引用本文： 唐林, 周鑫, 黃波, 劉安銘, 黃宇, 鄒永根. 攜帶腹外斜肌腱膜的髂腹股溝皮瓣修復足背肌腱及皮膚缺損. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(2): 215-219. doi: 10.7507/1002-1892.202108132 復制
高能創傷導致的足背軟組織缺損常伴有肌腱、血管、神經外露，如創面床大片組織嚴重失活或一期未能徹底清創，會造成踇（趾）伸肌腱感染及壞死風險增高。再次擴創后將遺留大面積皮膚及足背伸肌腱復合缺損，甚至骨外露，跖趾-趾間關節背伸功能受限，需要攜帶肌腱的復合組織瓣移植修復重建伸趾功能。
腹外斜肌腱膜為致密結締組織，與足背肌腱結構相似，具有血供豐富、位置表淺、切取方便的優點，是自體組織移植修復肌腱缺損的重要來源之一[1]。1979年，Taylor等[2]首次報道采用攜帶腹外斜肌腱膜的游離旋髂淺動脈穿支皮瓣修復手足背伸肌腱和皮膚缺損，并獲得滿意的伸指（趾）功能。但旋髂淺動、靜脈系統解剖變異程度高，部分患者淺支發育細小甚至缺如，限制了該皮瓣的應用[3]。為避免解剖變異的問題，我們設計了髂腹股溝皮瓣，基于旋髂淺動脈和腹壁淺動脈保證皮瓣血供，在腹外斜肌腱膜表面掀起皮瓣的同時，切取部分血管化腱膜，一期修復肌腱和皮膚軟組織缺損。 2016年10月—2020年1月，我們臨床應用該術式修復足背肌腱及皮膚缺損12例，取得良好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男9例，女3例；年齡32～65歲，中位年齡42歲。致傷原因：交通事故傷5例，擠壓傷4例，機器絞傷3例。左足7例，右足5例。創面污染嚴重，均伴有伸肌腱嚴重挫傷以及血管、神經和跖骨外露。患趾呈垂趾畸形，伸直受限，跖趾-趾間關節背伸受限>20°。受傷至入院時間為1～6 h，平均3 h。
1.2 術前處理
入院后患者均急診清創，清除失活組織，明確壞死界限，采用封閉式負壓引流（vacuum sealing drainage，VSD）敷料覆蓋創面。清創后，皮膚缺損范圍為8 cm×5 cm～12 cm×8 cm；踇長伸肌腱缺損6例，長度為5～8 cm，平均6.0 cm；趾長伸肌腱缺損5例，長度為4～8 cm，平均5.5 cm；趾長、短伸肌腱缺損3例，長度為3～9 cm，平均7.0 cm。合并趾骨骨折5例，跖骨骨缺損3例，跖跗關節脫位2例。骨缺損者放置抗生素骨水泥臨時占位，骨折及脫位者予以克氏針固定。
3～5 d更換1次VSD敷料，反復擴創至新鮮滲血組織。待創面局部感染控制（創面分泌物細菌培養為陰性）及肉芽組織紅潤后，行二期創面修復。本組入院至皮瓣修復時間為5～10 d，平均7 d。
1.3 手術方法
全身麻醉下，患者取仰臥位。再次徹底清創后，根據創面形狀及大小制備樣布。然后，在肚臍平面與髂前上嵴平面之間初步設計皮瓣，皮瓣長軸盡量靠近髂前上嵴。于腹股溝韌帶中點下 2.5 cm處捫及股動脈搏動點，與髂前上棘頂點作連線，向髂嵴延伸，該線相當于旋髂淺動脈的體表投影。
按照樣布設計先切開皮瓣下緣，顯露腹股溝區淺動、靜脈和粗大的皮下靜脈。分別解剖出旋髂淺動脈及伴行靜脈、腹壁淺靜脈，根據穿支血管進入皮瓣的位置再次調整皮瓣設計；如旋髂淺動脈穿支細小或缺如，選擇腹壁淺動脈穿支再次設計皮瓣位置。本組采用旋髂淺動脈穿支皮瓣8例，腹壁淺動脈穿支皮瓣4例。逆行解剖旋髂淺動脈或腹壁淺動脈蒂部至股動脈起始處或旋髂深動脈起始處，游離合適長度血管蒂；腹壁淺靜脈解剖至大隱靜脈起始處。根據肌腱缺損長度，沿皮瓣深筋膜下方順腹外斜肌腱膜表面血管網切取部分腱膜，在淺筋膜表面掀起皮瓣同時完成腱膜游離。本組皮瓣切取范圍為10 cm×6 cm～13 cm×9 cm；厚度為0.8～1.2 cm，平均1.0 cm；血管蒂長度為4.5～7.5 cm，平均6.0 cm。腹外斜肌腱膜切取范圍為5.5 cm×3.0 cm～8.0 cm×5.0 cm。供區腱膜層連續“8”字縫合2次后，創面直接縫合關閉。
將皮瓣移位至受區后，首先向下卷曲或折疊腹外斜肌腱膜2～3次成條束狀后，將皮瓣縫合2～3針臨時固定于足背；然后，將腱膜放置于肌腱缺損處，采用改良Kessler縫合法橋接遠、近斷端；最后，受區血管選擇足背動脈或者脛后動脈吻合后，皮瓣以5-0可吸收線皮下縫合、5-0絲線縫合皮膚。安置引流條，再次檢查皮瓣顏色紅潤后，無菌敷料包扎。
1.4 術后處理
術后常規給予預防感染、血栓形成以及止痛、補液等處理；嚴密觀察皮瓣毛細血管反應，發現血管危象時及時探查處理。術后下肢抬高約30 cm，促進靜脈回流，減輕皮瓣腫脹；石膏托外固定保護1個月，拆除后加強踝泵運動及踇趾背伸訓練。
2 結果
術后12例皮瓣全部成活，創面Ⅰ期愈合。供區切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間16～24個月，平均18 個月。皮瓣外形滿意、質地柔軟，未出現明顯色素沉著及臃腫等。末次隨訪時，根據美國矯形足踝協會（AOFAS）跖趾-趾間關節量表評分獲優9例、良3例；垂趾畸形消失，伸直受限<5°，伸趾功能重建滿意。供區僅遺留線性瘢痕，未出現腹壁疝等并發癥。
3 典型病例
患者 男，46歲。因交通事故傷致右足背脫套傷2 h入院。入院檢查：右足背可見大小為10 cm×5 cm逆行撕脫皮膚壞死，踇趾下垂、伸直不能，可捫及足背動脈搏動。入院后急診擴創，探查見踇長伸肌腱及第2趾趾長伸肌腱遠端嚴重挫傷伴部分缺損，徹底清除壞死組織后，踇長伸肌腱缺損6 cm，第2趾趾長伸肌腱缺損5 cm。VSD敷料覆蓋創面，7 d后創面分泌物細菌培養為陰性及肉芽組織紅潤后行二期手術。于左側髂腹股溝區域切取攜帶腹外斜肌腱膜的旋髂淺動脈穿支皮瓣修復缺損。皮瓣切取面積為12 cm×6 cm，厚度0.8 cm，血管蒂長度5.5 cm；腹外斜肌腱膜面積6 cm×3 cm。翻折腱膜2次后編織橋接踇長伸肌腱遠端與近端，穿支血管與足背動脈行端側吻合，伴行靜脈及皮下靜脈分別與受區周圍靜脈行端端吻合。供區直接閉合。術后皮瓣成活，創面及供區均Ⅰ期愈合。患者獲隨訪16個月，皮瓣質地柔軟、外形平坦，根據AOFAS跖趾-趾間關節量表評分達優，垂趾畸形改善，踇趾背伸功能重建滿意。見圖1。
圖1
典型病例
a. 急診清創后足背創面；b. 術前皮瓣設計；c、d. 術中皮瓣切取；e、f. 術中修復肌腱缺損并吻合血管；g. 皮瓣修復術后即刻足背外觀；h. 術后16個月足背外觀及功能
Figure1. A typical casea. The dorsal defect after radical debridement; b. The preoperative flap design; c, d. The flap dissection during operation; e, f. Intraoperative tendon defect repair and vascular anastomosis; g. The appearance of the dorsal foot immediately after the flap repair; h. The appearance of the dorsal foot and function at 16 months after operation
4 討論
4.1 解剖基礎
腹外斜肌腱膜系腹外斜肌自外上向內下的延續，分別附著于髂骨、恥骨及腹直肌前鞘。在腹前外側壁，淺筋膜與腹外斜肌腱膜表面之間有豐富的血管網。Taylor等[2]的尸體解剖研究發現旋髂淺動脈分支營養腹外斜肌腱膜，在腱膜表面與旋髂深動脈有豐富的分支吻合。Rozen等[4-5]指出旋髂淺動脈淺支、深支以及腹壁淺動脈三者存在高度代償，故Iida [6]建議當旋髂淺動脈淺支細小或缺如時，通過旋髂淺動脈深支或腹壁淺動脈能保證復合組織瓣血供。Ogino等[7]在切取帶腹外斜肌腱膜的腹直肌肌皮瓣時，發現腹壁下動脈發出的真皮血管和深筋膜血管在腱膜表面移行交叉形成血管網。Marshall等[8]及Boyd等[9]還指出下位肋間動脈分支營養腱膜。綜上述，腹外斜肌腱膜血供來源豐富，可搭配不同皮瓣切取，其表面走行肋間神經、髂腹下神經以及髂腹股溝神經，可部分重建受區感覺[10]。
4.2 術式優缺點
優點：① 對于足背肌腱及皮膚缺損，傳統方法是分期、分階段完成，如一期移植自體肌腱（如掌長肌腱等）修復肌腱缺損，二期皮瓣覆蓋軟組織缺損等。攜帶腹外斜肌腱膜的髂腹股溝皮瓣可一期同時修復肌腱及軟組織缺損，覆蓋裸露的重要血管、神經等，減少手術次數[11]。② 采用血管化腹外斜肌腱膜橋接肌腱斷端，吻合處愈合更快，肌腱粘連更少，活動度更高。同時折疊后的腱膜強度高，有利于早期康復訓練及足背功能恢復。Wei等[12]采用攜帶腹外斜肌腱膜的腹股溝皮瓣，卷曲大片腱膜修復跟腱大段缺損，術后3個月足踝恢復正常活動。③ 腱膜卷曲折疊后可分成多束，同時重建多根肌腱缺損。④ 皮瓣易于塑形，大小、厚度、血管蒂長度可以根據需要靈活調整，還可制備超薄皮瓣修復足背皮膚缺損，獲得良好外觀。⑤ 可制備復合組織瓣，包括縫匠肌、淋巴結、髂骨、肋間神經等，一期修復肌肉、骨及神經缺損[13]。⑥ 可設計成聯體皮瓣，提供更多組織以修復大面積皮膚缺損。我們前期采用攜帶雙側旋髂淺動脈及腹壁淺動脈的下腹壁聯體皮瓣，成功修復足踝部大面積軟組織缺損[14-15]。⑦ 皮瓣切取后不影響腹壁結構強度，本組隨訪期間無相關并發癥發生。
缺點：① 腹外斜肌腱膜切取范圍有限，大面積切取后可能影響腹肌力量平衡，間接影響腰椎區域穩定性；同時腹壁薄弱者是否會發生腹壁疝，有待遠期隨訪觀察[16]。② 旋髂淺動、靜脈和腹壁淺動、靜脈解剖變異大，口徑小，術中分離時容易損傷，對術者顯微技術要求高[17]。
4.3 注意事項
① 皮瓣設計：皮瓣走行適當靠近髂前上嵴，越接近骨性部分，皮下脂肪越少，有利于制備較薄皮瓣及皮瓣塑形；同時遠離會陰區，避免皮瓣攜帶毛囊及汗腺，造成術后受區毛發生長及多汗。術中靈活選擇優勢穿支，根據優勢穿支進入皮瓣位置調整皮瓣設計，充分保證皮瓣血供。② 腱膜切取：直視下分離腱膜，視肌腱缺損長度，順腱膜表面血管網走行切取腱膜，同時避免不恰當牽拉及抬升操作導致皮瓣與腱膜過度分離，破壞筋膜血管網，影響移植后肌腱血供。切取后無張力嚴密縫合腱膜缺損。腱膜卷曲或編織折疊成束狀后，適當修剪長度維持肌腱橋接后的張力。③ 皮瓣塑形：沿血管蒂走行剔除多余脂肪顆粒，僅保留淺筋膜及部分皮下組織。吳學仁等[18]提出為避免破壞皮瓣血供，切取此類皮瓣時需攜帶全層脂肪，但術后患者足背臃腫，部分患者需二期皮瓣修薄。④ 充分止血：顯微鏡下皮瓣塑形的同時結扎沿途不必要的血管分支。受區血管分離后，再次擴創基底及創緣止血，避免術后皮瓣下方血腫形成。⑤ 血管吻合：為了提高旋髂淺血管或腹壁淺血管與四肢主要血管口徑匹配度，我們選擇蒂部預留血管分支殘端，血管T形殘端開大后口徑擴大3～4倍，與四肢主要血管吻合后，提高了血管通暢率。
綜上述，攜帶腹外斜肌腱膜的髂腹股溝皮瓣是一期修復足背肌腱及皮膚缺損的理想皮瓣之一。但本研究例數較少，隨訪時間有限，有待進一步行大樣本、多中心對照研究，探索更多髂腹股溝嵌合皮瓣的應用形式。
作者貢獻：周鑫、劉安銘負責試驗設計及實施；黃宇、黃波負責數據收集整理及統計分析；唐林負責起草文章；鄒永根對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經西南醫科大學附屬中醫醫院醫學實驗倫理委員會批準（KY2020069）。
高能創傷導致的足背軟組織缺損常伴有肌腱、血管、神經外露，如創面床大片組織嚴重失活或一期未能徹底清創，會造成踇（趾）伸肌腱感染及壞死風險增高。再次擴創后將遺留大面積皮膚及足背伸肌腱復合缺損，甚至骨外露，跖趾-趾間關節背伸功能受限，需要攜帶肌腱的復合組織瓣移植修復重建伸趾功能。
腹外斜肌腱膜為致密結締組織，與足背肌腱結構相似，具有血供豐富、位置表淺、切取方便的優點，是自體組織移植修復肌腱缺損的重要來源之一[1]。1979年，Taylor等[2]首次報道采用攜帶腹外斜肌腱膜的游離旋髂淺動脈穿支皮瓣修復手足背伸肌腱和皮膚缺損，并獲得滿意的伸指（趾）功能。但旋髂淺動、靜脈系統解剖變異程度高，部分患者淺支發育細小甚至缺如，限制了該皮瓣的應用[3]。為避免解剖變異的問題，我們設計了髂腹股溝皮瓣，基于旋髂淺動脈和腹壁淺動脈保證皮瓣血供，在腹外斜肌腱膜表面掀起皮瓣的同時，切取部分血管化腱膜，一期修復肌腱和皮膚軟組織缺損。 2016年10月—2020年1月，我們臨床應用該術式修復足背肌腱及皮膚缺損12例，取得良好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男9例，女3例；年齡32～65歲，中位年齡42歲。致傷原因：交通事故傷5例，擠壓傷4例，機器絞傷3例。左足7例，右足5例。創面污染嚴重，均伴有伸肌腱嚴重挫傷以及血管、神經和跖骨外露。患趾呈垂趾畸形，伸直受限，跖趾-趾間關節背伸受限>20°。受傷至入院時間為1～6 h，平均3 h。
1.2 術前處理
入院后患者均急診清創，清除失活組織，明確壞死界限，采用封閉式負壓引流（vacuum sealing drainage，VSD）敷料覆蓋創面。清創后，皮膚缺損范圍為8 cm×5 cm～12 cm×8 cm；踇長伸肌腱缺損6例，長度為5～8 cm，平均6.0 cm；趾長伸肌腱缺損5例，長度為4～8 cm，平均5.5 cm；趾長、短伸肌腱缺損3例，長度為3～9 cm，平均7.0 cm。合并趾骨骨折5例，跖骨骨缺損3例，跖跗關節脫位2例。骨缺損者放置抗生素骨水泥臨時占位，骨折及脫位者予以克氏針固定。
3～5 d更換1次VSD敷料，反復擴創至新鮮滲血組織。待創面局部感染控制（創面分泌物細菌培養為陰性）及肉芽組織紅潤后，行二期創面修復。本組入院至皮瓣修復時間為5～10 d，平均7 d。
1.3 手術方法
全身麻醉下，患者取仰臥位。再次徹底清創后，根據創面形狀及大小制備樣布。然后，在肚臍平面與髂前上嵴平面之間初步設計皮瓣，皮瓣長軸盡量靠近髂前上嵴。于腹股溝韌帶中點下 2.5 cm處捫及股動脈搏動點，與髂前上棘頂點作連線，向髂嵴延伸，該線相當于旋髂淺動脈的體表投影。
按照樣布設計先切開皮瓣下緣，顯露腹股溝區淺動、靜脈和粗大的皮下靜脈。分別解剖出旋髂淺動脈及伴行靜脈、腹壁淺靜脈，根據穿支血管進入皮瓣的位置再次調整皮瓣設計；如旋髂淺動脈穿支細小或缺如，選擇腹壁淺動脈穿支再次設計皮瓣位置。本組采用旋髂淺動脈穿支皮瓣8例，腹壁淺動脈穿支皮瓣4例。逆行解剖旋髂淺動脈或腹壁淺動脈蒂部至股動脈起始處或旋髂深動脈起始處，游離合適長度血管蒂；腹壁淺靜脈解剖至大隱靜脈起始處。根據肌腱缺損長度，沿皮瓣深筋膜下方順腹外斜肌腱膜表面血管網切取部分腱膜，在淺筋膜表面掀起皮瓣同時完成腱膜游離。本組皮瓣切取范圍為10 cm×6 cm～13 cm×9 cm；厚度為0.8～1.2 cm，平均1.0 cm；血管蒂長度為4.5～7.5 cm，平均6.0 cm。腹外斜肌腱膜切取范圍為5.5 cm×3.0 cm～8.0 cm×5.0 cm。供區腱膜層連續“8”字縫合2次后，創面直接縫合關閉。
將皮瓣移位至受區后，首先向下卷曲或折疊腹外斜肌腱膜2～3次成條束狀后，將皮瓣縫合2～3針臨時固定于足背；然后，將腱膜放置于肌腱缺損處，采用改良Kessler縫合法橋接遠、近斷端；最后，受區血管選擇足背動脈或者脛后動脈吻合后，皮瓣以5-0可吸收線皮下縫合、5-0絲線縫合皮膚。安置引流條，再次檢查皮瓣顏色紅潤后，無菌敷料包扎。
1.4 術后處理
術后常規給予預防感染、血栓形成以及止痛、補液等處理；嚴密觀察皮瓣毛細血管反應，發現血管危象時及時探查處理。術后下肢抬高約30 cm，促進靜脈回流，減輕皮瓣腫脹；石膏托外固定保護1個月，拆除后加強踝泵運動及踇趾背伸訓練。
2 結果
術后12例皮瓣全部成活，創面Ⅰ期愈合。供區切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間16～24個月，平均18 個月。皮瓣外形滿意、質地柔軟，未出現明顯色素沉著及臃腫等。末次隨訪時，根據美國矯形足踝協會（AOFAS）跖趾-趾間關節量表評分獲優9例、良3例；垂趾畸形消失，伸直受限<5°，伸趾功能重建滿意。供區僅遺留線性瘢痕，未出現腹壁疝等并發癥。
3 典型病例
患者 男，46歲。因交通事故傷致右足背脫套傷2 h入院。入院檢查：右足背可見大小為10 cm×5 cm逆行撕脫皮膚壞死，踇趾下垂、伸直不能，可捫及足背動脈搏動。入院后急診擴創，探查見踇長伸肌腱及第2趾趾長伸肌腱遠端嚴重挫傷伴部分缺損，徹底清除壞死組織后，踇長伸肌腱缺損6 cm，第2趾趾長伸肌腱缺損5 cm。VSD敷料覆蓋創面，7 d后創面分泌物細菌培養為陰性及肉芽組織紅潤后行二期手術。于左側髂腹股溝區域切取攜帶腹外斜肌腱膜的旋髂淺動脈穿支皮瓣修復缺損。皮瓣切取面積為12 cm×6 cm，厚度0.8 cm，血管蒂長度5.5 cm；腹外斜肌腱膜面積6 cm×3 cm。翻折腱膜2次后編織橋接踇長伸肌腱遠端與近端，穿支血管與足背動脈行端側吻合，伴行靜脈及皮下靜脈分別與受區周圍靜脈行端端吻合。供區直接閉合。術后皮瓣成活，創面及供區均Ⅰ期愈合。患者獲隨訪16個月，皮瓣質地柔軟、外形平坦，根據AOFAS跖趾-趾間關節量表評分達優，垂趾畸形改善，踇趾背伸功能重建滿意。見圖1。
圖1
典型病例
a. 急診清創后足背創面；b. 術前皮瓣設計；c、d. 術中皮瓣切取；e、f. 術中修復肌腱缺損并吻合血管；g. 皮瓣修復術后即刻足背外觀；h. 術后16個月足背外觀及功能
Figure1. A typical casea. The dorsal defect after radical debridement; b. The preoperative flap design; c, d. The flap dissection during operation; e, f. Intraoperative tendon defect repair and vascular anastomosis; g. The appearance of the dorsal foot immediately after the flap repair; h. The appearance of the dorsal foot and function at 16 months after operation
4 討論
4.1 解剖基礎
腹外斜肌腱膜系腹外斜肌自外上向內下的延續，分別附著于髂骨、恥骨及腹直肌前鞘。在腹前外側壁，淺筋膜與腹外斜肌腱膜表面之間有豐富的血管網。Taylor等[2]的尸體解剖研究發現旋髂淺動脈分支營養腹外斜肌腱膜，在腱膜表面與旋髂深動脈有豐富的分支吻合。Rozen等[4-5]指出旋髂淺動脈淺支、深支以及腹壁淺動脈三者存在高度代償，故Iida [6]建議當旋髂淺動脈淺支細小或缺如時，通過旋髂淺動脈深支或腹壁淺動脈能保證復合組織瓣血供。Ogino等[7]在切取帶腹外斜肌腱膜的腹直肌肌皮瓣時，發現腹壁下動脈發出的真皮血管和深筋膜血管在腱膜表面移行交叉形成血管網。Marshall等[8]及Boyd等[9]還指出下位肋間動脈分支營養腱膜。綜上述，腹外斜肌腱膜血供來源豐富，可搭配不同皮瓣切取，其表面走行肋間神經、髂腹下神經以及髂腹股溝神經，可部分重建受區感覺[10]。
4.2 術式優缺點
優點：① 對于足背肌腱及皮膚缺損，傳統方法是分期、分階段完成，如一期移植自體肌腱（如掌長肌腱等）修復肌腱缺損，二期皮瓣覆蓋軟組織缺損等。攜帶腹外斜肌腱膜的髂腹股溝皮瓣可一期同時修復肌腱及軟組織缺損，覆蓋裸露的重要血管、神經等，減少手術次數[11]。② 采用血管化腹外斜肌腱膜橋接肌腱斷端，吻合處愈合更快，肌腱粘連更少，活動度更高。同時折疊后的腱膜強度高，有利于早期康復訓練及足背功能恢復。Wei等[12]采用攜帶腹外斜肌腱膜的腹股溝皮瓣，卷曲大片腱膜修復跟腱大段缺損，術后3個月足踝恢復正常活動。③ 腱膜卷曲折疊后可分成多束，同時重建多根肌腱缺損。④ 皮瓣易于塑形，大小、厚度、血管蒂長度可以根據需要靈活調整，還可制備超薄皮瓣修復足背皮膚缺損，獲得良好外觀。⑤ 可制備復合組織瓣，包括縫匠肌、淋巴結、髂骨、肋間神經等，一期修復肌肉、骨及神經缺損[13]。⑥ 可設計成聯體皮瓣，提供更多組織以修復大面積皮膚缺損。我們前期采用攜帶雙側旋髂淺動脈及腹壁淺動脈的下腹壁聯體皮瓣，成功修復足踝部大面積軟組織缺損[14-15]。⑦ 皮瓣切取后不影響腹壁結構強度，本組隨訪期間無相關并發癥發生。
缺點：① 腹外斜肌腱膜切取范圍有限，大面積切取后可能影響腹肌力量平衡，間接影響腰椎區域穩定性；同時腹壁薄弱者是否會發生腹壁疝，有待遠期隨訪觀察[16]。② 旋髂淺動、靜脈和腹壁淺動、靜脈解剖變異大，口徑小，術中分離時容易損傷，對術者顯微技術要求高[17]。
4.3 注意事項
① 皮瓣設計：皮瓣走行適當靠近髂前上嵴，越接近骨性部分，皮下脂肪越少，有利于制備較薄皮瓣及皮瓣塑形；同時遠離會陰區，避免皮瓣攜帶毛囊及汗腺，造成術后受區毛發生長及多汗。術中靈活選擇優勢穿支，根據優勢穿支進入皮瓣位置調整皮瓣設計，充分保證皮瓣血供。② 腱膜切取：直視下分離腱膜，視肌腱缺損長度，順腱膜表面血管網走行切取腱膜，同時避免不恰當牽拉及抬升操作導致皮瓣與腱膜過度分離，破壞筋膜血管網，影響移植后肌腱血供。切取后無張力嚴密縫合腱膜缺損。腱膜卷曲或編織折疊成束狀后，適當修剪長度維持肌腱橋接后的張力。③ 皮瓣塑形：沿血管蒂走行剔除多余脂肪顆粒，僅保留淺筋膜及部分皮下組織。吳學仁等[18]提出為避免破壞皮瓣血供，切取此類皮瓣時需攜帶全層脂肪，但術后患者足背臃腫，部分患者需二期皮瓣修薄。④ 充分止血：顯微鏡下皮瓣塑形的同時結扎沿途不必要的血管分支。受區血管分離后，再次擴創基底及創緣止血，避免術后皮瓣下方血腫形成。⑤ 血管吻合：為了提高旋髂淺血管或腹壁淺血管與四肢主要血管口徑匹配度，我們選擇蒂部預留血管分支殘端，血管T形殘端開大后口徑擴大3～4倍，與四肢主要血管吻合后，提高了血管通暢率。
綜上述，攜帶腹外斜肌腱膜的髂腹股溝皮瓣是一期修復足背肌腱及皮膚缺損的理想皮瓣之一。但本研究例數較少，隨訪時間有限，有待進一步行大樣本、多中心對照研究，探索更多髂腹股溝嵌合皮瓣的應用形式。
作者貢獻：周鑫、劉安銘負責試驗設計及實施；黃宇、黃波負責數據收集整理及統計分析；唐林負責起草文章；鄒永根對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經西南醫科大學附屬中醫醫院醫學實驗倫理委員會批準（KY2020069）。
