引用本文： 毛彥杰, 何阿祥, 周瀅, 陳亞楠, 劉亞茹, 于曉巍, 張先龍, 劉萬軍. 術中脛骨腓骨角和股骨腓骨角預測脛骨內側開放高位截骨術后下肢冠狀位力線的有效性研究. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(1): 58-64. doi: 10.7507/1002-1892.202108128 復制
骨關節炎是臨床骨科常見慢性疾病，可導致關節疼痛和活動僵硬。雖然發病原因尚未明確，但下肢冠狀位力線不良會導致早期骨關節炎進展已明確[1]。內側間室骨關節炎與下肢冠狀位力線內翻密切相關，內翻導致關節內側負荷增加[2]，關節周圍肌肉力量動態變化，進而加速膝關節內側間室軟骨退變。軟骨退變、內側間室應力增加以及關節周圍肌肉力量動態改變，又進一步加重了下肢力線不良和成角畸形，從而造成惡性循環[3]，使得骨關節炎不斷進展。
目前，臨床常采用脛骨內側開放高位截骨術（medial open-wedge high tibial osteotomy，MOWHTO）治療內側間室骨關節炎，通過矯正內翻下肢力線達到治療目的。術中為了準確恢復及評價下肢冠狀位力線，學者們提出了電刀線拉線法、金屬桿定位、金屬網格透視等方法[4-9]。但拉線法只能提供瞬時評估，可能導致矯正不足或過度矯正[5-10]；金屬桿定位法需多次透視，存在額外射線暴露問題，而且由于透視時負重狀態變化，存在術前、術中和術后誤差[11-13]。近年來，計算機輔助導航和3D打印個性化截骨導板逐漸用于輔助截骨術，以獲得精確下肢冠狀位力線[12, 14-15]。但薈萃分析顯示前者會產生術后冠狀位力線偏倚[5]，后者對于下肢冠狀位力線離群值的改善和準確性的提高均不明確[15]。
2019年9月—2020年9月，我們對擬行MOWHTO的內側間室骨關節炎患者，術前采用截骨大師軟件（上海昕健醫療技術有限公司）規劃手術方案，設計截骨撐開角度及高度，并于模擬截骨后測量脛骨腓骨角（tibia fibular angle，TFA）、股骨腓骨角（femoral fibular angle，FFA），術中參考術前模擬撐開后TFA、FFA來調整實際撐開高度，以獲得術前計劃的下肢冠狀位力線。現回顧分析患者臨床資料，通過直線回歸分析評價術中測量TFA及FFA能否預測術后下肢冠狀位力線。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 經MRI確診且存在臨床癥狀的內側間室骨關節炎，Kellgren-Lawrence分級為Ⅰ～Ⅲ級；② 影像學檢查示外側間室及髕股關節間室存在輕度軟骨退變或無退變；③ 年齡40～70歲；④ 身體質量指數（body mass index，BMI）<36 kg/m2；⑤ 下肢冠狀位力線內翻且髖-膝-踝角>5°，內翻畸形主要來自于脛骨側，脛骨近端內側角（medial proximal tibial angle，MPTA）<85°；⑥ 膝關節屈曲活動度>90°，膝關節屈曲攣縮<15°。排除標準：存在膝關節腫瘤、活動期感染、嚴重骨質疏松及類風濕性關節炎患者。
2019年9月—2020年9月，共20例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男9例，女11例；年齡46～69歲，平均56.0歲。BMI 21.3～35.7 kg/m2，平均26.7 kg/m2。骨關節炎累及左膝11例、右膝9例；病程2～6年，平均3.8年；Kellgren-Lawrence分級：Ⅰ級7例，Ⅱ級9例，Ⅲ級4例。
1.3 治療方法
1.3.1 術前設計
將患者術前負重位雙下肢全長X線片導入截骨大師軟件，測量股骨遠端外側角（lateral distal femoral angle，LDFA）、MPTA、關節線匯聚角（joint line convergence angle，JLCA）、股骨脛骨機械軸夾角（mechanical femorotibial angle，mFTA）、關節承重線（weight-bearing line，WBL）比率以及TFA、FFA。其中，TFA為脛骨平臺關節面和腓骨軸線夾角，FFA為股骨遠端關節面和腓骨軸線夾角。
參考Fujisawa點（脛骨平臺寬度的62.5%）確定術中截骨塊撐開角度及高度，并模擬截骨撐開。基于模擬撐開后圖像再次測量TFA、FFA。見圖1。
圖1
使用截骨大師軟件于負重位雙下肢全長X線片進行術前設計
a. 測量LDFA、MPTA、JLCA、mFTA；b. 參考Fujisawa點確定撐開角度及高度；c、d. 測量模擬撐開后TFA以及FFA
Figure1. Preoperative design on weight-bearing full-length X-ray films of lower limbs by using osteotomy master softwarea. Measurements of LDFA, MPTA, JLCA, and mFTA; b. The angle and the height for open-wedge were designed referred to the Fujisawa point; c, d. TFA and FFA were measured by software after simulated osteotomy
1.3.2 手術方法
于股神經和坐骨神經阻滯麻醉聯合喉罩麻醉下，患者取仰臥位。作脛骨內側鵝掌前緣切口，長度約8 cm。分離鵝掌，剝離內側副韌帶淺層上緣，顯露脛骨結節。于脛骨平臺下方3～4 cm向腓骨頭上緣打入2枚2.5 mm克氏針，C臂X線機透視下確定截骨位置，選擇合適透視角度和位置使TFA接近術前測量值。測量截骨深度，脛骨近端雙平面截骨，使用骨刀緩慢撐開，保護對側鉸鏈完整，逐步撐開至術前設計的撐開高度及角度。然后，透視下獲得非負重位TFA、FFA，參考術前模擬截骨后兩角度值進行微調，并再次透視確認是否達術前計劃值。如術中非負重位兩角度值與術前計劃值均不一致，優先恢復TFA。同時使用電刀線從髂前上棘拉至第1、2足趾間，判斷下肢冠狀位力線位置。截骨塊撐開后電刀線應位于髕骨中間略偏外側位置，如果偏內側則提示下肢力線仍內翻。結合患者軟骨損傷情況，綜合判斷撐開高度及角度無誤后，植入Tomfix鋼板，打入鎖定螺釘。再次正側位透視確認內固定無誤后，在撐開間隙內植入同種異體骨（山西奧瑞生物材料有限公司）。術后常規放置負壓引流。
1.3.3 術后處理
術后第2天攝負重位雙下肢全長X線片，將數據導入截骨大師軟件，測量LDFA、MPTA、JLCA、mFTA、TFA、FFA和WBL比率。見圖2。
圖2
手術前后TFA、FFA測量及下肢冠狀位力線驗證方法
a～c. 術前、模擬撐開后以及術中測量TFA； d～f. 術前、模擬撐開后以及術中測量FFA；g、h. 術中及術后即刻判斷下肢冠狀位力線；i. 術后負重位雙下肢全長X線片判斷下肢冠狀位力線；j. 術后WBL比率
Figure2. TFA and FFA measurement and coronal lower limb alignment verification methods before and after operationa-c. TFA measured before operation, after simulated osteotomy, and during operation, respectively; d-f. FFA measured before operation, after simulated osteotomy, and during operation, respectively; g, h. Measuring the coronal lower limb alignment during and immediately after operation; i. Measuring the coronal lower limb alignment on full-length X-ray film at weight-bearing position after operation; j. WBL ratio after operation
1.4 統計學方法
采用Stata15.0統計軟件進行分析。計量資料符合正態分布時以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；不符合正態分布時以中位數（四分位數間距）表示，手術前后比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗。
采用Pearson檢驗分析MPTA手術前后差值分別與mFTA、WBL比率手術前后差值的相關性。計算TFA、FFA術中測量值與術前計劃值差值（X），術后WBL比率與目標力線（62.5%）差值（Y），采用Pearson相關分析兩指標相關性。采用多重線性回歸分析，將BMI作為X2納入模型，對Y進行矯正。根據本組患者BMI中位數（25.81 kg/m2），將患者分為高BMI組（>25.81 kg/m2，n=10）以及低BMI組（≤25.81 kg/m2，n=10），采用直線回歸分析X是否為Y的影響因素。檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患者手術前后LDFA、JLCA比較，差異無統計學意義（P>0.05）；MPTA、mFTA、WBL比率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。MPTA手術前后差值（5.5±3.8）°和mFTA手術前后差值（6.9±3.6）°、WBL比率手術前后差值34.13%±17.48%均成正相關（r=0.842，P=0.000；r=0.781，P=0.000）。
表1
手術前后影像學檢測指標比較（n=20）
Table1.
Comparison of radiographic measurements between pre- and post-operation (n=20)
2.1 TFA相關分析
TFA術中測量值為（89.5±4.0）°，術后為（87.7±4.7）°，差異有統計學意義（t=2.991，P=0.008）。TFA術中測量值與術前計劃值差值（X）為（?0.55±3.37）°，術后WBL比率與目標力線差值（Y）為?10.20%±17.80%，兩變量成正相關（r=0.595，P=0.006）。直線回歸分析顯示X是Y的影響因素（P=0.006），經過BMI校正后X仍是Y的影響因素（P=0.007）。
經過BMI分層，低BMI組中X為（?0.43±2.87）°，Y為?6.11%±17.11%，X是Y的影響因素（P=0.002）。高BMI組中X為（?0.68±3.97）°，Y為?14.30%±18.40%，X不是Y的影響因素（P=0.194）。見圖3a及表2、3。
圖3
兩組兩變量直線回歸關系散點圖
左：低BMI組、右：高BMI組 a. TFA；b. FFA
Figure3. Scatter plot of linear regression between two variables in two groupsLeft: Low BMI group, right: High BMI group a. TFA; b. FFA
表2
兩BMI組TFA、FFA以及WBL比率（n=10）
Table2.
TFA, FFA, and WBL ratio of two BMI groups (n=10)
表3
TFA與WBL比率直線回歸分析結果
Table3.
Analysis result of linear regression between TFA and WBL ratio
2.2 FFA相關分析
FFA術中測量值為（86.9±4.3）°，術后為（85.7±4.4）°，差異無統計學意義（t=1.760，P= 0.094）。FFA術中測量值與術前計劃值差值（X）為（–0.96±4.05）°，與術后WBL比率與目標力線差值（Y）成正相關（r=0.536，P=0.015）。直線回歸分析顯示X是Y的影響因素（P=0.015），經過BMI校正后X仍是Y的影響因素（P=0.016）。
經過BMI分層，低BMI組中X為（?0.65±2.78）°，Y為?6.11%±17.11%，X是Y的影響因素（P=0.002）。高BMI組中X為（?1.27±5.17）°，Y為?14.30%±18.40%，X不是Y的影響因素（P=0.250）。見圖3b及表2、4。
表4
FFA與WBL比率直線回歸分析結果
Table4.
Analysis result of linear regression between FFA and WBL ratio
3 討論
MOWHTO是通過脛骨近端截骨獲得輕度外翻的下肢冠狀位力線，以延緩或阻斷骨關節炎進展。MPTA是判斷MOWHTO效果的重要指標，有研究將其術后與術前的差值定義為影像學上MOWHTO矯正角度（術中撐開角度）[16]。本組患者術后MPTA明顯增加，相關分析顯示其手術前后差值與mFTA、WBL比率手術前后差值均成正相關。如果術中可以測量MPTA，該角度則等于術前MPTA與術中矯正角度之和，理想值為術前MPTA與術前設計矯正角度之和。在不考慮軟組織張力情況下，術中MPTA達理想值時，下肢冠狀位力線即可以恢復至術前設計的理想力線（62.5%）。但MPTA需要在下肢全長X線片上進行測量，術中無法實現，所以我們設想使用術中可獲得的角度來替代MPTA，以局部角度預測術后冠狀位下肢力線。
本研究采用術中測量的TFA以及FFA來判斷MOWHTO術后冠狀位下肢力線。公認的理想術后下肢力線是通過Fujisawa點，因此有學者將術后WBL比率與62.5%的差值定義為下肢力線誤差[16]。如果術中TFA和FFA未達術前設計值，則相較于理想下肢力線發生內翻；如果超過術前設計值，則發生外翻。本研究相關分析結果顯示，術中截骨撐開后的TFA、FFA與術前計劃值差值，同術后WBL比率與目標力線差值均成正相關，提示術中TFA、FFA和術前計劃值的差值越小，術后負重位雙下肢全長X線片上WBL比率和理想的下肢冠狀位力線（Fujisawa點）偏差越小。我們進一步對TFA、FFA術中測量值與術前計劃值差值同術后WBL比率與目標力線差值進行直線回歸分析，結果顯示前兩者均是后者的影響因素。既往研究顯示術前BMI和JLCA是術后和術中WBL比率偏差的正向預測因子[13]，但本研究JLCA手術前后差異無統計學意義，所以使用BMI對模型進行糾正。經過BMI分層后，直線回歸分析結果顯示術中測量的TFA和FFA預測BMI≤25.81 kg/m2患者術后下肢冠狀位力線更準確。
TFA術后和術中測量值差異有統計學意義，而FFA差異無統計學意義，可能與術中透視時腓骨骨干軸線僅包含了腓骨近端一部分，而術后攝片包含了腓骨近端更大范圍，造成術后和術中測量存在偏差有關。該結果也提示與TFA相比，術中透視下測量FFA受到下肢旋轉、膝關節屈曲和透視角度等因素影響更小。綜上述， 通過MOWHTO術中測量截骨撐開后FFA和TFA可以預測患者術后冠狀位下肢力線情況，其中對于BMI≤25.81 kg/m2的患者優先選用FFA。
此外，采用術中測量TFA及FFA預測術后下肢力線的方法減少了術中透視次數。傳統金屬桿定位法需要在術中依次透視髖關節中心、踝關節中心、膝關節中心Fujisawa點，總透視定位次數為（8.0±1.3）次[17]。而本組術中均未額外定位透視，僅需要確認撐開的TFA和FFA，顯著減少了透視次數，減少了對患者和醫務工作者的放射暴露。
但本研究存在以下幾點不足：① 為回顧性研究且病例較少，后續需要擴大樣本量以及進行隨機對照研究進一步驗證該方法的有效性。② 本研究前提是術中撐開至術前設計角度時截骨合頁不斷裂，一旦合頁斷裂就無法保證合頁點位于脛骨外側皮質，則無法使用該方法。③ 經術中透視和術后負重位雙下肢全長X線片測量的WBL比率存在差異，這與透視時角度不標準、仰臥位以及站立位的體位改變等因素有關[18]，主要原因是術中透視為非負重位，無法反映韌帶功能。目前采用的導航[5]和傳統定位桿[19]也無法避免因術后負重位攝片時下肢力線外翻增加導致的測量誤差。④ 雖然本研究結果提示術中測量的FFA、TFA可預測術后下肢冠狀位力線，但TFA術中與術后測量值差異有統計學意義。研究證實下肢旋轉、膝關節屈曲都對冠狀位下肢力線有影響[20]，未來可以進一步研究下肢旋轉、膝關節屈曲對于TFA和FFA的影響；在保證術中撐開前TFA和術前負重位雙下肢全長X線片測量值接近時，進一步分析FFA和TFA對于術后整體下肢力線的預測價值，進一步明確兩者優劣。
作者貢獻：毛彥杰、何阿祥參與課題設計，手術實施及撰寫文章；周瀅、劉亞茹、陳亞楠負責數據收集整理及統計分析；于曉巍、劉萬軍、張先龍對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經上海交通大學附屬第六人民醫院倫理委員會批準（2020-003）。
骨關節炎是臨床骨科常見慢性疾病，可導致關節疼痛和活動僵硬。雖然發病原因尚未明確，但下肢冠狀位力線不良會導致早期骨關節炎進展已明確[1]。內側間室骨關節炎與下肢冠狀位力線內翻密切相關，內翻導致關節內側負荷增加[2]，關節周圍肌肉力量動態變化，進而加速膝關節內側間室軟骨退變。軟骨退變、內側間室應力增加以及關節周圍肌肉力量動態改變，又進一步加重了下肢力線不良和成角畸形，從而造成惡性循環[3]，使得骨關節炎不斷進展。
目前，臨床常采用脛骨內側開放高位截骨術（medial open-wedge high tibial osteotomy，MOWHTO）治療內側間室骨關節炎，通過矯正內翻下肢力線達到治療目的。術中為了準確恢復及評價下肢冠狀位力線，學者們提出了電刀線拉線法、金屬桿定位、金屬網格透視等方法[4-9]。但拉線法只能提供瞬時評估，可能導致矯正不足或過度矯正[5-10]；金屬桿定位法需多次透視，存在額外射線暴露問題，而且由于透視時負重狀態變化，存在術前、術中和術后誤差[11-13]。近年來，計算機輔助導航和3D打印個性化截骨導板逐漸用于輔助截骨術，以獲得精確下肢冠狀位力線[12, 14-15]。但薈萃分析顯示前者會產生術后冠狀位力線偏倚[5]，后者對于下肢冠狀位力線離群值的改善和準確性的提高均不明確[15]。
2019年9月—2020年9月，我們對擬行MOWHTO的內側間室骨關節炎患者，術前采用截骨大師軟件（上海昕健醫療技術有限公司）規劃手術方案，設計截骨撐開角度及高度，并于模擬截骨后測量脛骨腓骨角（tibia fibular angle，TFA）、股骨腓骨角（femoral fibular angle，FFA），術中參考術前模擬撐開后TFA、FFA來調整實際撐開高度，以獲得術前計劃的下肢冠狀位力線。現回顧分析患者臨床資料，通過直線回歸分析評價術中測量TFA及FFA能否預測術后下肢冠狀位力線。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 經MRI確診且存在臨床癥狀的內側間室骨關節炎，Kellgren-Lawrence分級為Ⅰ～Ⅲ級；② 影像學檢查示外側間室及髕股關節間室存在輕度軟骨退變或無退變；③ 年齡40～70歲；④ 身體質量指數（body mass index，BMI）<36 kg/m2；⑤ 下肢冠狀位力線內翻且髖-膝-踝角>5°，內翻畸形主要來自于脛骨側，脛骨近端內側角（medial proximal tibial angle，MPTA）<85°；⑥ 膝關節屈曲活動度>90°，膝關節屈曲攣縮<15°。排除標準：存在膝關節腫瘤、活動期感染、嚴重骨質疏松及類風濕性關節炎患者。
2019年9月—2020年9月，共20例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男9例，女11例；年齡46～69歲，平均56.0歲。BMI 21.3～35.7 kg/m2，平均26.7 kg/m2。骨關節炎累及左膝11例、右膝9例；病程2～6年，平均3.8年；Kellgren-Lawrence分級：Ⅰ級7例，Ⅱ級9例，Ⅲ級4例。
1.3 治療方法
1.3.1 術前設計
將患者術前負重位雙下肢全長X線片導入截骨大師軟件，測量股骨遠端外側角（lateral distal femoral angle，LDFA）、MPTA、關節線匯聚角（joint line convergence angle，JLCA）、股骨脛骨機械軸夾角（mechanical femorotibial angle，mFTA）、關節承重線（weight-bearing line，WBL）比率以及TFA、FFA。其中，TFA為脛骨平臺關節面和腓骨軸線夾角，FFA為股骨遠端關節面和腓骨軸線夾角。
參考Fujisawa點（脛骨平臺寬度的62.5%）確定術中截骨塊撐開角度及高度，并模擬截骨撐開。基于模擬撐開后圖像再次測量TFA、FFA。見圖1。
圖1
使用截骨大師軟件于負重位雙下肢全長X線片進行術前設計
a. 測量LDFA、MPTA、JLCA、mFTA；b. 參考Fujisawa點確定撐開角度及高度；c、d. 測量模擬撐開后TFA以及FFA
Figure1. Preoperative design on weight-bearing full-length X-ray films of lower limbs by using osteotomy master softwarea. Measurements of LDFA, MPTA, JLCA, and mFTA; b. The angle and the height for open-wedge were designed referred to the Fujisawa point; c, d. TFA and FFA were measured by software after simulated osteotomy
1.3.2 手術方法
于股神經和坐骨神經阻滯麻醉聯合喉罩麻醉下，患者取仰臥位。作脛骨內側鵝掌前緣切口，長度約8 cm。分離鵝掌，剝離內側副韌帶淺層上緣，顯露脛骨結節。于脛骨平臺下方3～4 cm向腓骨頭上緣打入2枚2.5 mm克氏針，C臂X線機透視下確定截骨位置，選擇合適透視角度和位置使TFA接近術前測量值。測量截骨深度，脛骨近端雙平面截骨，使用骨刀緩慢撐開，保護對側鉸鏈完整，逐步撐開至術前設計的撐開高度及角度。然后，透視下獲得非負重位TFA、FFA，參考術前模擬截骨后兩角度值進行微調，并再次透視確認是否達術前計劃值。如術中非負重位兩角度值與術前計劃值均不一致，優先恢復TFA。同時使用電刀線從髂前上棘拉至第1、2足趾間，判斷下肢冠狀位力線位置。截骨塊撐開后電刀線應位于髕骨中間略偏外側位置，如果偏內側則提示下肢力線仍內翻。結合患者軟骨損傷情況，綜合判斷撐開高度及角度無誤后，植入Tomfix鋼板，打入鎖定螺釘。再次正側位透視確認內固定無誤后，在撐開間隙內植入同種異體骨（山西奧瑞生物材料有限公司）。術后常規放置負壓引流。
1.3.3 術后處理
術后第2天攝負重位雙下肢全長X線片，將數據導入截骨大師軟件，測量LDFA、MPTA、JLCA、mFTA、TFA、FFA和WBL比率。見圖2。
圖2
手術前后TFA、FFA測量及下肢冠狀位力線驗證方法
a～c. 術前、模擬撐開后以及術中測量TFA； d～f. 術前、模擬撐開后以及術中測量FFA；g、h. 術中及術后即刻判斷下肢冠狀位力線；i. 術后負重位雙下肢全長X線片判斷下肢冠狀位力線；j. 術后WBL比率
Figure2. TFA and FFA measurement and coronal lower limb alignment verification methods before and after operationa-c. TFA measured before operation, after simulated osteotomy, and during operation, respectively; d-f. FFA measured before operation, after simulated osteotomy, and during operation, respectively; g, h. Measuring the coronal lower limb alignment during and immediately after operation; i. Measuring the coronal lower limb alignment on full-length X-ray film at weight-bearing position after operation; j. WBL ratio after operation
1.4 統計學方法
采用Stata15.0統計軟件進行分析。計量資料符合正態分布時以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；不符合正態分布時以中位數（四分位數間距）表示，手術前后比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗。
采用Pearson檢驗分析MPTA手術前后差值分別與mFTA、WBL比率手術前后差值的相關性。計算TFA、FFA術中測量值與術前計劃值差值（X），術后WBL比率與目標力線（62.5%）差值（Y），采用Pearson相關分析兩指標相關性。采用多重線性回歸分析，將BMI作為X2納入模型，對Y進行矯正。根據本組患者BMI中位數（25.81 kg/m2），將患者分為高BMI組（>25.81 kg/m2，n=10）以及低BMI組（≤25.81 kg/m2，n=10），采用直線回歸分析X是否為Y的影響因素。檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患者手術前后LDFA、JLCA比較，差異無統計學意義（P>0.05）；MPTA、mFTA、WBL比率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。MPTA手術前后差值（5.5±3.8）°和mFTA手術前后差值（6.9±3.6）°、WBL比率手術前后差值34.13%±17.48%均成正相關（r=0.842，P=0.000；r=0.781，P=0.000）。
表1
手術前后影像學檢測指標比較（n=20）
Table1.
Comparison of radiographic measurements between pre- and post-operation (n=20)
2.1 TFA相關分析
TFA術中測量值為（89.5±4.0）°，術后為（87.7±4.7）°，差異有統計學意義（t=2.991，P=0.008）。TFA術中測量值與術前計劃值差值（X）為（?0.55±3.37）°，術后WBL比率與目標力線差值（Y）為?10.20%±17.80%，兩變量成正相關（r=0.595，P=0.006）。直線回歸分析顯示X是Y的影響因素（P=0.006），經過BMI校正后X仍是Y的影響因素（P=0.007）。
經過BMI分層，低BMI組中X為（?0.43±2.87）°，Y為?6.11%±17.11%，X是Y的影響因素（P=0.002）。高BMI組中X為（?0.68±3.97）°，Y為?14.30%±18.40%，X不是Y的影響因素（P=0.194）。見圖3a及表2、3。
圖3
兩組兩變量直線回歸關系散點圖
左：低BMI組、右：高BMI組 a. TFA；b. FFA
Figure3. Scatter plot of linear regression between two variables in two groupsLeft: Low BMI group, right: High BMI group a. TFA; b. FFA
表2
兩BMI組TFA、FFA以及WBL比率（n=10）
Table2.
TFA, FFA, and WBL ratio of two BMI groups (n=10)
表3
TFA與WBL比率直線回歸分析結果
Table3.
Analysis result of linear regression between TFA and WBL ratio
2.2 FFA相關分析
FFA術中測量值為（86.9±4.3）°，術后為（85.7±4.4）°，差異無統計學意義（t=1.760，P= 0.094）。FFA術中測量值與術前計劃值差值（X）為（–0.96±4.05）°，與術后WBL比率與目標力線差值（Y）成正相關（r=0.536，P=0.015）。直線回歸分析顯示X是Y的影響因素（P=0.015），經過BMI校正后X仍是Y的影響因素（P=0.016）。
經過BMI分層，低BMI組中X為（?0.65±2.78）°，Y為?6.11%±17.11%，X是Y的影響因素（P=0.002）。高BMI組中X為（?1.27±5.17）°，Y為?14.30%±18.40%，X不是Y的影響因素（P=0.250）。見圖3b及表2、4。
表4
FFA與WBL比率直線回歸分析結果
Table4.
Analysis result of linear regression between FFA and WBL ratio
3 討論
MOWHTO是通過脛骨近端截骨獲得輕度外翻的下肢冠狀位力線，以延緩或阻斷骨關節炎進展。MPTA是判斷MOWHTO效果的重要指標，有研究將其術后與術前的差值定義為影像學上MOWHTO矯正角度（術中撐開角度）[16]。本組患者術后MPTA明顯增加，相關分析顯示其手術前后差值與mFTA、WBL比率手術前后差值均成正相關。如果術中可以測量MPTA，該角度則等于術前MPTA與術中矯正角度之和，理想值為術前MPTA與術前設計矯正角度之和。在不考慮軟組織張力情況下，術中MPTA達理想值時，下肢冠狀位力線即可以恢復至術前設計的理想力線（62.5%）。但MPTA需要在下肢全長X線片上進行測量，術中無法實現，所以我們設想使用術中可獲得的角度來替代MPTA，以局部角度預測術后冠狀位下肢力線。
本研究采用術中測量的TFA以及FFA來判斷MOWHTO術后冠狀位下肢力線。公認的理想術后下肢力線是通過Fujisawa點，因此有學者將術后WBL比率與62.5%的差值定義為下肢力線誤差[16]。如果術中TFA和FFA未達術前設計值，則相較于理想下肢力線發生內翻；如果超過術前設計值，則發生外翻。本研究相關分析結果顯示，術中截骨撐開后的TFA、FFA與術前計劃值差值，同術后WBL比率與目標力線差值均成正相關，提示術中TFA、FFA和術前計劃值的差值越小，術后負重位雙下肢全長X線片上WBL比率和理想的下肢冠狀位力線（Fujisawa點）偏差越小。我們進一步對TFA、FFA術中測量值與術前計劃值差值同術后WBL比率與目標力線差值進行直線回歸分析，結果顯示前兩者均是后者的影響因素。既往研究顯示術前BMI和JLCA是術后和術中WBL比率偏差的正向預測因子[13]，但本研究JLCA手術前后差異無統計學意義，所以使用BMI對模型進行糾正。經過BMI分層后，直線回歸分析結果顯示術中測量的TFA和FFA預測BMI≤25.81 kg/m2患者術后下肢冠狀位力線更準確。
TFA術后和術中測量值差異有統計學意義，而FFA差異無統計學意義，可能與術中透視時腓骨骨干軸線僅包含了腓骨近端一部分，而術后攝片包含了腓骨近端更大范圍，造成術后和術中測量存在偏差有關。該結果也提示與TFA相比，術中透視下測量FFA受到下肢旋轉、膝關節屈曲和透視角度等因素影響更小。綜上述， 通過MOWHTO術中測量截骨撐開后FFA和TFA可以預測患者術后冠狀位下肢力線情況，其中對于BMI≤25.81 kg/m2的患者優先選用FFA。
此外，采用術中測量TFA及FFA預測術后下肢力線的方法減少了術中透視次數。傳統金屬桿定位法需要在術中依次透視髖關節中心、踝關節中心、膝關節中心Fujisawa點，總透視定位次數為（8.0±1.3）次[17]。而本組術中均未額外定位透視，僅需要確認撐開的TFA和FFA，顯著減少了透視次數，減少了對患者和醫務工作者的放射暴露。
但本研究存在以下幾點不足：① 為回顧性研究且病例較少，后續需要擴大樣本量以及進行隨機對照研究進一步驗證該方法的有效性。② 本研究前提是術中撐開至術前設計角度時截骨合頁不斷裂，一旦合頁斷裂就無法保證合頁點位于脛骨外側皮質，則無法使用該方法。③ 經術中透視和術后負重位雙下肢全長X線片測量的WBL比率存在差異，這與透視時角度不標準、仰臥位以及站立位的體位改變等因素有關[18]，主要原因是術中透視為非負重位，無法反映韌帶功能。目前采用的導航[5]和傳統定位桿[19]也無法避免因術后負重位攝片時下肢力線外翻增加導致的測量誤差。④ 雖然本研究結果提示術中測量的FFA、TFA可預測術后下肢冠狀位力線，但TFA術中與術后測量值差異有統計學意義。研究證實下肢旋轉、膝關節屈曲都對冠狀位下肢力線有影響[20]，未來可以進一步研究下肢旋轉、膝關節屈曲對于TFA和FFA的影響；在保證術中撐開前TFA和術前負重位雙下肢全長X線片測量值接近時，進一步分析FFA和TFA對于術后整體下肢力線的預測價值，進一步明確兩者優劣。
作者貢獻：毛彥杰、何阿祥參與課題設計，手術實施及撰寫文章；周瀅、劉亞茹、陳亞楠負責數據收集整理及統計分析；于曉巍、劉萬軍、張先龍對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經上海交通大學附屬第六人民醫院倫理委員會批準（2020-003）。
