引用本文： 牛海州, 吳敏, 官建中, 韓仲兵, 劉洋洋, 高許斌, 張寬寬. 游離跗外側動脈穿支皮瓣修復手指中遠節脫套傷. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(2): 257-259. doi: 10.7507/1002-1892.202109018 復制
手指脫套傷創面往往伴有肌腱、骨等深部組織外露，早期采用遠位帶蒂皮管修復，但術后需要長時間固定和二期斷蒂整形。之后臨床逐漸采用游離踇甲瓣、第2趾甲背皮瓣等聯合其他游離皮瓣瓦合修復，雖能獲得較好手指外形，但手術操作復雜、風險高，且需要犧牲足趾，患者接受度較低。近年來，有報道采用游離跗外側動脈穿支皮瓣修復手指創面或者帶蒂移位修復足部創面[1-2]。2017年1月—2021年2月，我們采用游離跗外側動脈穿支皮瓣縱形瓦合修復12例（12指）手指中遠節脫套傷，取得滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男8例，女4例；年齡28～55歲，平均42歲。致傷原因：皮帶輪絞傷4例，擠壓傷2例，機器碾挫傷6例。損傷指別：示指7例、中指3例、環指2例。患指均為中節以遠皮膚完全脫套，創面范圍7.0 cm×5.5 cm～7.5 cm×6.0 cm。合并遠節指骨骨折3例、一側指固有動脈及神經遠端缺損4例、伸肌腱斷裂3例、伸肌腱部分缺損2例、甲床及甲根受損5例。受傷至手術時間為2～4 h，平均2.5 h。
1.2 術前處理
入院后急診清創、去除壞死皮膚組織，克氏針內固定骨折，縫合修復斷裂肌腱，吻合斷裂指固有動脈，斷裂神經給予束膜縫合。采用持續封閉式負壓引流（vacuum sealing drainage，VSD）敷料覆蓋創面，待1周后創面相對清潔時行二期皮瓣修復。
1.3 手術方法
1.3.1 皮瓣設計
以外踝與第5跖骨頭腓側連線為皮瓣軸線，在連線中點1.0～1.5 cm范圍內，利用超聲多普勒血流探測儀尋找跗外側動脈穿支點并予以標記，以該點為入皮點設計皮瓣。
1.3.2 皮瓣切取
全麻后，患者取仰臥位，髖關節及膝關節屈曲并呈內收位；大腿根部不驅血上止血帶，充氣壓力50 kPa，設定時間90 min。手指創面再次清創，去除可疑感染及壞死組織，徹底止血并標記近端指固有動脈、神經及掌側皮下淺靜脈、指背靜脈。按術前設計首先切開皮瓣內側緣，在趾短伸肌肌膜層分離皮瓣至趾短伸肌外緣，將趾短伸肌向內側牽拉顯露其下方的跗外側動脈，在趾短伸肌外緣沿跗外側動脈向第5跖骨基底部游離[3]，觀察皮支進入皮瓣后予以保護，在骨膜表面和深筋膜之間仔細分離，攜帶血管蒂周圍少許軟組織；切開皮瓣外側緣，完全游離皮瓣周圍皮膚，保留小隱靜脈并游離一定長度后結扎標記備用；在近端銳性離斷進入皮瓣的足背外側皮神經內側支，標記備用。然后逆行順血管蒂向足背動脈解剖，游離合適長度血管蒂（本組血管蒂長度為4～5 cm，平均4.5 cm），松開止血帶觀察皮瓣血運良好后，在趾短伸肌下方斷蒂，結扎近端跗外側動脈。本組皮瓣切取范圍為7.5 cm×6.0 cm～8.0 cm×6.5 cm。供區以腹股溝全厚皮片植皮修復。
1.3.3 皮瓣移植
創面徹底止血后，將皮瓣縱行瓦合覆蓋創面，先縫合手指遠節折疊皮瓣，將縫合口盡量留在手指隱蔽一側。然后，在顯微鏡下將皮瓣跗外側動脈與一側指固有動脈端端吻合；2條伴行靜脈與掌側皮下淺靜脈或指背靜脈吻合，本組2例伴行靜脈纖細則將皮瓣小隱靜脈與指背靜脈吻合；足背外側皮神經與一側指固有神經作外膜縫合。觀察皮瓣血運良好后，縫合近端皮瓣折疊創緣。
1.4 術后處理
術后抬高患肢，嚴密觀察皮瓣血運情況，給予保暖以及抗感染、抗凝、抗血管痙攣等治療。手部以石膏固定于休息位，術后2周拆線并去除石膏后開始腕關節及手指功能鍛煉。
2 結果
術后皮瓣及供區植皮均順利成活，創面Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均8個月。皮瓣外形良好，色澤正常、無色素沉著，質地柔軟；術后6個月皮瓣兩點辨別覺為6～12 mm，平均9 mm。患者均恢復正常生活及工作，手指屈伸活動滿意。末次隨訪時，按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[4]，獲優7例、良4例、可1例，優良率達91.7%。供區足部感覺和功能無明顯影響。見圖1。
圖1
患者，男，53歲，右示指中遠節脫套傷
a、b. 術前示指創面；c. 皮瓣設計；d、e. 皮瓣修復術后即刻；f、g. 術后10個月示指外觀及功能；h. 術后10個月供區外觀
3 討論
皮瓣修復手指中遠節脫套傷的重點是對供區破壞程度最小和方法安全[5]。相較于其他方式，游離跗外側動脈穿支皮瓣修復手指脫套傷具有如下優點：① 皮瓣質地柔軟，與手指皮膚接近，術后無色素沉著。② 皮瓣較薄，皮下組織量少，瓦合縫合時對皮瓣血供影響較小，術后手指外形較滿意，無需二次整形。③ 皮瓣滑動性好，攜帶肌膜，有利于手指屈伸功能恢復。④ 皮瓣血供較為恒定，且解剖簡單，不犧牲主干血管，對足部供區破壞較小。⑤ 含有知名皮神經，術后皮瓣感覺恢復較滿意。⑥ 對于伴有肌腱缺損的手指，可以攜帶趾長伸肌腱修復；本組2例均為少量缺損，伸指功能尚可，故術中皮瓣未攜帶肌腱修復缺損。⑦ 如伴有指骨骨折、缺損，可以同時攜帶骨膜和部分骰骨骨瓣修復。⑧ 足外側部位對感覺不敏感，切取足背外側皮神經內側支對供區感覺影響較小。
缺點：① 跗外側動脈穿支較細且進皮點血管緊貼骨膜，切取不慎容易損傷；② 皮瓣切取范圍有限，僅限于修復中遠節脫套創面，切取面積過大可能導致皮瓣壞死；③ 供區骰骨結節處第3腓骨肌腱和腓骨短肌腱容易外露，導致植皮壞死；④ 不能修復甲床及甲根部損傷，術后無指甲生長。
手術注意事項：① 術前采用超聲多普勒血流探測儀定位穿支點，盡量將其放在靠近皮瓣的一側底邊，以利于穿支血管與受區血管吻合；② 穿支點周圍緊貼骨膜切取，分離跗外側動脈時攜帶少量周圍組織，避免損傷伴行靜脈；③ 足背外側皮神經分為內、外側支，盡量攜帶內側支，保留外側支；④ 切取皮瓣時攜帶肌膜，防止術后肌腱粘連；⑤ 供區盡量保留第3腓骨肌腱和腓骨短肌腱膜完整性，以利于術后植皮成活，如骰骨結節處骨外露則將趾短伸肌肌腹轉移覆蓋。
綜上述，游離跗外側動脈穿支皮瓣血管解剖恒定，切取簡便，皮瓣菲薄且滑動性好，術后無需二次整形，可攜帶感覺神經，是修復手指中遠節脫套傷的一種良好選擇。
作者貢獻：牛海州負責收集資料、手術實施以及文章撰寫；官建中、韓仲兵、劉洋洋、高許斌、張寬寬協助手術實施及病例資料收集；吳敏負責試驗設計以及對文章內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經蚌埠醫學院第一附屬醫院醫學倫理審查委員會批準（2020154）。
手指脫套傷創面往往伴有肌腱、骨等深部組織外露，早期采用遠位帶蒂皮管修復，但術后需要長時間固定和二期斷蒂整形。之后臨床逐漸采用游離踇甲瓣、第2趾甲背皮瓣等聯合其他游離皮瓣瓦合修復，雖能獲得較好手指外形，但手術操作復雜、風險高，且需要犧牲足趾，患者接受度較低。近年來，有報道采用游離跗外側動脈穿支皮瓣修復手指創面或者帶蒂移位修復足部創面[1-2]。2017年1月—2021年2月，我們采用游離跗外側動脈穿支皮瓣縱形瓦合修復12例（12指）手指中遠節脫套傷，取得滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男8例，女4例；年齡28～55歲，平均42歲。致傷原因：皮帶輪絞傷4例，擠壓傷2例，機器碾挫傷6例。損傷指別：示指7例、中指3例、環指2例。患指均為中節以遠皮膚完全脫套，創面范圍7.0 cm×5.5 cm～7.5 cm×6.0 cm。合并遠節指骨骨折3例、一側指固有動脈及神經遠端缺損4例、伸肌腱斷裂3例、伸肌腱部分缺損2例、甲床及甲根受損5例。受傷至手術時間為2～4 h，平均2.5 h。
1.2 術前處理
入院后急診清創、去除壞死皮膚組織，克氏針內固定骨折，縫合修復斷裂肌腱，吻合斷裂指固有動脈，斷裂神經給予束膜縫合。采用持續封閉式負壓引流（vacuum sealing drainage，VSD）敷料覆蓋創面，待1周后創面相對清潔時行二期皮瓣修復。
1.3 手術方法
1.3.1 皮瓣設計
以外踝與第5跖骨頭腓側連線為皮瓣軸線，在連線中點1.0～1.5 cm范圍內，利用超聲多普勒血流探測儀尋找跗外側動脈穿支點并予以標記，以該點為入皮點設計皮瓣。
1.3.2 皮瓣切取
全麻后，患者取仰臥位，髖關節及膝關節屈曲并呈內收位；大腿根部不驅血上止血帶，充氣壓力50 kPa，設定時間90 min。手指創面再次清創，去除可疑感染及壞死組織，徹底止血并標記近端指固有動脈、神經及掌側皮下淺靜脈、指背靜脈。按術前設計首先切開皮瓣內側緣，在趾短伸肌肌膜層分離皮瓣至趾短伸肌外緣，將趾短伸肌向內側牽拉顯露其下方的跗外側動脈，在趾短伸肌外緣沿跗外側動脈向第5跖骨基底部游離[3]，觀察皮支進入皮瓣后予以保護，在骨膜表面和深筋膜之間仔細分離，攜帶血管蒂周圍少許軟組織；切開皮瓣外側緣，完全游離皮瓣周圍皮膚，保留小隱靜脈并游離一定長度后結扎標記備用；在近端銳性離斷進入皮瓣的足背外側皮神經內側支，標記備用。然后逆行順血管蒂向足背動脈解剖，游離合適長度血管蒂（本組血管蒂長度為4～5 cm，平均4.5 cm），松開止血帶觀察皮瓣血運良好后，在趾短伸肌下方斷蒂，結扎近端跗外側動脈。本組皮瓣切取范圍為7.5 cm×6.0 cm～8.0 cm×6.5 cm。供區以腹股溝全厚皮片植皮修復。
1.3.3 皮瓣移植
創面徹底止血后，將皮瓣縱行瓦合覆蓋創面，先縫合手指遠節折疊皮瓣，將縫合口盡量留在手指隱蔽一側。然后，在顯微鏡下將皮瓣跗外側動脈與一側指固有動脈端端吻合；2條伴行靜脈與掌側皮下淺靜脈或指背靜脈吻合，本組2例伴行靜脈纖細則將皮瓣小隱靜脈與指背靜脈吻合；足背外側皮神經與一側指固有神經作外膜縫合。觀察皮瓣血運良好后，縫合近端皮瓣折疊創緣。
1.4 術后處理
術后抬高患肢，嚴密觀察皮瓣血運情況，給予保暖以及抗感染、抗凝、抗血管痙攣等治療。手部以石膏固定于休息位，術后2周拆線并去除石膏后開始腕關節及手指功能鍛煉。
2 結果
術后皮瓣及供區植皮均順利成活，創面Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均8個月。皮瓣外形良好，色澤正常、無色素沉著，質地柔軟；術后6個月皮瓣兩點辨別覺為6～12 mm，平均9 mm。患者均恢復正常生活及工作，手指屈伸活動滿意。末次隨訪時，按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[4]，獲優7例、良4例、可1例，優良率達91.7%。供區足部感覺和功能無明顯影響。見圖1。
圖1
患者，男，53歲，右示指中遠節脫套傷
a、b. 術前示指創面；c. 皮瓣設計；d、e. 皮瓣修復術后即刻；f、g. 術后10個月示指外觀及功能；h. 術后10個月供區外觀
3 討論
皮瓣修復手指中遠節脫套傷的重點是對供區破壞程度最小和方法安全[5]。相較于其他方式，游離跗外側動脈穿支皮瓣修復手指脫套傷具有如下優點：① 皮瓣質地柔軟，與手指皮膚接近，術后無色素沉著。② 皮瓣較薄，皮下組織量少，瓦合縫合時對皮瓣血供影響較小，術后手指外形較滿意，無需二次整形。③ 皮瓣滑動性好，攜帶肌膜，有利于手指屈伸功能恢復。④ 皮瓣血供較為恒定，且解剖簡單，不犧牲主干血管，對足部供區破壞較小。⑤ 含有知名皮神經，術后皮瓣感覺恢復較滿意。⑥ 對于伴有肌腱缺損的手指，可以攜帶趾長伸肌腱修復；本組2例均為少量缺損，伸指功能尚可，故術中皮瓣未攜帶肌腱修復缺損。⑦ 如伴有指骨骨折、缺損，可以同時攜帶骨膜和部分骰骨骨瓣修復。⑧ 足外側部位對感覺不敏感，切取足背外側皮神經內側支對供區感覺影響較小。
缺點：① 跗外側動脈穿支較細且進皮點血管緊貼骨膜，切取不慎容易損傷；② 皮瓣切取范圍有限，僅限于修復中遠節脫套創面，切取面積過大可能導致皮瓣壞死；③ 供區骰骨結節處第3腓骨肌腱和腓骨短肌腱容易外露，導致植皮壞死；④ 不能修復甲床及甲根部損傷，術后無指甲生長。
手術注意事項：① 術前采用超聲多普勒血流探測儀定位穿支點，盡量將其放在靠近皮瓣的一側底邊，以利于穿支血管與受區血管吻合；② 穿支點周圍緊貼骨膜切取，分離跗外側動脈時攜帶少量周圍組織，避免損傷伴行靜脈；③ 足背外側皮神經分為內、外側支，盡量攜帶內側支，保留外側支；④ 切取皮瓣時攜帶肌膜，防止術后肌腱粘連；⑤ 供區盡量保留第3腓骨肌腱和腓骨短肌腱膜完整性，以利于術后植皮成活，如骰骨結節處骨外露則將趾短伸肌肌腹轉移覆蓋。
綜上述，游離跗外側動脈穿支皮瓣血管解剖恒定，切取簡便，皮瓣菲薄且滑動性好，術后無需二次整形，可攜帶感覺神經，是修復手指中遠節脫套傷的一種良好選擇。
作者貢獻：牛海州負責收集資料、手術實施以及文章撰寫；官建中、韓仲兵、劉洋洋、高許斌、張寬寬協助手術實施及病例資料收集；吳敏負責試驗設計以及對文章內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經蚌埠醫學院第一附屬醫院醫學倫理審查委員會批準（2020154）。
