引用本文： 肖順娥, 張天華, 吳必華, 李海, 魏在榮, 王達利, 鄧呈亮. 薄型游離旋股外側動脈穿支皮瓣修復手足部瘢痕攣縮畸形. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(2): 220-223. doi: 10.7507/1002-1892.202109065 復制
瘢痕攣縮畸形是手、足部燒傷后常見并發癥，常導致手、足功能障礙，影響患者生活質量[1-2]。手、足部軟組織較薄，皮下即為血管、肌腱及神經等組織，嚴重瘢痕攣縮畸形松解后皮膚軟組織缺損面積較大且常伴有深部組織外露，因此需采用皮瓣修復[3]。臨床常用的帶蒂軸型皮瓣，如橈動脈皮瓣、骨間背動脈穿支皮瓣、腓動脈穿支皮瓣、脛后動脈穿支皮瓣等，無效蒂長、切取組織量有限，而且供區不能直接閉合、處于暴露部位影響外觀，對于嚴重手、足瘢痕攣縮患者不是理想選擇；腹部帶蒂皮瓣修復后制動時間較長，需要二次手術斷蒂，患者接受度較低。游離旋股外側動脈穿支皮瓣是修復手、足部皮膚軟組織缺損的理想選擇[4-6]，但傳統旋股外側動脈穿支皮瓣修復術后外觀較臃腫，在手、足和面頸部等皮下軟組織較薄的區域存在功能重建效果不理想的問題。此外，皮瓣切取后供區存在麻木、感覺障礙、肌疝等并發癥發生風險[7]。為此，制備薄型游離旋股外側動脈穿支皮瓣，實現手、足部完美修復，最大程度減少皮瓣供區并發癥，成為臨床關注問題。隨著顯微外科技術的發展，臨床開始經淺筋膜淺層切取薄型游離旋股外側動脈穿支皮瓣。2017年1月—2020年10月，我們對15例手、足部瘢痕攣縮畸形患者，選擇手術松解瘢痕攣縮后，切取薄型游離旋股外側動脈穿支皮瓣修復創面，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男9例，女6例；年齡6～42歲，中位年齡23歲。致傷原因：燒傷12例，電擊傷3例。瘢痕攣縮時間1～21年，中位時間13年。瘢痕攣縮畸形位于手部11例、足部4例；導致不同程度手、足部關節功能障礙。
1.2 手術方法
1.2.1 受區準備
全麻下，沿瘢痕攣縮縱軸作切口，逐層切開，注意保護瘢痕下血管、神經及肌腱，徹底松解攣縮，確保關節恢復正常活動度，盡量恢復各手指及足趾解剖位置及力線。若松解過程中發現肌腱缺如或者需切斷肌腱導致缺損者，測量肌腱缺損長度。瘢痕攣縮松解后創面范圍為6 cm×4 cm～9 cm×8 cm；合并血管、神經或者肌腱外露12例；肌腱缺損4例，缺損長度2～6 cm，平均4.5 cm。
1.2.2 皮瓣切取及創面修復
采用改良三縱五橫法設計皮瓣[8]。以髂前上棘與髕骨外上緣連線為A線，髂前上棘與股骨外上髁連線為B線，腹股溝韌帶上、髂前上棘內側2 cm處與髕骨外上緣連線為C線，以A線中點畫一垂線為D線，與D 線平行向近端平移5 cm為E線、平移10 cm為F線，向遠端平移5 cm 為G線、平移10 cm為H線，A、B線分別與D、E、F、G、H線相交形成梯形區域。使用便攜式超聲多普勒探測儀在梯形區域內探測旋股外側動脈穿支血管位置并標記。以穿支血管為中心，根據創面大小和形狀設計皮瓣。
按照設計先在皮瓣外側緣切開皮膚，逐漸向內側掀起，在淺筋膜淺層尋找穿支血管，直至顯露術前定位穿支點，取口徑較大的穿支作為皮瓣營養血管。在穿支血管旁縱向切開闊筋膜，解剖分離穿支血管至Ⅰ級源動脈（即旋股外側動脈降支或者斜支）。術中注意保護股前外側皮神經，按術前設計切開皮瓣其他邊緣。本組皮瓣均經淺筋膜淺層切取，切取范圍為6.0 cm×5.0 cm～10.0 cm×8.5 cm，皮瓣僅攜帶皮下淺層脂肪組織，其中采用分葉皮瓣4例。合并肌腱缺損者，切取闊筋膜條編織后重建肌腱；切取長度4.0～7.5 cm，平均5.5 cm。
皮瓣斷蒂后轉移覆蓋受區創面，修剪皮瓣邊緣脂肪組織使其接近創緣厚度，縫合數針固定皮瓣。手部創面皮瓣動脈與尺動脈腕上支（4例）或者橈動脈手背支（7例）端端吻合；足部創面皮瓣動脈與足背動脈（2例）端端吻合，或者與脛前動脈、脛后動脈（2例）行端側吻合。皮瓣靜脈與受區伴行靜脈（10例）或手、足部淺靜脈（5例）吻合。
1.2.3 供區處理
供區徹底止血，根據術中皮瓣切取情況，本組5例需離斷股前外側皮神經，離斷后行神經吻合。供區放置負壓引流管，可吸收線依次縫合股前外側肌、闊筋膜。皮膚采用“遵義縫合法”進行減張縫合[9]。
1.3 術后處理
術后患肢石膏托外固定制動并適當抬高，注意換藥保持術區敷料清潔，常規行預防感染、抗血管痙攣、抗凝、烤燈保暖等治療，注意觀察皮瓣血運情況。術后3～7 d 根據供區引流情況適時拆除引流管，10～14 d 待切口愈合后拆除縫線。術后3周拆除制動石膏托，主、被動活動患指、趾。
2 結果
術后1例皮瓣出現靜脈血管危象，經及時探查并清除靜脈管腔內血栓后，皮瓣成活。其余皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合。皮瓣供區切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均9個月。皮瓣外形良好、質地柔軟。患手握捏、對掌、對指等功能明顯改善，末次隨訪時按照中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[10]，獲優7 例、良4 例。患足足趾關節畸形明顯改善，背伸及屈曲活動無明顯障礙。供區無肌疝、感覺麻木等并發癥發生。見圖1。
圖1
患者，女，16歲，右側薄型游離旋股外側動脈穿支皮瓣修復左足背瘢痕攣縮畸形
a. 術前足背外觀；b. 術前皮瓣設計；c. 術中皮瓣切取；d. 術后即刻皮瓣外觀；e. 術后12個月左足外觀佳，功能正常；f. 術后12個月供區外觀
Figure1. A 16-year-old female patient with the scar contracture deformity of the left dorsal foot who was treated with right thin free lateral femoral circumflex artery perforator flapa. Preoperative appearance of dorsal foot; b. Flap design before operation; c. The flap dissection during operation; d. Appearance of the flap at immediate after operation; e. The left foot had good appearance and normal function at 12 months after operation; f. Appearance of donor site at 12 months after operation
3 討論
薄型游離旋股外側動脈穿支皮瓣對手、足部外觀修復和功能重建至關重要[11-12]。學者們嘗試了許多方法以獲取較薄皮瓣，例如Kimura等[13]報道的非完全直視在體旁路修薄法，Yang等[14]報道的直視下離體皮瓣中間脂肪挖除修薄法， Chen等[15]報道的直視在體皮瓣半邊修薄法，Lu等[16]報道的直視下離體修剪皮瓣下筋膜及脂肪組織。上述方法均可一定程度修薄皮瓣，但是存在易損傷穿支血管及修剪后皮瓣厚薄不均的缺陷。隨著顯微外科解剖技術的進步，在淺筋膜淺層解剖Ⅲ級穿支，切取較薄旋股外側動脈穿支皮瓣成為可能。近年來，魏在榮等[17]對穿支血管進行了分類和分級，深部知名動脈在向遠心端走行的同時發出分支營養周圍組織，這些分支可以分為Ⅰ~Ⅳ級穿支。Ⅰ級穿支包括骨穿支、肌腱穿支、肌肉穿支、神經穿支、皮膚穿支，皮膚穿支在穿過深筋膜后立即分出Ⅱ級穿支；Ⅱ級穿支繼續向淺筋膜走行，形成Ⅲ級穿支進入淺筋膜深層；Ⅲ級穿支向淺筋膜淺層淺出，形成Ⅳ級穿支，即真皮下血管網。這為經淺筋膜淺層切取薄型穿支皮瓣奠定了解剖學基礎。Bali等[18]報道了經淺筋淺層切取超薄旋股外側動脈穿支皮瓣修復下唇皮膚軟組織缺損，獲得了較好的美學修復和功能重建效果。通過本組臨床應用，我們發現經淺筋膜淺層可探查發現Ⅲ級穿支，沿該穿支走行深入解剖至Ⅰ級源動脈，可成功切取薄型旋股外側動脈穿支皮瓣。但是，皮瓣厚薄存在個體差異，青壯年患者較老年及兒童患者厚，女性患者較男性患者厚。
經淺筋膜淺層切取薄型旋股外側動脈穿支皮瓣修復手、足部瘢痕攣縮畸形有以下優勢：① 皮瓣較薄，受區可獲得相對較好的外觀及功能，降低了二期修整概率，本組術后均未行二期修整；② 大腿部皮下淺、深層脂肪分界相對恒定清晰，術中易于從淺、深層間隙分離；③ 股外側皮神經大多位于淺筋膜深層，經淺層切取皮瓣能最大限度保護皮神經，減少術后供區麻木的發生；④ 旋股外側動脈穿支血管相對粗大且恒定，手術操作簡單，一期切取薄型皮瓣可減少因較厚組織瓣導致的無效皮瓣供應，從而減小皮瓣切取面積；⑤ 因皮瓣較薄，能有效與受區基底粘連，避免了較厚皮瓣修復后的組織瓣滑動，利于受區功能重建。本組1例患者術后出現靜脈血管危象，分析為術后患者煩躁、患肢制動欠佳導致皮瓣蒂部受壓所致，經積極探查，清除靜脈管腔內血栓后，皮瓣順利成活。因此，術后患肢制動、避免血管受壓及扭轉對于保證皮瓣順利成活具有重要意義。
為了取得較好臨床效果，需要注意以下幾點：① 瘢痕攣縮需徹底松解，創面徹底止血，合并肌腱缺損時可取闊筋膜條重建肌腱。② 皮瓣面積不能過大，保證供區能直接縫合，必要時可采用分葉皮瓣進行修復。③ 為確保皮瓣順利切取和高質量血管神經吻合，要求術者熟練掌握顯微外科技術。切取皮瓣時注意觀察皮下淺、深層脂肪區別，找到淺、深筋膜間隙，降低分離難度；淺層穿支相對較細小且走行多變，術中仔細分離，避免穿支誤傷。④ 皮瓣分離過程中確保血管無張力、少牽拉，避免因張力過大造成血管內膜損傷或離斷發生。⑤ 供區減張縫合時，注意避免縫扎脂肪層細小皮神經導致的供區感覺障礙。⑥ 術后早期進行功能鍛煉。
綜上述，經淺筋膜淺層切取可制備薄型游離旋股外側動脈穿支皮瓣，修復手、足部瘢痕攣縮畸形可獲得較好外觀及功能，供區并發癥少。
作者貢獻：肖順娥、鄧呈亮負責文章撰寫；張天華、吳必華負責術后隨訪及病例資料收集；鄧呈亮負責治療方案設計及實施、文章觀點形成及審閱；所有作者參與手術。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經遵義醫科大學附屬醫院生物醫學研究倫理委員會批準（KLL-2021-018）。
瘢痕攣縮畸形是手、足部燒傷后常見并發癥，常導致手、足功能障礙，影響患者生活質量[1-2]。手、足部軟組織較薄，皮下即為血管、肌腱及神經等組織，嚴重瘢痕攣縮畸形松解后皮膚軟組織缺損面積較大且常伴有深部組織外露，因此需采用皮瓣修復[3]。臨床常用的帶蒂軸型皮瓣，如橈動脈皮瓣、骨間背動脈穿支皮瓣、腓動脈穿支皮瓣、脛后動脈穿支皮瓣等，無效蒂長、切取組織量有限，而且供區不能直接閉合、處于暴露部位影響外觀，對于嚴重手、足瘢痕攣縮患者不是理想選擇；腹部帶蒂皮瓣修復后制動時間較長，需要二次手術斷蒂，患者接受度較低。游離旋股外側動脈穿支皮瓣是修復手、足部皮膚軟組織缺損的理想選擇[4-6]，但傳統旋股外側動脈穿支皮瓣修復術后外觀較臃腫，在手、足和面頸部等皮下軟組織較薄的區域存在功能重建效果不理想的問題。此外，皮瓣切取后供區存在麻木、感覺障礙、肌疝等并發癥發生風險[7]。為此，制備薄型游離旋股外側動脈穿支皮瓣，實現手、足部完美修復，最大程度減少皮瓣供區并發癥，成為臨床關注問題。隨著顯微外科技術的發展，臨床開始經淺筋膜淺層切取薄型游離旋股外側動脈穿支皮瓣。2017年1月—2020年10月，我們對15例手、足部瘢痕攣縮畸形患者，選擇手術松解瘢痕攣縮后，切取薄型游離旋股外側動脈穿支皮瓣修復創面，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男9例，女6例；年齡6～42歲，中位年齡23歲。致傷原因：燒傷12例，電擊傷3例。瘢痕攣縮時間1～21年，中位時間13年。瘢痕攣縮畸形位于手部11例、足部4例；導致不同程度手、足部關節功能障礙。
1.2 手術方法
1.2.1 受區準備
全麻下，沿瘢痕攣縮縱軸作切口，逐層切開，注意保護瘢痕下血管、神經及肌腱，徹底松解攣縮，確保關節恢復正常活動度，盡量恢復各手指及足趾解剖位置及力線。若松解過程中發現肌腱缺如或者需切斷肌腱導致缺損者，測量肌腱缺損長度。瘢痕攣縮松解后創面范圍為6 cm×4 cm～9 cm×8 cm；合并血管、神經或者肌腱外露12例；肌腱缺損4例，缺損長度2～6 cm，平均4.5 cm。
1.2.2 皮瓣切取及創面修復
采用改良三縱五橫法設計皮瓣[8]。以髂前上棘與髕骨外上緣連線為A線，髂前上棘與股骨外上髁連線為B線，腹股溝韌帶上、髂前上棘內側2 cm處與髕骨外上緣連線為C線，以A線中點畫一垂線為D線，與D 線平行向近端平移5 cm為E線、平移10 cm為F線，向遠端平移5 cm 為G線、平移10 cm為H線，A、B線分別與D、E、F、G、H線相交形成梯形區域。使用便攜式超聲多普勒探測儀在梯形區域內探測旋股外側動脈穿支血管位置并標記。以穿支血管為中心，根據創面大小和形狀設計皮瓣。
按照設計先在皮瓣外側緣切開皮膚，逐漸向內側掀起，在淺筋膜淺層尋找穿支血管，直至顯露術前定位穿支點，取口徑較大的穿支作為皮瓣營養血管。在穿支血管旁縱向切開闊筋膜，解剖分離穿支血管至Ⅰ級源動脈（即旋股外側動脈降支或者斜支）。術中注意保護股前外側皮神經，按術前設計切開皮瓣其他邊緣。本組皮瓣均經淺筋膜淺層切取，切取范圍為6.0 cm×5.0 cm～10.0 cm×8.5 cm，皮瓣僅攜帶皮下淺層脂肪組織，其中采用分葉皮瓣4例。合并肌腱缺損者，切取闊筋膜條編織后重建肌腱；切取長度4.0～7.5 cm，平均5.5 cm。
皮瓣斷蒂后轉移覆蓋受區創面，修剪皮瓣邊緣脂肪組織使其接近創緣厚度，縫合數針固定皮瓣。手部創面皮瓣動脈與尺動脈腕上支（4例）或者橈動脈手背支（7例）端端吻合；足部創面皮瓣動脈與足背動脈（2例）端端吻合，或者與脛前動脈、脛后動脈（2例）行端側吻合。皮瓣靜脈與受區伴行靜脈（10例）或手、足部淺靜脈（5例）吻合。
1.2.3 供區處理
供區徹底止血，根據術中皮瓣切取情況，本組5例需離斷股前外側皮神經，離斷后行神經吻合。供區放置負壓引流管，可吸收線依次縫合股前外側肌、闊筋膜。皮膚采用“遵義縫合法”進行減張縫合[9]。
1.3 術后處理
術后患肢石膏托外固定制動并適當抬高，注意換藥保持術區敷料清潔，常規行預防感染、抗血管痙攣、抗凝、烤燈保暖等治療，注意觀察皮瓣血運情況。術后3～7 d 根據供區引流情況適時拆除引流管，10～14 d 待切口愈合后拆除縫線。術后3周拆除制動石膏托，主、被動活動患指、趾。
2 結果
術后1例皮瓣出現靜脈血管危象，經及時探查并清除靜脈管腔內血栓后，皮瓣成活。其余皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合。皮瓣供區切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均9個月。皮瓣外形良好、質地柔軟。患手握捏、對掌、對指等功能明顯改善，末次隨訪時按照中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[10]，獲優7 例、良4 例。患足足趾關節畸形明顯改善，背伸及屈曲活動無明顯障礙。供區無肌疝、感覺麻木等并發癥發生。見圖1。
圖1
患者，女，16歲，右側薄型游離旋股外側動脈穿支皮瓣修復左足背瘢痕攣縮畸形
a. 術前足背外觀；b. 術前皮瓣設計；c. 術中皮瓣切取；d. 術后即刻皮瓣外觀；e. 術后12個月左足外觀佳，功能正常；f. 術后12個月供區外觀
Figure1. A 16-year-old female patient with the scar contracture deformity of the left dorsal foot who was treated with right thin free lateral femoral circumflex artery perforator flapa. Preoperative appearance of dorsal foot; b. Flap design before operation; c. The flap dissection during operation; d. Appearance of the flap at immediate after operation; e. The left foot had good appearance and normal function at 12 months after operation; f. Appearance of donor site at 12 months after operation
3 討論
薄型游離旋股外側動脈穿支皮瓣對手、足部外觀修復和功能重建至關重要[11-12]。學者們嘗試了許多方法以獲取較薄皮瓣，例如Kimura等[13]報道的非完全直視在體旁路修薄法，Yang等[14]報道的直視下離體皮瓣中間脂肪挖除修薄法， Chen等[15]報道的直視在體皮瓣半邊修薄法，Lu等[16]報道的直視下離體修剪皮瓣下筋膜及脂肪組織。上述方法均可一定程度修薄皮瓣，但是存在易損傷穿支血管及修剪后皮瓣厚薄不均的缺陷。隨著顯微外科解剖技術的進步，在淺筋膜淺層解剖Ⅲ級穿支，切取較薄旋股外側動脈穿支皮瓣成為可能。近年來，魏在榮等[17]對穿支血管進行了分類和分級，深部知名動脈在向遠心端走行的同時發出分支營養周圍組織，這些分支可以分為Ⅰ~Ⅳ級穿支。Ⅰ級穿支包括骨穿支、肌腱穿支、肌肉穿支、神經穿支、皮膚穿支，皮膚穿支在穿過深筋膜后立即分出Ⅱ級穿支；Ⅱ級穿支繼續向淺筋膜走行，形成Ⅲ級穿支進入淺筋膜深層；Ⅲ級穿支向淺筋膜淺層淺出，形成Ⅳ級穿支，即真皮下血管網。這為經淺筋膜淺層切取薄型穿支皮瓣奠定了解剖學基礎。Bali等[18]報道了經淺筋淺層切取超薄旋股外側動脈穿支皮瓣修復下唇皮膚軟組織缺損，獲得了較好的美學修復和功能重建效果。通過本組臨床應用，我們發現經淺筋膜淺層可探查發現Ⅲ級穿支，沿該穿支走行深入解剖至Ⅰ級源動脈，可成功切取薄型旋股外側動脈穿支皮瓣。但是，皮瓣厚薄存在個體差異，青壯年患者較老年及兒童患者厚，女性患者較男性患者厚。
經淺筋膜淺層切取薄型旋股外側動脈穿支皮瓣修復手、足部瘢痕攣縮畸形有以下優勢：① 皮瓣較薄，受區可獲得相對較好的外觀及功能，降低了二期修整概率，本組術后均未行二期修整；② 大腿部皮下淺、深層脂肪分界相對恒定清晰，術中易于從淺、深層間隙分離；③ 股外側皮神經大多位于淺筋膜深層，經淺層切取皮瓣能最大限度保護皮神經，減少術后供區麻木的發生；④ 旋股外側動脈穿支血管相對粗大且恒定，手術操作簡單，一期切取薄型皮瓣可減少因較厚組織瓣導致的無效皮瓣供應，從而減小皮瓣切取面積；⑤ 因皮瓣較薄，能有效與受區基底粘連，避免了較厚皮瓣修復后的組織瓣滑動，利于受區功能重建。本組1例患者術后出現靜脈血管危象，分析為術后患者煩躁、患肢制動欠佳導致皮瓣蒂部受壓所致，經積極探查，清除靜脈管腔內血栓后，皮瓣順利成活。因此，術后患肢制動、避免血管受壓及扭轉對于保證皮瓣順利成活具有重要意義。
為了取得較好臨床效果，需要注意以下幾點：① 瘢痕攣縮需徹底松解，創面徹底止血，合并肌腱缺損時可取闊筋膜條重建肌腱。② 皮瓣面積不能過大，保證供區能直接縫合，必要時可采用分葉皮瓣進行修復。③ 為確保皮瓣順利切取和高質量血管神經吻合，要求術者熟練掌握顯微外科技術。切取皮瓣時注意觀察皮下淺、深層脂肪區別，找到淺、深筋膜間隙，降低分離難度；淺層穿支相對較細小且走行多變，術中仔細分離，避免穿支誤傷。④ 皮瓣分離過程中確保血管無張力、少牽拉，避免因張力過大造成血管內膜損傷或離斷發生。⑤ 供區減張縫合時，注意避免縫扎脂肪層細小皮神經導致的供區感覺障礙。⑥ 術后早期進行功能鍛煉。
綜上述，經淺筋膜淺層切取可制備薄型游離旋股外側動脈穿支皮瓣，修復手、足部瘢痕攣縮畸形可獲得較好外觀及功能，供區并發癥少。
作者貢獻：肖順娥、鄧呈亮負責文章撰寫；張天華、吳必華負責術后隨訪及病例資料收集；鄧呈亮負責治療方案設計及實施、文章觀點形成及審閱；所有作者參與手術。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經遵義醫科大學附屬醫院生物醫學研究倫理委員會批準（KLL-2021-018）。
