引用本文： 周一新, 黃勇, 何睿哲, 褚亞明, 顧建明, 李樺, 馬寧. 人工全髖關節置換術治療 Crowe Ⅳ型發育性髖關節發育不良的遠期療效. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(12): 1531-1536. doi: 10.7507/1002-1892.202107100 復制
人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是臨床治療 Crowe Ⅳ型發育性髖關節發育不良（development dysplasia of the hip，DDH）的有效方法之一，但由于患者髖關節解剖結構異常，置換手術難度較大。此類患者髖關節髖臼淺小、骨量不足、股骨髓腔呈煙囪型且狹窄、股骨前傾角通常偏大、髖關節囊增生肥厚、周圍軟組織袖套攣縮，存在術中髖關節高脫位難以復位、骨折發生率高，易發生肢體不等長、脫位及血管神經損傷等問題[1]。
目前，已有 THA 聯合股骨轉子下短縮截骨術治療 DDH 的平均 10 年隨訪報道[2-4]，結果顯示療效滿意。但是關于 Crowe Ⅳ型患者 THA 術后平均 15 年隨訪報道有限。為此，本研究回顧分析于我院接受 THA 治療且隨訪達 13 年以上的 Crowe Ⅳ型 DDH 患者臨床資料，從假體生存率、患者滿意度、髖關節功能、影像學結果及并發癥發生情況等方面，總結其遠期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 2002 年 1 月—2008 年 8 月收治且接受 THA 治療的 Crown Ⅳ型 DDH 患者；② 隨訪時間≥13 年；③ 臨床資料完整。排除標準：合并髖關節感染或者神經病理性疾病患者。共42 例（45 髖）符合選擇標準納入本研究。
本組男 13 例，女 29 例；年齡 18～65 歲，平均 43.5 歲。身體質量指數 18.8～28.5 kg/m2，平均 22.5 kg/m2。單髖 39 例，其中左髖 17 例、右髖 22 例；雙髖 3 例。患者均繼發骨關節炎，伴明顯髖關節疼痛。髖關節 Harris 評分為（38.3±10.7）分。單側置換患者雙下肢長度差值為（50.52±24.51）mm。
1.2 手術方法
蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，患者取側臥位。采用后外側入路，打開關節囊，按術前計劃切除股骨頸，然后切除肥大關節囊，通過髖臼馬蹄窩和橫韌帶中存在的纖維脂肪組織確定真臼。首先用 38 mm 髖臼銼磨銼髖臼并逐級擴大，同時用手將髖臼銼持器推向骨量相對充足區域（通常為后柱），直至硬化骨被完全磨銼且骨床出現新鮮滲血，銼磨過程中注意保護髖臼前壁連續性。采用髓腔鉆和髓腔銼磨銼股骨，松解緊張的關節囊、肌腱，打入股骨試模，嘗試先復位髖關節。如術前模板提示肢體延長 3～4 cm 以上，且術中髖關節復位困難，則施行股骨轉子下短縮截骨術（本組 19 髖），用擺鋸在小轉子下 1～2 cm 處截骨；本組短縮截骨長度為 15～35 mm，平均 25 mm。然后將試柄打入近端骨塊，使髖關節復位；輕微牽引患側肢體，切除近端骨塊和遠端骨塊的重疊部分。最后，將股骨柄打入計劃位置，同時保持近、遠端骨塊適當旋轉對位和合適的股骨柄前傾角。術中可酌情采用鋼絲預環扎方法預防骨折，植入自體骨以促進截骨處愈合；本組 17 髖（37.8%）術中發現裂縫或劈裂骨折，均經鋼絲環扎固定。
本組 31 髖采用 S-ROM 組配式股骨柄，14 髖采用其他非骨水泥型股骨柄（Secur-Fit 柄 6 髖、Summit 柄 5 髖、AML 柄 2 髖、VerSys 柄 1 髖）；43 髖采用非骨水泥型臼杯（TM 臼杯 19 髖、Duraloc 臼杯 17 髖、Trilogy 臼杯 4 髖、Reflection 臼杯 3 髖），2 髖采用髖臼加強環重建。
術后第 2 天允許患者下地部分負重行走，6～8 周后負重達 15 kg，12 周后 X 線片復查見截骨愈合征象后，可逐漸增加負重直至全負重。
1.3 療效評價指標
術后 3、6、12 個月以及之后每 2 年隨訪 1 次。
1.3.1 臨床療效評價
采用 Harris 評分評估髖關節功能。患者根據自制量表[5]對手術效果滿意度進行主觀評價，分為非常不滿意、較不滿意、一般、較滿意和非常滿意。觀察有無假體周圍關節感染、假體周圍骨折、脫位、神經麻痹等并發癥發生。
1.3.2 影像學評價
基于雙髖正位和患髖側位 X 線片測量以下指標。所有測量數據均使用已知股骨頭直徑或 X 線片參考線進行校準。
① 根據 DeLee 等[6]制定的標準評估臼杯有無松動，根據 Engh 等[7]的標準評估股骨柄穩定性。
② 測量大轉子高度，即其尖端至淚滴連線距離；測量大轉子下移量，即術前與術后大轉子高度差值；測量患側肢體延長長度，術中短縮截骨者延長長度為大轉子下移量與短縮截骨長度差值，未截骨者即為大轉子下移量。此外，單側置換患者通過比較健、患側大轉子高度計算雙下肢長度差值，術中短縮截骨者需減去截骨長度[8]。
③ 測量術后患側臼杯旋轉中心與淚滴連線的垂直和水平距離，并與健側進行比較。
④ 根據 Lewinnek 等[9]的方法，根據淚滴連線測量臼杯外展角和前傾角。
1.4 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。計量資料均符合正態分布，以均數±標準差表示，手術前后以及健患側比較采用配對 t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher確切概率法。以任何再手術、假體無菌性松動作為終點事件，進行 Kaplan-Meier 生存分析。檢驗水準取雙側 α=0.05。
2 結果
2.1 臨床療效評價
患者均獲隨訪，隨訪時間 13.0～19.6 年，平均 15.0 年。術后切口均Ⅰ期愈合。并發癥：1 髖（2.2%）出現股神經損傷癥狀，經營養神經治療 3 個月后完全恢復；2 髖（4.4%）發生關節脫位，經閉合復位后未再脫位；1 髖（2.2%）術后 4 年因摔倒發生假體周圍骨折（Vancouver C 型），經切開復位內固定后骨折愈合；1 髖（2.2%）術后 10 年發生假體周圍關節感染，診斷為結核感染，于外院行二期翻修。末次隨訪時，髖關節 Harris 評分為（82.1±9.3）分，與術前比較差異有統計學意義（t=?21.885，P=0.000）。患者自評滿意度：非常不滿意 3 髖、較不滿意 1 髖、一般 4 髖、較滿意 17 髖、非常滿意 20 髖。
2.2 影像學評價
X 線片復查顯示，術后即刻測量患側大轉子高度為 3.01～51.60 mm，平均 23.22 mm；大轉子下移量為 3.95～98.06 mm，平均 48.20 mm；患側肢體延長長度為 3.95～61.63 mm，平均 34.92 mm。單側置換患者雙下肢長度差值為（12.61±8.56）mm，較術前縮短，差異有統計學意義（t=11.721，P=0.000）。患側臼杯旋轉中心與淚滴連線的垂直距離為（14.65±6.16）mm，與健側（15.60±4.99）mm 比較，差異無統計學意義（t=?0.644，P=0.525）；水平距離為（22.21±5.14）mm，與健側（34.48±5.63）mm 比較，差異有統計學意義（t=?12.973，P=0.000）。臼杯外展角為 20.00°～61.13°，平均 42.39°；前傾角為 1.01°～34.92°，平均 16.97°。
術中骨折者均愈合良好。1 髖截骨不愈合，于術后 1 年更換股骨柄+同種異體骨板加強固定后愈合；18髖截骨均愈合良好，愈合率為 94.7%。所有假體近端多孔涂層部分均獲得穩定骨長入，無連續放射性透亮線或者放射性硬化線。本組 30 例（32 髖）影像學隨訪達 5 年以上者（隨訪時間 5.0～18.9 年，中位時間 10.4 年），其中 16 髖股骨柄遠端尖部可見點焊形成。隨訪期間假體無松動。以任何再手術為終點事件，假體生存率為 88.64% ［95%CI（63.73%，96.82%）］；以假體無菌性松動為終點事件，假體生存率為 89.19% ［95%CI（65.61%，96.94%）］。見圖 1、2。
圖1
患者，男，53 歲，左髖關節 Crowe Ⅳ 型 DDH 手術前后 X 線片
a. 術前雙髖正位片；b. 術后即刻雙髖正位片；c. 術后 5 年雙髖正位片示假體固定良好，截骨處愈合；d. 術后 6 年雙髖正位片；e、f. 術后 12 年雙髖正位和左髖側位片示假體仍固定良好
Figure1. X-ray films of a 53-year-old male patient with Crowe type Ⅳ DDH of left hipa. Preoperative anteroposterior view of bilateral hips; b. Anteroposterior view of bilateral hips at immediate after operation; c. Anteroposterior view of bilateral hips at 5 years after operation, showing the prosthesis was fixed well and the osteotomy healed; d. Anteroposterior view of bilateral hips at 6 years after operation; e, f. Anteroposterior view of bilateral hip and lateral view of left hip at 12 years after operation, showing stable prosthesis fixation
圖2
兩種不同終點事件的 Kaplan-Meier 生存曲線
Figure2.
Kaplan-Meier survival curves with 2 different endpoint events
3 討論
對于 CroweⅣ型 DDH 患者 THA 治療后的遠期療效，Wang 等[2]及 Sun 等[3]報道平均 10 年隨訪患者髖關節 Harris 評分分別達 86.1、89.6 分，但目前 10 年以上隨訪研究報道較少[10]。本組患者經平均 15 年隨訪，Harris 評分達（82.1±9.3）分，與上述研究相比有一定差異，分析與隨訪時間更長、患者年齡相應更大，對髖關節功能有一定影響有關。以任何再手術為終點事件，本組假體生存率為 88.64%，高于既往文獻報道的 Hartofilakidis C1 型（84%）和 C2 型（60%）平均 15 年生存率[11]，分析差異發生主要有兩方面原因：第一，本組主要采用非骨水泥型假體，而 Hartofilakidis 等[11]采用早期骨水泥型假體，后者耐磨損能力不足，也無法獲得生物學固定。第二，本組患側術后臼杯旋轉中心與淚滴連線垂直距離與健側差異無統計學意義，水平距離則明顯減小，提示關節置換不僅恢復了相對正常的旋轉中心高度，還通過內移臼杯增加了骨性覆蓋，增強了臼杯初始穩定性和擴大了長期生物學固定面積。而既往已有研究證實，恢復相對正常的髖關節旋轉中心有助于 DDH 患者獲得良好術后功能和長期假體生存率[12]。
以假體無菌性松動為終點事件，本組假體生存率為 89.19%。Wang 等[2]的研究顯示采用非骨水泥型假體 THA 聯合股骨轉子下短縮截骨術治療 Crowe Ⅳ型 DDH 患者，以任何原因再翻修為終點事件，平均隨訪 10 年的假體生存率高達 97.0%，Liu 等[13]報道 10 年假體生存率為 91.3%，提示采用非骨水泥型假體置換恢復相對正常的旋轉中心，聯合股骨轉子下短縮截骨術，可以獲得較高假體生存率。
Crowe Ⅳ型高脫位髖關節置換術中重建相對正常的解剖學旋轉中心后，必然會出現肢體過度延長和復位困難，通過股骨轉子下短縮截骨術可避免肢體過度延長，減少了術后神經麻痹和肢體不等長發生風險[14-15]。此外，如果術前預計肢體延長超過 4 cm，術中顯露髖臼前需先截斷股骨，有利于將股骨近端推向前方，方便顯露真臼。本組患者中股骨轉子下短縮截骨術應用率達 42.2%（19/45），平均截骨長度為 25 mm，在既往文獻報道的 24.6～40.0 mm 截骨長度范圍[3-4, 16]；術后單側置換患者肢體不等長也明顯縮短。本組術后短縮截骨部位除 1 髖未愈合外，其余均順利愈合，愈合率為 94.7%，也在既往文獻報道的愈合率范圍（86%～100%）之內[16-17]。影響截骨愈合的關鍵因素是股骨柄能否使截骨遠、近端同時獲得足夠的抗旋轉穩定性[18]。本組截骨不愈合患者為早期收治病例，術中出現截骨近端骨塊劈裂，同時采用了廣泛涂層的非組配式股骨柄，可能無法提供足夠的截骨遠、近端骨塊抗旋轉穩定性，經再次翻修更換股骨柄，同時用同種異體骨板在截骨遠、近端環扎加強固定，增強截骨遠、近端骨塊穩定性后愈合。
本組術后關節脫位率為 4.4%，在既往文獻報道 Crowe Ⅳ型 DDH 患者 THA 術后脫位率范圍（3.8%～15.0%）[2-4, 19]之內，但是高于初次 THA 的非 DDH 患者，分析可能有以下原因：第一，Crowe Ⅳ型 DDH 術中通常需行大量軟組織松解、廣泛關節囊切除才能復位髖關節，降低了術后關節穩定性。第二，Crowe Ⅳ型 DDH 往往真臼發育不良、骨量不足，只能選擇直徑較小的臼杯（通常直徑為 44 mm）和股骨頭假體，小頭的“跳躍距離”較小，術后脫位概率更高。第三，Crowe Ⅳ型 DDH 患者通常合并脊柱-骨盆姿態不良和病變，骨盆通常前傾，有的甚至出現脊柱病變和僵直，坐位時髖關節代償性過度屈曲，增加了前方撞擊和后脫位風險，因此置換術中應適當增加臼杯前傾角。第四，Crowe Ⅳ型 DDH 髖關節周圍外展肌等軟組織袖套等發育異常，臀中肌肌力不足也增加了術后脫位風險。文獻報道無假臼形成的高脫位髖關節、直徑 22 mm 的股骨頭假體和高齡是 CroweⅣ型 DDH 患者術后髖關節脫位的危險因素[19]。
本組 17 髖（37.8%）發生術中骨折，高于既往文獻報道的 5.2%～28.1% [16, 20]，可能與本研究納入病例均為早期收治患者，THA 開展初期術者手術經驗不足有關。此類患者由于股骨發育較差、髓腔窄小，呈煙囪型，常規非組配式假體難以獲得與髓腔遠、近端同時匹配，因此應盡量選擇類似于 S-ROM 組配式假體。除假體選擇外，術中骨折的發生還與術中過度磨銼或者磨銼不足、未使用鋼絲預環扎及暴力操作有關，因此術者需注意磨銼程度，盡量使用鋼絲預環扎，輕柔操作[21]。
本組神經麻痹發生率為 2.2%，在文獻報道的發生率范圍（0.8%～13%）[22-23]之內。該并發癥發生與過度肢體延長、不規范拉鉤、手術入路、手術持續時間、術中暴力脫位或復位髖關節、骨水泥硬化過程中的熱損傷或者硬化后壓迫神經、血腫壓迫和采用鋼絲捆綁大轉子時引起損傷等方面相關。我們的經驗是如果預期肢體延長超過 4 cm，建議行股骨轉子下短縮截骨術；如術中復位后發現神經張力較大，建議患者術后屈曲髖關節以減少股神經張力，屈曲膝關節以緩解坐骨神經張力。Eggli 等[23]認為肢體延長不是神經麻痹的主要原因，但肢體延長減少了神經外膜的橫截面積，增加了筋膜內壓力，影響了筋膜內血流，使神經更容易受到損傷。他們還發現術后出現神經麻痹的患者通常手術難度較大，神經損傷可能是由術中直接或間接創傷造成。
綜上述，Crowe Ⅳ型 DDH 患者初次 THA 可獲得滿意的遠期療效及假體生存率，宜采用非骨水泥型假體，必要時可聯合股骨轉子下短縮截骨術。但是本研究為回顧性研究，存在一定偏倚和局限性；未排除既往有髖關節手術史患者，而既往髖關節手術可能改變局部解剖結構、形成瘢痕，進一步增加手術難度及術后并發癥，臨床療效可能受影響；本組基于 X 線片測量雙下肢長度，為絕對肢體不等長而不是功能性肢體不等長，此外使用淚滴連線作為參考衡量肢體不等長，但由于 Crowe Ⅳ型 DDH 患者坐骨結節和淚滴發育異常，準確識別有一定難度，影響了測量準確性。
作者貢獻：周一新負責研究設計及實施、統計分析，文章撰寫；黃勇負責研究實施、數據收集整理及統計分析，文章修改；何睿哲負責研究實施、影像數據測量，數據收集整理及統計分析；褚亞明、顧建明、李樺、馬寧負責數據收集整理。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經北京積水潭醫院醫學實驗倫理委員會批準。
人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是臨床治療 Crowe Ⅳ型發育性髖關節發育不良（development dysplasia of the hip，DDH）的有效方法之一，但由于患者髖關節解剖結構異常，置換手術難度較大。此類患者髖關節髖臼淺小、骨量不足、股骨髓腔呈煙囪型且狹窄、股骨前傾角通常偏大、髖關節囊增生肥厚、周圍軟組織袖套攣縮，存在術中髖關節高脫位難以復位、骨折發生率高，易發生肢體不等長、脫位及血管神經損傷等問題[1]。
目前，已有 THA 聯合股骨轉子下短縮截骨術治療 DDH 的平均 10 年隨訪報道[2-4]，結果顯示療效滿意。但是關于 Crowe Ⅳ型患者 THA 術后平均 15 年隨訪報道有限。為此，本研究回顧分析于我院接受 THA 治療且隨訪達 13 年以上的 Crowe Ⅳ型 DDH 患者臨床資料，從假體生存率、患者滿意度、髖關節功能、影像學結果及并發癥發生情況等方面，總結其遠期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 2002 年 1 月—2008 年 8 月收治且接受 THA 治療的 Crown Ⅳ型 DDH 患者；② 隨訪時間≥13 年；③ 臨床資料完整。排除標準：合并髖關節感染或者神經病理性疾病患者。共42 例（45 髖）符合選擇標準納入本研究。
本組男 13 例，女 29 例；年齡 18～65 歲，平均 43.5 歲。身體質量指數 18.8～28.5 kg/m2，平均 22.5 kg/m2。單髖 39 例，其中左髖 17 例、右髖 22 例；雙髖 3 例。患者均繼發骨關節炎，伴明顯髖關節疼痛。髖關節 Harris 評分為（38.3±10.7）分。單側置換患者雙下肢長度差值為（50.52±24.51）mm。
1.2 手術方法
蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，患者取側臥位。采用后外側入路，打開關節囊，按術前計劃切除股骨頸，然后切除肥大關節囊，通過髖臼馬蹄窩和橫韌帶中存在的纖維脂肪組織確定真臼。首先用 38 mm 髖臼銼磨銼髖臼并逐級擴大，同時用手將髖臼銼持器推向骨量相對充足區域（通常為后柱），直至硬化骨被完全磨銼且骨床出現新鮮滲血，銼磨過程中注意保護髖臼前壁連續性。采用髓腔鉆和髓腔銼磨銼股骨，松解緊張的關節囊、肌腱，打入股骨試模，嘗試先復位髖關節。如術前模板提示肢體延長 3～4 cm 以上，且術中髖關節復位困難，則施行股骨轉子下短縮截骨術（本組 19 髖），用擺鋸在小轉子下 1～2 cm 處截骨；本組短縮截骨長度為 15～35 mm，平均 25 mm。然后將試柄打入近端骨塊，使髖關節復位；輕微牽引患側肢體，切除近端骨塊和遠端骨塊的重疊部分。最后，將股骨柄打入計劃位置，同時保持近、遠端骨塊適當旋轉對位和合適的股骨柄前傾角。術中可酌情采用鋼絲預環扎方法預防骨折，植入自體骨以促進截骨處愈合；本組 17 髖（37.8%）術中發現裂縫或劈裂骨折，均經鋼絲環扎固定。
本組 31 髖采用 S-ROM 組配式股骨柄，14 髖采用其他非骨水泥型股骨柄（Secur-Fit 柄 6 髖、Summit 柄 5 髖、AML 柄 2 髖、VerSys 柄 1 髖）；43 髖采用非骨水泥型臼杯（TM 臼杯 19 髖、Duraloc 臼杯 17 髖、Trilogy 臼杯 4 髖、Reflection 臼杯 3 髖），2 髖采用髖臼加強環重建。
術后第 2 天允許患者下地部分負重行走，6～8 周后負重達 15 kg，12 周后 X 線片復查見截骨愈合征象后，可逐漸增加負重直至全負重。
1.3 療效評價指標
術后 3、6、12 個月以及之后每 2 年隨訪 1 次。
1.3.1 臨床療效評價
采用 Harris 評分評估髖關節功能。患者根據自制量表[5]對手術效果滿意度進行主觀評價，分為非常不滿意、較不滿意、一般、較滿意和非常滿意。觀察有無假體周圍關節感染、假體周圍骨折、脫位、神經麻痹等并發癥發生。
1.3.2 影像學評價
基于雙髖正位和患髖側位 X 線片測量以下指標。所有測量數據均使用已知股骨頭直徑或 X 線片參考線進行校準。
① 根據 DeLee 等[6]制定的標準評估臼杯有無松動，根據 Engh 等[7]的標準評估股骨柄穩定性。
② 測量大轉子高度，即其尖端至淚滴連線距離；測量大轉子下移量，即術前與術后大轉子高度差值；測量患側肢體延長長度，術中短縮截骨者延長長度為大轉子下移量與短縮截骨長度差值，未截骨者即為大轉子下移量。此外，單側置換患者通過比較健、患側大轉子高度計算雙下肢長度差值，術中短縮截骨者需減去截骨長度[8]。
③ 測量術后患側臼杯旋轉中心與淚滴連線的垂直和水平距離，并與健側進行比較。
④ 根據 Lewinnek 等[9]的方法，根據淚滴連線測量臼杯外展角和前傾角。
1.4 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。計量資料均符合正態分布，以均數±標準差表示，手術前后以及健患側比較采用配對 t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher確切概率法。以任何再手術、假體無菌性松動作為終點事件，進行 Kaplan-Meier 生存分析。檢驗水準取雙側 α=0.05。
2 結果
2.1 臨床療效評價
患者均獲隨訪，隨訪時間 13.0～19.6 年，平均 15.0 年。術后切口均Ⅰ期愈合。并發癥：1 髖（2.2%）出現股神經損傷癥狀，經營養神經治療 3 個月后完全恢復；2 髖（4.4%）發生關節脫位，經閉合復位后未再脫位；1 髖（2.2%）術后 4 年因摔倒發生假體周圍骨折（Vancouver C 型），經切開復位內固定后骨折愈合；1 髖（2.2%）術后 10 年發生假體周圍關節感染，診斷為結核感染，于外院行二期翻修。末次隨訪時，髖關節 Harris 評分為（82.1±9.3）分，與術前比較差異有統計學意義（t=?21.885，P=0.000）。患者自評滿意度：非常不滿意 3 髖、較不滿意 1 髖、一般 4 髖、較滿意 17 髖、非常滿意 20 髖。
2.2 影像學評價
X 線片復查顯示，術后即刻測量患側大轉子高度為 3.01～51.60 mm，平均 23.22 mm；大轉子下移量為 3.95～98.06 mm，平均 48.20 mm；患側肢體延長長度為 3.95～61.63 mm，平均 34.92 mm。單側置換患者雙下肢長度差值為（12.61±8.56）mm，較術前縮短，差異有統計學意義（t=11.721，P=0.000）。患側臼杯旋轉中心與淚滴連線的垂直距離為（14.65±6.16）mm，與健側（15.60±4.99）mm 比較，差異無統計學意義（t=?0.644，P=0.525）；水平距離為（22.21±5.14）mm，與健側（34.48±5.63）mm 比較，差異有統計學意義（t=?12.973，P=0.000）。臼杯外展角為 20.00°～61.13°，平均 42.39°；前傾角為 1.01°～34.92°，平均 16.97°。
術中骨折者均愈合良好。1 髖截骨不愈合，于術后 1 年更換股骨柄+同種異體骨板加強固定后愈合；18髖截骨均愈合良好，愈合率為 94.7%。所有假體近端多孔涂層部分均獲得穩定骨長入，無連續放射性透亮線或者放射性硬化線。本組 30 例（32 髖）影像學隨訪達 5 年以上者（隨訪時間 5.0～18.9 年，中位時間 10.4 年），其中 16 髖股骨柄遠端尖部可見點焊形成。隨訪期間假體無松動。以任何再手術為終點事件，假體生存率為 88.64% ［95%CI（63.73%，96.82%）］；以假體無菌性松動為終點事件，假體生存率為 89.19% ［95%CI（65.61%，96.94%）］。見圖 1、2。
圖1
患者，男，53 歲，左髖關節 Crowe Ⅳ 型 DDH 手術前后 X 線片
a. 術前雙髖正位片；b. 術后即刻雙髖正位片；c. 術后 5 年雙髖正位片示假體固定良好，截骨處愈合；d. 術后 6 年雙髖正位片；e、f. 術后 12 年雙髖正位和左髖側位片示假體仍固定良好
Figure1. X-ray films of a 53-year-old male patient with Crowe type Ⅳ DDH of left hipa. Preoperative anteroposterior view of bilateral hips; b. Anteroposterior view of bilateral hips at immediate after operation; c. Anteroposterior view of bilateral hips at 5 years after operation, showing the prosthesis was fixed well and the osteotomy healed; d. Anteroposterior view of bilateral hips at 6 years after operation; e, f. Anteroposterior view of bilateral hip and lateral view of left hip at 12 years after operation, showing stable prosthesis fixation
圖2
兩種不同終點事件的 Kaplan-Meier 生存曲線
Figure2.
Kaplan-Meier survival curves with 2 different endpoint events
3 討論
對于 CroweⅣ型 DDH 患者 THA 治療后的遠期療效，Wang 等[2]及 Sun 等[3]報道平均 10 年隨訪患者髖關節 Harris 評分分別達 86.1、89.6 分，但目前 10 年以上隨訪研究報道較少[10]。本組患者經平均 15 年隨訪，Harris 評分達（82.1±9.3）分，與上述研究相比有一定差異，分析與隨訪時間更長、患者年齡相應更大，對髖關節功能有一定影響有關。以任何再手術為終點事件，本組假體生存率為 88.64%，高于既往文獻報道的 Hartofilakidis C1 型（84%）和 C2 型（60%）平均 15 年生存率[11]，分析差異發生主要有兩方面原因：第一，本組主要采用非骨水泥型假體，而 Hartofilakidis 等[11]采用早期骨水泥型假體，后者耐磨損能力不足，也無法獲得生物學固定。第二，本組患側術后臼杯旋轉中心與淚滴連線垂直距離與健側差異無統計學意義，水平距離則明顯減小，提示關節置換不僅恢復了相對正常的旋轉中心高度，還通過內移臼杯增加了骨性覆蓋，增強了臼杯初始穩定性和擴大了長期生物學固定面積。而既往已有研究證實，恢復相對正常的髖關節旋轉中心有助于 DDH 患者獲得良好術后功能和長期假體生存率[12]。
以假體無菌性松動為終點事件，本組假體生存率為 89.19%。Wang 等[2]的研究顯示采用非骨水泥型假體 THA 聯合股骨轉子下短縮截骨術治療 Crowe Ⅳ型 DDH 患者，以任何原因再翻修為終點事件，平均隨訪 10 年的假體生存率高達 97.0%，Liu 等[13]報道 10 年假體生存率為 91.3%，提示采用非骨水泥型假體置換恢復相對正常的旋轉中心，聯合股骨轉子下短縮截骨術，可以獲得較高假體生存率。
Crowe Ⅳ型高脫位髖關節置換術中重建相對正常的解剖學旋轉中心后，必然會出現肢體過度延長和復位困難，通過股骨轉子下短縮截骨術可避免肢體過度延長，減少了術后神經麻痹和肢體不等長發生風險[14-15]。此外，如果術前預計肢體延長超過 4 cm，術中顯露髖臼前需先截斷股骨，有利于將股骨近端推向前方，方便顯露真臼。本組患者中股骨轉子下短縮截骨術應用率達 42.2%（19/45），平均截骨長度為 25 mm，在既往文獻報道的 24.6～40.0 mm 截骨長度范圍[3-4, 16]；術后單側置換患者肢體不等長也明顯縮短。本組術后短縮截骨部位除 1 髖未愈合外，其余均順利愈合，愈合率為 94.7%，也在既往文獻報道的愈合率范圍（86%～100%）之內[16-17]。影響截骨愈合的關鍵因素是股骨柄能否使截骨遠、近端同時獲得足夠的抗旋轉穩定性[18]。本組截骨不愈合患者為早期收治病例，術中出現截骨近端骨塊劈裂，同時采用了廣泛涂層的非組配式股骨柄，可能無法提供足夠的截骨遠、近端骨塊抗旋轉穩定性，經再次翻修更換股骨柄，同時用同種異體骨板在截骨遠、近端環扎加強固定，增強截骨遠、近端骨塊穩定性后愈合。
本組術后關節脫位率為 4.4%，在既往文獻報道 Crowe Ⅳ型 DDH 患者 THA 術后脫位率范圍（3.8%～15.0%）[2-4, 19]之內，但是高于初次 THA 的非 DDH 患者，分析可能有以下原因：第一，Crowe Ⅳ型 DDH 術中通常需行大量軟組織松解、廣泛關節囊切除才能復位髖關節，降低了術后關節穩定性。第二，Crowe Ⅳ型 DDH 往往真臼發育不良、骨量不足，只能選擇直徑較小的臼杯（通常直徑為 44 mm）和股骨頭假體，小頭的“跳躍距離”較小，術后脫位概率更高。第三，Crowe Ⅳ型 DDH 患者通常合并脊柱-骨盆姿態不良和病變，骨盆通常前傾，有的甚至出現脊柱病變和僵直，坐位時髖關節代償性過度屈曲，增加了前方撞擊和后脫位風險，因此置換術中應適當增加臼杯前傾角。第四，Crowe Ⅳ型 DDH 髖關節周圍外展肌等軟組織袖套等發育異常，臀中肌肌力不足也增加了術后脫位風險。文獻報道無假臼形成的高脫位髖關節、直徑 22 mm 的股骨頭假體和高齡是 CroweⅣ型 DDH 患者術后髖關節脫位的危險因素[19]。
本組 17 髖（37.8%）發生術中骨折，高于既往文獻報道的 5.2%～28.1% [16, 20]，可能與本研究納入病例均為早期收治患者，THA 開展初期術者手術經驗不足有關。此類患者由于股骨發育較差、髓腔窄小，呈煙囪型，常規非組配式假體難以獲得與髓腔遠、近端同時匹配，因此應盡量選擇類似于 S-ROM 組配式假體。除假體選擇外，術中骨折的發生還與術中過度磨銼或者磨銼不足、未使用鋼絲預環扎及暴力操作有關，因此術者需注意磨銼程度，盡量使用鋼絲預環扎，輕柔操作[21]。
本組神經麻痹發生率為 2.2%，在文獻報道的發生率范圍（0.8%～13%）[22-23]之內。該并發癥發生與過度肢體延長、不規范拉鉤、手術入路、手術持續時間、術中暴力脫位或復位髖關節、骨水泥硬化過程中的熱損傷或者硬化后壓迫神經、血腫壓迫和采用鋼絲捆綁大轉子時引起損傷等方面相關。我們的經驗是如果預期肢體延長超過 4 cm，建議行股骨轉子下短縮截骨術；如術中復位后發現神經張力較大，建議患者術后屈曲髖關節以減少股神經張力，屈曲膝關節以緩解坐骨神經張力。Eggli 等[23]認為肢體延長不是神經麻痹的主要原因，但肢體延長減少了神經外膜的橫截面積，增加了筋膜內壓力，影響了筋膜內血流，使神經更容易受到損傷。他們還發現術后出現神經麻痹的患者通常手術難度較大，神經損傷可能是由術中直接或間接創傷造成。
綜上述，Crowe Ⅳ型 DDH 患者初次 THA 可獲得滿意的遠期療效及假體生存率，宜采用非骨水泥型假體，必要時可聯合股骨轉子下短縮截骨術。但是本研究為回顧性研究，存在一定偏倚和局限性；未排除既往有髖關節手術史患者，而既往髖關節手術可能改變局部解剖結構、形成瘢痕，進一步增加手術難度及術后并發癥，臨床療效可能受影響；本組基于 X 線片測量雙下肢長度，為絕對肢體不等長而不是功能性肢體不等長，此外使用淚滴連線作為參考衡量肢體不等長，但由于 Crowe Ⅳ型 DDH 患者坐骨結節和淚滴發育異常，準確識別有一定難度，影響了測量準確性。
作者貢獻：周一新負責研究設計及實施、統計分析，文章撰寫；黃勇負責研究實施、數據收集整理及統計分析，文章修改；何睿哲負責研究實施、影像數據測量，數據收集整理及統計分析；褚亞明、顧建明、李樺、馬寧負責數據收集整理。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經北京積水潭醫院醫學實驗倫理委員會批準。
