引用本文： 唐一丁, 梁曉軍, 趙宏謀, 張言. 踝關節骨折中腓骨骨折的診療進展. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(1): 117-121. doi: 10.7507/1002-1892.202108091 復制
踝關節骨折是臨床上最常見的骨折類型之一，約占所有成人骨折的10%[1]。脛骨和腓骨分別構成內、外踝，在踝關節骨折中，脛骨或腓骨都可能發生不同程度損傷，如處理不當會造成關節受力變化，從而引起一系列諸如踝關節疼痛、不穩等癥狀，甚至發展為踝關節炎等。因此，對踝關節骨折進行及時、恰當的治療十分重要。但因腓骨骨折對踝關節影響較小，切開復位固定會導致軟組織感染、神經損傷等可能性增加。因此，學者們對于腓骨骨折是否需要手術，以及采用何種手術方式能最大限度降低相關并發癥發生率進行了大量相關研究。本文就踝關節骨折中腓骨骨折的診斷、相關臨床評估及治療等方面綜述如下。
1 踝關節骨折分型及總體治療原則
1.1 踝關節骨折分型
臨床上常用的踝關節骨折分型包括Lauge-Hansen分型和Danis-Weber分型。1948年，Lauge-Hansen經過尸體標本研究，建議根據踝關節骨折線和損傷機制，將踝關節骨折分為4型，分別為旋后-內收、旋后-外旋、旋前-外展、旋前-外旋。前置詞綴描述受傷時足的位置，后置詞綴則是描述受傷時足應力的方向。各分型再依據損傷程度分為不同級別，可以較為準確地了解受傷機制，評估損傷情況，甚至對于后續診療方案制定都有重要指導意義。因此，該分型在臨床上有著十分重要的作用，但相對來說較為復雜，熟練掌握并臨床應用需要很長的學習曲線[2]。
Danis-Weber分型則是根據腓骨骨折的位置不同分為A、B、C 3型，分別為骨折位于下脛腓聯合水平以下、下脛腓聯合水平和下脛腓聯合水平以上。該分型標準簡單、可重復性高，但無法判斷損傷機制，不能對踝關節其他部位損傷情況進行綜合評估。
兩種分型系統雖然不同，但互相并不排斥，在實際應用中往往根據需要將兩者聯合分析。
1.2 踝關節骨折總體治療原則
對于踝關節骨折是否需要進行手術治療，常依據早期經典踝關節環型結構理論來確定，該理論將踝關節外側副韌帶、下脛腓聯合、內側三角韌帶及相關骨性結構在冠狀面水平類比成一個圓環。當僅有1處骨折或韌帶損傷，而其余部分結構完整時，圓環總體結構依然可以保持穩定，此時即為穩定的踝關節骨折，可進行保守治療；而當有第2處骨折或韌帶斷裂時，此結構不再穩定，需進行手術治療。見圖1。Michelson等[2]在2007年進一步提出，踝關節骨折滿足以下3個特點中任意1個，視為非穩定的踝關節結構，分別為：① 伴有移位的踝關節骨折；② 雙踝或三踝骨折；③ 伴有明顯距骨移位的外踝骨折。
圖1
踝關節環型結構示意圖
a. 圓環結構完整；b. 伴隨1處損傷；c. 伴隨2處損傷
Figure1. Schematic diagram of ankle joint ring structurea. The ring structure is complete; b. Accompanied by 1 damage; c. Accompanied by 2 damages
因此，踝關節骨折后是否需要手術治療與踝關節的穩定性有很大關系，而Danis-Weber分型正是基于“外踝是踝關節穩定性的關鍵”這一理念而提出[2]。下文主要基于Danis-Weber分型討論腓骨骨折的診斷與治療。
2 腓骨骨折的診斷、評估與治療
2.1 A型骨折
A型骨折常見于Lauge-Hansen旋后-內收損傷中，常見骨折類型包括腓骨撕脫骨折和腓骨遠端橫形骨折，因撕脫骨折相對易誤診、漏診，且撕脫骨塊常為距腓前韌帶和跟腓韌帶的止點，如治療不當可能會導致踝關節慢性疼痛、活動受限[3]，甚至發生再度扭傷[4]、骨折不愈合、慢性踝關節不穩[5-6]等情況。因此以下就A型骨折中的撕脫骨折進行重點討論。
2.1.1 診斷與評估
腓骨撕脫骨折首選X線片檢查，但因常規踝關節正側位、踝穴位片上撕脫骨塊常與外踝投影重疊，導致診斷率較低，敏感性僅為40%～60%。之后Haraguchi等[7]根據其骨折特點，研究了距腓前韌帶位和跟腓韌帶位X線片拍攝方法。具體操作：攝距腓前韌帶位片時踝關節跖屈45°，足底內側抬高15°，射線垂直于照射平面經過外踝照射；跟腓韌帶位片時下肢整體放置于照射平面上，并保持踝關節45° 內旋，垂直照射。該方法使外踝撕脫骨折診斷率較前明顯提高，2019年一項研究顯示距腓前韌帶位X線片對腓骨撕脫診斷的敏感性達94%，而傳統踝穴位及側位X線片的敏感性僅分別為46%和31%[4]；在更早1篇文獻報道[8]中，74例踝關節扭傷患者中50例通過Haraguchi改良攝片方式診斷出腓骨撕脫骨折，而這部分患者無論是在踝穴位還是側位X線片檢查中均為陰性。
CT平掃及三維重建作為診斷撕脫骨折的金標準，能夠很好地顯示骨折位置及大小，為后續治療提供參考。
此外，彩色超聲多普勒檢查對于撕脫骨折診斷的敏感性和特異性分別能達到94%和85%[9]，并且具有無放射性、更便攜、能夠評估局部軟組織情況等特點，因此也具有一定臨床應用價值。
2.1.2 治療
研究指出，撕脫骨塊是距腓前韌帶和跟腓韌帶在腓骨連接的止點[10-11]，當足位于旋后或內收位時，很容易造成對骨折塊的牽拉而發生骨折移位[11]。這不但解釋了為何腓骨撕脫骨折后容易繼發慢性踝關節不穩，也解釋了保守治療后骨折愈合率較低的原因。在相關報道中，兒童腓骨撕脫骨折愈合率僅為17%～30% [4，12]，成人愈合率相對較高，但也僅為65%[13]。撕脫骨塊不僅是踝關節再度扭傷的危險因素，而且在對慢性踝關節不穩患者的治療中，伴有撕脫骨塊的患者術后療效較差[14]；不僅如此，撕脫骨塊也更容易導致腓骨下小骨形成[15-16]和距骨骨軟骨損傷等并發癥發生[11，14]；且保守治療對于臨床癥狀改善效果不確切，患者治療后仍可能長期伴隨外踝疼痛等不適癥狀[17-18]。因此，保守治療并非理想治療方案。
手術治療目的在于修復外側韌帶及固定撕脫骨塊，但當撕脫骨塊較小時，往往不能達到解剖復位。Zhang等[19]建議當撕脫骨塊>10 mm時，可行手術將其解剖復位、固定；<5 mm時可將其摘除；而為5～10 mm時，則要根據其在外踝九宮格的位置具體分析。手術可選擇傳統切開或者在關節鏡下完成，相對來說關節鏡創傷更小、術后恢復更快，但二者均能取得不錯的臨床療效。
2.2 B型骨折
B型骨折常見于Lauge-Hansen旋后-外旋Ⅱ度損傷中，雖然常伴隨下脛腓前韌帶損傷，但目前很多學者認為，移位不明顯且不伴內踝、后踝損傷的B型骨折仍然屬于穩定骨折，可進行保守治療[20-22]。
2.2.1 診斷與評估
B型骨折依然首選X線片檢查，除了能明確骨折診斷、測量骨折移位大小外，更重要的是需要明確是否伴內踝損傷，因為伴內踝損傷時，B型骨折就不再是穩定骨折，而需要手術治療。內踝是否損傷可通過踝關節正位X線片內踝間隙大小間接反映。很多學者認為當踝穴位內踝間隙>6 mm或內踝間隙超過踝上間隙2 mm以上時[22-23]，表明深層三角韌帶完全斷裂，需要手術治療；也有學者認為當內踝間隙>4 mm時就需手術治療。荷蘭在2018年對全國范圍內68所醫院的178名醫生進行了關于單純B型骨折治療方式的問卷調查，有近一半醫生將內踝間隙>4 mm或內踝間隙超過踝上間隙1 mm作為手術指征[21]。更早的研究中提及，穩定踝關節骨折中內踝間隙平均為3.63 mm，而不穩定踝關節骨折中內踝間隙平均為5.69 mm[24]。
對內踝損傷的評估除了采用踝關節正位X線片外，還可以采用應力位X線片輔助診斷，敏感性可達100%，特異性91.7%[25]。除了X線片檢查，必要時可行MRI或彩色超聲多普勒等進一步評估。有文獻報道，對于深層三角韌帶斷裂的診斷，MRI的敏感性為80%，特異性為100%[21]；而彩色超聲多普勒無論敏感性還是特異性均能達到100%[21]。
2.2.2 治療
踝關節損傷后因關節面局部受力變化，可能導致關節炎等疾病發生，故有學者對保守治療后關節受力情況進行了相關研究。Deml等[26]通過CT三維重建進行相關力學分析后得出，在正位或側位X線片上腓骨骨折移位3 mm范圍內，無論是否手術治療，距骨關節面的壓力分布情況都與健側無明顯差異。在van Leeuwen等[23]的一項平均隨訪時間超過5年的回顧性對比研究中，通過問卷形式對手術治療和非手術治療患者進行評分，結果顯示無論是功能評分還是疼痛相關評分，二者差異均無統計學意義，甚至在對腓骨移位達5.4 mm的患者進行保守治療后，仍取得了較好臨床結果。
手術治療中如采用傳統外側切口，在糖尿病患者、吸煙者和血管病患者切口并發癥發生率最高達30%[27]。而侵入性較小的手術入路因具有創傷較小、并發癥少、疼痛輕、手術時間短、住院時間短等優點[27-28]，近年來得到很大發展。其中包括單切口微創接骨板（minimally invasive plate oseoynthesis，MIPO）技術、關節鏡輔助MIPO技術和髓內釘技術等。雖然這些技術具有降低感染率、切口不愈合率和腓淺神經感覺異常等優點，但仍存在一些不足，如MIPO技術會導致手術時間延長、射線暴露更多和不能完全解剖復位腓骨[27-29]；髓內釘則存在不能預防腓骨旋轉等問題[30]。
綜上，B型骨折發生后，應首先通過檢查是否伴隨內踝損傷來判斷其是否屬于穩定骨折。伴隨內踝損傷的非穩定骨折，需要手術處理；單純B型骨折可采用包括保守治療及不同手術在內的多種治療方式，具體治療方案需依據患者意愿及身體情況等綜合判定。
2.3 C型骨折
C型骨折常發生于Lauge-Hansen旋前-外旋Ⅲ度、Ⅳ度和旋前-外展Ⅲ度損傷中，根據其損傷機制，除腓骨骨折外往往還合并內踝及下脛腓聯合損傷。因此，該型踝關節骨折需要手術治療。但C型骨折尤其是高位腓骨骨折對踝關節影響較小，如切開復位固定容易發生切口感染、神經損傷等相關并發癥，故對于腓骨骨折是否需要手術復位固定尚有不同意見。
2.3.1 診斷與評估
高位腓骨骨折常因患者主訴為踝關節扭傷而忽視了對小腿中上段的查體和檢查，從而漏診，因此仔細、全面的查體必不可少。首選檢查為包含踝關節的脛腓骨全長正側位X線片[31]。臨床工作中值得注意的是，如果最初僅對踝關節進行X線片檢查，而結果提示內踝撕脫并伴隨踝穴增寬，根據損傷機制，應特別注意對高位腓骨的相關檢查；近年有少量在初篩檢查中提示遠端腓骨骨折，但后續檢查仍提示高位腓骨骨折的病例報道[32]，提示在踝關節骨折的診療過程中，對脛腓骨全長完善相關檢查是十分重要且有必要的。
踝關節骨折后，對踝關節功能恢復情況最重要的預測因素是下脛腓聯合的解剖復位。下脛腓聯合關系是否恢復可以通過術中踝穴位及側位透視來確定，必要時可與對側正常踝關節對比。
旋前-外旋造成的腓骨骨折可發生于腓骨頸至遠端下脛腓聯合的任何位置，有研究顯示73%位于踝關節水平2.5～8.0 cm范圍內，10%位于腓骨頸[33]；而在He等[34]的研究中，41例腓骨骨折患者中，30例骨折位于近端1/3，其中6例位于腓骨頸。
2.3.2 治療
對伴隨高位腓骨骨折的踝關節骨折，可先復位、固定內踝，再通過體表牽拉、旋轉等操作恢復遠端腓骨的長度和旋轉，最后使用下脛腓螺釘固定脛腓骨，即可恢復踝關節的正常結構[35-36]。Ho等[37]在尸體研究中進行了下脛腓聯合固定合并鋼板內固定與單純下脛腓聯合固定的相關生物力學測量，發現前者具有更好的旋轉穩定性、破壞載荷和剛度。Mohammed等[38]對12例C型骨折患者采用單純固定下脛腓聯合治療，患者平均獲隨訪13個月（7～21個月），功能評估顯示優良率為83%。對腓骨中上段骨折復位容易造成神經損傷等并發癥，因而鮮有手術切開復位固定的報道，對于移位不明顯、無明顯成角的高位C型骨折通過非手術治療能夠獲得較高的愈合率和較好的臨床療效。但對于中下段C型骨折，目前很多學者采取手術治療，近年應用較多的MIPO和髓內釘技術能顯著減少軟組織損傷，降低手術切口相關并發癥發生率。
綜上，C型骨折治療最重要的仍是恢復踝關節脛腓骨關系，在此基礎上，如骨折端距踝關節較遠，并無明顯移位或成角時，可保守治療；但中下段骨折距踝關節較近，影響較明顯，還需手術將其復位固定，并可使用MIPO、髓內釘等手術技術降低軟組織并發癥發生率[39-42]。
3 總結
踝關節骨折伴隨的腓骨骨折臨床上十分常見，在診療時應首先明確骨折是否為穩定骨折，再擬定進一步治療方案，無論是否手術治療，目的都在于恢復踝關節下脛腓聯合關系及踝關節運動功能[43]。本文總結了近年腓骨骨折診療進展，但臨床實踐中還需結合患者自身意愿、醫生治療經驗等綜合評判，以制定合適的治療計劃。
作者貢獻：唐一丁負責內容構思和設計、觀點形成及撰寫文稿；張言負責文章內容修改整理；趙宏謀負責文章校對及提出修改意見；梁曉軍負責設計文章整體框架，把握內容準確、科學，修改并審核全文。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
踝關節骨折是臨床上最常見的骨折類型之一，約占所有成人骨折的10%[1]。脛骨和腓骨分別構成內、外踝，在踝關節骨折中，脛骨或腓骨都可能發生不同程度損傷，如處理不當會造成關節受力變化，從而引起一系列諸如踝關節疼痛、不穩等癥狀，甚至發展為踝關節炎等。因此，對踝關節骨折進行及時、恰當的治療十分重要。但因腓骨骨折對踝關節影響較小，切開復位固定會導致軟組織感染、神經損傷等可能性增加。因此，學者們對于腓骨骨折是否需要手術，以及采用何種手術方式能最大限度降低相關并發癥發生率進行了大量相關研究。本文就踝關節骨折中腓骨骨折的診斷、相關臨床評估及治療等方面綜述如下。
1 踝關節骨折分型及總體治療原則
1.1 踝關節骨折分型
臨床上常用的踝關節骨折分型包括Lauge-Hansen分型和Danis-Weber分型。1948年，Lauge-Hansen經過尸體標本研究，建議根據踝關節骨折線和損傷機制，將踝關節骨折分為4型，分別為旋后-內收、旋后-外旋、旋前-外展、旋前-外旋。前置詞綴描述受傷時足的位置，后置詞綴則是描述受傷時足應力的方向。各分型再依據損傷程度分為不同級別，可以較為準確地了解受傷機制，評估損傷情況，甚至對于后續診療方案制定都有重要指導意義。因此，該分型在臨床上有著十分重要的作用，但相對來說較為復雜，熟練掌握并臨床應用需要很長的學習曲線[2]。
Danis-Weber分型則是根據腓骨骨折的位置不同分為A、B、C 3型，分別為骨折位于下脛腓聯合水平以下、下脛腓聯合水平和下脛腓聯合水平以上。該分型標準簡單、可重復性高，但無法判斷損傷機制，不能對踝關節其他部位損傷情況進行綜合評估。
兩種分型系統雖然不同，但互相并不排斥，在實際應用中往往根據需要將兩者聯合分析。
1.2 踝關節骨折總體治療原則
對于踝關節骨折是否需要進行手術治療，常依據早期經典踝關節環型結構理論來確定，該理論將踝關節外側副韌帶、下脛腓聯合、內側三角韌帶及相關骨性結構在冠狀面水平類比成一個圓環。當僅有1處骨折或韌帶損傷，而其余部分結構完整時，圓環總體結構依然可以保持穩定，此時即為穩定的踝關節骨折，可進行保守治療；而當有第2處骨折或韌帶斷裂時，此結構不再穩定，需進行手術治療。見圖1。Michelson等[2]在2007年進一步提出，踝關節骨折滿足以下3個特點中任意1個，視為非穩定的踝關節結構，分別為：① 伴有移位的踝關節骨折；② 雙踝或三踝骨折；③ 伴有明顯距骨移位的外踝骨折。
圖1
踝關節環型結構示意圖
a. 圓環結構完整；b. 伴隨1處損傷；c. 伴隨2處損傷
Figure1. Schematic diagram of ankle joint ring structurea. The ring structure is complete; b. Accompanied by 1 damage; c. Accompanied by 2 damages
因此，踝關節骨折后是否需要手術治療與踝關節的穩定性有很大關系，而Danis-Weber分型正是基于“外踝是踝關節穩定性的關鍵”這一理念而提出[2]。下文主要基于Danis-Weber分型討論腓骨骨折的診斷與治療。
2 腓骨骨折的診斷、評估與治療
2.1 A型骨折
A型骨折常見于Lauge-Hansen旋后-內收損傷中，常見骨折類型包括腓骨撕脫骨折和腓骨遠端橫形骨折，因撕脫骨折相對易誤診、漏診，且撕脫骨塊常為距腓前韌帶和跟腓韌帶的止點，如治療不當可能會導致踝關節慢性疼痛、活動受限[3]，甚至發生再度扭傷[4]、骨折不愈合、慢性踝關節不穩[5-6]等情況。因此以下就A型骨折中的撕脫骨折進行重點討論。
2.1.1 診斷與評估
腓骨撕脫骨折首選X線片檢查，但因常規踝關節正側位、踝穴位片上撕脫骨塊常與外踝投影重疊，導致診斷率較低，敏感性僅為40%～60%。之后Haraguchi等[7]根據其骨折特點，研究了距腓前韌帶位和跟腓韌帶位X線片拍攝方法。具體操作：攝距腓前韌帶位片時踝關節跖屈45°，足底內側抬高15°，射線垂直于照射平面經過外踝照射；跟腓韌帶位片時下肢整體放置于照射平面上，并保持踝關節45° 內旋，垂直照射。該方法使外踝撕脫骨折診斷率較前明顯提高，2019年一項研究顯示距腓前韌帶位X線片對腓骨撕脫診斷的敏感性達94%，而傳統踝穴位及側位X線片的敏感性僅分別為46%和31%[4]；在更早1篇文獻報道[8]中，74例踝關節扭傷患者中50例通過Haraguchi改良攝片方式診斷出腓骨撕脫骨折，而這部分患者無論是在踝穴位還是側位X線片檢查中均為陰性。
CT平掃及三維重建作為診斷撕脫骨折的金標準，能夠很好地顯示骨折位置及大小，為后續治療提供參考。
此外，彩色超聲多普勒檢查對于撕脫骨折診斷的敏感性和特異性分別能達到94%和85%[9]，并且具有無放射性、更便攜、能夠評估局部軟組織情況等特點，因此也具有一定臨床應用價值。
2.1.2 治療
研究指出，撕脫骨塊是距腓前韌帶和跟腓韌帶在腓骨連接的止點[10-11]，當足位于旋后或內收位時，很容易造成對骨折塊的牽拉而發生骨折移位[11]。這不但解釋了為何腓骨撕脫骨折后容易繼發慢性踝關節不穩，也解釋了保守治療后骨折愈合率較低的原因。在相關報道中，兒童腓骨撕脫骨折愈合率僅為17%～30% [4，12]，成人愈合率相對較高，但也僅為65%[13]。撕脫骨塊不僅是踝關節再度扭傷的危險因素，而且在對慢性踝關節不穩患者的治療中，伴有撕脫骨塊的患者術后療效較差[14]；不僅如此，撕脫骨塊也更容易導致腓骨下小骨形成[15-16]和距骨骨軟骨損傷等并發癥發生[11，14]；且保守治療對于臨床癥狀改善效果不確切，患者治療后仍可能長期伴隨外踝疼痛等不適癥狀[17-18]。因此，保守治療并非理想治療方案。
手術治療目的在于修復外側韌帶及固定撕脫骨塊，但當撕脫骨塊較小時，往往不能達到解剖復位。Zhang等[19]建議當撕脫骨塊>10 mm時，可行手術將其解剖復位、固定；<5 mm時可將其摘除；而為5～10 mm時，則要根據其在外踝九宮格的位置具體分析。手術可選擇傳統切開或者在關節鏡下完成，相對來說關節鏡創傷更小、術后恢復更快，但二者均能取得不錯的臨床療效。
2.2 B型骨折
B型骨折常見于Lauge-Hansen旋后-外旋Ⅱ度損傷中，雖然常伴隨下脛腓前韌帶損傷，但目前很多學者認為，移位不明顯且不伴內踝、后踝損傷的B型骨折仍然屬于穩定骨折，可進行保守治療[20-22]。
2.2.1 診斷與評估
B型骨折依然首選X線片檢查，除了能明確骨折診斷、測量骨折移位大小外，更重要的是需要明確是否伴內踝損傷，因為伴內踝損傷時，B型骨折就不再是穩定骨折，而需要手術治療。內踝是否損傷可通過踝關節正位X線片內踝間隙大小間接反映。很多學者認為當踝穴位內踝間隙>6 mm或內踝間隙超過踝上間隙2 mm以上時[22-23]，表明深層三角韌帶完全斷裂，需要手術治療；也有學者認為當內踝間隙>4 mm時就需手術治療。荷蘭在2018年對全國范圍內68所醫院的178名醫生進行了關于單純B型骨折治療方式的問卷調查，有近一半醫生將內踝間隙>4 mm或內踝間隙超過踝上間隙1 mm作為手術指征[21]。更早的研究中提及，穩定踝關節骨折中內踝間隙平均為3.63 mm，而不穩定踝關節骨折中內踝間隙平均為5.69 mm[24]。
對內踝損傷的評估除了采用踝關節正位X線片外，還可以采用應力位X線片輔助診斷，敏感性可達100%，特異性91.7%[25]。除了X線片檢查，必要時可行MRI或彩色超聲多普勒等進一步評估。有文獻報道，對于深層三角韌帶斷裂的診斷，MRI的敏感性為80%，特異性為100%[21]；而彩色超聲多普勒無論敏感性還是特異性均能達到100%[21]。
2.2.2 治療
踝關節損傷后因關節面局部受力變化，可能導致關節炎等疾病發生，故有學者對保守治療后關節受力情況進行了相關研究。Deml等[26]通過CT三維重建進行相關力學分析后得出，在正位或側位X線片上腓骨骨折移位3 mm范圍內，無論是否手術治療，距骨關節面的壓力分布情況都與健側無明顯差異。在van Leeuwen等[23]的一項平均隨訪時間超過5年的回顧性對比研究中，通過問卷形式對手術治療和非手術治療患者進行評分，結果顯示無論是功能評分還是疼痛相關評分，二者差異均無統計學意義，甚至在對腓骨移位達5.4 mm的患者進行保守治療后，仍取得了較好臨床結果。
手術治療中如采用傳統外側切口，在糖尿病患者、吸煙者和血管病患者切口并發癥發生率最高達30%[27]。而侵入性較小的手術入路因具有創傷較小、并發癥少、疼痛輕、手術時間短、住院時間短等優點[27-28]，近年來得到很大發展。其中包括單切口微創接骨板（minimally invasive plate oseoynthesis，MIPO）技術、關節鏡輔助MIPO技術和髓內釘技術等。雖然這些技術具有降低感染率、切口不愈合率和腓淺神經感覺異常等優點，但仍存在一些不足，如MIPO技術會導致手術時間延長、射線暴露更多和不能完全解剖復位腓骨[27-29]；髓內釘則存在不能預防腓骨旋轉等問題[30]。
綜上，B型骨折發生后，應首先通過檢查是否伴隨內踝損傷來判斷其是否屬于穩定骨折。伴隨內踝損傷的非穩定骨折，需要手術處理；單純B型骨折可采用包括保守治療及不同手術在內的多種治療方式，具體治療方案需依據患者意愿及身體情況等綜合判定。
2.3 C型骨折
C型骨折常發生于Lauge-Hansen旋前-外旋Ⅲ度、Ⅳ度和旋前-外展Ⅲ度損傷中，根據其損傷機制，除腓骨骨折外往往還合并內踝及下脛腓聯合損傷。因此，該型踝關節骨折需要手術治療。但C型骨折尤其是高位腓骨骨折對踝關節影響較小，如切開復位固定容易發生切口感染、神經損傷等相關并發癥，故對于腓骨骨折是否需要手術復位固定尚有不同意見。
2.3.1 診斷與評估
高位腓骨骨折常因患者主訴為踝關節扭傷而忽視了對小腿中上段的查體和檢查，從而漏診，因此仔細、全面的查體必不可少。首選檢查為包含踝關節的脛腓骨全長正側位X線片[31]。臨床工作中值得注意的是，如果最初僅對踝關節進行X線片檢查，而結果提示內踝撕脫并伴隨踝穴增寬，根據損傷機制，應特別注意對高位腓骨的相關檢查；近年有少量在初篩檢查中提示遠端腓骨骨折，但后續檢查仍提示高位腓骨骨折的病例報道[32]，提示在踝關節骨折的診療過程中，對脛腓骨全長完善相關檢查是十分重要且有必要的。
踝關節骨折后，對踝關節功能恢復情況最重要的預測因素是下脛腓聯合的解剖復位。下脛腓聯合關系是否恢復可以通過術中踝穴位及側位透視來確定，必要時可與對側正常踝關節對比。
旋前-外旋造成的腓骨骨折可發生于腓骨頸至遠端下脛腓聯合的任何位置，有研究顯示73%位于踝關節水平2.5～8.0 cm范圍內，10%位于腓骨頸[33]；而在He等[34]的研究中，41例腓骨骨折患者中，30例骨折位于近端1/3，其中6例位于腓骨頸。
2.3.2 治療
對伴隨高位腓骨骨折的踝關節骨折，可先復位、固定內踝，再通過體表牽拉、旋轉等操作恢復遠端腓骨的長度和旋轉，最后使用下脛腓螺釘固定脛腓骨，即可恢復踝關節的正常結構[35-36]。Ho等[37]在尸體研究中進行了下脛腓聯合固定合并鋼板內固定與單純下脛腓聯合固定的相關生物力學測量，發現前者具有更好的旋轉穩定性、破壞載荷和剛度。Mohammed等[38]對12例C型骨折患者采用單純固定下脛腓聯合治療，患者平均獲隨訪13個月（7～21個月），功能評估顯示優良率為83%。對腓骨中上段骨折復位容易造成神經損傷等并發癥，因而鮮有手術切開復位固定的報道，對于移位不明顯、無明顯成角的高位C型骨折通過非手術治療能夠獲得較高的愈合率和較好的臨床療效。但對于中下段C型骨折，目前很多學者采取手術治療，近年應用較多的MIPO和髓內釘技術能顯著減少軟組織損傷，降低手術切口相關并發癥發生率。
綜上，C型骨折治療最重要的仍是恢復踝關節脛腓骨關系，在此基礎上，如骨折端距踝關節較遠，并無明顯移位或成角時，可保守治療；但中下段骨折距踝關節較近，影響較明顯，還需手術將其復位固定，并可使用MIPO、髓內釘等手術技術降低軟組織并發癥發生率[39-42]。
3 總結
踝關節骨折伴隨的腓骨骨折臨床上十分常見，在診療時應首先明確骨折是否為穩定骨折，再擬定進一步治療方案，無論是否手術治療，目的都在于恢復踝關節下脛腓聯合關系及踝關節運動功能[43]。本文總結了近年腓骨骨折診療進展，但臨床實踐中還需結合患者自身意愿、醫生治療經驗等綜合評判，以制定合適的治療計劃。
作者貢獻：唐一丁負責內容構思和設計、觀點形成及撰寫文稿；張言負責文章內容修改整理；趙宏謀負責文章校對及提出修改意見；梁曉軍負責設計文章整體框架，把握內容準確、科學，修改并審核全文。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
