引用本文： 潘丁, 唐舉玉, 俞芳, 吳攀峰, 龐曉陽, 曾磊, 肖勇兵, 卿黎明, 劉睿. 游離橈側副動脈嵌合穿支皮瓣修復踇甲瓣供區復合組織缺損. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(2): 254-256. doi: 10.7507/1002-1892.202105011 復制
臨床常用游離踇甲瓣再造手指，并且可嵌套第2趾骨關節系統用于全形再造[1-2]。但踇甲瓣切取后殘留創面往往無法直接縫合，為避免截趾短縮致殘，可選擇植皮或皮瓣修復。骨關節表面植皮壞死發生率相對較高，植皮后瘢痕攣縮影響足部外觀和功能，因此目前主張采用皮瓣修復[3]。游離橈側副動脈嵌合穿支皮瓣可同時修復骨和皮膚軟組織缺損，并且能重建感覺[4-5]。2020年4月—2021年3月我們采用該皮瓣修復7例踇甲瓣切取后遺留的復合組織缺損，取得滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男3例，女4例；年齡7～44歲，中位年齡20歲。手指致傷原因：電鋸傷3例，機器絞傷4例。左手3例，右手4例。損傷指別：拇指4例，示指2例，中指1例。根據《手外科手術學》中手指缺損分度標準均為Ⅲ度缺損。受傷至入院時間為15 d～30年，中位時間7個月。
1.2 手術方法
術前采用手持式超聲多普勒于患指同側上臂探測并標記橈側副動脈穿支的穿出點。全麻下，患者取仰臥位，上臂上無菌氣囊止血帶并外展。首先切開患指掌側及背側皮膚，顯微鏡下游離兩側指固有動脈及神經殘端，于指背近端游離2～3條皮下靜脈備用。根據術前測量結果設計并切取踇甲瓣，其中左踇趾3例、右踇趾4例。于第1趾蹼背側解剖2～3條皮下靜脈，順靜脈向遠端解剖至進入皮瓣內；將皮瓣四周游離，攜帶指骨及部分甲床，結扎脛側動脈；于深筋膜層將皮瓣掀起，順動脈和神經向近端解剖至一定長度后斷蒂，將踇甲瓣移至受區修復手指。本組踇甲瓣切取后，皮膚軟組織缺損范圍為5 cm×2 cm～9 cm×6 cm；均合并骨缺損，骨缺損范圍為1.5 cm×1.0 cm～3.0 cm×1.0 cm。
于患指同側上臂外側根據足部缺損大小及形狀，在三角肌止點和肱骨外髁連線附近探測到第1、2穿支并標記，以兩穿支穿出深筋膜點連線為軸線，設計橈側副動脈嵌合穿支皮瓣。皮瓣長、寬較創面各放大0.5 cm。首先切開皮瓣后緣，在深筋膜淺層分離至臂外側肌間隔，顯露并保護穿支血管；于穿支穿出點旁切開深筋膜，顯露臂外側肌間隔，放大鏡下沿穿支向深層解剖，游離穿支血管和橈側副動脈后支，見后支發出數支骨膜支；根據骨缺損大小用骨刀沿骨膜支外緣鑿取部分肱骨；切開皮瓣前緣，游離臂后側皮神經近端并牽開，然后順血管蒂向近端逆行解剖，保護橈神經并結扎橈側副動脈前支，束間分離并切斷臂后側皮神經，完全游離后確認皮瓣及肱骨瓣血供，依據受區所需血管蒂長度結扎橈側副血管。本組皮瓣切取范圍為6.0 cm×2.5 cm～10.0 cm×5.0 cm；肱骨瓣范圍為1.5 cm×1.0 cm～3.0 cm×1.0 cm。皮瓣移至受區后，用1枚1.0 mm克氏針將肱骨瓣縱行固定于第1趾骨后，皮瓣與創緣臨時固定數針，顯微鏡下將橈側副血管、臂后側皮神經分別與受區第1趾背血管、神經吻合，皮瓣下低位放置多根硅膠半管引流。上臂供區創面徹底止血，留置負壓引流管后，美容縫合皮膚。
1.3 術后處理
術后患者絕對臥床1周，常規“三抗”治療、烤燈保暖，觀察兩處皮瓣血運。術后2 d拆除引流管。定期隨訪，指導患者功能鍛煉。
2 結果
術后7例皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間7～15個月，平均14個月。患者對皮瓣及再造手指外觀滿意；橈側副動脈嵌合穿支皮瓣無臃腫，顏色、質地與足背部皮膚接近；肱骨瓣均于3個月內愈合。末次隨訪時，6例橈側副動脈嵌合穿支皮瓣兩點辨別覺為6～10 mm，平均7.5 mm；1例恢復保護性感覺。上臂皮瓣供區僅留線性瘢痕，無橈神經損傷癥狀發生，肘關節功能均無影響。見圖1。
圖1
患者，女，19歲，左拇指Ⅲ度缺損
a. 術前拇指外觀；b. 術中踇甲瓣切取后供區創面；c. 術中橈側副動脈嵌合穿支皮瓣切取完成；d. 術后1個月拇指外觀；e. 術后1個月踇趾外觀；f. 術后3個月X線片示骨瓣愈合
3 討論
本組游離橈側副動脈嵌合穿支皮瓣均攜帶骨瓣及臂后側皮神經，供區均直接美容縫合，術后患者切口均Ⅰ期愈合，足趾外觀及感覺恢復良好。因此，我們認為該皮瓣是修復踇甲瓣供區復合組織缺損的一種較好方案，具有如下優點：① 可同時修復第1趾骨缺損和皮膚軟組織缺損，避免單純皮瓣修復后足趾外形不飽滿的問題；② 一期重建足趾感覺，臂后側皮神經切取后對上臂供區無明顯影響；③ 上臂供區皮膚松弛，皮瓣切取后可一期美容縫合；④ 橈側副動脈穿支皮瓣為肌間隙穿支皮瓣，解剖簡便、供區損傷小，攜帶的骨瓣血運可靠；⑤ 術中允許兩組醫生同時切取踇甲瓣及橈側副動脈嵌合穿支皮瓣，節約手術時間。不足之處在于該術式技術難度大，對術者要求高，手術有一定風險，術后需要嚴密監測皮瓣成活情況。
注意事項：① 術前常規應用超聲多普勒檢查，了解穿支數目和位置，減少手術盲目性；② 切取時需充分考慮皮瓣與骨瓣之間各血管蒂長度并調整骨瓣切取部位，避免骨瓣固定后出現血管蒂牽拉；③ 皮瓣與骨瓣移至受區后應仔細理順血管蒂，避免穿支血管扭轉和卡壓；④ 橈側副動脈口徑較小，注意選擇匹配口徑血管吻合，必要時行端側吻合；⑤ 臂后側皮神經為皮瓣感覺神經，切取時要仔細解剖，避免損傷附近的橈神經及分支。
作者貢獻：潘丁參與研究設計及實施、數據收集整理并撰寫文章；唐舉玉參與研究設計及實施、數據收集整理，并對文章的知識性內容作批評性審閱；俞芳、吳攀峰、龐曉陽、曾磊、肖勇兵、卿黎明、劉睿參與研究設計、實施以及手術。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經中南大學湘雅醫院醫學倫理委員會批準（202103136）。
臨床常用游離踇甲瓣再造手指，并且可嵌套第2趾骨關節系統用于全形再造[1-2]。但踇甲瓣切取后殘留創面往往無法直接縫合，為避免截趾短縮致殘，可選擇植皮或皮瓣修復。骨關節表面植皮壞死發生率相對較高，植皮后瘢痕攣縮影響足部外觀和功能，因此目前主張采用皮瓣修復[3]。游離橈側副動脈嵌合穿支皮瓣可同時修復骨和皮膚軟組織缺損，并且能重建感覺[4-5]。2020年4月—2021年3月我們采用該皮瓣修復7例踇甲瓣切取后遺留的復合組織缺損，取得滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男3例，女4例；年齡7～44歲，中位年齡20歲。手指致傷原因：電鋸傷3例，機器絞傷4例。左手3例，右手4例。損傷指別：拇指4例，示指2例，中指1例。根據《手外科手術學》中手指缺損分度標準均為Ⅲ度缺損。受傷至入院時間為15 d～30年，中位時間7個月。
1.2 手術方法
術前采用手持式超聲多普勒于患指同側上臂探測并標記橈側副動脈穿支的穿出點。全麻下，患者取仰臥位，上臂上無菌氣囊止血帶并外展。首先切開患指掌側及背側皮膚，顯微鏡下游離兩側指固有動脈及神經殘端，于指背近端游離2～3條皮下靜脈備用。根據術前測量結果設計并切取踇甲瓣，其中左踇趾3例、右踇趾4例。于第1趾蹼背側解剖2～3條皮下靜脈，順靜脈向遠端解剖至進入皮瓣內；將皮瓣四周游離，攜帶指骨及部分甲床，結扎脛側動脈；于深筋膜層將皮瓣掀起，順動脈和神經向近端解剖至一定長度后斷蒂，將踇甲瓣移至受區修復手指。本組踇甲瓣切取后，皮膚軟組織缺損范圍為5 cm×2 cm～9 cm×6 cm；均合并骨缺損，骨缺損范圍為1.5 cm×1.0 cm～3.0 cm×1.0 cm。
于患指同側上臂外側根據足部缺損大小及形狀，在三角肌止點和肱骨外髁連線附近探測到第1、2穿支并標記，以兩穿支穿出深筋膜點連線為軸線，設計橈側副動脈嵌合穿支皮瓣。皮瓣長、寬較創面各放大0.5 cm。首先切開皮瓣后緣，在深筋膜淺層分離至臂外側肌間隔，顯露并保護穿支血管；于穿支穿出點旁切開深筋膜，顯露臂外側肌間隔，放大鏡下沿穿支向深層解剖，游離穿支血管和橈側副動脈后支，見后支發出數支骨膜支；根據骨缺損大小用骨刀沿骨膜支外緣鑿取部分肱骨；切開皮瓣前緣，游離臂后側皮神經近端并牽開，然后順血管蒂向近端逆行解剖，保護橈神經并結扎橈側副動脈前支，束間分離并切斷臂后側皮神經，完全游離后確認皮瓣及肱骨瓣血供，依據受區所需血管蒂長度結扎橈側副血管。本組皮瓣切取范圍為6.0 cm×2.5 cm～10.0 cm×5.0 cm；肱骨瓣范圍為1.5 cm×1.0 cm～3.0 cm×1.0 cm。皮瓣移至受區后，用1枚1.0 mm克氏針將肱骨瓣縱行固定于第1趾骨后，皮瓣與創緣臨時固定數針，顯微鏡下將橈側副血管、臂后側皮神經分別與受區第1趾背血管、神經吻合，皮瓣下低位放置多根硅膠半管引流。上臂供區創面徹底止血，留置負壓引流管后，美容縫合皮膚。
1.3 術后處理
術后患者絕對臥床1周，常規“三抗”治療、烤燈保暖，觀察兩處皮瓣血運。術后2 d拆除引流管。定期隨訪，指導患者功能鍛煉。
2 結果
術后7例皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間7～15個月，平均14個月。患者對皮瓣及再造手指外觀滿意；橈側副動脈嵌合穿支皮瓣無臃腫，顏色、質地與足背部皮膚接近；肱骨瓣均于3個月內愈合。末次隨訪時，6例橈側副動脈嵌合穿支皮瓣兩點辨別覺為6～10 mm，平均7.5 mm；1例恢復保護性感覺。上臂皮瓣供區僅留線性瘢痕，無橈神經損傷癥狀發生，肘關節功能均無影響。見圖1。
圖1
患者，女，19歲，左拇指Ⅲ度缺損
a. 術前拇指外觀；b. 術中踇甲瓣切取后供區創面；c. 術中橈側副動脈嵌合穿支皮瓣切取完成；d. 術后1個月拇指外觀；e. 術后1個月踇趾外觀；f. 術后3個月X線片示骨瓣愈合
3 討論
本組游離橈側副動脈嵌合穿支皮瓣均攜帶骨瓣及臂后側皮神經，供區均直接美容縫合，術后患者切口均Ⅰ期愈合，足趾外觀及感覺恢復良好。因此，我們認為該皮瓣是修復踇甲瓣供區復合組織缺損的一種較好方案，具有如下優點：① 可同時修復第1趾骨缺損和皮膚軟組織缺損，避免單純皮瓣修復后足趾外形不飽滿的問題；② 一期重建足趾感覺，臂后側皮神經切取后對上臂供區無明顯影響；③ 上臂供區皮膚松弛，皮瓣切取后可一期美容縫合；④ 橈側副動脈穿支皮瓣為肌間隙穿支皮瓣，解剖簡便、供區損傷小，攜帶的骨瓣血運可靠；⑤ 術中允許兩組醫生同時切取踇甲瓣及橈側副動脈嵌合穿支皮瓣，節約手術時間。不足之處在于該術式技術難度大，對術者要求高，手術有一定風險，術后需要嚴密監測皮瓣成活情況。
注意事項：① 術前常規應用超聲多普勒檢查，了解穿支數目和位置，減少手術盲目性；② 切取時需充分考慮皮瓣與骨瓣之間各血管蒂長度并調整骨瓣切取部位，避免骨瓣固定后出現血管蒂牽拉；③ 皮瓣與骨瓣移至受區后應仔細理順血管蒂，避免穿支血管扭轉和卡壓；④ 橈側副動脈口徑較小，注意選擇匹配口徑血管吻合，必要時行端側吻合；⑤ 臂后側皮神經為皮瓣感覺神經，切取時要仔細解剖，避免損傷附近的橈神經及分支。
作者貢獻：潘丁參與研究設計及實施、數據收集整理并撰寫文章；唐舉玉參與研究設計及實施、數據收集整理，并對文章的知識性內容作批評性審閱；俞芳、吳攀峰、龐曉陽、曾磊、肖勇兵、卿黎明、劉睿參與研究設計、實施以及手術。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經中南大學湘雅醫院醫學倫理委員會批準（202103136）。
