引用本文： 王海, 葉君健, 陳春永, 吳貴, 陳堯清, 謝昀. 空心拉力螺釘加內側支撐鋼板固定結合縫匠肌蒂骨瓣治療青壯年股骨頸骨折. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(2): 163-169. doi: 10.7507/1002-1892.202108093 復制
股骨頸骨折好發于老年人及骨質疏松人群，青壯年股骨頸骨折發生率相對較低，但術后發生股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）風險較高，發生率高達23%[1]。青壯年是社會勞動力的主體，如何降低該類患者術后骨不連及ONFH發生率，使其能夠重返工作崗位，具有重要的臨床價值和社會意義。青壯年股骨頸骨折多為Pauwels Ⅲ型骨折，是3種Pauwels分型骨折中最不穩定的一種，通常為高暴力損傷所致，術后內固定物所承受剪應力最大，容易出現內固定物斷裂、骨折不愈合及ONFH等并發癥[2]。因此，對于青壯年股骨頸骨折治療方案的選擇是臨床中較為棘手的問題。
青壯年不穩定型股骨頸骨折術后預后良好的關鍵在于良好復位和堅強固定。目前臨床上常用的股骨頸骨折復位方法包括切開復位、閉合復位及關節鏡下輔助復位[3]等；固定方式包括空心拉力螺釘、動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）、股骨頸交叉釘系統、空心拉力螺釘加內側支撐鋼板固定等，可供選擇的治療方案較多。但有研究報道單純內固定治療青壯年股骨頸骨折，術后并發癥總體發生率仍高達18.0%，其中骨不連發生率為9.3%～14.3%，ONFH發生率為14.3%，二次手術率為20%[4]。《青壯年股骨頸骨折的顯微外科治療專家共識》[5]認為，在堅強內固定情況下，輔助帶肌蒂的骨轉位技術將骨組織轉移至股骨頸部位，能夠促進骨折愈合，減少骨壞死發生。因此，我們結合內固定與肌骨瓣治療的優勢，采用空心拉力螺釘加內側支撐鋼板固定結合縫匠肌蒂骨瓣治療青壯年股骨頸骨折，取得了良好臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 年齡18～65歲[5-6]；② 骨密度檢測示無骨質疏松；③ Pauwels角>50° 的股骨頸骨折；④ 采用空心拉力螺釘加內側支撐鋼板固定結合縫匠肌蒂骨瓣手術治療；⑤ 隨訪資料完整。排除標準：① 多發損傷；② 合并血管神經損傷；③ 術前存在髖關節骨關節疾病；④ 心肺功能差不能耐受手術；⑤ 受傷至手術時間 >3周。2013年2月—2019年2月共11例患者符合選擇標準納入研究。
本組男7例，女4例；年齡32～58歲，平均45歲。致傷原因：高處墜落傷6例，交通事故傷4例，運動損傷1例。左髖7例，右髖4例。均為Pauwels Ⅲ型骨折；Pauwels角55°～75°，平均64°。受傷至手術時間1～7 d，平均2.8 d。患者詳細資料見表1。
表1
患者臨床資料
Table1.
Clinical data of patients
1.2 手術方法
患者于蛛網膜下腔阻滯麻醉（9例）或全身麻醉 （2例）下取仰臥位，患側髖部墊高使軀干與手術床成角約30°。采用髖關節前側入路（Smith-Petersen入路），切口自髂嵴前中1/3順髂嵴外側緣往前延伸，至髂前上棘處轉向髕骨外緣方向延伸8～12 cm。依次切開皮膚及皮下組織，尋找股外側皮神經并顯露保護，外旋下肢使縫匠肌緊張，辨明縫匠肌，然后于距離髂前上棘5 cm左右處將縫匠肌往近端顯露、游離至髂前上棘。游離縫匠肌過程中注意保護其下方的第1支營養血管，于縫匠肌止點髂前上棘處用骨刀鑿下約4.0 cm×2.0 cm×2.0 cm大小骨塊，并將其與縫匠肌順遠端分離，形成縫匠肌蒂骨瓣；遠端至旋股外側動脈橫支處，用手指在切口遠端深筋膜與肌肉間隙進行鈍性分離，形成軟組織隧道，將肌骨瓣暫埋于該隧道中保護；向外側牽開闊筋膜張肌，顯露股直肌與臀中肌，游離股直肌上部，將直頭和返折頭在其附著處下方1 cm左右銳性切斷，并向遠端翻轉；再將臀中肌向外側牽開，顯露關節囊，T形切開關節囊，顯露股骨頭、股骨頸及髖臼上緣。復位骨折斷端，以克氏針臨時固定，C臂X線機透視下確認骨折復位良好后，置入導針及3枚7.3 mm空心拉力螺釘；再將1枚3.5 mm重建板塑形后置于股骨頸前內側，骨折近端植入1枚螺釘，遠端植入2枚螺釘；再次透視確認骨折復位良好、內固定物位置良好后，于股骨頭、頸前方跨骨折線開一大小約3.0 cm×1.0 cm×1.0 cm骨槽，再將骨瓣修整后植入骨槽內，最后用螺釘固定。操作過程中需注意避免肌蒂發生扭轉，導致骨瓣血運受到影響；術中關節囊如能修復應盡量予以修復。術腔留置引流管1根，逐層關閉切口。見圖1。
圖1
手術過程
a. 術中切取的縫匠肌蒂骨瓣；b. 內側支撐鋼板（箭頭）置于股骨頸前內側；c. 骨瓣（箭頭）修整后置于骨槽內
Figure1. Operation procedurea. Sartorius pedicled bone flap which cut during operation; b. The medial buttress plate (arrow) was placed on the anteromedial side of the femoral neck; c. The bone flap was placed in the bone groove (arrow) after trimming
1.3 術后處理及療效評價指標
如患者無抗凝禁忌證則常規行抗凝治療，并行踝泵功能鍛煉，避免下肢深靜脈血栓形成；術后3個月內非負重功能鍛煉；待影像學復查提示骨折愈合后完全負重行走。
術后次日復查骨盆X線片以及髖關節側位X線片、CT及三維重建，評估骨折復位及內固定物位置情況；術后每3個月復查并行上述影像學檢查，評估骨折愈合及內固定物在位情況，采用Harris評分評價髖關節功能恢復情況。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，均未出現感染、股外側皮神經損傷等癥狀。術后次日復查示骨折對位、對線良好，內固定物位置良好。11例患者均獲隨訪，隨訪時間18～36個月，平均29個月。骨折均獲骨性愈合，愈合時間為16～23周，平均18.2周。術后30個月1例患者（9.1%）發生ONFH，行人工全髖關節置換術。末次隨訪時采用Harris評分評價髖關節功能，獲優9例、良1例、可1例，優良率90.9%。見圖2。
圖2
例11
a、b. 術前髖關節正側位X線片；c、d. 術前CT三維重建示右側股骨頸粉碎性骨折，股骨頸基底部可見游離骨塊形成；e、f. 術后次日骨盆X線片及右側髖關節側位X線片示骨折對位對線良好；g～j. 術后3個月髖關節正側位X線片及CT示骨折獲部分骨性愈合；k～n. 術后10個月髖關節正側位X線片及CT示骨折獲骨性愈合
Figure2. Case 11a, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films of the hip; c, d. Preoperative CT three-dimensional reconstruction images of the right hip, showed comminuted fracture of the right femoral neck and free bone fragment formation at the femur neck fundus; e, f. Pelvic X-ray film and lateral X-ray films of the right hip at the second day after operation, showed that the fracture apposition and alignment were good; g-j. Anteroposterior and lateral X-ray films and CT of the right hip at 3 months after operation showed that the fracture had partially bony union; k-n. Anteroposterior and lateral X-ray films and CT of the right hip at 10 months after operation showed that the fracture had bony union
3 討論
青壯年股骨頸骨折多為高暴力損傷所致，通常為粉碎性骨折，且Pauwels角大、垂直剪應力大，骨折極度不穩定[7]；同時高能量損傷導致其周圍軟組織損傷重，嚴重影響骨折端血供。這些特點共同決定了青壯年股骨頸骨折容易出現內固定失效、骨折不愈合、ONFH等并發癥[2]，有報道術后總體并發癥發生率可達30%～60%[8]。因此，良好骨折復位、堅強內固定及股骨頭、頸血運重建，成為青壯年股骨頸骨折治療中亟待解決的關鍵問題[9]。
3.1 青壯年股骨頸骨折的固定策略
目前青壯年股骨頸骨折內固定方式主要包括DHS加防旋螺釘固定、股骨近端鎖定板、單純空心螺釘固定以及空心螺釘聯合內側支撐鋼板固定等。DHS加防旋螺釘在治療青壯年股骨頸骨折中具有獨特優勢，多個研究證實[8，10-11]，其生物力學穩定性優于單純空心螺釘固定，內固定失效率及ONFH發生率更低；但該方法存在創傷大、出血多、切口感染發生率高的缺點，且僅為機械支撐固定，并不能改善股骨頭、頸血運。股骨近端鎖定板由于術后并發癥發生率高，且多枚螺釘植入股骨頸內會影響股骨頭、頸血運，從而增加ONFH發生率，因此一般不作為臨床首選方案[12-13]。空心螺釘固定優勢在于操作簡單、軟組織損傷小，在臨床中應用廣泛[14]。對于Pauwels角較小的股骨頸骨折，空心螺釘固定能夠起到滑動加壓的作用，在術后骨折斷端出現骨吸收產生縫隙情況下，滑動加壓能夠起到繼續加壓保持骨折端接觸的作用；而對于Pauwels角較大的股骨頸骨折，單純空心螺釘固定無法對抗巨大的垂直剪應力，容易出現內固定物斷裂、股骨頭切割、骨折不愈合以及ONFH等并發癥。有報道單純空心螺釘固定失敗率高達20%～48%[15]，因此，對青壯年不穩定型股骨頸骨折患者采用單純空心螺釘固定應嚴格掌握其適應證。多項研究發現[16-18]，采用空心螺釘聯合內側支撐鋼板固定治療青壯年股骨頸骨折，較單純空心螺釘固定的生物力學穩定性更優，骨折愈合率更高。其原理為內側支撐鋼板能對抗剪切力并將其轉化為壓應力，將動態持續加壓轉換為靜態加壓，促進骨折愈合[19-20]。Zhuang等[21]報道采用空心拉力螺釘結合內側支撐鋼板固定治療難復性青壯年股骨頸骨折，無1例患者出現骨不連，但ONFH發生率為7.7%。由于該固定方式僅為機械支撐固定，對于股骨頭血供改善并無幫助。因此，在此基礎上如何進一步改善股骨頸骨折部位血運，對于降低青壯年股骨頸骨折患者術后ONFH的發生率具有重要意義。
3.2 自體骨瓣移植在青壯年股骨頸骨折中的應用
大量研究證實，自體骨瓣移植能改善股骨頸骨折部位血運，促進骨折愈合，降低骨不連及ONFH發生率[22]。目前用于治療青壯年股骨頸骨折的自體骨瓣主要包括無血運骨瓣、帶肌蒂骨瓣及帶血管蒂骨瓣。縫匠肌蒂骨瓣作為帶肌蒂骨瓣的一種，具有術式簡單、無需作額外輔助切口的優點，同時移植的骨瓣有良好血供且帶有骨膜，不僅有一定機械支撐作用，亦有成骨作用，因此在臨床上得到較多學者認可。龔渭波等[23]報道應用縫匠肌蒂髂骨瓣聯合加壓螺釘治療中青年股骨頸骨折52例，在39例獲隨訪患者中，4例（10.3%）出現ONFH，其余均獲得骨性愈合；陳家祿等[24]報道應用縫匠肌蒂髂骨瓣結合自制骨圓針治療青壯年股骨頸骨折，術后ONFH發生率為10%；以上均明顯低于青壯年股骨頸骨折術后ONFH總體發生率（23%），亦低于單純內固定術后的ONFH發生率（14.3%）[4]。因此，縫匠肌蒂骨瓣在改善青壯年股骨頸骨折術后股骨頭頸血運、減少術后ONFH發生率方面有積極意義。本組11例患者均為PauwelsⅢ型股骨頸骨折，且多為粉碎性，骨折極不穩定，予以空心拉力螺釘加內側支撐鋼板固定結合縫匠肌蒂骨瓣治療。術后患者均未出現切口感染、股外側皮神經損傷、內固定物斷裂等并發癥，經18～36個月隨訪，所有骨折均獲骨性愈合，僅1例（9.1%）出現ONFH，術后髖關節Harris評分優良率達90.9%，提示該方法是一種治療青壯年股骨頸骨折的有效方法。
3.3 手術技巧及注意事項
第一，避免髂骨瓣阻擋造成屈髖受限。髂骨瓣不宜太寬大，否則放置于股骨頸前方會影響髖關節屈曲活動，出現前方撞擊。我們的經驗是先在股骨頸前方開一骨槽，大小約3.0 cm×1.0 cm×1.0 cm，然后將骨瓣修整成與其一致，將骨瓣置入骨槽內，避免骨瓣高出股骨頸前方皮質，并用埋頭螺釘進行固定，避免釘帽露出。對于粉碎性骨折存在股骨頸前方骨質缺損患者，可從髂骨部取骨，并將其修成合適的骨條或骨粒植入缺損區，再將髂骨瓣修成合適形狀覆蓋缺損區，并用螺釘固定；最后行屈髖活動明確是否會發生髖關節撞擊。本組術后無1例出現屈髖活動受限及髖關節撞擊，Harris評分優良率達90.9%，取得了較好臨床效果。
第二，內側鋼板的選擇及安放位置。我們推薦用3.5 mm骨盆重建板塑形后放置于股骨頸前內側（6:00方向）。有研究[25]認為股骨頸前內側下方骨面相對平整光滑，無軟組織阻擋，鋼板稍加塑形即可良好貼合骨面；且將鋼板放置于股骨頸前內側6:00方向可以有效避免對旋股內側動脈的下支持動脈造成干擾，避免破壞股骨頭殘留血供[26]。此外，鋼板放置時需注意避免過于貼近關節軟骨，否則有可能導致鋼板撞擊髖臼軟骨，出現髖關節骨關節炎并發癥[27]，尤其是對于頭下型股骨頸骨折患者，由于鋼板需跨骨折線固定，容易出現該情況，術中須尤其注意。我們的做法是在鋼板安放后，先予以克氏針臨時固定，再行被動髖關節活動，確定鋼板不會撞擊關節軟骨后再螺釘固定。本組11例患者術后隨訪過程中均未出現鋼板撞擊髖臼軟骨及髖關節骨關節炎的并發癥。
第三，內側支撐鋼板需跨骨折端固定。對于骨折近端（即股骨頭側）是否植入螺釘，目前尚存在爭議，植入螺釘進行固定有可能影響骨折端的滑動加壓作用，但不植入螺釘則會降低固定的穩定性，如何在二者間取得平衡尚需進一步研究[28]。本組患者在骨折近端均植入1枚螺釘，但有部分患者出現了空心螺釘退釘而股骨頭并無切割的現象，因此我們認為即使骨折近端植入螺釘，但或許仍有一定滑動加壓作用。分析原因可能為：① 股骨頭內均為松質骨，單枚螺釘固定于松質骨中無法實現絕對穩定，其在軸向方向上仍存在微動可能，因此單枚螺釘并不會完全阻礙空心螺釘在軸向上滑動加壓的作用，從而實現滑動加壓；② 在空心螺釘的滑動加壓過程中，骨折近端的單枚螺釘無法完全對抗空心螺釘的滑動加壓力量從而發生形變，進而實現滑動加壓。但這還需要進一步研究進行驗證。
3.4 手術適應證
由于該術式須采用Smith-Petersen入路行切開復位內固定，同時需要取縫匠肌蒂骨瓣進行移植，手術創傷較傳統閉合復位內固定大，且對術者的手術技巧要求較高，因此須嚴格掌握手術適應證。結合本研究結果及《青壯年股骨頸骨折的顯微外科治療專家共識》[5]、《成人股骨頸骨折診治指南》[6]，我們歸納其適應證為年齡18～65歲同時合并以下情況之一者：① Pauwels角>50° 的不穩定型股骨頸骨折；② 損傷嚴重（如斷端粉碎）的股骨頸骨折；③ 骨不連或ONFH發生高危患者，如骨折后MRI或骨顯像提示股骨頭血供嚴重受損、術中切開復位發現骨折斷端無活動性滲血等。對于其他類型股骨頸骨折，暫不推薦采用該術式進行手術。
綜上述，空心拉力螺釘加內側支撐鋼板固定治療青壯年股骨頸骨折能恢復生物力學穩定性，結合縫匠肌蒂骨瓣治療能夠有效改善術后股骨頭頸血運，減少ONFH發生，同時亦能起到支撐和成骨作用；兩者結合是治療青壯年股骨頸骨折的一種有效方法。但由于創傷較大、手術技巧要求較高，因此須嚴格掌握手術適應證。本研究不足之處在于樣本量少及隨訪時間短，下一步將延長隨訪時間并擴大樣本量，進一步論證研究結論。
作者貢獻：王海負責研究設計及起草文章；葉君健對文章的知識性內容作批評性審閱；陳春永、吳貴、陳堯清負責患者隨訪及數據收集；謝昀負責研究實施、對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經福建醫科大學附屬第一醫院醫學倫理委員會批準（閩醫大附一倫理醫技審［2015］084-1號）。患者均知情同意。
股骨頸骨折好發于老年人及骨質疏松人群，青壯年股骨頸骨折發生率相對較低，但術后發生股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）風險較高，發生率高達23%[1]。青壯年是社會勞動力的主體，如何降低該類患者術后骨不連及ONFH發生率，使其能夠重返工作崗位，具有重要的臨床價值和社會意義。青壯年股骨頸骨折多為Pauwels Ⅲ型骨折，是3種Pauwels分型骨折中最不穩定的一種，通常為高暴力損傷所致，術后內固定物所承受剪應力最大，容易出現內固定物斷裂、骨折不愈合及ONFH等并發癥[2]。因此，對于青壯年股骨頸骨折治療方案的選擇是臨床中較為棘手的問題。
青壯年不穩定型股骨頸骨折術后預后良好的關鍵在于良好復位和堅強固定。目前臨床上常用的股骨頸骨折復位方法包括切開復位、閉合復位及關節鏡下輔助復位[3]等；固定方式包括空心拉力螺釘、動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）、股骨頸交叉釘系統、空心拉力螺釘加內側支撐鋼板固定等，可供選擇的治療方案較多。但有研究報道單純內固定治療青壯年股骨頸骨折，術后并發癥總體發生率仍高達18.0%，其中骨不連發生率為9.3%～14.3%，ONFH發生率為14.3%，二次手術率為20%[4]。《青壯年股骨頸骨折的顯微外科治療專家共識》[5]認為，在堅強內固定情況下，輔助帶肌蒂的骨轉位技術將骨組織轉移至股骨頸部位，能夠促進骨折愈合，減少骨壞死發生。因此，我們結合內固定與肌骨瓣治療的優勢，采用空心拉力螺釘加內側支撐鋼板固定結合縫匠肌蒂骨瓣治療青壯年股骨頸骨折，取得了良好臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 年齡18～65歲[5-6]；② 骨密度檢測示無骨質疏松；③ Pauwels角>50° 的股骨頸骨折；④ 采用空心拉力螺釘加內側支撐鋼板固定結合縫匠肌蒂骨瓣手術治療；⑤ 隨訪資料完整。排除標準：① 多發損傷；② 合并血管神經損傷；③ 術前存在髖關節骨關節疾病；④ 心肺功能差不能耐受手術；⑤ 受傷至手術時間 >3周。2013年2月—2019年2月共11例患者符合選擇標準納入研究。
本組男7例，女4例；年齡32～58歲，平均45歲。致傷原因：高處墜落傷6例，交通事故傷4例，運動損傷1例。左髖7例，右髖4例。均為Pauwels Ⅲ型骨折；Pauwels角55°～75°，平均64°。受傷至手術時間1～7 d，平均2.8 d。患者詳細資料見表1。
表1
患者臨床資料
Table1.
Clinical data of patients
1.2 手術方法
患者于蛛網膜下腔阻滯麻醉（9例）或全身麻醉 （2例）下取仰臥位，患側髖部墊高使軀干與手術床成角約30°。采用髖關節前側入路（Smith-Petersen入路），切口自髂嵴前中1/3順髂嵴外側緣往前延伸，至髂前上棘處轉向髕骨外緣方向延伸8～12 cm。依次切開皮膚及皮下組織，尋找股外側皮神經并顯露保護，外旋下肢使縫匠肌緊張，辨明縫匠肌，然后于距離髂前上棘5 cm左右處將縫匠肌往近端顯露、游離至髂前上棘。游離縫匠肌過程中注意保護其下方的第1支營養血管，于縫匠肌止點髂前上棘處用骨刀鑿下約4.0 cm×2.0 cm×2.0 cm大小骨塊，并將其與縫匠肌順遠端分離，形成縫匠肌蒂骨瓣；遠端至旋股外側動脈橫支處，用手指在切口遠端深筋膜與肌肉間隙進行鈍性分離，形成軟組織隧道，將肌骨瓣暫埋于該隧道中保護；向外側牽開闊筋膜張肌，顯露股直肌與臀中肌，游離股直肌上部，將直頭和返折頭在其附著處下方1 cm左右銳性切斷，并向遠端翻轉；再將臀中肌向外側牽開，顯露關節囊，T形切開關節囊，顯露股骨頭、股骨頸及髖臼上緣。復位骨折斷端，以克氏針臨時固定，C臂X線機透視下確認骨折復位良好后，置入導針及3枚7.3 mm空心拉力螺釘；再將1枚3.5 mm重建板塑形后置于股骨頸前內側，骨折近端植入1枚螺釘，遠端植入2枚螺釘；再次透視確認骨折復位良好、內固定物位置良好后，于股骨頭、頸前方跨骨折線開一大小約3.0 cm×1.0 cm×1.0 cm骨槽，再將骨瓣修整后植入骨槽內，最后用螺釘固定。操作過程中需注意避免肌蒂發生扭轉，導致骨瓣血運受到影響；術中關節囊如能修復應盡量予以修復。術腔留置引流管1根，逐層關閉切口。見圖1。
圖1
手術過程
a. 術中切取的縫匠肌蒂骨瓣；b. 內側支撐鋼板（箭頭）置于股骨頸前內側；c. 骨瓣（箭頭）修整后置于骨槽內
Figure1. Operation procedurea. Sartorius pedicled bone flap which cut during operation; b. The medial buttress plate (arrow) was placed on the anteromedial side of the femoral neck; c. The bone flap was placed in the bone groove (arrow) after trimming
1.3 術后處理及療效評價指標
如患者無抗凝禁忌證則常規行抗凝治療，并行踝泵功能鍛煉，避免下肢深靜脈血栓形成；術后3個月內非負重功能鍛煉；待影像學復查提示骨折愈合后完全負重行走。
術后次日復查骨盆X線片以及髖關節側位X線片、CT及三維重建，評估骨折復位及內固定物位置情況；術后每3個月復查并行上述影像學檢查，評估骨折愈合及內固定物在位情況，采用Harris評分評價髖關節功能恢復情況。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，均未出現感染、股外側皮神經損傷等癥狀。術后次日復查示骨折對位、對線良好，內固定物位置良好。11例患者均獲隨訪，隨訪時間18～36個月，平均29個月。骨折均獲骨性愈合，愈合時間為16～23周，平均18.2周。術后30個月1例患者（9.1%）發生ONFH，行人工全髖關節置換術。末次隨訪時采用Harris評分評價髖關節功能，獲優9例、良1例、可1例，優良率90.9%。見圖2。
圖2
例11
a、b. 術前髖關節正側位X線片；c、d. 術前CT三維重建示右側股骨頸粉碎性骨折，股骨頸基底部可見游離骨塊形成；e、f. 術后次日骨盆X線片及右側髖關節側位X線片示骨折對位對線良好；g～j. 術后3個月髖關節正側位X線片及CT示骨折獲部分骨性愈合；k～n. 術后10個月髖關節正側位X線片及CT示骨折獲骨性愈合
Figure2. Case 11a, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films of the hip; c, d. Preoperative CT three-dimensional reconstruction images of the right hip, showed comminuted fracture of the right femoral neck and free bone fragment formation at the femur neck fundus; e, f. Pelvic X-ray film and lateral X-ray films of the right hip at the second day after operation, showed that the fracture apposition and alignment were good; g-j. Anteroposterior and lateral X-ray films and CT of the right hip at 3 months after operation showed that the fracture had partially bony union; k-n. Anteroposterior and lateral X-ray films and CT of the right hip at 10 months after operation showed that the fracture had bony union
3 討論
青壯年股骨頸骨折多為高暴力損傷所致，通常為粉碎性骨折，且Pauwels角大、垂直剪應力大，骨折極度不穩定[7]；同時高能量損傷導致其周圍軟組織損傷重，嚴重影響骨折端血供。這些特點共同決定了青壯年股骨頸骨折容易出現內固定失效、骨折不愈合、ONFH等并發癥[2]，有報道術后總體并發癥發生率可達30%～60%[8]。因此，良好骨折復位、堅強內固定及股骨頭、頸血運重建，成為青壯年股骨頸骨折治療中亟待解決的關鍵問題[9]。
3.1 青壯年股骨頸骨折的固定策略
目前青壯年股骨頸骨折內固定方式主要包括DHS加防旋螺釘固定、股骨近端鎖定板、單純空心螺釘固定以及空心螺釘聯合內側支撐鋼板固定等。DHS加防旋螺釘在治療青壯年股骨頸骨折中具有獨特優勢，多個研究證實[8，10-11]，其生物力學穩定性優于單純空心螺釘固定，內固定失效率及ONFH發生率更低；但該方法存在創傷大、出血多、切口感染發生率高的缺點，且僅為機械支撐固定，并不能改善股骨頭、頸血運。股骨近端鎖定板由于術后并發癥發生率高，且多枚螺釘植入股骨頸內會影響股骨頭、頸血運，從而增加ONFH發生率，因此一般不作為臨床首選方案[12-13]。空心螺釘固定優勢在于操作簡單、軟組織損傷小，在臨床中應用廣泛[14]。對于Pauwels角較小的股骨頸骨折，空心螺釘固定能夠起到滑動加壓的作用，在術后骨折斷端出現骨吸收產生縫隙情況下，滑動加壓能夠起到繼續加壓保持骨折端接觸的作用；而對于Pauwels角較大的股骨頸骨折，單純空心螺釘固定無法對抗巨大的垂直剪應力，容易出現內固定物斷裂、股骨頭切割、骨折不愈合以及ONFH等并發癥。有報道單純空心螺釘固定失敗率高達20%～48%[15]，因此，對青壯年不穩定型股骨頸骨折患者采用單純空心螺釘固定應嚴格掌握其適應證。多項研究發現[16-18]，采用空心螺釘聯合內側支撐鋼板固定治療青壯年股骨頸骨折，較單純空心螺釘固定的生物力學穩定性更優，骨折愈合率更高。其原理為內側支撐鋼板能對抗剪切力并將其轉化為壓應力，將動態持續加壓轉換為靜態加壓，促進骨折愈合[19-20]。Zhuang等[21]報道采用空心拉力螺釘結合內側支撐鋼板固定治療難復性青壯年股骨頸骨折，無1例患者出現骨不連，但ONFH發生率為7.7%。由于該固定方式僅為機械支撐固定，對于股骨頭血供改善并無幫助。因此，在此基礎上如何進一步改善股骨頸骨折部位血運，對于降低青壯年股骨頸骨折患者術后ONFH的發生率具有重要意義。
3.2 自體骨瓣移植在青壯年股骨頸骨折中的應用
大量研究證實，自體骨瓣移植能改善股骨頸骨折部位血運，促進骨折愈合，降低骨不連及ONFH發生率[22]。目前用于治療青壯年股骨頸骨折的自體骨瓣主要包括無血運骨瓣、帶肌蒂骨瓣及帶血管蒂骨瓣。縫匠肌蒂骨瓣作為帶肌蒂骨瓣的一種，具有術式簡單、無需作額外輔助切口的優點，同時移植的骨瓣有良好血供且帶有骨膜，不僅有一定機械支撐作用，亦有成骨作用，因此在臨床上得到較多學者認可。龔渭波等[23]報道應用縫匠肌蒂髂骨瓣聯合加壓螺釘治療中青年股骨頸骨折52例，在39例獲隨訪患者中，4例（10.3%）出現ONFH，其余均獲得骨性愈合；陳家祿等[24]報道應用縫匠肌蒂髂骨瓣結合自制骨圓針治療青壯年股骨頸骨折，術后ONFH發生率為10%；以上均明顯低于青壯年股骨頸骨折術后ONFH總體發生率（23%），亦低于單純內固定術后的ONFH發生率（14.3%）[4]。因此，縫匠肌蒂骨瓣在改善青壯年股骨頸骨折術后股骨頭頸血運、減少術后ONFH發生率方面有積極意義。本組11例患者均為PauwelsⅢ型股骨頸骨折，且多為粉碎性，骨折極不穩定，予以空心拉力螺釘加內側支撐鋼板固定結合縫匠肌蒂骨瓣治療。術后患者均未出現切口感染、股外側皮神經損傷、內固定物斷裂等并發癥，經18～36個月隨訪，所有骨折均獲骨性愈合，僅1例（9.1%）出現ONFH，術后髖關節Harris評分優良率達90.9%，提示該方法是一種治療青壯年股骨頸骨折的有效方法。
3.3 手術技巧及注意事項
第一，避免髂骨瓣阻擋造成屈髖受限。髂骨瓣不宜太寬大，否則放置于股骨頸前方會影響髖關節屈曲活動，出現前方撞擊。我們的經驗是先在股骨頸前方開一骨槽，大小約3.0 cm×1.0 cm×1.0 cm，然后將骨瓣修整成與其一致，將骨瓣置入骨槽內，避免骨瓣高出股骨頸前方皮質，并用埋頭螺釘進行固定，避免釘帽露出。對于粉碎性骨折存在股骨頸前方骨質缺損患者，可從髂骨部取骨，并將其修成合適的骨條或骨粒植入缺損區，再將髂骨瓣修成合適形狀覆蓋缺損區，并用螺釘固定；最后行屈髖活動明確是否會發生髖關節撞擊。本組術后無1例出現屈髖活動受限及髖關節撞擊，Harris評分優良率達90.9%，取得了較好臨床效果。
第二，內側鋼板的選擇及安放位置。我們推薦用3.5 mm骨盆重建板塑形后放置于股骨頸前內側（6:00方向）。有研究[25]認為股骨頸前內側下方骨面相對平整光滑，無軟組織阻擋，鋼板稍加塑形即可良好貼合骨面；且將鋼板放置于股骨頸前內側6:00方向可以有效避免對旋股內側動脈的下支持動脈造成干擾，避免破壞股骨頭殘留血供[26]。此外，鋼板放置時需注意避免過于貼近關節軟骨，否則有可能導致鋼板撞擊髖臼軟骨，出現髖關節骨關節炎并發癥[27]，尤其是對于頭下型股骨頸骨折患者，由于鋼板需跨骨折線固定，容易出現該情況，術中須尤其注意。我們的做法是在鋼板安放后，先予以克氏針臨時固定，再行被動髖關節活動，確定鋼板不會撞擊關節軟骨后再螺釘固定。本組11例患者術后隨訪過程中均未出現鋼板撞擊髖臼軟骨及髖關節骨關節炎的并發癥。
第三，內側支撐鋼板需跨骨折端固定。對于骨折近端（即股骨頭側）是否植入螺釘，目前尚存在爭議，植入螺釘進行固定有可能影響骨折端的滑動加壓作用，但不植入螺釘則會降低固定的穩定性，如何在二者間取得平衡尚需進一步研究[28]。本組患者在骨折近端均植入1枚螺釘，但有部分患者出現了空心螺釘退釘而股骨頭并無切割的現象，因此我們認為即使骨折近端植入螺釘，但或許仍有一定滑動加壓作用。分析原因可能為：① 股骨頭內均為松質骨，單枚螺釘固定于松質骨中無法實現絕對穩定，其在軸向方向上仍存在微動可能，因此單枚螺釘并不會完全阻礙空心螺釘在軸向上滑動加壓的作用，從而實現滑動加壓；② 在空心螺釘的滑動加壓過程中，骨折近端的單枚螺釘無法完全對抗空心螺釘的滑動加壓力量從而發生形變，進而實現滑動加壓。但這還需要進一步研究進行驗證。
3.4 手術適應證
由于該術式須采用Smith-Petersen入路行切開復位內固定，同時需要取縫匠肌蒂骨瓣進行移植，手術創傷較傳統閉合復位內固定大，且對術者的手術技巧要求較高，因此須嚴格掌握手術適應證。結合本研究結果及《青壯年股骨頸骨折的顯微外科治療專家共識》[5]、《成人股骨頸骨折診治指南》[6]，我們歸納其適應證為年齡18～65歲同時合并以下情況之一者：① Pauwels角>50° 的不穩定型股骨頸骨折；② 損傷嚴重（如斷端粉碎）的股骨頸骨折；③ 骨不連或ONFH發生高危患者，如骨折后MRI或骨顯像提示股骨頭血供嚴重受損、術中切開復位發現骨折斷端無活動性滲血等。對于其他類型股骨頸骨折，暫不推薦采用該術式進行手術。
綜上述，空心拉力螺釘加內側支撐鋼板固定治療青壯年股骨頸骨折能恢復生物力學穩定性，結合縫匠肌蒂骨瓣治療能夠有效改善術后股骨頭頸血運，減少ONFH發生，同時亦能起到支撐和成骨作用；兩者結合是治療青壯年股骨頸骨折的一種有效方法。但由于創傷較大、手術技巧要求較高，因此須嚴格掌握手術適應證。本研究不足之處在于樣本量少及隨訪時間短，下一步將延長隨訪時間并擴大樣本量，進一步論證研究結論。
作者貢獻：王海負責研究設計及起草文章；葉君健對文章的知識性內容作批評性審閱；陳春永、吳貴、陳堯清負責患者隨訪及數據收集；謝昀負責研究實施、對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經福建醫科大學附屬第一醫院醫學倫理委員會批準（閩醫大附一倫理醫技審［2015］084-1號）。患者均知情同意。
