引用本文： 潘禹岐, 李亞民, 張先龍, 王琦, 陳云蘇, 江敞. 股骨大轉子滑移截骨術在人工全髖關節置換術治療Crowe Ⅳ型發育性髖關節發育不良中的應用研究. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(12): 1525-1530. doi: 10.7507/1002-1892.202108125 復制
發育性髖關節發育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）是導致髖關節疼痛和功能障礙的一種常見疾病，高脫位的Crowe Ⅳ型DDH由于髖臼包容性差，股骨頭向上脫位而形成“假臼”，導致患者雙下肢不等長，進而出現跛行步態。晚期繼發髖關節骨關節炎時會出現嚴重髖關節疼痛，人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）往往是唯一有效的治療方式，術中常需將股骨頭重建于真臼以平衡下肢長度，必要時需行截骨術。
目前臨床主要采用股骨轉子下短縮截骨術，但是從轉子下完全截斷股骨后，兩個截面接觸面積較小，降低了旋轉穩定性，容易導致術后骨不連[1]。1964年， Charnley等[2]提出了THA術中可以將大轉子移動至合適位置，以增加髖關節外展肌力臂，加強外展肌肌力，這也是股骨大轉子滑移截骨術（sliding trochanteric osteotomy，STO）的雛形。1987年，Glassman等[3]詳細描述了該術式，并指出其能更好地暴露髖關節。相比股骨轉子下短縮截骨術，STO保留了包括臀中肌、臀小肌、大轉子和股外側肌在內的肌-骨-肌袖，在不影響髖關節軟組織結構前提下更好地暴露了髖臼和股骨近端[4-5]。但目前該術式主要用于人工全髖關節翻修術及髖臼骨折固定術[6]， Crowe Ⅳ型DDH患者THA術中應用較少。2016年7月—2021年4月，上海交通大學附屬第六人民醫院及溫嶺市第一人民醫院將STO應用于Crowe Ⅳ型DDH患者THA中。現回顧患者臨床資料，總結近中期療效，以期為臨床選擇截骨術式提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 經骨盆X線片檢查確診為CroweⅣ型DDH；② 初次THA，聯合STO進行截骨，且股骨側采用Wagner-cone股骨柄（Zimmer Biomet公司，美國）；③ 臨床資料完整。排除標準：① 有骨盆手術史或創傷史；② 合并髖關節感染史；③ 合并類風濕性關節炎等自身免疫疾病；④ 全身狀況差，難以配合研究。2016年7月—2021年4月，共52例（57髖）患者符合選擇標準納入研究。
本組男5例，女47例；年齡18～76歲，中位年齡51歲。單髖47例，其中左髖25例、右髖22例；雙髖5例。術前疼痛視覺模擬評分（VAS）為8.0（6.0，9.0）分，Harris評分為（58.0±5.0）分，雙下肢長度差值（leg length discrepancy，LLD）為50.50（44.00，55.00）mm。46例（46髖）Trendelenburg征陽性。
1.2 術前準備
術前攝骨盆正位X線片、骨盆和股骨近端CT三維重建，以評估髖關節畸形程度。測量真臼尺寸，建立髖臼和股骨假體模板。制定手術計劃，包括截骨部位以及假體位置、尺寸、前傾角度。關節界面采用陶瓷對陶瓷（46例，51髖）或金屬對高交聯聚乙烯（6例，6髖）。
1.3 手術方法
本組5例雙髖患者分兩期手術，手術間隔3～6個月，平均4個月。全麻（45例）或持續硬膜外麻醉（7例）下，患者取健側臥位。上海交通大學附屬第六人民醫院關節外科根據LLD將 Crowe Ⅳ型DDH分為A、B、C型，以評估其是否需要截骨；本組47例單髖患者中A型33例、B型10例、C型4例，5例雙髖患者中A型3例、B型2例。術中經充分松解軟組織后，均存在復位困難和骨性不等長問題，需要截骨處理。取后外側入路，切開皮膚和皮下筋膜，鈍性分離臀大肌后，在股骨近端梨狀肌和外旋短肌止點處鈍性分離兩塊肌肉。在小轉子上緣0.5～1.0 cm處進行股骨頸截骨，保留部分股骨距。切除肥厚關節囊和纖維結締組織后，松解臀大肌止點。用髖臼拉鉤將股骨近端向前方拉開，暴露真臼前后緣。評估真臼處骨量，在真臼水平向后上方擴大髖臼，直至形成半球形骨床。采用壓配技術將髖臼杯試模固定在真臼位置。當髖臼壁缺損面積>40%時，取自體股骨頭行結構性植骨重建髖臼上邊界，必要時應用2～3枚圓頂螺釘固定髖臼杯。
牽引下肢評估肌肉緊張程度，判斷股骨頭能否達真臼水平。使用擺鋸從后向前沿股骨頸截骨面近端向遠端小轉子水平短斜形截骨，截取大轉子。截骨時注意保持外展肌（臀中肌和臀小肌）、大轉子和股外側肌連續性，以及股骨髓腔完整性。牽開大轉子截骨塊后，用錐形擴髓銼準備股骨髓腔。將股骨柄試模插入股骨近端，小心控制股骨柄前傾程度。為避免股骨近端劈裂骨折，通常在擴髓前預防性使用環扎鋼絲。安裝股骨頭試模與髖臼內襯，進行髖關節試驗性復位，以評估關節周圍軟組織緊張程度和穩定性。如果復位困難，則進一步切除股骨距，直至髖關節成功復位。取出股骨柄與股骨頭試模以及髖臼杯與內襯試模，植入股骨柄假體，安裝股骨頭假體以及髖臼杯與內襯。使髖關節外展，將大轉子截骨塊重新附著在股骨干外側緣，保持臀中肌張力。用3根鈦纜固定大轉子骨塊。最后，將梨狀肌和外旋短肌固定于重建的大轉子。沖洗髖關節，縫合關節囊和外旋短肌群，逐層關閉切口，無菌敷料包扎。見圖1。
圖1
STO操作示意圖
a. 大轉子短斜形截骨；b、c. 切割的大轉子骨塊可以向前滑動，便于暴露；d～f. 如果復位困難，可進一步切除股骨距；g. 將股骨柄假體插入股骨近端；h. 髖關節外展，保持臀中肌張力，將大轉子截骨塊固定在股骨外側
Figure1. Operation diagram of the STOa. A short oblique osteotomy of the greater trochanter; b, c. The greater trochanter fragment cound be slid anteriorly to facilitate exposure; d-f. Additional shortening the femoral calcar if reduction was difficult; g. The femoral prothesis was inserted to the proximal fragment of the femur; h. The greater trochanter fragment was fixed to the lateral side of the femur while maintaining the abducted position of the hip to keep the tension of the gluteus medius
1.4 圍術期處理
術前30 min預防性使用抗生素，術后24 h內再次給予抗生素。術后8 h開始口服利伐沙班，持續5周，預防下肢深靜脈血栓形成。術后第1天患者開始在床上行屈膝等長運動，之后逐漸開始髖關節屈曲、伸直和外展鍛煉。術后12 h患者可在助行器輔助下下床部分負重行走，并逐漸增加負重，通常6～8周后可以棄拐行走。
1.5 療效評價指標
記錄手術時間以及術中失血量、輸血量，觀察Trendelenburg征以及相關并發癥發生情況，包括術中股骨骨折、術后假體脫位、假體周圍關節感染、下肢深靜脈血栓形成、假體無菌性松動、神經麻痹和截骨部位骨不連等。通過X線片測量LLD（雙側THA患者取第1次術后LLD）。采用VAS評分及Harris評分評價髖關節疼痛及功能恢復情況。隨訪期間復查X線片，測量截骨部位X線可透過間隙寬度，在此基礎上判定截骨愈合情況，間隙 0 mm判定為骨性愈合，間隙<15 mm為纖維性愈合，>15 mm為骨不連[7]。
1.6 統計學方法
采用SPSS25.0統計軟件進行分析。計量資料符合正態分布時，以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；不符合正態分布時，以中位數（四分位數間距）表示，手術前后比較采用配對樣本的Wilcoxon秩和檢驗。計數資料手術前后比較采用χ2檢驗。檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
本組手術時間90～125 min，平均105 min。術中失血量為420～800 mL，平均640 mL；10例進行輸血，同種異體輸血量2～4 U，平均3 U。術后切口均Ⅰ期愈合，無感染或下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間4～60個月，中位時間24個月。1例術中植入Wagner-cone股骨柄時發生股骨內側皮質骨折，行額外環扎固定，術后12周隨訪時骨折已愈合，患肢未進展為內翻畸形。2例術后出現坐骨神經麻痹早期癥狀，患側足感覺異常和背伸肌肌力下降，予以保守治療，未進行特殊處理，術后6個月癥狀完全緩解，坐骨神經功能恢復。
X線片復查示末次隨訪時LLD為6.00（4.00，7.75）mm，與術前比較差異有統計學意義（Z=?6.278，P=0.000）。51髖（89.5%）截骨部位達骨性愈合，4髖（7.0%）纖維性愈合，2髖（3.5%）骨不連；骨不連患者隨訪時功能均良好，未進行相關處理。截骨愈合時間3～12個月，平均6個月。
術后患者髖關節疼痛明顯緩解，功能恢復良好。末次隨訪時，VAS評分為3.0（2.0，5.0）分，Harris評分為（85.0±6.0）分，與術前比較差異有統計學意義（Z=?6.176，P=0.000；t=?25.285，P=0.000）。4例（4髖）Trendelenburg征陽性，與術前比較差異有統計學意義（χ2=67.947，P=0.000）。見圖2。
圖2
患者，女，18歲，雙側Crowe Ⅳ型DDH 骨盆正位X線片
a. 術前；b. 左髖術后即刻；c. 右髖術后即刻（左髖術后3個月）；d. 右髖術后1年（左髖術后15個月）
Figure2. Anteroposterior pelvic X-ray films of a 18-year-old female patient with bilateral Crowe type Ⅳ DDHa. Before operation; b. At immediate after left THA; c. At immediate after right THA (3 months after left THA); d. At 1 year after right THA (15 months after left THA)
3 討論
3.1 DDH患者THA術中截骨必要性分析
THA手術常見并發癥有LLD、術中股骨骨折、截骨部位延遲愈合或骨不連、神經血管損傷和假體植入失敗（假體松動、脫位等）[8-9]。LLD在THA術后普遍發生，尤其是單側髖關節嚴重脫位患者[8]。研究發現THA術后LLD≥5 mm時，患者預后會受到影響；LLD≥10 mm時可導致患者步態不穩[8，10]。Edwards等[11]指出如術前LLD>40 mm，術中牽拉患肢至真臼水平時，坐骨神經損傷風險明顯增加。所以，為了保護坐骨神經，臨床往往通過截骨方式來補償患肢的過度牽拉和廣泛軟組織攣縮。但是對于LLD術中是否進行截骨及截骨量，目前臨床存在較大爭議。
上海交通大學附屬第六人民醫院關節外科根據LLD將Crowe Ⅳ型DDH分為了A、B、C 3種亞型，并提出對于A型（無固定骨盆傾斜、腰椎無側彎）和B型（有固定骨盆傾斜、腰椎側彎柔韌度好）患者，除非有骨性不等長，為保持肢體平衡不應短縮截骨，如無法復位時應盡可能減少短縮截骨長度；對于C型（有固定骨盆傾斜、腰椎側彎柔韌度較差）患者，需根據雙下肢功能不等長（即患者主觀認為雙下肢不等長）平衡肢體，通常需要短縮截骨[12]。理論上，A、B型患者即使需要截骨，也應盡量通過較少的截骨來平衡下肢長度，以保留骨量，減少損傷。我們依據這一分型原則對本組患者進行了分類，并根據患者具體情況選擇是否截骨處理。
3.2 THA術中應用STO療效分析
目前常用的股骨轉子下短縮截骨術，由于臀中肌的存在，髖關節復位相對困難，所以需要額外截骨。而STO由于復位時不需要克服臀中肌-大轉子-股外側肌肌袖張力，可避免不必要的過度短縮截骨。如果復位困難，也可通過增加截除股骨近端進行短縮，最大限度地保留骨量，更好地平衡雙下肢長度。本研究中所有患者術前LLD均超過40 mm，術后中位LLD為6 mm，相比術前有較大改善，且僅有2例患者出現坐骨神經麻痹，經保守治療后完全康復。
Trendelenburg征是髖關節外展肌力的主要評估指標，本研究中術后42例Trendelenburg征改善顯著。STO的優點是保留肌-骨-肌袖及髖關節外展肌，并保持大轉子和股外側肌的連續性；術中截骨后可以通過鈦纜固定截骨塊來調節臀中肌張力。研究證明這項技術能增加外展肌長度和外展力臂，在不影響軟組織正常包裹情況下，改善髖關節外展生物力學，增加髖關節穩定性[13]。而股骨轉子下短縮截骨術主要是根據髖關節周圍整體軟組織張力來調整截骨長度，通過短縮股骨達到復位目的。它不能較好地調節臀中肌等髖關節外展肌力臂和張力。與股骨轉子下橫形截骨術相比，STO在調整肢體長度和術后步態方面可能更有優勢，患者術后可以獲得較佳的髖關節外展能力[5，7]。
骨不連是股骨轉子下短縮截骨術后常見并發癥，可能導致髖關節內翻成角、疼痛、旋轉穩定性喪失和假體松動[14-15]。對于STO來說，大轉子和股骨干外側緣之間可能會存在骨不連。本組2髖出現骨不連，但患者均未出現臀中肌步態。此外4髖出現纖維愈合，但纖維瘢痕連接沒有引起患者行走時疼痛，也未影響髖關節功能，與Lee等[16]的研究結果一致。但本研究隨訪時間有限，還需要進一步隨訪明確遠期功能。
除股骨柄形態外，截骨類型及固定方法也是影響截骨部位穩定性的主要因素[1]。① 截骨類型：有研究表明，股骨轉子下橫形截骨術后旋轉穩定性低于其他改良股骨轉子下截骨術式（如斜形、階梯和V形截骨）和其他截骨術[1，17]。相對于股骨轉子下短縮截骨術，STO更好地暴露了髖關節，調整了臀中肌張力，因此可通過較少的截骨來復位髖關節，并且未破壞股骨整體連續性，保持了髓腔完整，穩定性相對增加。② 固定方法：與股骨轉子下短縮截骨術不同，STO中股骨遠端是一個整體，因此可以直接擴磨股骨遠端髓腔，方便植入股骨柄和進行術中相關測試。術中3根鈦纜捆扎使截骨部位更穩定。
綜上述，STO相對于股骨轉子下截骨術的主要優勢在于可以更好地暴露髖關節，減少截骨量，同時保持了髖關節外展肌群的完整結構。對于預計截骨量較大、軟組織張力過大、髖關節暴露困難的CroweⅣ型DDH患者，我們認為STO是一種適合的截骨方式。截骨時應注意保持外展肌（臀中肌和臀小肌）、大轉子和股外側肌連續性。
3.3 股骨柄假體類型選擇
雖然THA被認為是治療晚期髖關節疾病的金標準，但由于Crowe Ⅳ型DDH患者近端股骨形態異常，骨量較少，手術難度很大。文獻中多推薦應用組配式股骨柄，該類型假體有很多優點，但是金屬關節處的磨損、腐蝕、斷裂等并發癥難以避免，且價格昂貴。而且與國外患者相比，國內Crowe Ⅳ型DDH患者股骨髓腔更細，組配式假體可能不是最理想假體選擇。在這種情況下，我們需要一個既能保護骨量又可以調節前傾的股骨柄假體[18]。Wagner-cone股骨柄是一個短股骨干接合股骨柄，具有5° 錐度和135° 或125° 頸干角的偏距設計，其圓錐結構允許術者對假體前傾進行調整。本組患者均選擇Wagner-cone股骨柄，隨訪期間無無菌性松動或假體下沉發生。Wagner-cone股骨柄在股骨中插入的深度相對其他類型柄更長，因此可以更好地控制假體和截骨遠端間的旋轉穩定性。在STO技術中應用Wagner-cone股骨柄，既可以充分暴露髖關節，又盡可能減少了截骨量，同時實現了股骨柄的旋轉穩定性。
綜上述，THA可治療Crowe Ⅳ型DDH患者，但技術難度大且并發癥發生率高。STO具有暴露充分、保留骨量多、更好地調整假體位置等優點。對于高脫位DDH，使用Wagner-cone股骨柄THA聯合STO是一種有效的治療方式。
作者貢獻：潘禹岐負責數據收集與文章撰寫；陳云蘇、江敞負責實驗設計與實施，對文章進行批評性審閱；張先龍、王琦負責數據收集與整理；李亞民負責數據統計分析。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經上海交通大學附屬第六人民醫院醫學倫理委員會批準（YS-2018-124）。
發育性髖關節發育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）是導致髖關節疼痛和功能障礙的一種常見疾病，高脫位的Crowe Ⅳ型DDH由于髖臼包容性差，股骨頭向上脫位而形成“假臼”，導致患者雙下肢不等長，進而出現跛行步態。晚期繼發髖關節骨關節炎時會出現嚴重髖關節疼痛，人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）往往是唯一有效的治療方式，術中常需將股骨頭重建于真臼以平衡下肢長度，必要時需行截骨術。
目前臨床主要采用股骨轉子下短縮截骨術，但是從轉子下完全截斷股骨后，兩個截面接觸面積較小，降低了旋轉穩定性，容易導致術后骨不連[1]。1964年， Charnley等[2]提出了THA術中可以將大轉子移動至合適位置，以增加髖關節外展肌力臂，加強外展肌肌力，這也是股骨大轉子滑移截骨術（sliding trochanteric osteotomy，STO）的雛形。1987年，Glassman等[3]詳細描述了該術式，并指出其能更好地暴露髖關節。相比股骨轉子下短縮截骨術，STO保留了包括臀中肌、臀小肌、大轉子和股外側肌在內的肌-骨-肌袖，在不影響髖關節軟組織結構前提下更好地暴露了髖臼和股骨近端[4-5]。但目前該術式主要用于人工全髖關節翻修術及髖臼骨折固定術[6]， Crowe Ⅳ型DDH患者THA術中應用較少。2016年7月—2021年4月，上海交通大學附屬第六人民醫院及溫嶺市第一人民醫院將STO應用于Crowe Ⅳ型DDH患者THA中。現回顧患者臨床資料，總結近中期療效，以期為臨床選擇截骨術式提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 經骨盆X線片檢查確診為CroweⅣ型DDH；② 初次THA，聯合STO進行截骨，且股骨側采用Wagner-cone股骨柄（Zimmer Biomet公司，美國）；③ 臨床資料完整。排除標準：① 有骨盆手術史或創傷史；② 合并髖關節感染史；③ 合并類風濕性關節炎等自身免疫疾病；④ 全身狀況差，難以配合研究。2016年7月—2021年4月，共52例（57髖）患者符合選擇標準納入研究。
本組男5例，女47例；年齡18～76歲，中位年齡51歲。單髖47例，其中左髖25例、右髖22例；雙髖5例。術前疼痛視覺模擬評分（VAS）為8.0（6.0，9.0）分，Harris評分為（58.0±5.0）分，雙下肢長度差值（leg length discrepancy，LLD）為50.50（44.00，55.00）mm。46例（46髖）Trendelenburg征陽性。
1.2 術前準備
術前攝骨盆正位X線片、骨盆和股骨近端CT三維重建，以評估髖關節畸形程度。測量真臼尺寸，建立髖臼和股骨假體模板。制定手術計劃，包括截骨部位以及假體位置、尺寸、前傾角度。關節界面采用陶瓷對陶瓷（46例，51髖）或金屬對高交聯聚乙烯（6例，6髖）。
1.3 手術方法
本組5例雙髖患者分兩期手術，手術間隔3～6個月，平均4個月。全麻（45例）或持續硬膜外麻醉（7例）下，患者取健側臥位。上海交通大學附屬第六人民醫院關節外科根據LLD將 Crowe Ⅳ型DDH分為A、B、C型，以評估其是否需要截骨；本組47例單髖患者中A型33例、B型10例、C型4例，5例雙髖患者中A型3例、B型2例。術中經充分松解軟組織后，均存在復位困難和骨性不等長問題，需要截骨處理。取后外側入路，切開皮膚和皮下筋膜，鈍性分離臀大肌后，在股骨近端梨狀肌和外旋短肌止點處鈍性分離兩塊肌肉。在小轉子上緣0.5～1.0 cm處進行股骨頸截骨，保留部分股骨距。切除肥厚關節囊和纖維結締組織后，松解臀大肌止點。用髖臼拉鉤將股骨近端向前方拉開，暴露真臼前后緣。評估真臼處骨量，在真臼水平向后上方擴大髖臼，直至形成半球形骨床。采用壓配技術將髖臼杯試模固定在真臼位置。當髖臼壁缺損面積>40%時，取自體股骨頭行結構性植骨重建髖臼上邊界，必要時應用2～3枚圓頂螺釘固定髖臼杯。
牽引下肢評估肌肉緊張程度，判斷股骨頭能否達真臼水平。使用擺鋸從后向前沿股骨頸截骨面近端向遠端小轉子水平短斜形截骨，截取大轉子。截骨時注意保持外展肌（臀中肌和臀小肌）、大轉子和股外側肌連續性，以及股骨髓腔完整性。牽開大轉子截骨塊后，用錐形擴髓銼準備股骨髓腔。將股骨柄試模插入股骨近端，小心控制股骨柄前傾程度。為避免股骨近端劈裂骨折，通常在擴髓前預防性使用環扎鋼絲。安裝股骨頭試模與髖臼內襯，進行髖關節試驗性復位，以評估關節周圍軟組織緊張程度和穩定性。如果復位困難，則進一步切除股骨距，直至髖關節成功復位。取出股骨柄與股骨頭試模以及髖臼杯與內襯試模，植入股骨柄假體，安裝股骨頭假體以及髖臼杯與內襯。使髖關節外展，將大轉子截骨塊重新附著在股骨干外側緣，保持臀中肌張力。用3根鈦纜固定大轉子骨塊。最后，將梨狀肌和外旋短肌固定于重建的大轉子。沖洗髖關節，縫合關節囊和外旋短肌群，逐層關閉切口，無菌敷料包扎。見圖1。
圖1
STO操作示意圖
a. 大轉子短斜形截骨；b、c. 切割的大轉子骨塊可以向前滑動，便于暴露；d～f. 如果復位困難，可進一步切除股骨距；g. 將股骨柄假體插入股骨近端；h. 髖關節外展，保持臀中肌張力，將大轉子截骨塊固定在股骨外側
Figure1. Operation diagram of the STOa. A short oblique osteotomy of the greater trochanter; b, c. The greater trochanter fragment cound be slid anteriorly to facilitate exposure; d-f. Additional shortening the femoral calcar if reduction was difficult; g. The femoral prothesis was inserted to the proximal fragment of the femur; h. The greater trochanter fragment was fixed to the lateral side of the femur while maintaining the abducted position of the hip to keep the tension of the gluteus medius
1.4 圍術期處理
術前30 min預防性使用抗生素，術后24 h內再次給予抗生素。術后8 h開始口服利伐沙班，持續5周，預防下肢深靜脈血栓形成。術后第1天患者開始在床上行屈膝等長運動，之后逐漸開始髖關節屈曲、伸直和外展鍛煉。術后12 h患者可在助行器輔助下下床部分負重行走，并逐漸增加負重，通常6～8周后可以棄拐行走。
1.5 療效評價指標
記錄手術時間以及術中失血量、輸血量，觀察Trendelenburg征以及相關并發癥發生情況，包括術中股骨骨折、術后假體脫位、假體周圍關節感染、下肢深靜脈血栓形成、假體無菌性松動、神經麻痹和截骨部位骨不連等。通過X線片測量LLD（雙側THA患者取第1次術后LLD）。采用VAS評分及Harris評分評價髖關節疼痛及功能恢復情況。隨訪期間復查X線片，測量截骨部位X線可透過間隙寬度，在此基礎上判定截骨愈合情況，間隙 0 mm判定為骨性愈合，間隙<15 mm為纖維性愈合，>15 mm為骨不連[7]。
1.6 統計學方法
采用SPSS25.0統計軟件進行分析。計量資料符合正態分布時，以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；不符合正態分布時，以中位數（四分位數間距）表示，手術前后比較采用配對樣本的Wilcoxon秩和檢驗。計數資料手術前后比較采用χ2檢驗。檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
本組手術時間90～125 min，平均105 min。術中失血量為420～800 mL，平均640 mL；10例進行輸血，同種異體輸血量2～4 U，平均3 U。術后切口均Ⅰ期愈合，無感染或下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間4～60個月，中位時間24個月。1例術中植入Wagner-cone股骨柄時發生股骨內側皮質骨折，行額外環扎固定，術后12周隨訪時骨折已愈合，患肢未進展為內翻畸形。2例術后出現坐骨神經麻痹早期癥狀，患側足感覺異常和背伸肌肌力下降，予以保守治療，未進行特殊處理，術后6個月癥狀完全緩解，坐骨神經功能恢復。
X線片復查示末次隨訪時LLD為6.00（4.00，7.75）mm，與術前比較差異有統計學意義（Z=?6.278，P=0.000）。51髖（89.5%）截骨部位達骨性愈合，4髖（7.0%）纖維性愈合，2髖（3.5%）骨不連；骨不連患者隨訪時功能均良好，未進行相關處理。截骨愈合時間3～12個月，平均6個月。
術后患者髖關節疼痛明顯緩解，功能恢復良好。末次隨訪時，VAS評分為3.0（2.0，5.0）分，Harris評分為（85.0±6.0）分，與術前比較差異有統計學意義（Z=?6.176，P=0.000；t=?25.285，P=0.000）。4例（4髖）Trendelenburg征陽性，與術前比較差異有統計學意義（χ2=67.947，P=0.000）。見圖2。
圖2
患者，女，18歲，雙側Crowe Ⅳ型DDH 骨盆正位X線片
a. 術前；b. 左髖術后即刻；c. 右髖術后即刻（左髖術后3個月）；d. 右髖術后1年（左髖術后15個月）
Figure2. Anteroposterior pelvic X-ray films of a 18-year-old female patient with bilateral Crowe type Ⅳ DDHa. Before operation; b. At immediate after left THA; c. At immediate after right THA (3 months after left THA); d. At 1 year after right THA (15 months after left THA)
3 討論
3.1 DDH患者THA術中截骨必要性分析
THA手術常見并發癥有LLD、術中股骨骨折、截骨部位延遲愈合或骨不連、神經血管損傷和假體植入失敗（假體松動、脫位等）[8-9]。LLD在THA術后普遍發生，尤其是單側髖關節嚴重脫位患者[8]。研究發現THA術后LLD≥5 mm時，患者預后會受到影響；LLD≥10 mm時可導致患者步態不穩[8，10]。Edwards等[11]指出如術前LLD>40 mm，術中牽拉患肢至真臼水平時，坐骨神經損傷風險明顯增加。所以，為了保護坐骨神經，臨床往往通過截骨方式來補償患肢的過度牽拉和廣泛軟組織攣縮。但是對于LLD術中是否進行截骨及截骨量，目前臨床存在較大爭議。
上海交通大學附屬第六人民醫院關節外科根據LLD將Crowe Ⅳ型DDH分為了A、B、C 3種亞型，并提出對于A型（無固定骨盆傾斜、腰椎無側彎）和B型（有固定骨盆傾斜、腰椎側彎柔韌度好）患者，除非有骨性不等長，為保持肢體平衡不應短縮截骨，如無法復位時應盡可能減少短縮截骨長度；對于C型（有固定骨盆傾斜、腰椎側彎柔韌度較差）患者，需根據雙下肢功能不等長（即患者主觀認為雙下肢不等長）平衡肢體，通常需要短縮截骨[12]。理論上，A、B型患者即使需要截骨，也應盡量通過較少的截骨來平衡下肢長度，以保留骨量，減少損傷。我們依據這一分型原則對本組患者進行了分類，并根據患者具體情況選擇是否截骨處理。
3.2 THA術中應用STO療效分析
目前常用的股骨轉子下短縮截骨術，由于臀中肌的存在，髖關節復位相對困難，所以需要額外截骨。而STO由于復位時不需要克服臀中肌-大轉子-股外側肌肌袖張力，可避免不必要的過度短縮截骨。如果復位困難，也可通過增加截除股骨近端進行短縮，最大限度地保留骨量，更好地平衡雙下肢長度。本研究中所有患者術前LLD均超過40 mm，術后中位LLD為6 mm，相比術前有較大改善，且僅有2例患者出現坐骨神經麻痹，經保守治療后完全康復。
Trendelenburg征是髖關節外展肌力的主要評估指標，本研究中術后42例Trendelenburg征改善顯著。STO的優點是保留肌-骨-肌袖及髖關節外展肌，并保持大轉子和股外側肌的連續性；術中截骨后可以通過鈦纜固定截骨塊來調節臀中肌張力。研究證明這項技術能增加外展肌長度和外展力臂，在不影響軟組織正常包裹情況下，改善髖關節外展生物力學，增加髖關節穩定性[13]。而股骨轉子下短縮截骨術主要是根據髖關節周圍整體軟組織張力來調整截骨長度，通過短縮股骨達到復位目的。它不能較好地調節臀中肌等髖關節外展肌力臂和張力。與股骨轉子下橫形截骨術相比，STO在調整肢體長度和術后步態方面可能更有優勢，患者術后可以獲得較佳的髖關節外展能力[5，7]。
骨不連是股骨轉子下短縮截骨術后常見并發癥，可能導致髖關節內翻成角、疼痛、旋轉穩定性喪失和假體松動[14-15]。對于STO來說，大轉子和股骨干外側緣之間可能會存在骨不連。本組2髖出現骨不連，但患者均未出現臀中肌步態。此外4髖出現纖維愈合，但纖維瘢痕連接沒有引起患者行走時疼痛，也未影響髖關節功能，與Lee等[16]的研究結果一致。但本研究隨訪時間有限，還需要進一步隨訪明確遠期功能。
除股骨柄形態外，截骨類型及固定方法也是影響截骨部位穩定性的主要因素[1]。① 截骨類型：有研究表明，股骨轉子下橫形截骨術后旋轉穩定性低于其他改良股骨轉子下截骨術式（如斜形、階梯和V形截骨）和其他截骨術[1，17]。相對于股骨轉子下短縮截骨術，STO更好地暴露了髖關節，調整了臀中肌張力，因此可通過較少的截骨來復位髖關節，并且未破壞股骨整體連續性，保持了髓腔完整，穩定性相對增加。② 固定方法：與股骨轉子下短縮截骨術不同，STO中股骨遠端是一個整體，因此可以直接擴磨股骨遠端髓腔，方便植入股骨柄和進行術中相關測試。術中3根鈦纜捆扎使截骨部位更穩定。
綜上述，STO相對于股骨轉子下截骨術的主要優勢在于可以更好地暴露髖關節，減少截骨量，同時保持了髖關節外展肌群的完整結構。對于預計截骨量較大、軟組織張力過大、髖關節暴露困難的CroweⅣ型DDH患者，我們認為STO是一種適合的截骨方式。截骨時應注意保持外展肌（臀中肌和臀小肌）、大轉子和股外側肌連續性。
3.3 股骨柄假體類型選擇
雖然THA被認為是治療晚期髖關節疾病的金標準，但由于Crowe Ⅳ型DDH患者近端股骨形態異常，骨量較少，手術難度很大。文獻中多推薦應用組配式股骨柄，該類型假體有很多優點，但是金屬關節處的磨損、腐蝕、斷裂等并發癥難以避免，且價格昂貴。而且與國外患者相比，國內Crowe Ⅳ型DDH患者股骨髓腔更細，組配式假體可能不是最理想假體選擇。在這種情況下，我們需要一個既能保護骨量又可以調節前傾的股骨柄假體[18]。Wagner-cone股骨柄是一個短股骨干接合股骨柄，具有5° 錐度和135° 或125° 頸干角的偏距設計，其圓錐結構允許術者對假體前傾進行調整。本組患者均選擇Wagner-cone股骨柄，隨訪期間無無菌性松動或假體下沉發生。Wagner-cone股骨柄在股骨中插入的深度相對其他類型柄更長，因此可以更好地控制假體和截骨遠端間的旋轉穩定性。在STO技術中應用Wagner-cone股骨柄，既可以充分暴露髖關節，又盡可能減少了截骨量，同時實現了股骨柄的旋轉穩定性。
綜上述，THA可治療Crowe Ⅳ型DDH患者，但技術難度大且并發癥發生率高。STO具有暴露充分、保留骨量多、更好地調整假體位置等優點。對于高脫位DDH，使用Wagner-cone股骨柄THA聯合STO是一種有效的治療方式。
作者貢獻：潘禹岐負責數據收集與文章撰寫；陳云蘇、江敞負責實驗設計與實施，對文章進行批評性審閱；張先龍、王琦負責數據收集與整理；李亞民負責數據統計分析。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經上海交通大學附屬第六人民醫院醫學倫理委員會批準（YS-2018-124）。
