評分評估術前，術后1周、1個月、3個月及末次隨訪時患側肩部疼痛程度；術前，術后1、3個月及末次隨訪時根據Constant-Murley肩關節評分標準[24]對肩關節功能進行評價。
1.6 統計學方法
采用SPSS25.0統計軟件進行分析。計量資料均符合正態分布，以均數±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；兩組間VAS評分及Constant-Murley評分比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點間比較采用 Bonferroni 法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析。計數資料組間比較采用Fisher確切概率法。檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
兩組患者均順利完成手術，術中無血管神經損傷、喙突骨折等嚴重并發癥發生。術后對照組1例（5.9%）出現輕微釘道感染，根據Gordon修改的Dahl分級系統[25]為2級以下，經清潔換藥后癥狀改善，無皮膚壞死或深部感染等并發癥發生；1例（5.9%）出現克氏針移位，術后6周行切開取出。研究組無明顯并發癥發生。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間9～36個月，平均22.9個月。研究組和對照組患者骨折均愈合，愈合時間分別為（12.56±0.73）周和（13.59±0.87）周，差異有統計學意義（t=?3.661，P=0.001）。末次隨訪時研究組與對照組患側喙鎖間距增加率分別為8.88%±1.19%和8.55%±1.07%，差異無統計學意義（t=0.837，P=0.409）。兩組術后VAS評分及Constant-Murley評分均較術前顯著改善，術后隨時間延長兩評分亦逐漸改善，差異有統計學意義（P<0.05）。除術后1周及1個月 VAS評分以及術后1個月Constant-Murley評分研究組優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）外，術后其余時間點兩組間兩評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1，圖2～4。
圖2
兩組患者VAS評分和Constant-Murley評分比較
a. VAS評分；b. Constant-Murley評分
Figure2. Comparison of VAS score and Constant-Murley score between the two groupsa. VAS score; b. Constant-Murley score
圖3
研究組患者，女，32歲，交通事故傷致右側鎖骨遠端骨折（CraigⅡB型）
a. 術前X線片；b、c. 術前CT三維重建；d. 術中采用Endobutton鋼板喙鎖固定聯合骨折端高強度縫線Nice結環扎固定；e. 術后1 d X線片示骨折復位良好；f. 術后10個月X線片示骨折愈合良好，患側喙鎖間隙較健側無增寬；g、h. 術后10個月肩關節功能
Figure3. A 32-year-old female patient with right distal clavicle fracture caused by traffic accident (Craig type ⅡB) in study groupa. Preoperative X-ray film; b, c. Preoperative CT three-dimensional reconstruction; d. Endobutton plate coracoclavicular fixation combined with high-strength suture Nice knot cerclage fixation at fracture site were used in the operation; e. X-ray film at 1 day after operation showed good reduction of the fracture; f. X-ray film at 10 months after operation showed that the fracture healed well and the coracoid-clavicular space did not widen; g, h. Shoulder joint function at 10 months after operation
圖4
研究組患者，女，51歲，摔傷致右側鎖骨遠端骨折（CraigⅤ型）
a. 術前X線片；b、c. 術前CT三維重建；d. 術中采用Endobutton鋼板喙鎖固定聯合骨折端高強度縫線Nice結環扎固定；e. 術后2 d X線片示骨折復位良好；f. 術后1年X線片示骨折愈合良好，患側喙鎖間隙較健側無增寬；g、h. 術后1年肩關節功能
Figure4. A 51-year-old female patient with right distal clavicle fracture caused by falling (Craig type Ⅴ) in study groupa. Preoperative X-ray film; b, c. Preoperative CT three-dimensional reconstruction; d. Endobutton plate coracoclavicular fixation combined with high-strength suture Nice knot cerclage fixation at fracture site were used in the operation; e. X-ray film at 2 days after operation showed good reduction of the fracture; f. X-ray film at 1 year after operation showed that the fracture healed well and the coracoid-clavicular space did not widen; g, h. Shoulder joint function at 1 year after operation
3 討論
3.1 合并喙鎖韌帶損傷的鎖骨遠端骨折治療難點
喙鎖韌帶是維持鎖骨遠端垂直方向上穩定性的重要結構，合并該韌帶損傷的鎖骨遠端骨折穩定性較差，通常需手術治療。目前固定方式主要為經骨折端或肩峰的剛性固定、經喙突的彈性固定以及聯合固定。
剛性固定主要有鎖骨鉤鋼板和鎖骨遠端解剖鎖定鋼板。鉤鋼板固定牢固，但限制了肩關節活動范圍[26]，而且并發癥較多[27-29]。鎖骨遠端解剖鎖定鋼板不需跨關節固定，保留了肩鎖關節活動度，但對于極遠端骨折、粉碎性骨折或骨質疏松性骨折，螺釘不能有效固定遠端骨塊。剛性固定未重建喙鎖韌帶，遠期存在喙鎖間距增大的風險[30]。
Endobutton鋼板是常用的彈性固定方式，通過重建喙鎖韌帶間接復位固定骨折；其不侵及肩鎖關節，無需二次取出內固定物；由于不通過骨折端固定，無需考慮遠端骨塊的大小及形態，可用于鎖定鋼板難以有效固定的骨折類型。然而Endobutton鋼板未對骨折端直接固定，導致骨折在水平方向的移位未得到有效控制，可能會造成“雨刮器”效應，增加骨折不愈合及內固定失效風險[17-18]。在這種情況下，經肩峰克氏針固定骨折端可以控制水平方向的移位，但克氏針長期體外留存，給患者日常生活及家庭護理帶來困難，存在局部皮膚激惹、釘道感染、克氏針松動移位等并發癥發生風險[20-21]。本研究中對照組有1例患者出現輕微釘道感染，局部紅腫、少量滲出，引起患者肩部疼痛不適；1例出現克氏針移位，于術后6周切開取出。而且克氏針經肩峰固定，限制了肩鎖關節的活動，不利于肩關節早期上舉功能鍛煉，導致術后關節功能下降。本研究中，術后1個月研究組VAS評分及Constant-Murley評分均優于對照組；但在術后3個月和末次隨訪時，兩組患者肩部疼痛及肩關節功能均有明顯改善，組間差異無統計學意義，說明經肩峰克氏針固定也可取得較好效果，但其對于肩鎖關節退變及遠期功能的影響，有待更長時間隨訪明確。
聯合固定是將剛性與彈性固定相結合，理論上這種固定具有兩者的優勢，既重建了喙鎖韌帶，又減少剛性固定失敗風險[31-33]。然而，這種聯合固定方式增加了手術操作的復雜性和治療費用，并且能否獲得更好的臨床效果，仍存在爭議[34]。
3.2 Endobutton鋼板聯合骨折端高強度縫線Nice結環扎固定的可行性及優勢
我們發現大部分患者鎖骨遠端骨折線呈斜形，或合并喙鎖韌帶止點撕脫性骨折，形成蝶形骨塊，這給骨折端的環扎固定創造了條件。Matsumura等[35]提出骨折端鋼絲環扎技術治療長斜形骨折的鎖骨遠端骨折。但鎖骨遠端骨皮質薄弱，環扎鋼絲有導致壓迫性骨壞死、骨吸收的風險，而且肩鎖關節處皮膚薄，增加金屬內植物可能會引起患者肩部不適。本研究采用5#Ethibond不可吸收縫線進行骨折端環扎固定，該縫線強度大、不易斷裂，多用于肌腱和韌帶修復，也可用于骨折塊的固定。但在縫線環扎骨折時，采用一般的方結和外科結均難以使縫線達到高張力狀態，導致線環松動，固定失效。Nice結是一種高張力的自鎖滑動結，為雙線結構，牽拉時可以逐漸收緊、滑動加壓，類似于捆扎帶的作用，且結構穩定、線結不易滑脫；此線結松解也極為簡便，可重復使用，在術中根據需求可快速松開或收緊線結，有助于骨折復位中的微小調整及臨時固定[22，36-37]。目前國內外學者已將其應用于骨折復位固定、韌帶修復以及皮膚牽張[38-42]，但少有應用于鎖骨遠端骨折固定的報道。本研究通過高強度縫線Nice結環扎骨折端，能有效控制骨折塊在水平方向的移位，加強了Endobutton鋼板固定的效果。
此外，在既往研究中喙鎖韌帶止點骨塊的固定很少被重視，常規經肩峰克氏針只能固定骨折端，無法有效固定韌帶止點撕脫骨塊，而縫線捆扎則可以很好地固定該骨塊[43]。韌帶止點撕脫骨塊固定有利于喙鎖韌帶的自行修復，增加了肩鎖關節穩定性，減少了遠期Endobutton鋼板失效的風險。
本研究中Nice結組患者的骨折愈合時間優于克氏針組，無骨延遲愈合及骨不連發生；并且與單純喙鎖固定相比[18]，骨折愈合時間明顯縮短。這是由于Nice結收緊固定后減少了骨折端分離移位距離，加大了斷端接觸面積；也可能與止點撕脫骨塊獲得復位固定有關。
3.3 骨折類型的選擇和術中操作要點
骨折端的形態是決定Nice結環扎能否有效固定的關鍵因素，理論上骨折線越長，環扎固定越穩定。因此，我們的研究僅將骨折區域長度超過1.5 cm的斜形骨折納入研究，排除了無法實施環扎固定的橫形骨折。此外，如骨折端為粉碎性，有蝶形骨塊存在，也適合Nice結環扎固定。然而，鎖骨是一個立體結構，骨折形態變化多樣，針對不同骨折類型需要個體化分析。我們的經驗是術前通過影像學觀察篩選合適病例，術中Nice結固定后通過活動肩關節，觀察骨折端在水平方向上的穩定性，如發現骨折端明顯不穩，需更換克氏針等其他固定方式。
目前研究對于建立喙鎖骨隧道與骨折復位的先后順序，以及是否分別建立喙突和鎖骨骨隧道，仍存在爭議[44-46]。Seo等[47]研究表明先制備喙鎖骨隧道再復位，可能造成鎖骨骨隧道與喙突骨隧道形成一定角度，存在術后鎖骨骨隧道擴大，肩鎖復位丟失的風險。我們認為先復位骨折，然后一次性建立喙鎖骨隧道為優選方案，但術中操作存在一定難度。因鎖骨骨隧道需遠離骨折端，位置偏鎖骨內側，并且要兼顧喙突骨隧道，所以整體隧道向內側傾斜，此時頭頸部會明顯阻礙手術操作。我們的經驗是，術前要注意患者體位擺放，將患肩墊高、頭部偏向健側，術中可向尾側牽拉肩關節，加大鎖骨與軀干中軸線的角度，擴大操作空間。
在Nice結操作中，為防止環扎線松動，我們認為避免早期鎖定Nice結，應在Endobutton鋼板最終固定后再次收緊Nice結，必要時可在拉緊線尾同時使用持針器推擠線結，在縫線處于高張力狀態下將兩線尾打多個方結，完成最終鎖定。
綜上述，對于斜形骨折線或存在蝶形骨塊的鎖骨遠端骨折，骨折端以高強度縫線Nice結固定是對Endobutton鋼板固定的良好補充，能更好地穩定骨折，有利于骨折愈合及早期功能鍛煉，并且能減少經皮克氏針固定相關并發癥。但本研究為回顧性分析，且病例數少、隨訪時間短，需要行大樣本、長期隨訪、隨機對照研究進一步分析。
作者貢獻：姜濟世負責研究設計、病例收集、數據統計分析、論文撰寫；翟云雷、黃徐兵、焦偉、王偉、郭標、李立、李學軍、聶宇負責手術實施和資料收集；于海洋負責方案實施及文章修改。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經阜陽市人民醫院醫學倫理委員會批準［2020（16）號］，患者均知情并簽署同意書。
