引用本文： 劉云飛, 謝雪濤, 羅從風. 膝關節周圍截骨術治療膝外翻性骨關節炎研究進展. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(1): 111-116. doi: 10.7507/1002-1892.202108009 復制
膝骨關節炎作為臨床上常見的關節退行性疾病，主要表現為膝關節疼痛、活動受限，嚴重時可導致關節畸形甚至殘疾[1]。目前我國有癥狀的膝骨關節炎患病率為8.1%[2]。膝骨關節炎的病因可能包括多種因素，其中下肢力線改變是重要因素之一[3]。膝關節外翻畸形會導致下肢機械軸向膝關節中心外側偏移，使得膝關節的外側間室承受更大負荷，膝外側骨性組織和軟組織退變、磨損加重，從而加速膝關節骨關節炎進程。
膝外翻性骨關節炎是指膝外側間室骨關節炎同時伴有膝關節外翻畸形的膝關節疾病。根據階梯治療原則[2]，膝外翻性骨關節炎的初期和早期以基礎治療和藥物治療為主；而對于早期非手術治療效果不佳及中、晚期患者，往往需要接受修復性治療和重建性治療。其中膝關節周圍截骨術是修復性治療的重要方式之一[2]，通過截骨來糾正下肢力線，從而將機械軸移出膝關節外側間室，延緩骨關節炎進展。對于外科醫師而言，膝關節周圍截骨術式繁多，治療膝外翻畸形具有一定難度和挑戰性。現就膝關節周圍截骨術治療膝外翻性骨關節炎的相關文獻作一綜述，探討不同術式的療效及優缺點，為臨床制定合理的手術策略提供參考。
1 股骨遠端內翻截骨術（distal femoral varus osteotomy，DFVO）
DFVO是治療膝外翻畸形的常用手術方式，其典型適應證是年輕、活動量較大的單純外側間室骨關節炎（Kellgren-Lawrence Ⅲ～Ⅳ級）膝外翻患者[4-5]。其絕對禁忌證包括極度外翻畸形（>20°）伴有脛骨半脫位，膝關節不穩，膝關節多間室骨關節炎和屈曲攣縮>15°[4]。DFVO主要術式有股骨遠端內側閉合楔形截骨術（medial closing wedge distal femoral osteotomy，MCWDFO）和股骨遠端外側張開楔形截骨術（lateral opening wedge distal femoral osteotomy，LOWDFO）。
1.1 MCWDFO
1.1.1 優勢與不足
MCWDFO是目前治療膝外翻性骨關節炎最常用的截骨手術方式[6]。其優勢在于可以矯正較大角度外翻畸形，截骨區骨與骨接觸，結構穩定性好，且骨延遲愈合、骨不連發生率低。MCWDFO特別適用于以下患者：矯正角度超過17.5°，手術肢體偏長，需要早期負重，存在延遲愈合的危險因素（如吸煙、神經病變、骨質量差、肥胖）[4]。Buda等[7]研究發現MCWDFO術后截骨區愈合相關并發癥發生率很低，即使對于身體質量指數較高的老年患者也可獲得成功，因此高齡和身體質量指數高只是其相對禁忌證。
MCWDFO的不足包括：手術操作相對復雜，至少需要單獨截骨2次，且術者更依賴術前規劃來保證楔形截骨的準確性[8]；股骨內側血管損傷風險高于外側。隨著3D打印技術的發展，Shi等[9]報道了在3D打印技術引導下實施MCWDFO治療膝外側間室骨關節炎和外翻畸形的結果，與常規手術組相比，3D打印技術可以明顯提高閉合楔形截骨手術準確度、縮短手術時間和減少透視次數。
1.1.2 生存率
Wang等[10]報道了30例膝外翻合并外側間室骨關節炎患者接受MCWDFO治療，83%患者獲得滿意結果，以人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）為終點，10年生存率為87%。Sternheim等[11]對接受MCWDFO治療的41例（45膝）患者（年齡24～67歲）進行了長期隨訪，10、15、20年生存率分別為90%、79%和21.5%，20年后多數患者接受了TKA。也有一些文獻報道結果相對欠佳，Backstein等[12]報道了38例（40膝）膝外翻患者接受MCWDFO治療的結果，平均隨訪123個月，60%患者功能良好、7.5%一般、7.5%差，20%接受了TKA，10年和15年生存率分別為82%和45%。總體來看，MCWDFO是一種治療膝外翻性骨關節炎安全、有效的手術方式，但膝關節20年生存率出現明顯下降。
1.2 LOWDFO
1.2.1 優勢與不足
LOWDFO由于手術相對容易，矯正程度更準確，固定技術更簡單，近年來得到學者們青睞[4]。與MCWDFO相比，LOWDFO優點在于：手術入路是骨科常用的股骨外側入路，暴露相對容易、安全；只需要1次截骨，術中通過撐開器可以調整內翻角度，整體操作更簡單、精確。
LOWDFO的缺點包括：結構穩定性相對較弱，截骨區骨延遲愈合和骨不連發生率較MCWDFO高。Duerr等[13]介紹了一種改良的雙平面LOWDFO治療膝外翻性骨關節炎，他們認為該截骨術優勢在于，相對于單平面張開截骨，更大的接觸面積有利于骨愈合，并且穩定性更好，有利于術中截骨的控制。股骨外側張開后髂脛束緊張，鋼板可能會刺激軟組織產生激惹癥狀。Jacobi等[14]報道了14例采用LOWDFO并使用Tomofix鋼板治療的患者，其中12例（86%）患者出現髂脛束局部刺激癥狀需要移除鋼板。其他研究[15-17]報道的因外側鋼板刺激引起不適的發生率為20%～47%，取出內固定物后所有患者癥狀都得到改善。由于股骨內側軟組織相對豐厚，內側刺激癥狀發生率相對較低。因此，我們在計劃使用外側截骨鋼板時，應意識到可能需要二次手術去除內固定物。
1.2.2 關于植骨
目前關于LOWDFO的截骨間隙是否需要植骨存在爭議。生物力學研究表明，與MCWDFO相比，LOWDFO的穩定性和剛度相對較低[18]，再加上骨不愈合率高于閉合截骨，因此大多數張開截骨的研究中選擇于截骨間隙植骨[14，17，19]。常用的植骨材料包括自體髂骨、同種異體骨和人工合成骨，但目前尚無證據證明哪種植骨材料效果最佳[20]。Kolb等[16]對22例年輕膝外翻患者實施LOWDFO（內固定為Tomofix鋼板），術中均不予以植骨，最終也獲得了良好預后和骨愈合。因此，他們認為對年輕患者行LOWDFO治療，不植骨也是安全、可靠的。
1.2.3 生存率
Saithna等[15]報道LOWDFO的5年累積生存率為79%，而Madelaine等[21]報道的5年生存率更高，為91.4%。Ekeland等[22]對接受LOWDFO治療的24例患者（年齡31～62歲）進行了長期隨訪，10年生存率為79%。目前認為，LOWDFO和MCWDFO在臨床和影像學結果（包括生存率）方面均無顯著差異[20，23]。
1.3 DFVO手術預后
盡管既往關于DFVO的臨床研究報道較多，但是單個研究的樣本量普遍較小，這在一定程度上影響了最終結果的可信度，尤其是生存率。1項關于膝外側間室骨關節炎預后的系統評價[24]包括14項研究、236例（248膝）患者，結果表明DFVO術后并發癥發生率較低，患者預后達良好或優秀，生存率隨時間延長逐漸降低。但值得注意的是，提供了最大患者數量的2項研究來自同一機構，因此它們的數據可能存在大部分重合。
Voleti等[25]報道對13例平均年齡24歲（15～35歲）的輕度膝外翻運動員實施DFVO，同時處理了半月板、軟骨和韌帶病變，所有患者在平均11個月（9～13個月）時恢復了運動，無1例并發癥發生。該研究首次證明DFVO對于運動員在短期內也可以獲得良好結果，這是人工關節置換無法比擬的優勢。
Shivji等[26]報道了86例平均年齡48歲的患者，因膝外翻合并外側間室骨關節炎接受了DFVO（MCWDFO或LOWDFO）治療，隨訪10年生存率為89%。這是目前單中心報道的最大病例數。同時作者認為手術中對力線矯正的準確率與預后密切相關，這方面還需要進一步提高。
1.4 其他影響因素
1項多中心大樣本研究[27]從美國加州住院數據庫中篩選了420例18～60歲接受DFVO的患者資料，分析了影響膝關節生存率的相關因素。研究認為年齡增大是18～60歲患者在DFVO后轉為TKA的危險因素，高血壓、哮喘、骨關節炎或創傷性關節炎是與手術失敗相關的預測因素，需要在術前仔細判斷。
1.5 DFVO并發癥
與DFVO相關的早期并發癥包括感染、靜脈血栓形成、矯形不足或過度、關節內骨折、鉸鏈骨折、神經血管損傷、骨筋膜室綜合征和膝關節僵硬[4]。潛在的長期并發癥包括截骨延遲愈合或不愈合、矯正失敗和內固定失敗[28]。
截骨時將鈍性牽開器置于股骨后方，并在整個手術過程中保持膝關節屈曲，可以減少神經血管損傷風險[29]。如果在內收肌管或后側發生神經血管損傷，必須采用后內側或后側入路進行血管修復或重建。
關節內骨折最常見原因是導針位置太接近關節面，也可能是由于未完全切斷股骨后方皮層或前方皮層[30]。確保導針與關節面之間的適當距離并使用截骨撐開器，可以降低關節內骨折發生風險[29]。如果術中未保留完整的骨性鉸鏈，很可能發生鉸鏈骨折。一旦鉸鏈斷裂、截骨區移位，可以通過使用對側鋼板進行補救。內固定物選擇不當、在愈合過程中過早負重均可能導致內固定失敗以及截骨部位塌陷[31]。
2 脛骨近端內翻截骨術（high tibial varus osteotomy，HTVO）
HTVO對治療外側間室疼痛性骨關節炎的療效仍有爭議，其臨床應用和相關研究報道均較少。目前研究認為其主要適應證是輕度膝外翻（<10°），合并外側間室骨關節炎或既往有外側半月板缺失、軟骨損傷[32-33]。絕對禁忌證包括有癥狀的內側間室疾病、炎癥性關節炎或關節半脫位[32]。相對禁忌證包括膝關節屈曲受限<80°、屈曲攣縮>20°、身體質量指數>31 kg/cm2、中重度髕股關節疾病、關節線過度傾斜和MRI檢查發現畸變脛骨前動脈[32，34]。HTVO主要術式有脛骨近端內側閉合楔形截骨術（medial closing wedge high tibial osteotomy，MCWHTO）和脛骨近端外側張開楔形截骨術（lateral opening wedge high tibial osteotomy，LOWHTO）。
2.1 MCWHTO
2.1.1 優勢與不足
MCWHTO的優點在于：術后無論膝關節屈曲還是伸直都可以影響關節接觸受力，而DFVO術后僅在膝關節完全伸直時影響關節接觸受力，隨著膝關節屈曲程度增加影響逐漸減弱[32]。該手術無需植骨，截骨區骨與骨直接接觸，骨愈合較好，患者可以早期負重。
MCWHTO的不足包括：不適用于矯正>12° 的外翻畸形，因為如果畸形不是完全來源于脛骨，會導致不可接受的關節線傾斜[35]。當脛骨平臺內側明顯傾斜時，最有可能發生負重區域移位至脛骨內側平臺，而當平臺傾斜角>15° 會導致股骨內側半脫位[36]。截骨準確性要求高，對角度進行微調相對困難。
2.1.2 手術預后
Coventry等[35]報道了28例（31膝）患者行MCWHTO的結果，平均隨訪9.4年，77%患者存在輕度疼痛或無痛，19.8%患者中度疼痛，3.2%患者嚴重疼痛；6膝（19%）接受了TKA，無其他并發癥發生。最大樣本量的病例報道來自Chambat等[37]報道的47例（47膝）患者，平均隨訪7年，30%患者結果為很好，42%為好，21%為一般，8%為差。他們的結論是外翻矯正后理想機械軸應位于脛骨髁間嵴中點，脛骨關節線傾斜角必須<10° 內翻，而且對于年輕的輕度骨關節炎患者預后更好。
但Mirouse等[38]認為MCWHTO治療外翻<10°的外側間室骨關節炎患者療效并不理想。他們回顧分析了19例（19膝）患者，平均年齡54.5歲（29～69歲），平均隨訪4.3年（2～9年），最終患者的功能評分和髖-膝-踝角均得到顯著改善，但7例患者（36.8%）接受TKA。
2.2 LOWHTO
2.2.1 優勢與不足
LOWHTO的優點在于手術入路為常用的外側入路，可以同時行外側半月板、軟骨手術；術中可以精確控制撐開高度，方便調整角度。不足在于可能發生醫源性腓總神經損傷，內固定物容易刺激皮膚、軟組織引起不適[32]。
2.2.2 手術預后
關于LOWHTO治療膝外翻性骨關節炎的研究最早由Marti等[34]報道，包括36例患者，平均年齡43歲（17～66歲），對患者行LOWHTO同時截斷腓骨中段，并取髂骨植骨填充張開的間隙。術后隨訪5～21年，膝關節功能達優秀9例（26%）、好21例（62%）、一般3例（9%）、較差1例（3%）；3例患者出現腓總神經短暫性麻痹。作者認為在嚴格遵循適應證前提下正確使用LOWHTO技術，是治療膝外翻性骨關節炎一個很好的選擇。
Collins等[33]報道了不需要腓骨截骨的LOWHTO技術治療膝外翻性骨關節炎患者，術前排除股骨遠端外側角異常患者。納入研究的23例（24膝）患者平均年齡39歲，其中16例曾行外側半月板切除手術；隨訪時間24～96個月，最終患者下肢功能量表（LEFS）、膝關節損傷和骨關節炎預后評分（KOOS）均得到顯著改善；以TKA為終點，平均4.3年生存率達91%。他們認為對于需要矯正<1 cm的膝外翻性骨關節炎患者，該術式可取得良好結果，是一種有效的治療選擇。
3 術式的選擇
傳統觀念認為膝外翻畸形的主要來源是股骨畸形，因此大多數研究選擇DFVO治療。但是Eberbach等[39]分析了420例膝外翻畸形（機械股脛角≥4°）患者的站立位全長X線片，發現41.0%膝外翻畸形來源于脛骨，23.6%為股骨，26.9%同時來源于股骨和脛骨，8.6%為關節內或韌帶。他們認為膝外翻畸形在大多數患者中可歸因于脛骨畸形，內翻截骨術治療外側間室骨關節炎更應選擇脛骨端進行，或在相關患者中選擇股骨、脛骨聯合截骨術，以避免術后關節線傾斜。
不同的截骨術式優缺點不同（表1），因此術前準確判斷畸形來源、根據需要矯正的角度大小進行術前計劃、選擇最佳的截骨部位和術式，盡量避免關節線傾斜，可能會進一步提高膝外翻性骨關節炎截骨手術的功能評分和生存率。
表1
不同截骨手術方式治療膝外翻性骨關節炎的優缺點
Table1.
Advantages and disadvantages of different osteotomies for valgus knee osteoarthritis
4 總結
對于有癥狀的年輕、活動量大的膝外翻性骨關節炎患者，膝關節周圍截骨術是一種安全、可靠的治療選擇，它可以延緩骨關節炎進展，推遲甚至避免TKA手術。輕度膝外翻（<10°）且畸形主要來源于脛骨的患者可以選擇HTVO，來源于股骨或脛骨、股骨的患者選擇DFVO；中重度膝外翻患者需要根據畸形來源，選擇DFVO或股骨、脛骨聯合截骨術。目前HTVO臨床報道較少，還需要更多病例和長期隨訪證明其療效。臨床上醫師應依據患者實際情況，如年齡、軟組織條件、功能需求等，同時選擇術者熟悉的手術方式，權衡利弊，才可以最大程度避免失敗。合適的患者選擇、精心的術前計劃、謹慎的手術操作、分期康復鍛煉，可以獲得良好預后，減少并發癥發生。
作者貢獻：羅從風負責論文構思及設計、文章修改；謝雪濤負責觀點形成；劉云飛負責撰寫文章和資料收集。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
膝骨關節炎作為臨床上常見的關節退行性疾病，主要表現為膝關節疼痛、活動受限，嚴重時可導致關節畸形甚至殘疾[1]。目前我國有癥狀的膝骨關節炎患病率為8.1%[2]。膝骨關節炎的病因可能包括多種因素，其中下肢力線改變是重要因素之一[3]。膝關節外翻畸形會導致下肢機械軸向膝關節中心外側偏移，使得膝關節的外側間室承受更大負荷，膝外側骨性組織和軟組織退變、磨損加重，從而加速膝關節骨關節炎進程。
膝外翻性骨關節炎是指膝外側間室骨關節炎同時伴有膝關節外翻畸形的膝關節疾病。根據階梯治療原則[2]，膝外翻性骨關節炎的初期和早期以基礎治療和藥物治療為主；而對于早期非手術治療效果不佳及中、晚期患者，往往需要接受修復性治療和重建性治療。其中膝關節周圍截骨術是修復性治療的重要方式之一[2]，通過截骨來糾正下肢力線，從而將機械軸移出膝關節外側間室，延緩骨關節炎進展。對于外科醫師而言，膝關節周圍截骨術式繁多，治療膝外翻畸形具有一定難度和挑戰性。現就膝關節周圍截骨術治療膝外翻性骨關節炎的相關文獻作一綜述，探討不同術式的療效及優缺點，為臨床制定合理的手術策略提供參考。
1 股骨遠端內翻截骨術（distal femoral varus osteotomy，DFVO）
DFVO是治療膝外翻畸形的常用手術方式，其典型適應證是年輕、活動量較大的單純外側間室骨關節炎（Kellgren-Lawrence Ⅲ～Ⅳ級）膝外翻患者[4-5]。其絕對禁忌證包括極度外翻畸形（>20°）伴有脛骨半脫位，膝關節不穩，膝關節多間室骨關節炎和屈曲攣縮>15°[4]。DFVO主要術式有股骨遠端內側閉合楔形截骨術（medial closing wedge distal femoral osteotomy，MCWDFO）和股骨遠端外側張開楔形截骨術（lateral opening wedge distal femoral osteotomy，LOWDFO）。
1.1 MCWDFO
1.1.1 優勢與不足
MCWDFO是目前治療膝外翻性骨關節炎最常用的截骨手術方式[6]。其優勢在于可以矯正較大角度外翻畸形，截骨區骨與骨接觸，結構穩定性好，且骨延遲愈合、骨不連發生率低。MCWDFO特別適用于以下患者：矯正角度超過17.5°，手術肢體偏長，需要早期負重，存在延遲愈合的危險因素（如吸煙、神經病變、骨質量差、肥胖）[4]。Buda等[7]研究發現MCWDFO術后截骨區愈合相關并發癥發生率很低，即使對于身體質量指數較高的老年患者也可獲得成功，因此高齡和身體質量指數高只是其相對禁忌證。
MCWDFO的不足包括：手術操作相對復雜，至少需要單獨截骨2次，且術者更依賴術前規劃來保證楔形截骨的準確性[8]；股骨內側血管損傷風險高于外側。隨著3D打印技術的發展，Shi等[9]報道了在3D打印技術引導下實施MCWDFO治療膝外側間室骨關節炎和外翻畸形的結果，與常規手術組相比，3D打印技術可以明顯提高閉合楔形截骨手術準確度、縮短手術時間和減少透視次數。
1.1.2 生存率
Wang等[10]報道了30例膝外翻合并外側間室骨關節炎患者接受MCWDFO治療，83%患者獲得滿意結果，以人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）為終點，10年生存率為87%。Sternheim等[11]對接受MCWDFO治療的41例（45膝）患者（年齡24～67歲）進行了長期隨訪，10、15、20年生存率分別為90%、79%和21.5%，20年后多數患者接受了TKA。也有一些文獻報道結果相對欠佳，Backstein等[12]報道了38例（40膝）膝外翻患者接受MCWDFO治療的結果，平均隨訪123個月，60%患者功能良好、7.5%一般、7.5%差，20%接受了TKA，10年和15年生存率分別為82%和45%。總體來看，MCWDFO是一種治療膝外翻性骨關節炎安全、有效的手術方式，但膝關節20年生存率出現明顯下降。
1.2 LOWDFO
1.2.1 優勢與不足
LOWDFO由于手術相對容易，矯正程度更準確，固定技術更簡單，近年來得到學者們青睞[4]。與MCWDFO相比，LOWDFO優點在于：手術入路是骨科常用的股骨外側入路，暴露相對容易、安全；只需要1次截骨，術中通過撐開器可以調整內翻角度，整體操作更簡單、精確。
LOWDFO的缺點包括：結構穩定性相對較弱，截骨區骨延遲愈合和骨不連發生率較MCWDFO高。Duerr等[13]介紹了一種改良的雙平面LOWDFO治療膝外翻性骨關節炎，他們認為該截骨術優勢在于，相對于單平面張開截骨，更大的接觸面積有利于骨愈合，并且穩定性更好，有利于術中截骨的控制。股骨外側張開后髂脛束緊張，鋼板可能會刺激軟組織產生激惹癥狀。Jacobi等[14]報道了14例采用LOWDFO并使用Tomofix鋼板治療的患者，其中12例（86%）患者出現髂脛束局部刺激癥狀需要移除鋼板。其他研究[15-17]報道的因外側鋼板刺激引起不適的發生率為20%～47%，取出內固定物后所有患者癥狀都得到改善。由于股骨內側軟組織相對豐厚，內側刺激癥狀發生率相對較低。因此，我們在計劃使用外側截骨鋼板時，應意識到可能需要二次手術去除內固定物。
1.2.2 關于植骨
目前關于LOWDFO的截骨間隙是否需要植骨存在爭議。生物力學研究表明，與MCWDFO相比，LOWDFO的穩定性和剛度相對較低[18]，再加上骨不愈合率高于閉合截骨，因此大多數張開截骨的研究中選擇于截骨間隙植骨[14，17，19]。常用的植骨材料包括自體髂骨、同種異體骨和人工合成骨，但目前尚無證據證明哪種植骨材料效果最佳[20]。Kolb等[16]對22例年輕膝外翻患者實施LOWDFO（內固定為Tomofix鋼板），術中均不予以植骨，最終也獲得了良好預后和骨愈合。因此，他們認為對年輕患者行LOWDFO治療，不植骨也是安全、可靠的。
1.2.3 生存率
Saithna等[15]報道LOWDFO的5年累積生存率為79%，而Madelaine等[21]報道的5年生存率更高，為91.4%。Ekeland等[22]對接受LOWDFO治療的24例患者（年齡31～62歲）進行了長期隨訪，10年生存率為79%。目前認為，LOWDFO和MCWDFO在臨床和影像學結果（包括生存率）方面均無顯著差異[20，23]。
1.3 DFVO手術預后
盡管既往關于DFVO的臨床研究報道較多，但是單個研究的樣本量普遍較小，這在一定程度上影響了最終結果的可信度，尤其是生存率。1項關于膝外側間室骨關節炎預后的系統評價[24]包括14項研究、236例（248膝）患者，結果表明DFVO術后并發癥發生率較低，患者預后達良好或優秀，生存率隨時間延長逐漸降低。但值得注意的是，提供了最大患者數量的2項研究來自同一機構，因此它們的數據可能存在大部分重合。
Voleti等[25]報道對13例平均年齡24歲（15～35歲）的輕度膝外翻運動員實施DFVO，同時處理了半月板、軟骨和韌帶病變，所有患者在平均11個月（9～13個月）時恢復了運動，無1例并發癥發生。該研究首次證明DFVO對于運動員在短期內也可以獲得良好結果，這是人工關節置換無法比擬的優勢。
Shivji等[26]報道了86例平均年齡48歲的患者，因膝外翻合并外側間室骨關節炎接受了DFVO（MCWDFO或LOWDFO）治療，隨訪10年生存率為89%。這是目前單中心報道的最大病例數。同時作者認為手術中對力線矯正的準確率與預后密切相關，這方面還需要進一步提高。
1.4 其他影響因素
1項多中心大樣本研究[27]從美國加州住院數據庫中篩選了420例18～60歲接受DFVO的患者資料，分析了影響膝關節生存率的相關因素。研究認為年齡增大是18～60歲患者在DFVO后轉為TKA的危險因素，高血壓、哮喘、骨關節炎或創傷性關節炎是與手術失敗相關的預測因素，需要在術前仔細判斷。
1.5 DFVO并發癥
與DFVO相關的早期并發癥包括感染、靜脈血栓形成、矯形不足或過度、關節內骨折、鉸鏈骨折、神經血管損傷、骨筋膜室綜合征和膝關節僵硬[4]。潛在的長期并發癥包括截骨延遲愈合或不愈合、矯正失敗和內固定失敗[28]。
截骨時將鈍性牽開器置于股骨后方，并在整個手術過程中保持膝關節屈曲，可以減少神經血管損傷風險[29]。如果在內收肌管或后側發生神經血管損傷，必須采用后內側或后側入路進行血管修復或重建。
關節內骨折最常見原因是導針位置太接近關節面，也可能是由于未完全切斷股骨后方皮層或前方皮層[30]。確保導針與關節面之間的適當距離并使用截骨撐開器，可以降低關節內骨折發生風險[29]。如果術中未保留完整的骨性鉸鏈，很可能發生鉸鏈骨折。一旦鉸鏈斷裂、截骨區移位，可以通過使用對側鋼板進行補救。內固定物選擇不當、在愈合過程中過早負重均可能導致內固定失敗以及截骨部位塌陷[31]。
2 脛骨近端內翻截骨術（high tibial varus osteotomy，HTVO）
HTVO對治療外側間室疼痛性骨關節炎的療效仍有爭議，其臨床應用和相關研究報道均較少。目前研究認為其主要適應證是輕度膝外翻（<10°），合并外側間室骨關節炎或既往有外側半月板缺失、軟骨損傷[32-33]。絕對禁忌證包括有癥狀的內側間室疾病、炎癥性關節炎或關節半脫位[32]。相對禁忌證包括膝關節屈曲受限<80°、屈曲攣縮>20°、身體質量指數>31 kg/cm2、中重度髕股關節疾病、關節線過度傾斜和MRI檢查發現畸變脛骨前動脈[32，34]。HTVO主要術式有脛骨近端內側閉合楔形截骨術（medial closing wedge high tibial osteotomy，MCWHTO）和脛骨近端外側張開楔形截骨術（lateral opening wedge high tibial osteotomy，LOWHTO）。
2.1 MCWHTO
2.1.1 優勢與不足
MCWHTO的優點在于：術后無論膝關節屈曲還是伸直都可以影響關節接觸受力，而DFVO術后僅在膝關節完全伸直時影響關節接觸受力，隨著膝關節屈曲程度增加影響逐漸減弱[32]。該手術無需植骨，截骨區骨與骨直接接觸，骨愈合較好，患者可以早期負重。
MCWHTO的不足包括：不適用于矯正>12° 的外翻畸形，因為如果畸形不是完全來源于脛骨，會導致不可接受的關節線傾斜[35]。當脛骨平臺內側明顯傾斜時，最有可能發生負重區域移位至脛骨內側平臺，而當平臺傾斜角>15° 會導致股骨內側半脫位[36]。截骨準確性要求高，對角度進行微調相對困難。
2.1.2 手術預后
Coventry等[35]報道了28例（31膝）患者行MCWHTO的結果，平均隨訪9.4年，77%患者存在輕度疼痛或無痛，19.8%患者中度疼痛，3.2%患者嚴重疼痛；6膝（19%）接受了TKA，無其他并發癥發生。最大樣本量的病例報道來自Chambat等[37]報道的47例（47膝）患者，平均隨訪7年，30%患者結果為很好，42%為好，21%為一般，8%為差。他們的結論是外翻矯正后理想機械軸應位于脛骨髁間嵴中點，脛骨關節線傾斜角必須<10° 內翻，而且對于年輕的輕度骨關節炎患者預后更好。
但Mirouse等[38]認為MCWHTO治療外翻<10°的外側間室骨關節炎患者療效并不理想。他們回顧分析了19例（19膝）患者，平均年齡54.5歲（29～69歲），平均隨訪4.3年（2～9年），最終患者的功能評分和髖-膝-踝角均得到顯著改善，但7例患者（36.8%）接受TKA。
2.2 LOWHTO
2.2.1 優勢與不足
LOWHTO的優點在于手術入路為常用的外側入路，可以同時行外側半月板、軟骨手術；術中可以精確控制撐開高度，方便調整角度。不足在于可能發生醫源性腓總神經損傷，內固定物容易刺激皮膚、軟組織引起不適[32]。
2.2.2 手術預后
關于LOWHTO治療膝外翻性骨關節炎的研究最早由Marti等[34]報道，包括36例患者，平均年齡43歲（17～66歲），對患者行LOWHTO同時截斷腓骨中段，并取髂骨植骨填充張開的間隙。術后隨訪5～21年，膝關節功能達優秀9例（26%）、好21例（62%）、一般3例（9%）、較差1例（3%）；3例患者出現腓總神經短暫性麻痹。作者認為在嚴格遵循適應證前提下正確使用LOWHTO技術，是治療膝外翻性骨關節炎一個很好的選擇。
Collins等[33]報道了不需要腓骨截骨的LOWHTO技術治療膝外翻性骨關節炎患者，術前排除股骨遠端外側角異常患者。納入研究的23例（24膝）患者平均年齡39歲，其中16例曾行外側半月板切除手術；隨訪時間24～96個月，最終患者下肢功能量表（LEFS）、膝關節損傷和骨關節炎預后評分（KOOS）均得到顯著改善；以TKA為終點，平均4.3年生存率達91%。他們認為對于需要矯正<1 cm的膝外翻性骨關節炎患者，該術式可取得良好結果，是一種有效的治療選擇。
3 術式的選擇
傳統觀念認為膝外翻畸形的主要來源是股骨畸形，因此大多數研究選擇DFVO治療。但是Eberbach等[39]分析了420例膝外翻畸形（機械股脛角≥4°）患者的站立位全長X線片，發現41.0%膝外翻畸形來源于脛骨，23.6%為股骨，26.9%同時來源于股骨和脛骨，8.6%為關節內或韌帶。他們認為膝外翻畸形在大多數患者中可歸因于脛骨畸形，內翻截骨術治療外側間室骨關節炎更應選擇脛骨端進行，或在相關患者中選擇股骨、脛骨聯合截骨術，以避免術后關節線傾斜。
不同的截骨術式優缺點不同（表1），因此術前準確判斷畸形來源、根據需要矯正的角度大小進行術前計劃、選擇最佳的截骨部位和術式，盡量避免關節線傾斜，可能會進一步提高膝外翻性骨關節炎截骨手術的功能評分和生存率。
表1
不同截骨手術方式治療膝外翻性骨關節炎的優缺點
Table1.
Advantages and disadvantages of different osteotomies for valgus knee osteoarthritis
4 總結
對于有癥狀的年輕、活動量大的膝外翻性骨關節炎患者，膝關節周圍截骨術是一種安全、可靠的治療選擇，它可以延緩骨關節炎進展，推遲甚至避免TKA手術。輕度膝外翻（<10°）且畸形主要來源于脛骨的患者可以選擇HTVO，來源于股骨或脛骨、股骨的患者選擇DFVO；中重度膝外翻患者需要根據畸形來源，選擇DFVO或股骨、脛骨聯合截骨術。目前HTVO臨床報道較少，還需要更多病例和長期隨訪證明其療效。臨床上醫師應依據患者實際情況，如年齡、軟組織條件、功能需求等，同時選擇術者熟悉的手術方式，權衡利弊，才可以最大程度避免失敗。合適的患者選擇、精心的術前計劃、謹慎的手術操作、分期康復鍛煉，可以獲得良好預后，減少并發癥發生。
作者貢獻：羅從風負責論文構思及設計、文章修改；謝雪濤負責觀點形成；劉云飛負責撰寫文章和資料收集。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
