引用本文： 唐耘熳, 劉愉, 王學軍, 毛宇, 覃道銳, 楊博, 彭康潔, 陳祝, 李嬌, 陳紹基. 尿道下裂初次矯治手術主要操作對陰莖長度的影響研究. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(2): 231-235. doi: 10.7507/1002-1892.202109038 復制
對于尿道下裂矯治手術，大多術者基于臨床經驗認為術中一些操作，如陰莖脫套分離（脫套）、切斷尿道板（斷板）、陰莖海綿體背側白膜折疊（背折），以及外形重建中的筋膜皮膚覆蓋等，對陰莖長度有明顯影響，但目前缺乏客觀測量結果支持該觀點。為此，我們通過測量尿道下裂初次矯治手術中主要操作前后陰莖長度，基于客觀測量數據研究各步操作和手術整體操作帶來的陰莖長度變化。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組納入青春期前初次治療的尿道下裂患兒209例，年齡10～97個月，平均31.7個月；青春期分級均為TannerⅠ級。尿道下裂按重建尿道起點分型：遠端型16例（陰莖頭型14例、冠狀溝型2例）、中間型78例（陰莖體遠段型26例、陰莖體中段型31例、陰莖體近段型21例）、近端型106例（陰莖陰囊交界型6例、陰囊型77例、會陰型23例）、無尿道下裂陰莖彎曲畸形9例。
1.2 手術方法
本組尿道下裂矯治手術操作主要包括脫套、斷板、背折、尿道重建、筋膜皮膚覆蓋。術中通常先保留尿道板脫套，根據彎曲情況評估是否需要斷板；對于確定不能保留尿道板者則不作保留尿道板脫套，直接斷板處理，故該部分患兒只有斷板后數據，沒有脫套后數據[1]。本組術中行脫套處理152例；斷板處理139例，其中直接斷板57例；背折處理170例；70例保板處理者中，42例行背折處理。
1.3 觀測指標
測量術前、脫套后、斷板后、背折后、筋膜皮膚覆蓋后的陰莖長度，具體方法：陰莖頭縫牽引線，以鋼尺抵緊恥骨，充分牽引陰莖至不能再拉長，與鋼尺平行，測量陰莖背側長度[2]。計算上述操作后陰莖長度與操作前的差值，以及矯治手術前后差值，作為陰莖增加長度。同時測量脫套后陰莖下曲程度（彎曲度），以及成形尿道長度、陰莖靜息背側及腹側長度。上述測量均由同一人完成。
1.4 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。計量資料均符合正態分布，數據以均數±標準差表示；組內手術前后比較采用配對t檢驗；組間比較采用獨立樣本t檢驗；檢驗水準α=0.05。
比較術中脫套、斷板、背折及筋膜皮膚覆蓋操作前后陰莖長度。將全部患者分為斷板組及保板組、背折組及未折組，比較手術前后陰莖長度。同時，為排除斷板影響，將保板組患者進一步分為背折亞組及未折亞組并進行組間比較，分析背折對陰莖長度的影響。
對脫套、斷板、背折及筋膜皮膚覆蓋操作后陰莖增加長度與成形尿道長度、陰莖靜息背側長度、陰莖靜息腹側長度、術前陰莖長度及脫套后陰莖彎曲度進行多元線性回歸分析。
2 結果
2.1 各操作前后陰莖長度變化
脫套、斷板、背折及筋膜皮膚覆蓋操作均可造成陰莖長度變化，其中脫套、斷板后陰莖長度較前增加，差異有統計學意義（P<0.05）；背折、筋膜皮膚覆蓋后陰莖長度縮短，差異有統計學意義（P<0.05）。所有操作完成后，陰莖長度較術前增加，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。
表1
各操作前后陰莖長度變化（
，mm）
Table1.
Changes of SPL after relevant steps (
, mm)
2.2 斷板操作對陰莖長度的影響
斷板組術后陰莖長度較術前增加，差異有統計學意義（P<0.05）；保板組術后陰莖長度與術前比較，差異無統計學意義（P>0.05）。斷板組手術前后陰莖長度均小于保板組，術后陰莖增加長度大于保板組，組間差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。
表2
斷板操作對陰莖長度的影響（
，mm）
Table2.
Effect of plate transection on SPL (
, mm)
2.3 背折操作對陰莖長度的影響
背折組術后陰莖長度較術前增加，差異有統計學意義（P<0.05）；未折組手術前后陰莖長度差異無統計學意義（P>0.05）；背折組手術前后陰莖長度均小于未折組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組術后陰莖增加長度比較，差異無統計學意義（P>0.05）。
保板組中，背折亞組與未折亞組組內手術前后陰莖長度比較，以及組間手術前后陰莖長度、術后陰莖增加長度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。
表3
背折操作對陰莖長度的影響（
，mm）
Table3.
Effect of dorsal plication on SPL (
, mm)
2.4 各操作對陰莖長度的影響分析
本組成形尿道長度為（27.65±15.91）mm、陰莖靜息背側長度為（29.23±3.89）mm、陰莖靜息腹側長度為（20.91±8.30）mm、脫套后陰莖彎曲度為（27.86±22.26）°。
脫套、背折及筋膜皮膚覆蓋后陰莖增加長度與成形尿道長度、陰莖靜息背側長度、陰莖靜息腹側長度、術前陰莖長度及脫套后陰莖彎曲度均無相關（P>0.05）；成形尿道長度及術前陰莖長度是斷板后陰莖增加長度的影響因素（P<0.05）。見表4。
表4
斷板對陰莖長度影響的多元線性回歸分析
Table4.
Multivariate linear regression analysis of the effect of plate transection on SPL
3 討論
尿道下裂矯治主要包括陰莖彎曲矯正、尿道重建和外觀整形，要求充分伸直陰莖、重建適當長度和口徑尿道，同時重建接近正常的外觀（類似包皮環切后外觀）。由于大多數尿道下裂患者初次診治在青春期前，此時既不存在排尿功能障礙，也不存在性功能需求，因而手術重點為整形，術后外觀效果非常重要[3]。陰莖長度的保留是一個重要的外觀評價指標[4]。尤其陰囊型、會陰型及陰莖發育不良患者，如重建陰莖外顯部分太短，會影響患者對手術效果的評價和接受度。
理論上尿道下裂矯治手術的主要操作會改變陰莖長度，大多術者基于臨床經驗認為脫套和斷板會增加陰莖長度，而背折會縮短陰莖長度[5]。本研究結果驗證了上述觀點，術中主要操作均會影響陰莖長度，且變化趨勢與術者臨床經驗總結一致，且矯治術后陰莖長度較術前增加。
尿道下裂矯治手術方式很多，是否斷板是重要一步，并由此分成兩類尿道重建手術。其中，保板患者可利用全部或部分尿道板重建新尿道；而斷板者會遺留長段尿道缺損，往往需要較大量其他組織（如包皮帽），甚至引入其他部位游離上皮組織重建尿道。雖然目前對于主要基于陰莖彎曲程度確定是否斷板（<30° 保板，≥30° 斷板）已達成共識，但由于尿道下裂局部解剖異常的個體差異較大，加之不同術者熟悉的術式也各異，因而普遍存在術者傾向保板或斷板的現象[6-8]。由于本中心收治的近端型尿道下裂患者比例較高，對于斷板類術式經驗較多[1, 9]，故在術式選擇時更傾向于斷板。本研究表明斷板操作能增加陰莖長度，回歸分析顯示尿道缺損越長、術前陰莖長度越短，斷板所帶來的陰莖長度增加越大。該結果與我們臨床經驗一致，即存在尿道短縮引起的陰莖彎曲（Donnahoo Ⅳ型彎曲[10]）時，尿道與陰莖海綿體形成“弓弦關系”，斷板解除了“弓弦關系”后，在恥骨前垂直測量的陰莖長度會增加。排除其他因素的影響，斷板對陰莖長度存在正向影響，而保板處理后陰莖長度無明顯改變。本研究中，斷板組陰莖長度明顯短于保板組，但術后陰莖增加長度明顯大于保板組。基于上述研究結果，我們認為在將外觀重建作為重要目標的尿道下裂矯治術中，斷板對陰莖長度的影響值得將其作為是否選擇斷板的判斷標準之一。
本研究近端型尿道下裂患兒約占全部患兒的50%，其陰莖彎曲除為尿道短縮造成的Donnahoo Ⅳ型彎曲外，還常合并陰莖海綿體背、腹側不對稱造成的Ⅲ型彎曲。因此，在矯治手術中為伸直陰莖除需斷板外，還需要針對Ⅲ型彎曲給予相應處理。目前，對于Ⅲ型彎曲處理方法的選擇存在較大爭議，主要集中在選擇背側短縮還是腹側延長。背側短縮（背折為主）的優點是操作簡單、損傷小，缺點是可能帶來陰莖長度減損、陰莖伸直維持不可靠可能彎曲復發；而腹側延長（腹側海綿體切開或外加補片）的主要優點是能保證陰莖有效長度，缺點是白膜切開后難以通過人工勃起試驗驗證伸直有效性，也可能因白膜缺損或補片崩解影響海綿體勃起有效性。上述兩種術式臨床均有應用，目前主要基于術者對術式的熟練程度進行選擇 [11-12]。研究提示對于應斷板的尿道下裂，強行保板背折以伸直陰莖不可行，難以有效維持伸直效果，而斷板之后彎曲復發顯著減少[13]。如強行背折常導致陰莖短縮，本研究結果提示背折后陰莖長度平均短縮1.08 mm，如將背折作為單一因素來看，背折組術后陰莖長度增加顯著，主要原因是本研究斷板者比例高（139/209，66.5%），斷板所帶來的陰莖長度增加抵消了背折后長度短縮對整體效果的影響。當排除斷板患兒后，在保板者中背折與否對術后陰莖長度無明顯影響。總體來看，適當的背折操作不會造成術后陰莖長度短縮。
綜上述，尿道下裂初次矯治手術中各操作均會影響陰莖長度，脫套和斷板增加陰莖長度，背折和筋膜皮膚覆蓋縮短陰莖長度，斷板對陰莖長度的正面效應不會被背折后短縮抵消，單純背折對陰莖長度無明顯影響。但本研究存在以下局限性，對測量分析結果有一定影響，包括：① 近端型患兒占比高，與人群中尿道下裂遠端型占比高相反；② 病例來源于同一術者，術式選擇存在傾向性；③ 樣本量有限，影響各因素分層統計的有效性；④ 陰莖頭背側縫牽引線的位置可能影響陰莖長度測量結果，但因此帶來的遠端張力脫失部分占比很小，且不影響同一患者長度測量一致性。上述問題有待在后續研究中關注并改善。
作者貢獻：唐耘熳負責研究設計和實施、數據采集、起草文章；劉愉負責數據統計分析；王學軍、毛宇、覃道銳、楊博負責數據收集、統計分析方案選定；彭康潔、陳祝、李嬌負責數據收集；陳紹基指導研究設計、對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經四川省醫學科學院·四川省人民醫院醫學倫理委員會批準[倫審（研）2020年第152號]。
對于尿道下裂矯治手術，大多術者基于臨床經驗認為術中一些操作，如陰莖脫套分離（脫套）、切斷尿道板（斷板）、陰莖海綿體背側白膜折疊（背折），以及外形重建中的筋膜皮膚覆蓋等，對陰莖長度有明顯影響，但目前缺乏客觀測量結果支持該觀點。為此，我們通過測量尿道下裂初次矯治手術中主要操作前后陰莖長度，基于客觀測量數據研究各步操作和手術整體操作帶來的陰莖長度變化。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組納入青春期前初次治療的尿道下裂患兒209例，年齡10～97個月，平均31.7個月；青春期分級均為TannerⅠ級。尿道下裂按重建尿道起點分型：遠端型16例（陰莖頭型14例、冠狀溝型2例）、中間型78例（陰莖體遠段型26例、陰莖體中段型31例、陰莖體近段型21例）、近端型106例（陰莖陰囊交界型6例、陰囊型77例、會陰型23例）、無尿道下裂陰莖彎曲畸形9例。
1.2 手術方法
本組尿道下裂矯治手術操作主要包括脫套、斷板、背折、尿道重建、筋膜皮膚覆蓋。術中通常先保留尿道板脫套，根據彎曲情況評估是否需要斷板；對于確定不能保留尿道板者則不作保留尿道板脫套，直接斷板處理，故該部分患兒只有斷板后數據，沒有脫套后數據[1]。本組術中行脫套處理152例；斷板處理139例，其中直接斷板57例；背折處理170例；70例保板處理者中，42例行背折處理。
1.3 觀測指標
測量術前、脫套后、斷板后、背折后、筋膜皮膚覆蓋后的陰莖長度，具體方法：陰莖頭縫牽引線，以鋼尺抵緊恥骨，充分牽引陰莖至不能再拉長，與鋼尺平行，測量陰莖背側長度[2]。計算上述操作后陰莖長度與操作前的差值，以及矯治手術前后差值，作為陰莖增加長度。同時測量脫套后陰莖下曲程度（彎曲度），以及成形尿道長度、陰莖靜息背側及腹側長度。上述測量均由同一人完成。
1.4 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。計量資料均符合正態分布，數據以均數±標準差表示；組內手術前后比較采用配對t檢驗；組間比較采用獨立樣本t檢驗；檢驗水準α=0.05。
比較術中脫套、斷板、背折及筋膜皮膚覆蓋操作前后陰莖長度。將全部患者分為斷板組及保板組、背折組及未折組，比較手術前后陰莖長度。同時，為排除斷板影響，將保板組患者進一步分為背折亞組及未折亞組并進行組間比較，分析背折對陰莖長度的影響。
對脫套、斷板、背折及筋膜皮膚覆蓋操作后陰莖增加長度與成形尿道長度、陰莖靜息背側長度、陰莖靜息腹側長度、術前陰莖長度及脫套后陰莖彎曲度進行多元線性回歸分析。
2 結果
2.1 各操作前后陰莖長度變化
脫套、斷板、背折及筋膜皮膚覆蓋操作均可造成陰莖長度變化，其中脫套、斷板后陰莖長度較前增加，差異有統計學意義（P<0.05）；背折、筋膜皮膚覆蓋后陰莖長度縮短，差異有統計學意義（P<0.05）。所有操作完成后，陰莖長度較術前增加，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。
表1
各操作前后陰莖長度變化（，mm）
Table1.
Changes of SPL after relevant steps (, mm)
2.2 斷板操作對陰莖長度的影響
斷板組術后陰莖長度較術前增加，差異有統計學意義（P<0.05）；保板組術后陰莖長度與術前比較，差異無統計學意義（P>0.05）。斷板組手術前后陰莖長度均小于保板組，術后陰莖增加長度大于保板組，組間差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。
表2
斷板操作對陰莖長度的影響（，mm）
Table2.
Effect of plate transection on SPL (, mm)
2.3 背折操作對陰莖長度的影響
背折組術后陰莖長度較術前增加，差異有統計學意義（P<0.05）；未折組手術前后陰莖長度差異無統計學意義（P>0.05）；背折組手術前后陰莖長度均小于未折組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組術后陰莖增加長度比較，差異無統計學意義（P>0.05）。
保板組中，背折亞組與未折亞組組內手術前后陰莖長度比較，以及組間手術前后陰莖長度、術后陰莖增加長度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。
表3
背折操作對陰莖長度的影響（，mm）
Table3.
Effect of dorsal plication on SPL (, mm)
2.4 各操作對陰莖長度的影響分析
本組成形尿道長度為（27.65±15.91）mm、陰莖靜息背側長度為（29.23±3.89）mm、陰莖靜息腹側長度為（20.91±8.30）mm、脫套后陰莖彎曲度為（27.86±22.26）°。
脫套、背折及筋膜皮膚覆蓋后陰莖增加長度與成形尿道長度、陰莖靜息背側長度、陰莖靜息腹側長度、術前陰莖長度及脫套后陰莖彎曲度均無相關（P>0.05）；成形尿道長度及術前陰莖長度是斷板后陰莖增加長度的影響因素（P<0.05）。見表4。
表4
斷板對陰莖長度影響的多元線性回歸分析
Table4.
Multivariate linear regression analysis of the effect of plate transection on SPL
3 討論
尿道下裂矯治主要包括陰莖彎曲矯正、尿道重建和外觀整形，要求充分伸直陰莖、重建適當長度和口徑尿道，同時重建接近正常的外觀（類似包皮環切后外觀）。由于大多數尿道下裂患者初次診治在青春期前，此時既不存在排尿功能障礙，也不存在性功能需求，因而手術重點為整形，術后外觀效果非常重要[3]。陰莖長度的保留是一個重要的外觀評價指標[4]。尤其陰囊型、會陰型及陰莖發育不良患者，如重建陰莖外顯部分太短，會影響患者對手術效果的評價和接受度。
理論上尿道下裂矯治手術的主要操作會改變陰莖長度，大多術者基于臨床經驗認為脫套和斷板會增加陰莖長度，而背折會縮短陰莖長度[5]。本研究結果驗證了上述觀點，術中主要操作均會影響陰莖長度，且變化趨勢與術者臨床經驗總結一致，且矯治術后陰莖長度較術前增加。
尿道下裂矯治手術方式很多，是否斷板是重要一步，并由此分成兩類尿道重建手術。其中，保板患者可利用全部或部分尿道板重建新尿道；而斷板者會遺留長段尿道缺損，往往需要較大量其他組織（如包皮帽），甚至引入其他部位游離上皮組織重建尿道。雖然目前對于主要基于陰莖彎曲程度確定是否斷板（<30° 保板，≥30° 斷板）已達成共識，但由于尿道下裂局部解剖異常的個體差異較大，加之不同術者熟悉的術式也各異，因而普遍存在術者傾向保板或斷板的現象[6-8]。由于本中心收治的近端型尿道下裂患者比例較高，對于斷板類術式經驗較多[1, 9]，故在術式選擇時更傾向于斷板。本研究表明斷板操作能增加陰莖長度，回歸分析顯示尿道缺損越長、術前陰莖長度越短，斷板所帶來的陰莖長度增加越大。該結果與我們臨床經驗一致，即存在尿道短縮引起的陰莖彎曲（Donnahoo Ⅳ型彎曲[10]）時，尿道與陰莖海綿體形成“弓弦關系”，斷板解除了“弓弦關系”后，在恥骨前垂直測量的陰莖長度會增加。排除其他因素的影響，斷板對陰莖長度存在正向影響，而保板處理后陰莖長度無明顯改變。本研究中，斷板組陰莖長度明顯短于保板組，但術后陰莖增加長度明顯大于保板組。基于上述研究結果，我們認為在將外觀重建作為重要目標的尿道下裂矯治術中，斷板對陰莖長度的影響值得將其作為是否選擇斷板的判斷標準之一。
本研究近端型尿道下裂患兒約占全部患兒的50%，其陰莖彎曲除為尿道短縮造成的Donnahoo Ⅳ型彎曲外，還常合并陰莖海綿體背、腹側不對稱造成的Ⅲ型彎曲。因此，在矯治手術中為伸直陰莖除需斷板外，還需要針對Ⅲ型彎曲給予相應處理。目前，對于Ⅲ型彎曲處理方法的選擇存在較大爭議，主要集中在選擇背側短縮還是腹側延長。背側短縮（背折為主）的優點是操作簡單、損傷小，缺點是可能帶來陰莖長度減損、陰莖伸直維持不可靠可能彎曲復發；而腹側延長（腹側海綿體切開或外加補片）的主要優點是能保證陰莖有效長度，缺點是白膜切開后難以通過人工勃起試驗驗證伸直有效性，也可能因白膜缺損或補片崩解影響海綿體勃起有效性。上述兩種術式臨床均有應用，目前主要基于術者對術式的熟練程度進行選擇 [11-12]。研究提示對于應斷板的尿道下裂，強行保板背折以伸直陰莖不可行，難以有效維持伸直效果，而斷板之后彎曲復發顯著減少[13]。如強行背折常導致陰莖短縮，本研究結果提示背折后陰莖長度平均短縮1.08 mm，如將背折作為單一因素來看，背折組術后陰莖長度增加顯著，主要原因是本研究斷板者比例高（139/209，66.5%），斷板所帶來的陰莖長度增加抵消了背折后長度短縮對整體效果的影響。當排除斷板患兒后，在保板者中背折與否對術后陰莖長度無明顯影響。總體來看，適當的背折操作不會造成術后陰莖長度短縮。
綜上述，尿道下裂初次矯治手術中各操作均會影響陰莖長度，脫套和斷板增加陰莖長度，背折和筋膜皮膚覆蓋縮短陰莖長度，斷板對陰莖長度的正面效應不會被背折后短縮抵消，單純背折對陰莖長度無明顯影響。但本研究存在以下局限性，對測量分析結果有一定影響，包括：① 近端型患兒占比高，與人群中尿道下裂遠端型占比高相反；② 病例來源于同一術者，術式選擇存在傾向性；③ 樣本量有限，影響各因素分層統計的有效性；④ 陰莖頭背側縫牽引線的位置可能影響陰莖長度測量結果，但因此帶來的遠端張力脫失部分占比很小，且不影響同一患者長度測量一致性。上述問題有待在后續研究中關注并改善。
作者貢獻：唐耘熳負責研究設計和實施、數據采集、起草文章；劉愉負責數據統計分析；王學軍、毛宇、覃道銳、楊博負責數據收集、統計分析方案選定；彭康潔、陳祝、李嬌負責數據收集；陳紹基指導研究設計、對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經四川省醫學科學院·四川省人民醫院醫學倫理委員會批準[倫審（研）2020年第152號]。
