引用本文： 劉洋洋, 吳敏, 高許斌, 官建中. 吻合血管逆行血供的游離穿支皮瓣修復四肢復雜創面. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(2): 260-262. doi: 10.7507/1002-1892.202108068 復制
在四肢復雜創面中，當肢體僅殘存1支不可犧牲的主干血管，另1支主干血管無法提供順行血供時，采用游離穿支皮瓣修復該類創面如何保障皮瓣血供是一大難題。徐永清等[1]報道采用逆行血供的游離胸臍皮瓣成功修復脛骨外露創面；馬濤等[2]總結了逆行血供皮瓣修復創面時靜脈逆流的機制，認為采用吻合血管的逆行血供安全可靠。2019年11月—2020年12月，我們對16例四肢復雜創面采用吻合血管逆行血供的游離穿支皮瓣修復，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男12例，女4例；年齡17～75歲，中位年齡49歲。致傷原因：重物碾壓傷8例，交通事故傷6例，高處墜落傷2例。損傷部位：小腿、足踝14例，手臂2例。軟組織缺損范圍為7.0 cm×3.5 cm～27.5 cm×8.5 cm。臨床診斷為開放性骨折伴不同程度骨、肌腱外露。受傷至手術時間10～35 d，平均17 d。
1.2 手術方法
入院完善術前檢查后，一期清創+骨折復位外固定架固定+封閉式負壓引流敷料覆蓋，待創面清潔后進行皮瓣修復手術。本組采用股前外側皮瓣7例、旋髂淺動脈淺支皮瓣9例。
患者于全麻（14例）或蛛網膜下腔阻滯麻醉（2例）下取仰臥位，患側根部不驅血使用止血帶。創面徹底清創，尋找受區遠端毀損主干血管修剪至健康處，查看動脈射血良好，靜脈回流出血。用布樣和無菌尺計算皮膚缺損面積，在供區血管軸線上用無菌記號筆標畫出血管走行和皮瓣輪廓。首先切開股前外側皮瓣內側緣或旋髂淺動脈淺支皮瓣近股動脈側，尋找穿支血管，游離血管蒂部至足夠長度；再切取游離皮瓣的另外3面，僅保留血管蒂部，觀察皮瓣顏色及皮緣滲血情況。術中注意徹底止血，將皮瓣移植于創面。皮瓣動脈與受區遠端動脈或其分支吻合，保障皮瓣血供；皮瓣動脈伴行靜脈與受區遠端動脈伴行靜脈吻合，保證靜脈回流。本組皮瓣切取范圍為8 cm×4 cm～28 cm×9 cm。供區直接皮內縫合。
1.3 術后處理
術后抬高患肢，臥床休息7 d，觀察皮瓣血運；持續烤燈保暖，抗感染、抗血管痙攣治療7 d；術后2周拆線。本組5例因踝關節骨折，踝關節外固定架固定制動6周；余11例踝關節或腕關節石膏托制動保護4周。去除石膏或外固定架后不負重功能鍛煉。
2 結果
15例皮瓣全部成活，未發生動靜脈危象；1例旋髂淺動脈淺支皮瓣發生靜脈危象，經探查發現靜脈血栓形成，重新吻合血管后成活。術后所有患者均獲隨訪，隨訪時間6～20個月，平均11.5個月。皮瓣顏色與周圍皮膚接近，不臃腫，外形良好。末次隨訪時皮瓣兩點辨別覺為8～10 mm，淺痛覺和觸覺恢復良好。供區殘留線性瘢痕，功能無影響。見圖1、2。
圖1
患者，男，58歲，交通事故傷致右脛腓骨開放性骨折伴皮膚環形缺損，采用吻合血管逆行血供的游離旋髂淺動脈淺支皮瓣修復
a. 受區清創后創面，肌腱外露；b. 皮瓣設計；c. 術后即刻；d. 術后6個月
圖2
患者，男，55歲，重物碾壓傷致右脛腓骨開放性骨折伴內側皮膚缺損，采用吻合血管逆行血供的游離股前外側皮瓣修復
a. 受區清創后創面，骨、肌腱外露；b. 皮瓣設計；c. 術后即刻；d. 術后7個月
3 討論
張世民等[3]提出逆行島狀皮瓣血供依賴皮瓣遠端蒂部交通支動脈；靜脈回流依靠皮瓣遠端蒂部交通支動脈的伴行靜脈及其輔助的聯系靜脈。靜脈逆向回流現有“迷宮式途徑”和“瓣膜失活途徑”逆流理論，以后者為主。當皮瓣動脈通血后，靜脈回流增加，靜脈擴張乃至怒張，靜脈瓣膜關閉不全，靜脈近端壓力大于遠端，出現靜脈血逆流（腕、踝部位靜脈瓣膜較少，血液更容易逆流）；逆流的靜脈血通過遠端蒂部深-深靜脈、深-淺靜脈間固定而豐富的交通支（位于腕、踝部位）完成順向回流[4]。游離穿支皮瓣修復創面中采用吻合血管的逆行血供，靜脈吻合口遠端同樣存在深-深靜脈、深-淺靜脈間的直接交通吻合支，模擬逆行島狀皮瓣的血液循環模式，而且血管蒂平直、不扭曲，血流順暢，更加安全可靠。因此，吻合血管的逆行血供可行。
本術式適應證：① 前臂、小腿1支主干血管長段毀損的創面；② 肌肉豐富，血管暴露、吻合困難的前臂及小腿中上段創面；③ 腕、踝部近端血管存在外固定架遮擋的創面。前臂及小腿中上段創面即使受損的主干動脈能提供順行血供，但因創面近端肌肉較豐富，主干血管位置較深，暴露、吻合也比較困難[5]。相對而言，腕、踝部附近主干血管表淺、解剖方便，顯微操作體位舒適，與皮瓣血管吻合方便，吻合質量高，更能確保皮瓣成活。同時，踝、腕部的主干血管與股前外側皮瓣軸型血管匹配；而且腕、踝部附近主干動脈有許多小分支，與游離旋髂淺動脈淺支皮瓣軸型血管口徑也十分匹配[6-8]。本組結果顯示，無論是軸型血管較粗的股前外側皮瓣（約2.0 mm），還是軸型血管偏細的旋髂淺動脈淺支皮瓣（約0.6 mm），采用吻合血管的逆行血供，皮瓣均能成活。
手術注意事項：① 術前確認受區遠端主干血管能保證皮瓣血供。通過觸摸腕、足踝部位主干動脈遠端的搏動情況，采用超聲多普勒血流探測儀及CT血管造影進一步證實。切取皮瓣前，尋找受區遠端毀損主干血管或其分支，修剪至健康處，查看動脈射血及靜脈出血情況。② 較大創面一般選擇游離股前外側皮瓣，因其切取面積較大。游離旋髂淺動脈淺支皮瓣的軸型血管位于淺筋膜層，切取方便，但其血管口徑偏細，營養面積偏小，適合較小創面。③ 盡量吻合2條靜脈，吻合口避開靜脈瓣膜處。同時靜脈壁薄，縫合切口時注意避免血管蒂部受壓。本組1例旋髂淺動脈淺支皮瓣出現靜脈危象，分析原因為旋髂淺靜脈未帶入皮瓣，僅吻合1條旋髂淺動脈淺支的伴行靜脈，探查見靜脈受壓，吻合口血栓形成，重新吻合靜脈后皮瓣成活。
綜上述，吻合血管逆行血供的游離穿支皮瓣修復四肢復雜創面，可減少創傷，避免如橋式皮瓣帶來的并發癥[9]，簡化手術步驟；并且方便顯微操作，提高血管吻合質量。但吻合血管的逆行血供在游離穿支皮瓣中應用的機制尚不完全清楚，有待進一步研究。
作者貢獻：劉洋洋、吳敏負責研究方案制定及設計、指導研究；劉洋洋負責研究實施及文章撰寫、修改；劉洋洋、高許斌、官建中負責資料收集、療效評估并參與手術。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經蚌埠醫學院第一附屬醫院臨床技術應用倫理委員會批準［2020 年審（2020154）號］。
在四肢復雜創面中，當肢體僅殘存1支不可犧牲的主干血管，另1支主干血管無法提供順行血供時，采用游離穿支皮瓣修復該類創面如何保障皮瓣血供是一大難題。徐永清等[1]報道采用逆行血供的游離胸臍皮瓣成功修復脛骨外露創面；馬濤等[2]總結了逆行血供皮瓣修復創面時靜脈逆流的機制，認為采用吻合血管的逆行血供安全可靠。2019年11月—2020年12月，我們對16例四肢復雜創面采用吻合血管逆行血供的游離穿支皮瓣修復，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男12例，女4例；年齡17～75歲，中位年齡49歲。致傷原因：重物碾壓傷8例，交通事故傷6例，高處墜落傷2例。損傷部位：小腿、足踝14例，手臂2例。軟組織缺損范圍為7.0 cm×3.5 cm～27.5 cm×8.5 cm。臨床診斷為開放性骨折伴不同程度骨、肌腱外露。受傷至手術時間10～35 d，平均17 d。
1.2 手術方法
入院完善術前檢查后，一期清創+骨折復位外固定架固定+封閉式負壓引流敷料覆蓋，待創面清潔后進行皮瓣修復手術。本組采用股前外側皮瓣7例、旋髂淺動脈淺支皮瓣9例。
患者于全麻（14例）或蛛網膜下腔阻滯麻醉（2例）下取仰臥位，患側根部不驅血使用止血帶。創面徹底清創，尋找受區遠端毀損主干血管修剪至健康處，查看動脈射血良好，靜脈回流出血。用布樣和無菌尺計算皮膚缺損面積，在供區血管軸線上用無菌記號筆標畫出血管走行和皮瓣輪廓。首先切開股前外側皮瓣內側緣或旋髂淺動脈淺支皮瓣近股動脈側，尋找穿支血管，游離血管蒂部至足夠長度；再切取游離皮瓣的另外3面，僅保留血管蒂部，觀察皮瓣顏色及皮緣滲血情況。術中注意徹底止血，將皮瓣移植于創面。皮瓣動脈與受區遠端動脈或其分支吻合，保障皮瓣血供；皮瓣動脈伴行靜脈與受區遠端動脈伴行靜脈吻合，保證靜脈回流。本組皮瓣切取范圍為8 cm×4 cm～28 cm×9 cm。供區直接皮內縫合。
1.3 術后處理
術后抬高患肢，臥床休息7 d，觀察皮瓣血運；持續烤燈保暖，抗感染、抗血管痙攣治療7 d；術后2周拆線。本組5例因踝關節骨折，踝關節外固定架固定制動6周；余11例踝關節或腕關節石膏托制動保護4周。去除石膏或外固定架后不負重功能鍛煉。
2 結果
15例皮瓣全部成活，未發生動靜脈危象；1例旋髂淺動脈淺支皮瓣發生靜脈危象，經探查發現靜脈血栓形成，重新吻合血管后成活。術后所有患者均獲隨訪，隨訪時間6～20個月，平均11.5個月。皮瓣顏色與周圍皮膚接近，不臃腫，外形良好。末次隨訪時皮瓣兩點辨別覺為8～10 mm，淺痛覺和觸覺恢復良好。供區殘留線性瘢痕，功能無影響。見圖1、2。
圖1
患者，男，58歲，交通事故傷致右脛腓骨開放性骨折伴皮膚環形缺損，采用吻合血管逆行血供的游離旋髂淺動脈淺支皮瓣修復
a. 受區清創后創面，肌腱外露；b. 皮瓣設計；c. 術后即刻；d. 術后6個月
圖2
患者，男，55歲，重物碾壓傷致右脛腓骨開放性骨折伴內側皮膚缺損，采用吻合血管逆行血供的游離股前外側皮瓣修復
a. 受區清創后創面，骨、肌腱外露；b. 皮瓣設計；c. 術后即刻；d. 術后7個月
3 討論
張世民等[3]提出逆行島狀皮瓣血供依賴皮瓣遠端蒂部交通支動脈；靜脈回流依靠皮瓣遠端蒂部交通支動脈的伴行靜脈及其輔助的聯系靜脈。靜脈逆向回流現有“迷宮式途徑”和“瓣膜失活途徑”逆流理論，以后者為主。當皮瓣動脈通血后，靜脈回流增加，靜脈擴張乃至怒張，靜脈瓣膜關閉不全，靜脈近端壓力大于遠端，出現靜脈血逆流（腕、踝部位靜脈瓣膜較少，血液更容易逆流）；逆流的靜脈血通過遠端蒂部深-深靜脈、深-淺靜脈間固定而豐富的交通支（位于腕、踝部位）完成順向回流[4]。游離穿支皮瓣修復創面中采用吻合血管的逆行血供，靜脈吻合口遠端同樣存在深-深靜脈、深-淺靜脈間的直接交通吻合支，模擬逆行島狀皮瓣的血液循環模式，而且血管蒂平直、不扭曲，血流順暢，更加安全可靠。因此，吻合血管的逆行血供可行。
本術式適應證：① 前臂、小腿1支主干血管長段毀損的創面；② 肌肉豐富，血管暴露、吻合困難的前臂及小腿中上段創面；③ 腕、踝部近端血管存在外固定架遮擋的創面。前臂及小腿中上段創面即使受損的主干動脈能提供順行血供，但因創面近端肌肉較豐富，主干血管位置較深，暴露、吻合也比較困難[5]。相對而言，腕、踝部附近主干血管表淺、解剖方便，顯微操作體位舒適，與皮瓣血管吻合方便，吻合質量高，更能確保皮瓣成活。同時，踝、腕部的主干血管與股前外側皮瓣軸型血管匹配；而且腕、踝部附近主干動脈有許多小分支，與游離旋髂淺動脈淺支皮瓣軸型血管口徑也十分匹配[6-8]。本組結果顯示，無論是軸型血管較粗的股前外側皮瓣（約2.0 mm），還是軸型血管偏細的旋髂淺動脈淺支皮瓣（約0.6 mm），采用吻合血管的逆行血供，皮瓣均能成活。
手術注意事項：① 術前確認受區遠端主干血管能保證皮瓣血供。通過觸摸腕、足踝部位主干動脈遠端的搏動情況，采用超聲多普勒血流探測儀及CT血管造影進一步證實。切取皮瓣前，尋找受區遠端毀損主干血管或其分支，修剪至健康處，查看動脈射血及靜脈出血情況。② 較大創面一般選擇游離股前外側皮瓣，因其切取面積較大。游離旋髂淺動脈淺支皮瓣的軸型血管位于淺筋膜層，切取方便，但其血管口徑偏細，營養面積偏小，適合較小創面。③ 盡量吻合2條靜脈，吻合口避開靜脈瓣膜處。同時靜脈壁薄，縫合切口時注意避免血管蒂部受壓。本組1例旋髂淺動脈淺支皮瓣出現靜脈危象，分析原因為旋髂淺靜脈未帶入皮瓣，僅吻合1條旋髂淺動脈淺支的伴行靜脈，探查見靜脈受壓，吻合口血栓形成，重新吻合靜脈后皮瓣成活。
綜上述，吻合血管逆行血供的游離穿支皮瓣修復四肢復雜創面，可減少創傷，避免如橋式皮瓣帶來的并發癥[9]，簡化手術步驟；并且方便顯微操作，提高血管吻合質量。但吻合血管的逆行血供在游離穿支皮瓣中應用的機制尚不完全清楚，有待進一步研究。
作者貢獻：劉洋洋、吳敏負責研究方案制定及設計、指導研究；劉洋洋負責研究實施及文章撰寫、修改；劉洋洋、高許斌、官建中負責資料收集、療效評估并參與手術。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經蚌埠醫學院第一附屬醫院臨床技術應用倫理委員會批準［2020 年審（2020154）號］。
