引用本文： 尼加提·阿不力米提, 李綱, 孫學斌, 張克遠, 劉陽. 脛骨去后傾化截骨在合并后傾角異常增大患者前交叉韌帶翻修術中的臨床應用. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(1): 52-57. doi: 10.7507/1002-1892.202108088 復制
關節鏡下前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）重建手術已成為骨科及運動醫學領域經典術式，手術量逐年增加。該術式對絕大多數ACL斷裂患者具有良好療效，但有部分患者因移植物失效或再斷裂需要進行翻修手術，甚至在翻修手術后出現再斷裂[1-3]。翻修次數越多預后越差，失敗率越高[4-6]。除了手術技術、再次受傷和生物學原因等因素外，解剖學因素如異常增大的脛骨平臺后傾角（posterior tibial slope，PTS），逐漸受到大家關注[7-11]。臨床研究表明，過大的PTS對ACL重建術后膝關節穩定性有負面影響，是移植物失效的重要危險因素[12-15]。早期研究認為PTS>12° 會增加移植物失效風險[16]。Ni等[17]的臨床流行病學研究結果顯示，當PTS>17° 時ACL重建術失敗率明顯升高，是移植物失效的危險因素；因此建議采用脛骨前方閉合楔形截骨術減小PTS，并可能降低ACL移植物的張力。Sonnery-Cottet等[18]于2014年首次報道了脛骨去后傾化截骨在ACL翻修術中的臨床應用，但迄今為止相關報道仍較少[19-20]。現回顧分析2018年1月—2020年1月，我們采用脛骨去后傾化截骨加ACL翻修術治療ACL初次重建術后失效合并PTS異常增大患者的臨床資料。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① ACL初次單束重建術后非接觸性失效患者；② PTS≥17°。排除標準：① 初次重建的股骨或脛骨隧道位置異常；② 合并多發韌帶損傷；③ 合并血管神經損傷；④ 下肢力線異常；⑤ 膝關節內外翻畸形（脛骨近端內側角或股骨遠端外側角超出正常范圍）或過伸超過15°；⑥ 關節軟骨廣泛退變，關節間隙狹窄（Kellgren-Lawrence分級≥Ⅱ級）。2018年1月—2020年1月共9例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男8例，女1例；年齡21～42歲，中位年齡30歲。左膝4例，右膝5例。查體：9例患者Lachman試驗均為陽性；軸移試驗陰性6例，Ⅰ度陽性2例，Ⅱ度陽性1例。初次手術移植物采用自體腘繩肌腱6例，同種異體肌腱3例。術前完善膝關節正側位、雙下肢全長負重位X線片，雙下肢CT薄層掃描和膝關節MRI檢查，PTS為（17.78±1.09）°、脛骨平臺前移距離（anterior tibial translation，ATT）為（11.58±1.47）mm。國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分為（51.0±3.8）分，Lysholm評分為（49.7±4.6）分、Tegner評分為（3.7±0.7）分。初次重建至翻修時間為12～33個月，平均19.6個月。
1.3 手術方法
術前將下肢CT薄層掃描原始數據以DICOM格式導入Mimics21.0軟件重建三維模型，觀察初次手術隧道位置，模擬下肢力線，測量PTS（脛骨內側平臺切線與垂直于脛骨解剖軸的線形成的角度）及ATT，并啟動術前計劃，測量截骨角度及楔形塊高度，模擬截骨手術。
手術均由同一名高年資醫師主刀完成。患者于持續硬膜外麻醉下取仰臥位。首先于關節鏡下評估ACL連續性及完整性，探查半月板及軟骨損傷情況，髁間窩骨贅增生及狹窄程度。對合并的半月板損傷盡可能采用縫合技術，最大程度保留半月板完整性；對半月板退行性撕裂及陳舊性缺損，采用半月板部分切除，保留半月板邊緣。本組3例合并半月板損傷，其中外側半月板后根部損傷1例，可見后根部漂浮，行外側半月板根部止點重建術；外側半月板體部瓣狀裂1例，使用籃鉗行部分切除至穩定；內側半月板體部至后角分層裂1例，先行白區部分切除，殘余部分使用FastFix全內縫合固定。因髁間窩狹窄行髁間窩成形術1例。
本組采用4股自體腘繩肌腱ACL解剖單束重建方法，術中使用由內向外技術鉆取股骨隧道。截骨方法使用脛骨結節下方截骨。取脛骨近端中間偏內側縱切口，上截骨線位于脛骨結節下方；部分松解內側副韌帶淺層并保護脛骨后方重要血管神經組織；在透視下按照設計的截骨線先鉆入1枚克氏針預置鋼板高度，沿預定的上截骨面鉆入2枚平行的克氏針；按照設計的截骨高度及角度再鉆入2枚克氏針確定下截骨面。截骨（保留脛骨后方部分骨皮質）并取下楔形骨塊，緩慢閉合前方缺口。透視下確定下肢力線無明顯內外翻改變后，使用脛骨高位截骨鎖定板固定，采用由外向內技術鉆取脛骨隧道。將移植物沿脛骨隧道拉入股骨隧道內，股骨側采用可調節帶袢鋼板（Arthrex公司，美國）懸吊固定。充分屈伸膝關節并使用界面擠壓螺釘（Arthrex公司，美國）固定移植物脛骨側。見圖1。
圖1
手術操作
a. 手術切口；b. 透視確定截骨平面；c. 緩慢關閉截骨缺口，避免后方骨皮質斷裂；d. 截下的楔形骨塊；e. 固定截骨后透視確定下肢力線；f. 鉆取脛骨隧道并拉入移植物
Figure1. Surgical operationa. Surgical incision; b. Osteotomy plane was determined under fluoroscopy; c. Closed the gap slowly to avoid the posterior cortical fracture; d. Wedge bony segment; e. Final confirmation of the lower limb alignment after fixation; f. The tibial tunnel was drilled and the graft was pulled in
1.4 術后處理及療效評價指標
術后置負壓引流并于24 h時拆除引流裝置，2周拆線。術后患肢間斷冰敷24～48 h（每次15 min，間隔時間根據皮溫恢復情況而定），早期鍛煉股四頭肌肌力，佩戴大腿至踝關節長度的鉸鏈支具12周。術后1周開始膝關節被動屈伸（0°～90°）鍛煉，6周后逐漸增大膝關節屈伸角度，至8時周可全范圍屈伸。術后4周開始部分負重，10周可完全負重；16周允許慢跑活動。
術后采用IKDC評分、Lysholm評分及Tegner評分評價膝關節功能改善情況；行Lachman試驗、軸移試驗評價膝關節穩定性；并使用下肢全長CT三維重建模型測量PTS及ATT，評價膝關節形態變化。
1.5 統計學方法
采用SPSS21.0統計軟件進行分析。計量資料均符合正態分布，以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間100～120 min，平均110 min。術后切口均Ⅰ期愈合，未出現切口感染、脂肪液化、壞死以及下肢深靜脈血栓形成、神經血管損傷等并發癥。9例患者均獲隨訪，隨訪時間12～36個月，平均25.8個月。末次隨訪時Lachman試驗和軸移試驗均為陰性。IKDC評分為（85.0±4.0）分、Lysholm評分為（87.7±2.8）分、Tegner評分為（6.8±0.7）分，PTS減小至（9.89±0.60）°，ATT縮短至（0.91±0.29）mm，與術前比較差異均有統計學意義（t=–18.32，P=0.00；t=–21.08，P=0.00；t=–9.60，P=0.00；t=18.98，P=0.00；t=21.38，P=0.00）。見圖2。
圖2
患者，男，31歲，初次ACL單束重建術后20個月失效，通過Mimics21.0軟件測量
a. 術前下肢力線；b. 術前脛骨全長側位下PTS為17.28°；c. 術前ATT為9.79 mm；d. 術后26個月下肢力線；e. 術后26個月脛骨全長側位下PTS為9.02°；f. 術后26個月ATT為1.18 mm
Figure2. A 31-year-old male patient at 20 months after primary ACL single-bundle reconstruction, measured by Mimics21.0 softwarea. Preoperative lower limb alignment; b. Preoperative tibial lateral full-length view showed that the PTS was 17.28°; c. Preoperative ATT was 9.79 mm; d. Lower limb alignment at 26 months after operation; e. Tibial lateral full-length view showed that the PTS was 9.02° at 26 months after operation; f. ATT was 1.18 mm at 26 months after operation
3 討論
3.1 股骨及脛骨隧道翻修
ACL重建術失效原因復雜，可同時合并多種因素，其中股骨及脛骨隧道定位異常導致移植物等長性差，以及髁間窩撞擊等是最主要原因[4-7]。翻修術中股骨原隧道與新隧道位置主要存在3種位置關系，分別為：① 原隧道完全偏離正確定位點，此類型翻修難度較小，原隧道無需特殊處理；② 原隧道與新隧道部分重疊，此類型翻修難度較大，常需一期植骨、二期翻修；③ 原隧道位置正確，新隧道可完全與其重疊，此類型行翻修術時應注意股骨側移植物固定材料的選擇，我們建議使用懸吊技術進行固定，避免部分隧道擴大患者出現初始固定強度不足的情況。
脛骨隧道位置最主要問題是隧道偏前，導致伸直位時移植物與髁間窩頂撞擊，進而造成移植物失效或再斷裂。這種情況同樣出現在PTS異常增大的患者中，ATT增大后股骨相對后移，髁間窩頂撞擊移植物導致失效或斷裂。本研究中原有13例移植物失效患者同時存在PTS異常增大，其中有2例股骨隧道定位偏前，1例股骨隧道與新隧道部分重合，1例脛骨隧道偏前。為避免影響研究結果，本研究排除了此4例患者。9例納入研究的患者股骨及脛骨隧道初次定位無明顯偏離，故翻修時使用原隧道位置定位，股骨側使用可調節帶袢鋼板固定，脛骨端以界面擠壓螺釘固定，脛骨側如出現界面擠壓螺釘初始強度不足，我們建議在脛骨隧道外口下方擰入空心螺釘，行拴樁加強固定。
3.2 PTS與移植物失效
本研究目的在于觀察在合并PTS異常增大患者ACL翻修術中脛骨去后傾化截骨的療效。通過分析受傷機制，我們發現術前9例患者均在無明顯外傷情況下出現移植物失效，這可能與過大的PTS有著緊密關聯。生物力學上，當重力載荷作用于膝關節時，過大的PTS會產生前向剪切力，導致脛骨向前移位，移植物張力增加。將股骨與脛骨平臺面的關系假設為停在斜坡上的圓球，斜坡越陡，球體向后下滑動的趨勢越大，即ACL所受到的張力增加，最終導致失效概率提高。這也驗證了一些學者關于PTS與ACL損傷相關性的假說及研究[12，15]。以PTS為代表的骨性因素在ACL損傷后脛股對位關系中發揮著重要作用，PTS增大時的“陡坡效應”對形成脛骨過度前移的作用不容忽視。前期研究顯示PTS增大可增加移植物失效風險，PTS過大情況下發生ACL再斷裂可能性明顯升高，ATT顯著增大[15]。Song等[20]通過脛骨去后傾化截骨加ACL重建術治療ACL初次斷裂患者，也得到了相似結論。本研究結果顯示，患者術后ATT明顯改善，末次隨訪時仍保持較好的對位關系。我們認為減小平臺向后傾斜程度可消除“陡坡效應”，減小移植物張力，降低ACL移植物失效概率。我們建議當遇到ACL初次重建術后非接觸性失效或輕微外傷再斷裂患者時，如能排除手術技術問題（如骨隧道位置異常、移植物初始固定欠牢固等）及其他骨性問題（如明顯骨質疏松、髁間窩狹窄等），應首先考慮是否合并異常增大的PTS（如PTS>17°），在ACL翻修術同時實施脛骨去后傾化截骨治療，降低移植物失效風險。
3.3 PTS的測量方法
傳統的PTS測量方法不一，臨床上常用的是脛骨側位X線片測量法和MRI矢狀位測量法。脛骨側位X線片測量法可以選擇脛骨前骨皮質線、后骨皮質線和脛骨解剖軸線為參照，但3種參照物測量結果存在差異。Su等[21]認為以前骨皮質線參照測得的PTS較后兩種參照所測值高4°～8°，對測量者及攝片角度要求較高。Utzschneider等[22]認為CT和MRI比X線片更適合測量PTS。Hudek等[23]認為標準位MRI可以提供可靠且較準確的PTS測量結果，但對于MRI切片角度有較高要求。Naendrup等[24]詳細比較了X線片、MRI及CT 3種測量方法的優缺點，認為PTS測量在成像方式和不同測量方法之間有高度的變異性和不準確性，對于測量方法的選擇必須謹慎。Ni等[25]發現當使用脛骨全長純側位X線片（股骨內外髁完全重疊）測得的PTS，明顯大于在非全長側位X線片（脛骨中上段）的測量結果。本研究中我們將下肢薄層CT數據導入Mimics21.0軟件中重建下肢力線及脛骨解剖軸線，發現將三維透視視角固定于脛骨全長純側位時，下肢力線與脛骨解剖軸基本重疊。因此，我們建議在脛骨全長純側位下使用脛骨解剖軸線作為參照進行測量。但脛骨全長純側位X線片對拍攝角度要求較高，有時需多次照射才能得到滿意角度，增加了患者及醫務人員輻射暴露。有條件情況下可使用下肢薄層CT數據重建三維模型，在計算機內獲取最佳角度進行測量，我們認為這種數字化測量方法可以提高測量精確度。
3.4 截骨方式
既往報道的脛骨去后傾化截骨方式有兩種，第1種為截骨線位于脛骨結節之上，優點是無需剝離髕腱在脛骨結節的附著，缺點是截骨面與ACL脛骨隧道交叉，影響移植物脛骨側固定[18]。第2種是經脛骨結節截骨[19]，可避免與移植物脛骨隧道交叉，弊端是需要先將脛骨結節截下，創傷較大且要額外固定。近年Song等[20]報道了第3種截骨方式，即截骨線位于脛骨結節下緣，因在透視控制下無需脫離髕腱，同時可避免與移植物脛骨隧道交叉，節省了手術時間并加快了術后康復過程。因此我們也選擇這種截骨方式。完成截骨后還需要關注內固定物的選擇，為達到早期下床負重及快速康復要求，堅強的初始固定尤為重要。本研究中所有患者均選用脛骨高位截骨鎖定板固定，強度高、穩定性好，能最大限度維持截骨后的矯正效果。如果術中發現鎖定螺釘與移植物脛骨隧道交叉或部分交叉，應曠置釘孔，避免損傷移植物及界面擠壓螺釘，影響初始固定效果。
綜上述，脛骨去后傾化截骨加ACL翻修術治療ACL初次重建術后失效合并PTS異常增大患者早期療效明確，在改善膝關節穩定性同時可較好地維持正常膝關節形態。但本研究存在樣本量少、隨訪時間不長、缺乏對照等局限性，且本研究納入患者年齡為21～42歲，該結果不一定普遍適用于年輕并對運動需要高的患者群體，均有待在后續研究中進一步完善。
作者貢獻：尼加提·阿不力米提負責研究設計、手術實施及文章起草撰寫；李綱負責手術實施；孫學斌負責數據收集整理及統計分析；張克遠對文章的知識性內容作批評性審閱；劉陽負責研究設計、數據收集整理及統計分析。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經新疆醫科大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準（K202111-08）。
關節鏡下前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）重建手術已成為骨科及運動醫學領域經典術式，手術量逐年增加。該術式對絕大多數ACL斷裂患者具有良好療效，但有部分患者因移植物失效或再斷裂需要進行翻修手術，甚至在翻修手術后出現再斷裂[1-3]。翻修次數越多預后越差，失敗率越高[4-6]。除了手術技術、再次受傷和生物學原因等因素外，解剖學因素如異常增大的脛骨平臺后傾角（posterior tibial slope，PTS），逐漸受到大家關注[7-11]。臨床研究表明，過大的PTS對ACL重建術后膝關節穩定性有負面影響，是移植物失效的重要危險因素[12-15]。早期研究認為PTS>12° 會增加移植物失效風險[16]。Ni等[17]的臨床流行病學研究結果顯示，當PTS>17° 時ACL重建術失敗率明顯升高，是移植物失效的危險因素；因此建議采用脛骨前方閉合楔形截骨術減小PTS，并可能降低ACL移植物的張力。Sonnery-Cottet等[18]于2014年首次報道了脛骨去后傾化截骨在ACL翻修術中的臨床應用，但迄今為止相關報道仍較少[19-20]。現回顧分析2018年1月—2020年1月，我們采用脛骨去后傾化截骨加ACL翻修術治療ACL初次重建術后失效合并PTS異常增大患者的臨床資料。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① ACL初次單束重建術后非接觸性失效患者；② PTS≥17°。排除標準：① 初次重建的股骨或脛骨隧道位置異常；② 合并多發韌帶損傷；③ 合并血管神經損傷；④ 下肢力線異常；⑤ 膝關節內外翻畸形（脛骨近端內側角或股骨遠端外側角超出正常范圍）或過伸超過15°；⑥ 關節軟骨廣泛退變，關節間隙狹窄（Kellgren-Lawrence分級≥Ⅱ級）。2018年1月—2020年1月共9例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男8例，女1例；年齡21～42歲，中位年齡30歲。左膝4例，右膝5例。查體：9例患者Lachman試驗均為陽性；軸移試驗陰性6例，Ⅰ度陽性2例，Ⅱ度陽性1例。初次手術移植物采用自體腘繩肌腱6例，同種異體肌腱3例。術前完善膝關節正側位、雙下肢全長負重位X線片，雙下肢CT薄層掃描和膝關節MRI檢查，PTS為（17.78±1.09）°、脛骨平臺前移距離（anterior tibial translation，ATT）為（11.58±1.47）mm。國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分為（51.0±3.8）分，Lysholm評分為（49.7±4.6）分、Tegner評分為（3.7±0.7）分。初次重建至翻修時間為12～33個月，平均19.6個月。
1.3 手術方法
術前將下肢CT薄層掃描原始數據以DICOM格式導入Mimics21.0軟件重建三維模型，觀察初次手術隧道位置，模擬下肢力線，測量PTS（脛骨內側平臺切線與垂直于脛骨解剖軸的線形成的角度）及ATT，并啟動術前計劃，測量截骨角度及楔形塊高度，模擬截骨手術。
手術均由同一名高年資醫師主刀完成。患者于持續硬膜外麻醉下取仰臥位。首先于關節鏡下評估ACL連續性及完整性，探查半月板及軟骨損傷情況，髁間窩骨贅增生及狹窄程度。對合并的半月板損傷盡可能采用縫合技術，最大程度保留半月板完整性；對半月板退行性撕裂及陳舊性缺損，采用半月板部分切除，保留半月板邊緣。本組3例合并半月板損傷，其中外側半月板后根部損傷1例，可見后根部漂浮，行外側半月板根部止點重建術；外側半月板體部瓣狀裂1例，使用籃鉗行部分切除至穩定；內側半月板體部至后角分層裂1例，先行白區部分切除，殘余部分使用FastFix全內縫合固定。因髁間窩狹窄行髁間窩成形術1例。
本組采用4股自體腘繩肌腱ACL解剖單束重建方法，術中使用由內向外技術鉆取股骨隧道。截骨方法使用脛骨結節下方截骨。取脛骨近端中間偏內側縱切口，上截骨線位于脛骨結節下方；部分松解內側副韌帶淺層并保護脛骨后方重要血管神經組織；在透視下按照設計的截骨線先鉆入1枚克氏針預置鋼板高度，沿預定的上截骨面鉆入2枚平行的克氏針；按照設計的截骨高度及角度再鉆入2枚克氏針確定下截骨面。截骨（保留脛骨后方部分骨皮質）并取下楔形骨塊，緩慢閉合前方缺口。透視下確定下肢力線無明顯內外翻改變后，使用脛骨高位截骨鎖定板固定，采用由外向內技術鉆取脛骨隧道。將移植物沿脛骨隧道拉入股骨隧道內，股骨側采用可調節帶袢鋼板（Arthrex公司，美國）懸吊固定。充分屈伸膝關節并使用界面擠壓螺釘（Arthrex公司，美國）固定移植物脛骨側。見圖1。
圖1
手術操作
a. 手術切口；b. 透視確定截骨平面；c. 緩慢關閉截骨缺口，避免后方骨皮質斷裂；d. 截下的楔形骨塊；e. 固定截骨后透視確定下肢力線；f. 鉆取脛骨隧道并拉入移植物
Figure1. Surgical operationa. Surgical incision; b. Osteotomy plane was determined under fluoroscopy; c. Closed the gap slowly to avoid the posterior cortical fracture; d. Wedge bony segment; e. Final confirmation of the lower limb alignment after fixation; f. The tibial tunnel was drilled and the graft was pulled in
1.4 術后處理及療效評價指標
術后置負壓引流并于24 h時拆除引流裝置，2周拆線。術后患肢間斷冰敷24～48 h（每次15 min，間隔時間根據皮溫恢復情況而定），早期鍛煉股四頭肌肌力，佩戴大腿至踝關節長度的鉸鏈支具12周。術后1周開始膝關節被動屈伸（0°～90°）鍛煉，6周后逐漸增大膝關節屈伸角度，至8時周可全范圍屈伸。術后4周開始部分負重，10周可完全負重；16周允許慢跑活動。
術后采用IKDC評分、Lysholm評分及Tegner評分評價膝關節功能改善情況；行Lachman試驗、軸移試驗評價膝關節穩定性；并使用下肢全長CT三維重建模型測量PTS及ATT，評價膝關節形態變化。
1.5 統計學方法
采用SPSS21.0統計軟件進行分析。計量資料均符合正態分布，以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間100～120 min，平均110 min。術后切口均Ⅰ期愈合，未出現切口感染、脂肪液化、壞死以及下肢深靜脈血栓形成、神經血管損傷等并發癥。9例患者均獲隨訪，隨訪時間12～36個月，平均25.8個月。末次隨訪時Lachman試驗和軸移試驗均為陰性。IKDC評分為（85.0±4.0）分、Lysholm評分為（87.7±2.8）分、Tegner評分為（6.8±0.7）分，PTS減小至（9.89±0.60）°，ATT縮短至（0.91±0.29）mm，與術前比較差異均有統計學意義（t=–18.32，P=0.00；t=–21.08，P=0.00；t=–9.60，P=0.00；t=18.98，P=0.00；t=21.38，P=0.00）。見圖2。
圖2
患者，男，31歲，初次ACL單束重建術后20個月失效，通過Mimics21.0軟件測量
a. 術前下肢力線；b. 術前脛骨全長側位下PTS為17.28°；c. 術前ATT為9.79 mm；d. 術后26個月下肢力線；e. 術后26個月脛骨全長側位下PTS為9.02°；f. 術后26個月ATT為1.18 mm
Figure2. A 31-year-old male patient at 20 months after primary ACL single-bundle reconstruction, measured by Mimics21.0 softwarea. Preoperative lower limb alignment; b. Preoperative tibial lateral full-length view showed that the PTS was 17.28°; c. Preoperative ATT was 9.79 mm; d. Lower limb alignment at 26 months after operation; e. Tibial lateral full-length view showed that the PTS was 9.02° at 26 months after operation; f. ATT was 1.18 mm at 26 months after operation
3 討論
3.1 股骨及脛骨隧道翻修
ACL重建術失效原因復雜，可同時合并多種因素，其中股骨及脛骨隧道定位異常導致移植物等長性差，以及髁間窩撞擊等是最主要原因[4-7]。翻修術中股骨原隧道與新隧道位置主要存在3種位置關系，分別為：① 原隧道完全偏離正確定位點，此類型翻修難度較小，原隧道無需特殊處理；② 原隧道與新隧道部分重疊，此類型翻修難度較大，常需一期植骨、二期翻修；③ 原隧道位置正確，新隧道可完全與其重疊，此類型行翻修術時應注意股骨側移植物固定材料的選擇，我們建議使用懸吊技術進行固定，避免部分隧道擴大患者出現初始固定強度不足的情況。
脛骨隧道位置最主要問題是隧道偏前，導致伸直位時移植物與髁間窩頂撞擊，進而造成移植物失效或再斷裂。這種情況同樣出現在PTS異常增大的患者中，ATT增大后股骨相對后移，髁間窩頂撞擊移植物導致失效或斷裂。本研究中原有13例移植物失效患者同時存在PTS異常增大，其中有2例股骨隧道定位偏前，1例股骨隧道與新隧道部分重合，1例脛骨隧道偏前。為避免影響研究結果，本研究排除了此4例患者。9例納入研究的患者股骨及脛骨隧道初次定位無明顯偏離，故翻修時使用原隧道位置定位，股骨側使用可調節帶袢鋼板固定，脛骨端以界面擠壓螺釘固定，脛骨側如出現界面擠壓螺釘初始強度不足，我們建議在脛骨隧道外口下方擰入空心螺釘，行拴樁加強固定。
3.2 PTS與移植物失效
本研究目的在于觀察在合并PTS異常增大患者ACL翻修術中脛骨去后傾化截骨的療效。通過分析受傷機制，我們發現術前9例患者均在無明顯外傷情況下出現移植物失效，這可能與過大的PTS有著緊密關聯。生物力學上，當重力載荷作用于膝關節時，過大的PTS會產生前向剪切力，導致脛骨向前移位，移植物張力增加。將股骨與脛骨平臺面的關系假設為停在斜坡上的圓球，斜坡越陡，球體向后下滑動的趨勢越大，即ACL所受到的張力增加，最終導致失效概率提高。這也驗證了一些學者關于PTS與ACL損傷相關性的假說及研究[12，15]。以PTS為代表的骨性因素在ACL損傷后脛股對位關系中發揮著重要作用，PTS增大時的“陡坡效應”對形成脛骨過度前移的作用不容忽視。前期研究顯示PTS增大可增加移植物失效風險，PTS過大情況下發生ACL再斷裂可能性明顯升高，ATT顯著增大[15]。Song等[20]通過脛骨去后傾化截骨加ACL重建術治療ACL初次斷裂患者，也得到了相似結論。本研究結果顯示，患者術后ATT明顯改善，末次隨訪時仍保持較好的對位關系。我們認為減小平臺向后傾斜程度可消除“陡坡效應”，減小移植物張力，降低ACL移植物失效概率。我們建議當遇到ACL初次重建術后非接觸性失效或輕微外傷再斷裂患者時，如能排除手術技術問題（如骨隧道位置異常、移植物初始固定欠牢固等）及其他骨性問題（如明顯骨質疏松、髁間窩狹窄等），應首先考慮是否合并異常增大的PTS（如PTS>17°），在ACL翻修術同時實施脛骨去后傾化截骨治療，降低移植物失效風險。
3.3 PTS的測量方法
傳統的PTS測量方法不一，臨床上常用的是脛骨側位X線片測量法和MRI矢狀位測量法。脛骨側位X線片測量法可以選擇脛骨前骨皮質線、后骨皮質線和脛骨解剖軸線為參照，但3種參照物測量結果存在差異。Su等[21]認為以前骨皮質線參照測得的PTS較后兩種參照所測值高4°～8°，對測量者及攝片角度要求較高。Utzschneider等[22]認為CT和MRI比X線片更適合測量PTS。Hudek等[23]認為標準位MRI可以提供可靠且較準確的PTS測量結果，但對于MRI切片角度有較高要求。Naendrup等[24]詳細比較了X線片、MRI及CT 3種測量方法的優缺點，認為PTS測量在成像方式和不同測量方法之間有高度的變異性和不準確性，對于測量方法的選擇必須謹慎。Ni等[25]發現當使用脛骨全長純側位X線片（股骨內外髁完全重疊）測得的PTS，明顯大于在非全長側位X線片（脛骨中上段）的測量結果。本研究中我們將下肢薄層CT數據導入Mimics21.0軟件中重建下肢力線及脛骨解剖軸線，發現將三維透視視角固定于脛骨全長純側位時，下肢力線與脛骨解剖軸基本重疊。因此，我們建議在脛骨全長純側位下使用脛骨解剖軸線作為參照進行測量。但脛骨全長純側位X線片對拍攝角度要求較高，有時需多次照射才能得到滿意角度，增加了患者及醫務人員輻射暴露。有條件情況下可使用下肢薄層CT數據重建三維模型，在計算機內獲取最佳角度進行測量，我們認為這種數字化測量方法可以提高測量精確度。
3.4 截骨方式
既往報道的脛骨去后傾化截骨方式有兩種，第1種為截骨線位于脛骨結節之上，優點是無需剝離髕腱在脛骨結節的附著，缺點是截骨面與ACL脛骨隧道交叉，影響移植物脛骨側固定[18]。第2種是經脛骨結節截骨[19]，可避免與移植物脛骨隧道交叉，弊端是需要先將脛骨結節截下，創傷較大且要額外固定。近年Song等[20]報道了第3種截骨方式，即截骨線位于脛骨結節下緣，因在透視控制下無需脫離髕腱，同時可避免與移植物脛骨隧道交叉，節省了手術時間并加快了術后康復過程。因此我們也選擇這種截骨方式。完成截骨后還需要關注內固定物的選擇，為達到早期下床負重及快速康復要求，堅強的初始固定尤為重要。本研究中所有患者均選用脛骨高位截骨鎖定板固定，強度高、穩定性好，能最大限度維持截骨后的矯正效果。如果術中發現鎖定螺釘與移植物脛骨隧道交叉或部分交叉，應曠置釘孔，避免損傷移植物及界面擠壓螺釘，影響初始固定效果。
綜上述，脛骨去后傾化截骨加ACL翻修術治療ACL初次重建術后失效合并PTS異常增大患者早期療效明確，在改善膝關節穩定性同時可較好地維持正常膝關節形態。但本研究存在樣本量少、隨訪時間不長、缺乏對照等局限性，且本研究納入患者年齡為21～42歲，該結果不一定普遍適用于年輕并對運動需要高的患者群體，均有待在后續研究中進一步完善。
作者貢獻：尼加提·阿不力米提負責研究設計、手術實施及文章起草撰寫；李綱負責手術實施；孫學斌負責數據收集整理及統計分析；張克遠對文章的知識性內容作批評性審閱；劉陽負責研究設計、數據收集整理及統計分析。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經新疆醫科大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準（K202111-08）。
