引用本文： 孫睿, 段茗一, 劉蕈萁, 陳思奇, 王君媛, 張杭州. 經骨縫合與縫合錨釘技術在內側髕股韌帶雙束重建術中應用的比較研究. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(1): 45-51. doi: 10.7507/1002-1892.202108010 復制
內側髕股韌帶（medial patellofemoral ligament，MPFL）是膝關節內約束髕骨外移的重要靜態穩定結構，其呈扇形結構，從股骨內側上髁與內收肌結節之間的骨嵴延伸至髕骨內側邊界上2/3[1]，髕骨脫位常導致其損傷。髕骨脫位占全部膝關節損傷的3%，保守治療后復發率可達15%～44%，有2次及以上脫位史的患者復發率高達50%[2]。復發性髕骨脫位臨床病因復雜，主要由先天發育異常和直接或間接暴力作用引起[3]，其臨床表現通常為習慣性一過性髕骨脫位，膝關節伸展后可自行復位，脫位時伴有疼痛和腫脹[4]。復發性髕骨脫位可導致多種并發癥，尤以軟骨損傷發生率最高[5]，嚴重影響患者的生活質量。復發性髕骨脫位對于骨科醫生是一個相當常見但具有挑戰性的難題[6]，其手術治療方式繁多，MPFL雙束重建術是目前臨床上最主要的治療手段[7]。該術式髕骨側固定方式主要包括經骨隧道、縫合錨釘和界面螺釘固定等，不同固定方式各具優勢，但分別存在骨質丟失術后易發生髕骨骨折、醫療成本高昂、抗拔出力差及術中侵襲性強等不足[8]。近年來，經骨縫合術在無植入物修復髕腱或股四頭肌肌腱斷裂中均有報道[9-10]，但在MPFL雙束重建術中的應用尚缺乏報道。現通過回顧性研究方法，比較MPFL雙束重建術治療復發性髕骨外側脫位中，應用經骨縫合術與傳統縫合錨釘固定的效果差異，為MPFL雙束重建術固定技術的選擇提供新思路。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 患者均經歷了至少2次髕骨外側脫位或反復半脫位；② 具有典型臨床癥狀，包括膝關節屈伸活動受限、劇烈疼痛、髕骨恐懼試驗陽性等；③ 采用MPFL雙束重建術治療，術中應用新型經骨縫合術或傳統縫合錨釘固定；④ 隨訪時間2年以上。排除標準：① 需行脛骨結節截骨手術者；② 脛骨結節-滑車溝距離（tibial tuberosity-trochlear groove distance，TT-TG）>20 mm；③ 感染急性期；④ 下肢力線異常；⑤ 嚴重滑車發育不良（Dejour分型B～D型）；⑥ 髕股關節軟骨損傷Ⅲ、Ⅳ級；⑦ 高位髕骨（Insall-Salvati比值>1.2）；⑧ 骨骼發育不成熟；⑨ 患側髕骨有手術史。2014年1月—2017年12月共75例患者符合選擇標準納入最終研究，根據術中固定技術分為研究組（39例，經骨縫合術）和對照組（36例，縫合錨釘固定）。
1.2 一般資料
研究組：男20例，女19例；年齡16～34歲，中位年齡22歲。身體質量指數（body mass index，BMI）為（22.28±3.08）kg/m2。左膝18例，右膝21例。術前TT-TG為（15.46±2.16）mm；Insall-Salvati比值為1.04±0.08；膝關節活動度為（109.69±7.03）°。合并髕股關節軟骨損傷Ⅰ級2例、Ⅱ級2例。
對照組：男21例，女15例；年齡15～32歲，中位年齡23歲。BMI為（23.00±2.75）kg/m2。左膝19例，右膝16例。術前TT-TG為（16.03±1.84）mm；Insall-Salvati比值為1.02±0.08；膝關節活動度為（111.31±6.11）°。合并髕股關節軟骨損傷Ⅰ級1例、Ⅱ級2例。
術前兩組患者查體均提示髕骨恐懼試驗陽性，傾斜試驗陽性研究組9例、對照組8例；MRI檢查示髕骨脫位或半脫位影像學表現。兩組患者性別、年齡、BMI、患膝側別以及術前TT-TG、Insall-Salvati比值、膝關節活動度、Kujala評分、國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分、適合角、傾斜角等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
表1
兩組患者各臨床指標比較（
）
Table1.
Comparison of clinical indexes between the two groups (
)
1.3 手術方法
患者全麻后取仰臥位，首先于關節鏡下常規檢查，解決膝關節內病變。對術前傾斜試驗呈陽性者，行外側支持韌帶松解。于關節鏡引導下，將外側支持韌帶從髕骨上外側角分離至髕腱外側緣，松解過程中通過向內側推移髕骨和髕骨翻轉，評價外側支持韌帶松解情況。取脛骨結節內側切口，暴露縫匠肌、半腱肌及股薄肌，用取腱器切取半腱肌，去除肌肉后作為自體肌腱移植物使用。采用經骨縫合術或縫合錨釘技術行髕骨處肌腱固定，兩種技術選擇的股骨隧道定位和固定方法相同。
經骨縫合術：于髕骨內側作2～3 cm切口，顯露髕骨內側緣，用髓核鉗在髕骨內側緣近端2/3處開一骨槽。使用直徑2 mm克氏針創建3個髕骨隧道，上隧道位于髕骨內緣中上1/3處，下隧道位于髕骨內側緣中點位置，中央隧道位于上、下隧道中間，3條隧道互相平行。創建隧道過程中避免破壞關節表面及髕骨前方皮質。手術使用3根2#FiberWire縫線（Smith&Nephew公司，美國），首先用畢式針穿過3個髕骨隧道，使用2根縫線穿過中央隧道，然后將2根縫線分別從上隧道及下隧道拉出，再使用1根縫線穿過上隧道，將此縫線從下隧道拉出。將自體肌腱的中心部分附著于骨槽上，依次使用中央隧道、上隧道、下隧道的縫線固定肌腱。見圖1。
圖1
經骨縫合術
a. 縫線通過髕骨3個隧道；b. 使用縫線分別固定肌腱；c. 經骨縫合固定技術示意圖
Figure1. Transosseous suture techniquea. The sutures passed through 3 tunnels of the patella; b. Sutures fixed the tendon separately; c. Schematic of transosseous suture
縫合錨釘技術：于髕旁內側作2～3 cm切口，顯露髕骨內側緣，用髓核鉗在髕骨內側表面做一骨槽。然后將自體肌腱的中心部分放置于骨槽上，用2個直徑2.9 mm單負荷縫合錨（Smith&Nephew公司，美國）定位于髕骨內緣中上1/3和中點的位置，每個錨釘均用2#FiberWire縫線固定縫合肌腱。見圖2。
圖2
縫合錨釘固定技術示意圖
Figure2.
Schematic diagram of suture anchor fixation technique
肌腱固定后使用2#FiberWire縫線編織尾端2 cm作為牽引線，通過2～3 cm皮膚切口在股骨內上髁和內收肌結節之間的凹槽處定位；使用2 mm克氏針鉆取股骨隧道，再使用6 mm空心鉆頭擴大股骨隧道，通過牽引線將韌帶游離端穿過骨隧道；牽引線拉緊后，在0°～100° 范圍內屈伸膝關節，觀察髕骨軌跡，確認髕股關節關系良好后，于屈膝30°使用生物可吸收干涉螺釘（DePuy Mitek公司，美國）固定移植物。完成韌帶重建后，在移植物周圍針對內側支持韌帶進行加固縫合。麻醉狀態下，屈膝30° 外推髕骨移動度<5 mm。術畢縫合切口，使用棉墊及彈力繃帶包扎。
1.4 術后處理及療效評價指標
兩組患者均采用相同術后康復方案。患者術后早期需佩戴支具6周，最初2周內允許患者佩戴支具下于0°～60° 范圍內屈伸活動，2～4周于0°～90° 范圍內屈伸活動，6周后鼓勵患者達完整屈伸活動范圍。如術后股四頭肌力量恢復，允許患者4周內部分負重，6周后達完全負重，術后12個月可完全恢復運動。
記錄并比較兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間、術后并發癥等情況。手術前后采用Kujala評分、IKDC評分及膝關節活動度評價患者膝關節功能改善情況；于X線片上測量適合角（溝角的角分線和溝角頂與髕骨下極連線形成的夾角）和傾斜角（股骨內、外髁最高點連線與髕骨切線位最大橫徑延長形成的夾角）[11]。
1.5 統計學方法
采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計量資料均符合正態分布，以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間24～36個月，平均29.4個月。隨訪期間均未出現切口感染、脂肪液化、髕骨再脫位及髕前疼痛等并發癥。末次隨訪時兩組患者Kujala評分、IKDC評分、膝關節活動度、適合角和傾斜角均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1、圖3。
圖3
研究組患者，男，25歲，左膝關節復發性髕骨脫位MRIa. 術前MPFL斷裂（箭頭）；b. 術后3個月髕股關節解剖關系恢復正常（箭頭）
Figure3.
MRI of a 25-year-old male patient with recurrent patellar dislocation of the left knee in study group
a. Preoperative view showed MPFL rupture (arrow); b. Postoperative view at 3 months showed the anatomical relationship of patellofemoral joint returned to normal (arrow)
3 討論
復發性髕骨脫位的發生與MPFL損傷密切相關，是關節外科具有挑戰性的疾病。流行病學研究表明，首次髕骨脫位且未經治療的患者再次發生髕骨脫位概率達15%～40%，而既往2次髕骨脫位且未經治療的患者發生復發性髕骨脫位概率增至49%，反復髕骨脫位可能造成軟骨損傷甚至限制關節活動[12]。復發性髕骨脫位患者MPFL損傷后膝關節活動能力受限，且長期髕骨不穩定帶來的后遺癥會對患者日常生活及心理健康造成影響。復發性髕骨脫位通常需行MPFL重建術治療，已有較多文獻報道了不同的MPFL重建術式，且均獲得良好手術效果[13-15]。臨床上，MPFL重建術經歷了由非解剖重建向解剖重建，由單束重建向雙束重建的轉變過程[16-17]。目前，關于MPFL解剖雙束重建術中髕股韌帶固定技術的選擇仍然存在爭議[18-19]。
MPFL解剖雙束重建術中常用的髕骨端固定技術包括經骨隧道、縫合錨釘和界面螺釘等。經骨隧道固定是在髕骨上采用橫向雙隧道進行固定的傳統術式，其優勢是固定效果確切，能有效降低髕骨再脫位風險[20]，但經骨隧道固定術后不可避免地導致髕骨皮質強度變弱，從而提高了術后髕骨骨折風險。雖有研究表明小、短、斜的髕骨隧道固定不會增加MPFL重建術的骨折發生風險或并發癥，但多數研究表明采用該固定技術時，當移植物完全通過髕骨時骨折發生率更高，同時術后膝關節前方疼痛的可能性明顯增加[21-23]。在此基礎上，Ji等[24]提出了半骨隧道固定技術，保留了經骨隧道固定技術腱-骨愈合的優勢，盡可能降低了骨折發生風險，但仍無法完全規避此固定技術的弊端。縫合錨釘技術是目前MPFL雙束重建術中可獲得穩定固定效果的可靠方法之一，臨床應用廣泛，多篇文獻報道已證實其術后效果明顯，患者預后良好[25-27]。MPFL雙束重建術中引入縫合錨釘固定髕骨端，具有操作相對簡便、骨質創傷小的優點，進而有效避免了經骨隧道固定術式弊端，大大降低了髕骨骨折風險，同時降低了膝關節前方疼痛等并發癥及翻修手術發生率，特別是在兒童或者小髕骨患者的治療中優勢尤為顯著[28]。Yoon等[29]通過影像學資料比較了經骨隧道及縫合錨釘固定效果，發現經骨隧道組傾斜角等指標明顯優于縫合錨釘組，但在再脫位率上兩種方法差異并無統計學意義，證實了MPFL重建術中應用經骨隧道固定技術雖可提供更大的生物力學強度，但并未有效降低再脫位率；相比而言，縫合錨釘技術具有確切有效的固定效果，能滿足臨床需要。然而縫合錨釘也存在不足，該方法主要是通過植入錨釘起到固定效果，而非術后腱-骨愈合固定，同時存在術后發生錨釘遷移、抗拔出能力差、錨釘斷裂、骨溶解等弊端，且縫合錨釘價格昂貴，一定程度上增加了患者經濟負擔。界面螺釘與縫合錨釘固定相似，均需在髕骨放置內植物進行固定，但二者的固定效果存在爭議。有報道通過生物力學分析證實界面螺釘在最終負載和剛度等方面優于縫合錨釘，但界面螺釘的侵襲性相對更為明顯[30]。此外，MPFL重建術后仍有再發髕骨脫位的可能性，翻修手術成為關節外科醫生無法回避的難題，而界面螺釘損傷明顯大于小直徑縫合錨釘，增加了后續翻修手術的難度。
經骨縫合術目前已被廣泛用于無植入物修復髕腱或股四頭肌肌腱斷裂中，且生物力學研究發現，經骨縫合術具有與縫合錨釘固定相似的失效負荷[9-10]。在MPFL雙束重建術中應用經骨縫合術鮮有報道，2007年Brown等[31]首次報道將經骨縫合術用于MPFL單束重建術，之后十余年間未見MPFL雙束重建術中應用經骨縫合術的相關臨床研究報道。本研究將經骨縫合術應用于MPFL雙束重建術中，為其髕骨端的固定技術提供新的思路。目前臨床上MPFL雙束重建術中髕骨端固定方式種類繁多，理想的固定方式不僅需要提供牢固固定效果，也應最大限度減少骨質破壞，降低髕骨骨折等并發癥發生風險。經骨縫合術理論上可滿足上述要求，首先，因其所需骨隧道較小，對骨質的破壞相應減少，術中發生髕骨骨折等意外情況致移植失敗的風險低；其次，其侵襲性小，可降低翻修手術的難度；最后，其造價低廉，可大大減輕患者經濟負擔，且該術式易于臨床操作，具有可重復性。因此，經骨縫合術可作為一種應用于MPFL雙束重建術中的新型固定技術。
本研究比較了MPFL雙束重建術中采用經骨縫合術或傳統縫合錨釘固定技術固定髕骨端的療效，結果顯示兩種術式均可獲得良好手術效果，且術后近期隨訪均無切口感染、脂肪液化及髕前疼痛、再發髕骨脫位等并發癥發生。同時，本研究發現，與縫合錨釘技術相比，經骨縫合術在MPFL雙束重建術中充分發揮了自身獨特優勢。首先，經骨縫合術中使用手術縫線代替肌腱本身通過髕骨內，較細的縫線可輕松自直徑較小（2 mm）的骨隧道中經過，可明顯降低對髕骨骨質的損傷，為日后可能的翻修手術提供更加良好的骨質條件。其次，經骨縫合術應用3根縫線固定肌腱，與縫合錨釘僅使用2根縫線固定肌腱相比，一定程度上增強了固定肌腱的牢固程度。重要的是，在增強牢固程度同時，經骨縫合術的固定方式還可增大肌腱與髕骨的接觸面積，更有利于腱-骨愈合。最后，經骨縫合術也可避免因錨釘脫落造成手術失敗的可能。同時，我們經臨床實踐發現經骨縫合術可重復性高，易于操作，節約手術成本，減輕患者經濟負擔。
經骨縫合術手術過程中骨隧道建立要點與其他固定方式基本相同，主要注意事項如下：第一，骨隧道需與髕骨面保持平行，鉆取前需精準確認骨隧道位置，即上隧道位于髕骨內緣中上1/3處，下隧道位于髕骨內側緣中點的位置，中央隧道位于上、下隧道中間。第二，同時保證3條骨隧道長度及骨量，避免軟骨損傷及骨折帶來的固定失效風險。另外，縫線斷裂致手術失敗是經骨縫合術不可忽視的弊端，為降低術后發生縫線斷裂的可能，我們結合臨床經驗，在固定肌腱后進一步對肌腱固定處周圍軟組織進行縫合加固，盡可能增強固定端牢固程度，降低手術失敗風險，隨訪至今未出現縫線斷裂的患者。
綜上述，MPFL雙束重建術中采用經骨縫合術固定髕骨端，在髕骨穩定性方面具有與傳統縫合錨釘固定相似的臨床結果。但本研究是回顧性研究，樣本量較小，隨訪時間較短，尚需擴大研究樣本量及延長隨訪時間得出更準確的結論。
作者貢獻：孫睿負責研究設計、手術操作、數據收集分析及文章撰寫；段茗一、劉蕈萁、陳思奇、王君媛參與部分操作及材料準備；張杭州指導課題設計、手術操作及文章審核。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經中國醫科大學附屬第一醫院醫學倫理委員會批準（2017116）。
內側髕股韌帶（medial patellofemoral ligament，MPFL）是膝關節內約束髕骨外移的重要靜態穩定結構，其呈扇形結構，從股骨內側上髁與內收肌結節之間的骨嵴延伸至髕骨內側邊界上2/3[1]，髕骨脫位常導致其損傷。髕骨脫位占全部膝關節損傷的3%，保守治療后復發率可達15%～44%，有2次及以上脫位史的患者復發率高達50%[2]。復發性髕骨脫位臨床病因復雜，主要由先天發育異常和直接或間接暴力作用引起[3]，其臨床表現通常為習慣性一過性髕骨脫位，膝關節伸展后可自行復位，脫位時伴有疼痛和腫脹[4]。復發性髕骨脫位可導致多種并發癥，尤以軟骨損傷發生率最高[5]，嚴重影響患者的生活質量。復發性髕骨脫位對于骨科醫生是一個相當常見但具有挑戰性的難題[6]，其手術治療方式繁多，MPFL雙束重建術是目前臨床上最主要的治療手段[7]。該術式髕骨側固定方式主要包括經骨隧道、縫合錨釘和界面螺釘固定等，不同固定方式各具優勢，但分別存在骨質丟失術后易發生髕骨骨折、醫療成本高昂、抗拔出力差及術中侵襲性強等不足[8]。近年來，經骨縫合術在無植入物修復髕腱或股四頭肌肌腱斷裂中均有報道[9-10]，但在MPFL雙束重建術中的應用尚缺乏報道。現通過回顧性研究方法，比較MPFL雙束重建術治療復發性髕骨外側脫位中，應用經骨縫合術與傳統縫合錨釘固定的效果差異，為MPFL雙束重建術固定技術的選擇提供新思路。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 患者均經歷了至少2次髕骨外側脫位或反復半脫位；② 具有典型臨床癥狀，包括膝關節屈伸活動受限、劇烈疼痛、髕骨恐懼試驗陽性等；③ 采用MPFL雙束重建術治療，術中應用新型經骨縫合術或傳統縫合錨釘固定；④ 隨訪時間2年以上。排除標準：① 需行脛骨結節截骨手術者；② 脛骨結節-滑車溝距離（tibial tuberosity-trochlear groove distance，TT-TG）>20 mm；③ 感染急性期；④ 下肢力線異常；⑤ 嚴重滑車發育不良（Dejour分型B～D型）；⑥ 髕股關節軟骨損傷Ⅲ、Ⅳ級；⑦ 高位髕骨（Insall-Salvati比值>1.2）；⑧ 骨骼發育不成熟；⑨ 患側髕骨有手術史。2014年1月—2017年12月共75例患者符合選擇標準納入最終研究，根據術中固定技術分為研究組（39例，經骨縫合術）和對照組（36例，縫合錨釘固定）。
1.2 一般資料
研究組：男20例，女19例；年齡16～34歲，中位年齡22歲。身體質量指數（body mass index，BMI）為（22.28±3.08）kg/m2。左膝18例，右膝21例。術前TT-TG為（15.46±2.16）mm；Insall-Salvati比值為1.04±0.08；膝關節活動度為（109.69±7.03）°。合并髕股關節軟骨損傷Ⅰ級2例、Ⅱ級2例。
對照組：男21例，女15例；年齡15～32歲，中位年齡23歲。BMI為（23.00±2.75）kg/m2。左膝19例，右膝16例。術前TT-TG為（16.03±1.84）mm；Insall-Salvati比值為1.02±0.08；膝關節活動度為（111.31±6.11）°。合并髕股關節軟骨損傷Ⅰ級1例、Ⅱ級2例。
術前兩組患者查體均提示髕骨恐懼試驗陽性，傾斜試驗陽性研究組9例、對照組8例；MRI檢查示髕骨脫位或半脫位影像學表現。兩組患者性別、年齡、BMI、患膝側別以及術前TT-TG、Insall-Salvati比值、膝關節活動度、Kujala評分、國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分、適合角、傾斜角等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
表1
兩組患者各臨床指標比較（）
Table1.
Comparison of clinical indexes between the two groups ()
1.3 手術方法
患者全麻后取仰臥位，首先于關節鏡下常規檢查，解決膝關節內病變。對術前傾斜試驗呈陽性者，行外側支持韌帶松解。于關節鏡引導下，將外側支持韌帶從髕骨上外側角分離至髕腱外側緣，松解過程中通過向內側推移髕骨和髕骨翻轉，評價外側支持韌帶松解情況。取脛骨結節內側切口，暴露縫匠肌、半腱肌及股薄肌，用取腱器切取半腱肌，去除肌肉后作為自體肌腱移植物使用。采用經骨縫合術或縫合錨釘技術行髕骨處肌腱固定，兩種技術選擇的股骨隧道定位和固定方法相同。
經骨縫合術：于髕骨內側作2～3 cm切口，顯露髕骨內側緣，用髓核鉗在髕骨內側緣近端2/3處開一骨槽。使用直徑2 mm克氏針創建3個髕骨隧道，上隧道位于髕骨內緣中上1/3處，下隧道位于髕骨內側緣中點位置，中央隧道位于上、下隧道中間，3條隧道互相平行。創建隧道過程中避免破壞關節表面及髕骨前方皮質。手術使用3根2#FiberWire縫線（Smith&Nephew公司，美國），首先用畢式針穿過3個髕骨隧道，使用2根縫線穿過中央隧道，然后將2根縫線分別從上隧道及下隧道拉出，再使用1根縫線穿過上隧道，將此縫線從下隧道拉出。將自體肌腱的中心部分附著于骨槽上，依次使用中央隧道、上隧道、下隧道的縫線固定肌腱。見圖1。
圖1
經骨縫合術
a. 縫線通過髕骨3個隧道；b. 使用縫線分別固定肌腱；c. 經骨縫合固定技術示意圖
Figure1. Transosseous suture techniquea. The sutures passed through 3 tunnels of the patella; b. Sutures fixed the tendon separately; c. Schematic of transosseous suture
縫合錨釘技術：于髕旁內側作2～3 cm切口，顯露髕骨內側緣，用髓核鉗在髕骨內側表面做一骨槽。然后將自體肌腱的中心部分放置于骨槽上，用2個直徑2.9 mm單負荷縫合錨（Smith&Nephew公司，美國）定位于髕骨內緣中上1/3和中點的位置，每個錨釘均用2#FiberWire縫線固定縫合肌腱。見圖2。
圖2
縫合錨釘固定技術示意圖
Figure2.
Schematic diagram of suture anchor fixation technique
肌腱固定后使用2#FiberWire縫線編織尾端2 cm作為牽引線，通過2～3 cm皮膚切口在股骨內上髁和內收肌結節之間的凹槽處定位；使用2 mm克氏針鉆取股骨隧道，再使用6 mm空心鉆頭擴大股骨隧道，通過牽引線將韌帶游離端穿過骨隧道；牽引線拉緊后，在0°～100° 范圍內屈伸膝關節，觀察髕骨軌跡，確認髕股關節關系良好后，于屈膝30°使用生物可吸收干涉螺釘（DePuy Mitek公司，美國）固定移植物。完成韌帶重建后，在移植物周圍針對內側支持韌帶進行加固縫合。麻醉狀態下，屈膝30° 外推髕骨移動度<5 mm。術畢縫合切口，使用棉墊及彈力繃帶包扎。
1.4 術后處理及療效評價指標
兩組患者均采用相同術后康復方案。患者術后早期需佩戴支具6周，最初2周內允許患者佩戴支具下于0°～60° 范圍內屈伸活動，2～4周于0°～90° 范圍內屈伸活動，6周后鼓勵患者達完整屈伸活動范圍。如術后股四頭肌力量恢復，允許患者4周內部分負重，6周后達完全負重，術后12個月可完全恢復運動。
記錄并比較兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間、術后并發癥等情況。手術前后采用Kujala評分、IKDC評分及膝關節活動度評價患者膝關節功能改善情況；于X線片上測量適合角（溝角的角分線和溝角頂與髕骨下極連線形成的夾角）和傾斜角（股骨內、外髁最高點連線與髕骨切線位最大橫徑延長形成的夾角）[11]。
1.5 統計學方法
采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計量資料均符合正態分布，以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間24～36個月，平均29.4個月。隨訪期間均未出現切口感染、脂肪液化、髕骨再脫位及髕前疼痛等并發癥。末次隨訪時兩組患者Kujala評分、IKDC評分、膝關節活動度、適合角和傾斜角均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1、圖3。
圖3
研究組患者，男，25歲，左膝關節復發性髕骨脫位MRIa. 術前MPFL斷裂（箭頭）；b. 術后3個月髕股關節解剖關系恢復正常（箭頭）
Figure3.
MRI of a 25-year-old male patient with recurrent patellar dislocation of the left knee in study group
a. Preoperative view showed MPFL rupture (arrow); b. Postoperative view at 3 months showed the anatomical relationship of patellofemoral joint returned to normal (arrow)
3 討論
復發性髕骨脫位的發生與MPFL損傷密切相關，是關節外科具有挑戰性的疾病。流行病學研究表明，首次髕骨脫位且未經治療的患者再次發生髕骨脫位概率達15%～40%，而既往2次髕骨脫位且未經治療的患者發生復發性髕骨脫位概率增至49%，反復髕骨脫位可能造成軟骨損傷甚至限制關節活動[12]。復發性髕骨脫位患者MPFL損傷后膝關節活動能力受限，且長期髕骨不穩定帶來的后遺癥會對患者日常生活及心理健康造成影響。復發性髕骨脫位通常需行MPFL重建術治療，已有較多文獻報道了不同的MPFL重建術式，且均獲得良好手術效果[13-15]。臨床上，MPFL重建術經歷了由非解剖重建向解剖重建，由單束重建向雙束重建的轉變過程[16-17]。目前，關于MPFL解剖雙束重建術中髕股韌帶固定技術的選擇仍然存在爭議[18-19]。
MPFL解剖雙束重建術中常用的髕骨端固定技術包括經骨隧道、縫合錨釘和界面螺釘等。經骨隧道固定是在髕骨上采用橫向雙隧道進行固定的傳統術式，其優勢是固定效果確切，能有效降低髕骨再脫位風險[20]，但經骨隧道固定術后不可避免地導致髕骨皮質強度變弱，從而提高了術后髕骨骨折風險。雖有研究表明小、短、斜的髕骨隧道固定不會增加MPFL重建術的骨折發生風險或并發癥，但多數研究表明采用該固定技術時，當移植物完全通過髕骨時骨折發生率更高，同時術后膝關節前方疼痛的可能性明顯增加[21-23]。在此基礎上，Ji等[24]提出了半骨隧道固定技術，保留了經骨隧道固定技術腱-骨愈合的優勢，盡可能降低了骨折發生風險，但仍無法完全規避此固定技術的弊端。縫合錨釘技術是目前MPFL雙束重建術中可獲得穩定固定效果的可靠方法之一，臨床應用廣泛，多篇文獻報道已證實其術后效果明顯，患者預后良好[25-27]。MPFL雙束重建術中引入縫合錨釘固定髕骨端，具有操作相對簡便、骨質創傷小的優點，進而有效避免了經骨隧道固定術式弊端，大大降低了髕骨骨折風險，同時降低了膝關節前方疼痛等并發癥及翻修手術發生率，特別是在兒童或者小髕骨患者的治療中優勢尤為顯著[28]。Yoon等[29]通過影像學資料比較了經骨隧道及縫合錨釘固定效果，發現經骨隧道組傾斜角等指標明顯優于縫合錨釘組，但在再脫位率上兩種方法差異并無統計學意義，證實了MPFL重建術中應用經骨隧道固定技術雖可提供更大的生物力學強度，但并未有效降低再脫位率；相比而言，縫合錨釘技術具有確切有效的固定效果，能滿足臨床需要。然而縫合錨釘也存在不足，該方法主要是通過植入錨釘起到固定效果，而非術后腱-骨愈合固定，同時存在術后發生錨釘遷移、抗拔出能力差、錨釘斷裂、骨溶解等弊端，且縫合錨釘價格昂貴，一定程度上增加了患者經濟負擔。界面螺釘與縫合錨釘固定相似，均需在髕骨放置內植物進行固定，但二者的固定效果存在爭議。有報道通過生物力學分析證實界面螺釘在最終負載和剛度等方面優于縫合錨釘，但界面螺釘的侵襲性相對更為明顯[30]。此外，MPFL重建術后仍有再發髕骨脫位的可能性，翻修手術成為關節外科醫生無法回避的難題，而界面螺釘損傷明顯大于小直徑縫合錨釘，增加了后續翻修手術的難度。
經骨縫合術目前已被廣泛用于無植入物修復髕腱或股四頭肌肌腱斷裂中，且生物力學研究發現，經骨縫合術具有與縫合錨釘固定相似的失效負荷[9-10]。在MPFL雙束重建術中應用經骨縫合術鮮有報道，2007年Brown等[31]首次報道將經骨縫合術用于MPFL單束重建術，之后十余年間未見MPFL雙束重建術中應用經骨縫合術的相關臨床研究報道。本研究將經骨縫合術應用于MPFL雙束重建術中，為其髕骨端的固定技術提供新的思路。目前臨床上MPFL雙束重建術中髕骨端固定方式種類繁多，理想的固定方式不僅需要提供牢固固定效果，也應最大限度減少骨質破壞，降低髕骨骨折等并發癥發生風險。經骨縫合術理論上可滿足上述要求，首先，因其所需骨隧道較小，對骨質的破壞相應減少，術中發生髕骨骨折等意外情況致移植失敗的風險低；其次，其侵襲性小，可降低翻修手術的難度；最后，其造價低廉，可大大減輕患者經濟負擔，且該術式易于臨床操作，具有可重復性。因此，經骨縫合術可作為一種應用于MPFL雙束重建術中的新型固定技術。
本研究比較了MPFL雙束重建術中采用經骨縫合術或傳統縫合錨釘固定技術固定髕骨端的療效，結果顯示兩種術式均可獲得良好手術效果，且術后近期隨訪均無切口感染、脂肪液化及髕前疼痛、再發髕骨脫位等并發癥發生。同時，本研究發現，與縫合錨釘技術相比，經骨縫合術在MPFL雙束重建術中充分發揮了自身獨特優勢。首先，經骨縫合術中使用手術縫線代替肌腱本身通過髕骨內，較細的縫線可輕松自直徑較小（2 mm）的骨隧道中經過，可明顯降低對髕骨骨質的損傷，為日后可能的翻修手術提供更加良好的骨質條件。其次，經骨縫合術應用3根縫線固定肌腱，與縫合錨釘僅使用2根縫線固定肌腱相比，一定程度上增強了固定肌腱的牢固程度。重要的是，在增強牢固程度同時，經骨縫合術的固定方式還可增大肌腱與髕骨的接觸面積，更有利于腱-骨愈合。最后，經骨縫合術也可避免因錨釘脫落造成手術失敗的可能。同時，我們經臨床實踐發現經骨縫合術可重復性高，易于操作，節約手術成本，減輕患者經濟負擔。
經骨縫合術手術過程中骨隧道建立要點與其他固定方式基本相同，主要注意事項如下：第一，骨隧道需與髕骨面保持平行，鉆取前需精準確認骨隧道位置，即上隧道位于髕骨內緣中上1/3處，下隧道位于髕骨內側緣中點的位置，中央隧道位于上、下隧道中間。第二，同時保證3條骨隧道長度及骨量，避免軟骨損傷及骨折帶來的固定失效風險。另外，縫線斷裂致手術失敗是經骨縫合術不可忽視的弊端，為降低術后發生縫線斷裂的可能，我們結合臨床經驗，在固定肌腱后進一步對肌腱固定處周圍軟組織進行縫合加固，盡可能增強固定端牢固程度，降低手術失敗風險，隨訪至今未出現縫線斷裂的患者。
綜上述，MPFL雙束重建術中采用經骨縫合術固定髕骨端，在髕骨穩定性方面具有與傳統縫合錨釘固定相似的臨床結果。但本研究是回顧性研究，樣本量較小，隨訪時間較短，尚需擴大研究樣本量及延長隨訪時間得出更準確的結論。
作者貢獻：孫睿負責研究設計、手術操作、數據收集分析及文章撰寫；段茗一、劉蕈萁、陳思奇、王君媛參與部分操作及材料準備；張杭州指導課題設計、手術操作及文章審核。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經中國醫科大學附屬第一醫院醫學倫理委員會批準（2017116）。
