引用本文： 劉宇博, 馬明陽, 楊敏之, 郭人文, 孔祥朋, 柴偉. Crowe Ⅳ型發育性髖關節發育不良人工全髖關節置換術中三種截骨斷端固定方式的比較研究. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(12): 1519-1524. doi: 10.7507/1002-1892.202107121 復制
發育性髖關節發育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）患者因髖關節解剖結構異常，會出現局部疼痛和功能障礙[1]，繼發骨關節炎時可以選擇人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）。DDH根據股骨頭脫位程度可分為Crowe Ⅰ～Ⅳ型，其中Ⅳ型因髖關節存在高脫位[2]，THA不僅需要恢復髖關節旋轉中心，還需矯正下肢長度，使患者恢復正常步態[3]。術中通常將髖臼假體置于真臼，使用組配式假體來匹配異常髓腔形態，減小關節間應力和增大外展肌力臂，以達到最佳生物力學效果[4-5]。然而，單純將髖關節旋轉中心調整至真臼，肢體延長難以避免，可能導致坐骨神經和股神經損傷等并發癥[6-7]，因此常需聯合股骨轉子下短縮截骨術（subtrochanteric shortening osteotomy，SSO）。
SSO包括橫形截骨、斜形截骨、階梯形截骨和雙 V 形截骨等[8-10]。其中，橫形截骨相對容易實現，與其他截骨方式相比手術時間較短，成為臨床應用最廣泛的SSO術式。但橫形截骨存在旋轉不穩定，可能導致截骨部位不愈合的問題[11-12]。為此，有學者推薦在橫形截骨后使用髓外固定裝置，如骨移植物、環扎線纜或鋼板螺釘固定，以促進截骨愈合[13-15]，但目前有關不同固定方式的效果存在爭議。為明確橫形截骨后固定方式對截骨愈合的影響，我們進行了一項單中心回顧性研究，以2014年11月—2019年5月在解放軍總醫院第一醫學中心因Crowe Ⅳ型DDH行THA聯合SSO的患者作為研究對象，比較3種截骨固定方式療效差異，以期為臨床選擇恰當固定方式提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① Crowe Ⅳ型DDH；② 采用THA聯合SSO（橫形截骨）治療，且手術均由同一名醫師完成；③ 術側髖關節為初次手術；④ 臨床資料完整，包括術前及術后4、8、12個月骨盆正位和髖關節側位X線片，以及術后4、12個月髖關節Harris評分和西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數（WOMAC）評分。排除影像資料未達要求的患者。
2014年11月—2019年5月，共82例（97髖）Crowe Ⅳ型DDH患者行THA，其中63例（78髖）符合選擇標準納入研究。其中，18例（20髖）截骨后依靠股骨假體髓內壓配進行固定（A組）；22例（30髖）在截骨后、植入假體前，采用鋼絲對股骨進行預防性捆綁固定（B組）；23例（28髖）截骨后將截下的骨塊覆蓋于截骨部位，并輔以鋼絲或鈦纜固定（C組）。
1.2 一般資料
A組：患者均為女性；年齡23～56歲，平均35.8歲。身體質量指數（body mass index，BMI）為（21.6±3.2）kg/m2。單髖16例，其中左髖8例、右髖8例；雙髖2例。B組：男2例，女20例；年齡21～66歲，平均35.9歲。BMI（21.7±3.0）kg/m2。單髖14例，其中左髖8例、右髖6例；雙髖8例。C組：男3例，女20例；年齡24～66歲，平均38.0歲。BMI（23.3±2.8）kg/m2。單髖18例，其中左髖6例、右髖12例；雙髖5例。
3組患者性別、年齡、BMI、患肢側別以及術前Harris評分等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
3組患者髖關節功能評分比較（
）
Table1.
Comparison of hip functional scores between groups (
)
1.3 手術方法
全麻下患者取側臥位，作后外側切口，顯露髖臼后均在原位安放臼杯。經試模無法復位，測量股骨頭中心至髖臼旋轉中心距離，以該距離減去1.5 cm為SSO截骨長度。經松解髂腰肌、關節囊及關節周圍軟組織后進行復位。本研究均采用Pinnacle非骨水泥型髖臼假體和S-ROM組配式股骨假體（DePuy公司，美國）。
采用股骨轉子下橫形截骨。截骨線位于轉子下1.5～2.0 cm處，以保持轉子區域完整性以及保證整體結構具有足夠強度。A組：截骨后僅依靠股骨假體的髓內壓配固定，不采取其他固定方式。B組：在截骨后、植入假體前，使用普通鋼絲對股骨進行預防性捆綁，以防止植入假體時發生骨折。C組：截骨后將截下的骨塊從一側縱形切開，得到2塊形狀相同的半圓柱形骨片；在股骨假體植入后，將骨片像“翻書”一樣打開后扣在截骨部位，并使用2～3根普通鋼絲或鈦纜（Cable-Ready線纜系統；Zimmer Biomet公司，美國）捆綁。
1.4 術后處理
3組術后處理方法一致。常規使用莫西沙星預防感染治療1周，阿司匹林或低分子肝素抗凝治療1個月。保持屈髖、屈膝體位2周，2周后下肢可伸直情況下扶雙拐下地活動，6周后可完全負重，4個月后棄拐行走。
1.5 療效評價指標
記錄手術時間以及并發癥發生情況。術后定期攝骨盆正位和髖關節側位X線片，參照Masonis等[16]提出的標準判定截骨愈合情況，如術后12個月截骨仍未愈合定義為骨不連；觀察有無假體松動[17]及異位骨化[18]發生。影像學評價由2名未參與研究的醫師獨立完成，若二者意見不統一，由另1名高年資醫師判斷。采用Harris評分及WOMAC評分評價髖關節功能。
1.6 統計學方法
采用SPSS25.0統計軟件進行分析。計量資料均符合正態分布，以均數±標準差表示，手術時間、截骨愈合時間組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗；Harris評分及WOMAC評分組間比較采用重復測量方差分析，其中Harris評分行球形檢驗，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點間比較采用 Bonferroni 法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
A組手術時間為（152.6±44.3）min，B組為（135.2±33.7）min，C組為（144.4±45.4）min，組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。3組術后切口均Ⅰ期愈合。3組患者均獲隨訪，A組隨訪時間為2.5～4.0年，平均3.1年；B組1.5～5.5年，平均3.2年；C組1.0～5.0年，平均1.6年。術后4、12個月3組間Harris評分以及WOMAC評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1及圖1。
圖1
3組髖關節Harris評分以及WOMAC評分變化趨勢
a. Harris評分；b. WOMAC評分
Figure1. Changes of Harris score and WOMAC score in the three groupsa. Harris score; b. WOMAC score
X線片復查顯示3組截骨均愈合，其中A組愈合時間為（6.8±3.1）個月，B組為（6.7±3.3）個月，C組為（5.5±3.1）個月，組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后4、8、12個月3組間截骨愈合率差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。B組1髖術中發生股骨遠端骨折，術后囑患者延遲下床活動，4個月隨訪時骨折已愈合。見圖2。隨訪期間均無關節脫位、假體松動、假體周圍關節感染以及異位骨化等并發癥發生。
表2
3組術后各時間點截骨愈合率比較（%）
Table2.
Comparison of osteotomy healing rate between groups after operation (%)
圖2
患者，女，66歲，雙側Crowe Ⅳ型DDH行THA聯合SSO的X線片
左髖為C組、右髖為B組 a. 術前骨盆正位片；b. 術后即刻骨盆正位片示右側股骨遠端骨折；c. 術后即刻股骨遠端正位片示骨折線縱向延伸（箭頭）；d. 術后4個月股骨遠端正位片示骨折愈合；e. 術后4個月下肢全長片示雙側截骨斷端均愈合，股骨遠端骨折愈合
Figure2. X-ray films of a 66-year-old female patient with bilateral Crowe type Ⅳ DDH treated with THA and SSOLeft hip in group C, right hip in group B a. Anteroposterior image of pelvis before operation; b. Anteroposterior image of the pelvis at immediate after operation, showed the distal femoral fracture; c. Anteroposterior image of the distal femoral at immediate after operation, showed the longitudinal extension of the fracture line (arrow); d. Anteroposterior image of the distal femoral at 4 months after operation, showed the fracture healed; e. Full-length image of lower limbs at 4 months after operation, showed that the distal femoral fracture healed
3 討論
目前，關于導致SSO截骨延遲愈合的因素尚未明確，可能與以下四方面有關。首先，截骨后股骨兩斷端接觸面對合程度和髓腔直徑匹配程度可能會影響截骨愈合[19]。若截骨端表面不平整，髓腔大小不匹配，愈合時間會延長。其次，股骨近端和遠端間結構不穩定引起的相對旋轉，可能導致截骨延遲愈合。研究表明，S-ROM組配式假體的齒條和凹槽可以嵌入股骨皮質，進而提供旋轉穩定性[20]。但股骨假體的圓柄與發育畸形的橢圓形股骨髓腔不匹配，可能降低假體對扭轉趨勢的阻力，導致結構不穩，使截骨愈合延遲。再次，截骨愈合可能受到潛在的生物機制影響。例如，感染、磨銼髓腔操作對骨膜的損傷、截骨時擺鋸的局部高溫等，都可能破壞骨膜成骨活性，導致術后骨不連的發生[19, 21-22]。最后，截骨部位軟組織嵌入、患者術后過早站立負荷或不當活動也可能影響截骨愈合[21]。
因此，在行SSO時應注意以下幾點：① 盡可能保證截骨后兩斷端接觸面平整和髓腔直徑匹配。② 截骨后應在遠端股骨重新擴髓測試，選擇合適型號假體，以防止截骨后兩股骨斷端間相對旋轉。③ 植入假體時避免軟組織嵌入。④ 避免術后過早負荷和不當活動[23-24]。⑤ 股骨轉子下截骨高度的選擇也應引起注意，若截骨線過高，處于股骨由近端向遠端移行變窄的區域，截骨后近端和遠端節段間的髓腔匹配程度較低，增加不穩定發生風險；若截骨線過低、遠離干骺端，此處相對不豐富的血供和股骨假體遠端較差的壓配固定也不利于截骨愈合[25]。⑥ 術中避免過度剝離截骨斷端骨膜，以最大程度保證截骨斷端血運[21]。
目前，SSO截骨后除通過選擇S-ROM組配式假體取得髓內固定外，植入假體前對近端和遠端股骨進行鋼絲預防性捆綁，或者使用自體骨移植物覆蓋截骨斷端并輔以線纜捆綁固定，也可以提供額外固定[8, 19, 26]。前者可以預防假體植入過程中可能發生的骨折，并在一定程度上允許選擇大一號假體，進而增強股骨假體的抗旋轉作用；后者則被認為可以增加截骨部位穩定性，并在某種生物機制下促進截骨愈合。另外有研究認為，單純使用鋼絲或鈦纜環扎會影響股骨血運，進而增加截骨不愈合風險。而自體骨移植物覆蓋避免了線纜與股骨的直接接觸，保證了股骨血運順暢[27-29]。Kawai等[30]的研究還發現，在股骨轉子下橫形截骨THA中，所截下的股骨越短，延遲愈合風險越高，分析截除更長的股骨節段可以帶來縱向更長的自體骨移植物，并可能增加截骨部位穩定性。本研究中，術后3個時間點3組截骨愈合率差異均無統計學意義，提示SSO橫形截骨后結構的穩定性主要依靠組配式假體的髓內壓配固定獲得，B、C組采取的額外操作只起到輔助作用。但是值得注意的是，我們在臨床中發現S-ROM組配式假體并非在所有情況下都能取得預期固定效果。對于部分Dorr C型內、后側皮質骨丟失較多的Crowe Ⅳ型DDH，其股骨髓腔直徑較寬[31]，SSO截骨后近端與遠端股骨髓腔直徑不匹配。在這種情況下，依據最小髓腔所選擇的股骨假體難以匹配遠端股骨髓腔，假體齒條、凹槽等也不能有效固定截骨斷端，此時則可以選擇自體骨片輔以線纜固定提供額外固定。而且有研究認為自體骨塊移植輔以線纜捆綁固定除能為截骨斷端提供額外穩定性外[1]，還可以從以下兩方面促進截骨斷端愈合[21]：① 在假體型號不匹配、截骨斷端吻合界面不平整情況下，自體骨塊覆蓋可防止截骨斷端軟組織嵌入。② 自體骨塊內壁覆蓋于截骨部位，可以為其周圍提供更多骨性接觸，進而促進愈合。
本研究3組手術時間差異無統計學意義，分析可能與CroweⅣ型DDH患者髖關節結構矯形比較復雜，耗時較長有關，B、C組雖有額外手術操作，但對手術時間無顯著影響。術后各時間點3組間Harris評分和WOMAC評分差異均無統計學意義，分析原因可能為無嚴重并發癥（如感染、脫位等）發生情況下，早期（術后4個月）患者一般剛棄拐恢復行走，截骨愈合與否對功能恢復無顯著影響；而中后期（術后8、12個月）截骨大多剛愈合，術后恢復效果普遍良好。
本研究為一項單中心回顧性研究，樣本量相對較小，而且患者截骨愈合時間判斷依賴于隨訪時間點，且截骨是否愈合僅通過醫師觀察X線片判斷，缺乏客觀、精準評價方法。后續我們將開展多中心、大樣本量臨床試驗和相關基礎實驗研究，進一步明確固定方式對截骨斷端的影響以及相關作用機制。
作者貢獻：孔祥朋、柴偉負責實驗設計；楊敏之、郭人文負責患者隨訪及臨床資料收集；劉宇博、馬明陽負責數據整理、統計分析及文章撰寫。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經中國人民解放軍總醫院醫學倫理委員會批準（S2018-014-01）。患者均知情同意。
發育性髖關節發育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）患者因髖關節解剖結構異常，會出現局部疼痛和功能障礙[1]，繼發骨關節炎時可以選擇人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）。DDH根據股骨頭脫位程度可分為Crowe Ⅰ～Ⅳ型，其中Ⅳ型因髖關節存在高脫位[2]，THA不僅需要恢復髖關節旋轉中心，還需矯正下肢長度，使患者恢復正常步態[3]。術中通常將髖臼假體置于真臼，使用組配式假體來匹配異常髓腔形態，減小關節間應力和增大外展肌力臂，以達到最佳生物力學效果[4-5]。然而，單純將髖關節旋轉中心調整至真臼，肢體延長難以避免，可能導致坐骨神經和股神經損傷等并發癥[6-7]，因此常需聯合股骨轉子下短縮截骨術（subtrochanteric shortening osteotomy，SSO）。
SSO包括橫形截骨、斜形截骨、階梯形截骨和雙 V 形截骨等[8-10]。其中，橫形截骨相對容易實現，與其他截骨方式相比手術時間較短，成為臨床應用最廣泛的SSO術式。但橫形截骨存在旋轉不穩定，可能導致截骨部位不愈合的問題[11-12]。為此，有學者推薦在橫形截骨后使用髓外固定裝置，如骨移植物、環扎線纜或鋼板螺釘固定，以促進截骨愈合[13-15]，但目前有關不同固定方式的效果存在爭議。為明確橫形截骨后固定方式對截骨愈合的影響，我們進行了一項單中心回顧性研究，以2014年11月—2019年5月在解放軍總醫院第一醫學中心因Crowe Ⅳ型DDH行THA聯合SSO的患者作為研究對象，比較3種截骨固定方式療效差異，以期為臨床選擇恰當固定方式提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① Crowe Ⅳ型DDH；② 采用THA聯合SSO（橫形截骨）治療，且手術均由同一名醫師完成；③ 術側髖關節為初次手術；④ 臨床資料完整，包括術前及術后4、8、12個月骨盆正位和髖關節側位X線片，以及術后4、12個月髖關節Harris評分和西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數（WOMAC）評分。排除影像資料未達要求的患者。
2014年11月—2019年5月，共82例（97髖）Crowe Ⅳ型DDH患者行THA，其中63例（78髖）符合選擇標準納入研究。其中，18例（20髖）截骨后依靠股骨假體髓內壓配進行固定（A組）；22例（30髖）在截骨后、植入假體前，采用鋼絲對股骨進行預防性捆綁固定（B組）；23例（28髖）截骨后將截下的骨塊覆蓋于截骨部位，并輔以鋼絲或鈦纜固定（C組）。
1.2 一般資料
A組：患者均為女性；年齡23～56歲，平均35.8歲。身體質量指數（body mass index，BMI）為（21.6±3.2）kg/m2。單髖16例，其中左髖8例、右髖8例；雙髖2例。B組：男2例，女20例；年齡21～66歲，平均35.9歲。BMI（21.7±3.0）kg/m2。單髖14例，其中左髖8例、右髖6例；雙髖8例。C組：男3例，女20例；年齡24～66歲，平均38.0歲。BMI（23.3±2.8）kg/m2。單髖18例，其中左髖6例、右髖12例；雙髖5例。
3組患者性別、年齡、BMI、患肢側別以及術前Harris評分等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
3組患者髖關節功能評分比較（）
Table1.
Comparison of hip functional scores between groups ()
1.3 手術方法
全麻下患者取側臥位，作后外側切口，顯露髖臼后均在原位安放臼杯。經試模無法復位，測量股骨頭中心至髖臼旋轉中心距離，以該距離減去1.5 cm為SSO截骨長度。經松解髂腰肌、關節囊及關節周圍軟組織后進行復位。本研究均采用Pinnacle非骨水泥型髖臼假體和S-ROM組配式股骨假體（DePuy公司，美國）。
采用股骨轉子下橫形截骨。截骨線位于轉子下1.5～2.0 cm處，以保持轉子區域完整性以及保證整體結構具有足夠強度。A組：截骨后僅依靠股骨假體的髓內壓配固定，不采取其他固定方式。B組：在截骨后、植入假體前，使用普通鋼絲對股骨進行預防性捆綁，以防止植入假體時發生骨折。C組：截骨后將截下的骨塊從一側縱形切開，得到2塊形狀相同的半圓柱形骨片；在股骨假體植入后，將骨片像“翻書”一樣打開后扣在截骨部位，并使用2～3根普通鋼絲或鈦纜（Cable-Ready線纜系統；Zimmer Biomet公司，美國）捆綁。
1.4 術后處理
3組術后處理方法一致。常規使用莫西沙星預防感染治療1周，阿司匹林或低分子肝素抗凝治療1個月。保持屈髖、屈膝體位2周，2周后下肢可伸直情況下扶雙拐下地活動，6周后可完全負重，4個月后棄拐行走。
1.5 療效評價指標
記錄手術時間以及并發癥發生情況。術后定期攝骨盆正位和髖關節側位X線片，參照Masonis等[16]提出的標準判定截骨愈合情況，如術后12個月截骨仍未愈合定義為骨不連；觀察有無假體松動[17]及異位骨化[18]發生。影像學評價由2名未參與研究的醫師獨立完成，若二者意見不統一，由另1名高年資醫師判斷。采用Harris評分及WOMAC評分評價髖關節功能。
1.6 統計學方法
采用SPSS25.0統計軟件進行分析。計量資料均符合正態分布，以均數±標準差表示，手術時間、截骨愈合時間組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗；Harris評分及WOMAC評分組間比較采用重復測量方差分析，其中Harris評分行球形檢驗，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點間比較采用 Bonferroni 法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
A組手術時間為（152.6±44.3）min，B組為（135.2±33.7）min，C組為（144.4±45.4）min，組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。3組術后切口均Ⅰ期愈合。3組患者均獲隨訪，A組隨訪時間為2.5～4.0年，平均3.1年；B組1.5～5.5年，平均3.2年；C組1.0～5.0年，平均1.6年。術后4、12個月3組間Harris評分以及WOMAC評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1及圖1。
圖1
3組髖關節Harris評分以及WOMAC評分變化趨勢
a. Harris評分；b. WOMAC評分
Figure1. Changes of Harris score and WOMAC score in the three groupsa. Harris score; b. WOMAC score
X線片復查顯示3組截骨均愈合，其中A組愈合時間為（6.8±3.1）個月，B組為（6.7±3.3）個月，C組為（5.5±3.1）個月，組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后4、8、12個月3組間截骨愈合率差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。B組1髖術中發生股骨遠端骨折，術后囑患者延遲下床活動，4個月隨訪時骨折已愈合。見圖2。隨訪期間均無關節脫位、假體松動、假體周圍關節感染以及異位骨化等并發癥發生。
表2
3組術后各時間點截骨愈合率比較（%）
Table2.
Comparison of osteotomy healing rate between groups after operation (%)
圖2
患者，女，66歲，雙側Crowe Ⅳ型DDH行THA聯合SSO的X線片
左髖為C組、右髖為B組 a. 術前骨盆正位片；b. 術后即刻骨盆正位片示右側股骨遠端骨折；c. 術后即刻股骨遠端正位片示骨折線縱向延伸（箭頭）；d. 術后4個月股骨遠端正位片示骨折愈合；e. 術后4個月下肢全長片示雙側截骨斷端均愈合，股骨遠端骨折愈合
Figure2. X-ray films of a 66-year-old female patient with bilateral Crowe type Ⅳ DDH treated with THA and SSOLeft hip in group C, right hip in group B a. Anteroposterior image of pelvis before operation; b. Anteroposterior image of the pelvis at immediate after operation, showed the distal femoral fracture; c. Anteroposterior image of the distal femoral at immediate after operation, showed the longitudinal extension of the fracture line (arrow); d. Anteroposterior image of the distal femoral at 4 months after operation, showed the fracture healed; e. Full-length image of lower limbs at 4 months after operation, showed that the distal femoral fracture healed
3 討論
目前，關于導致SSO截骨延遲愈合的因素尚未明確，可能與以下四方面有關。首先，截骨后股骨兩斷端接觸面對合程度和髓腔直徑匹配程度可能會影響截骨愈合[19]。若截骨端表面不平整，髓腔大小不匹配，愈合時間會延長。其次，股骨近端和遠端間結構不穩定引起的相對旋轉，可能導致截骨延遲愈合。研究表明，S-ROM組配式假體的齒條和凹槽可以嵌入股骨皮質，進而提供旋轉穩定性[20]。但股骨假體的圓柄與發育畸形的橢圓形股骨髓腔不匹配，可能降低假體對扭轉趨勢的阻力，導致結構不穩，使截骨愈合延遲。再次，截骨愈合可能受到潛在的生物機制影響。例如，感染、磨銼髓腔操作對骨膜的損傷、截骨時擺鋸的局部高溫等，都可能破壞骨膜成骨活性，導致術后骨不連的發生[19, 21-22]。最后，截骨部位軟組織嵌入、患者術后過早站立負荷或不當活動也可能影響截骨愈合[21]。
因此，在行SSO時應注意以下幾點：① 盡可能保證截骨后兩斷端接觸面平整和髓腔直徑匹配。② 截骨后應在遠端股骨重新擴髓測試，選擇合適型號假體，以防止截骨后兩股骨斷端間相對旋轉。③ 植入假體時避免軟組織嵌入。④ 避免術后過早負荷和不當活動[23-24]。⑤ 股骨轉子下截骨高度的選擇也應引起注意，若截骨線過高，處于股骨由近端向遠端移行變窄的區域，截骨后近端和遠端節段間的髓腔匹配程度較低，增加不穩定發生風險；若截骨線過低、遠離干骺端，此處相對不豐富的血供和股骨假體遠端較差的壓配固定也不利于截骨愈合[25]。⑥ 術中避免過度剝離截骨斷端骨膜，以最大程度保證截骨斷端血運[21]。
目前，SSO截骨后除通過選擇S-ROM組配式假體取得髓內固定外，植入假體前對近端和遠端股骨進行鋼絲預防性捆綁，或者使用自體骨移植物覆蓋截骨斷端并輔以線纜捆綁固定，也可以提供額外固定[8, 19, 26]。前者可以預防假體植入過程中可能發生的骨折，并在一定程度上允許選擇大一號假體，進而增強股骨假體的抗旋轉作用；后者則被認為可以增加截骨部位穩定性，并在某種生物機制下促進截骨愈合。另外有研究認為，單純使用鋼絲或鈦纜環扎會影響股骨血運，進而增加截骨不愈合風險。而自體骨移植物覆蓋避免了線纜與股骨的直接接觸，保證了股骨血運順暢[27-29]。Kawai等[30]的研究還發現，在股骨轉子下橫形截骨THA中，所截下的股骨越短，延遲愈合風險越高，分析截除更長的股骨節段可以帶來縱向更長的自體骨移植物，并可能增加截骨部位穩定性。本研究中，術后3個時間點3組截骨愈合率差異均無統計學意義，提示SSO橫形截骨后結構的穩定性主要依靠組配式假體的髓內壓配固定獲得，B、C組采取的額外操作只起到輔助作用。但是值得注意的是，我們在臨床中發現S-ROM組配式假體并非在所有情況下都能取得預期固定效果。對于部分Dorr C型內、后側皮質骨丟失較多的Crowe Ⅳ型DDH，其股骨髓腔直徑較寬[31]，SSO截骨后近端與遠端股骨髓腔直徑不匹配。在這種情況下，依據最小髓腔所選擇的股骨假體難以匹配遠端股骨髓腔，假體齒條、凹槽等也不能有效固定截骨斷端，此時則可以選擇自體骨片輔以線纜固定提供額外固定。而且有研究認為自體骨塊移植輔以線纜捆綁固定除能為截骨斷端提供額外穩定性外[1]，還可以從以下兩方面促進截骨斷端愈合[21]：① 在假體型號不匹配、截骨斷端吻合界面不平整情況下，自體骨塊覆蓋可防止截骨斷端軟組織嵌入。② 自體骨塊內壁覆蓋于截骨部位，可以為其周圍提供更多骨性接觸，進而促進愈合。
本研究3組手術時間差異無統計學意義，分析可能與CroweⅣ型DDH患者髖關節結構矯形比較復雜，耗時較長有關，B、C組雖有額外手術操作，但對手術時間無顯著影響。術后各時間點3組間Harris評分和WOMAC評分差異均無統計學意義，分析原因可能為無嚴重并發癥（如感染、脫位等）發生情況下，早期（術后4個月）患者一般剛棄拐恢復行走，截骨愈合與否對功能恢復無顯著影響；而中后期（術后8、12個月）截骨大多剛愈合，術后恢復效果普遍良好。
本研究為一項單中心回顧性研究，樣本量相對較小，而且患者截骨愈合時間判斷依賴于隨訪時間點，且截骨是否愈合僅通過醫師觀察X線片判斷，缺乏客觀、精準評價方法。后續我們將開展多中心、大樣本量臨床試驗和相關基礎實驗研究，進一步明確固定方式對截骨斷端的影響以及相關作用機制。
作者貢獻：孔祥朋、柴偉負責實驗設計；楊敏之、郭人文負責患者隨訪及臨床資料收集；劉宇博、馬明陽負責數據整理、統計分析及文章撰寫。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經中國人民解放軍總醫院醫學倫理委員會批準（S2018-014-01）。患者均知情同意。
