引用本文： 唐林, 周鑫, 黃宇, 黃波, 劉安銘, 鄒永根. 組合股前外側穿支皮瓣與不同皮瓣瓦合修復肢體大面積環形缺損. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(12): 1609-1614. doi: 10.7507/1002-1892.202108002 復制
高能量創傷致肢體大面積脫套傷是臨床修復難點，一方面由于大面積組織失活，血管、肌腱、骨等重要結構外露，創面床污染嚴重，經多次手術清創后遺留大面積缺損；另一方面在于自體組織供區來源有限，保肢難度大，截肢率高[1]。股前外側穿支（anterolateral thigh perforator，ALTP）皮瓣因其穿支恒定、設計靈活、供區隱蔽、血管蒂長等優點，成為修復重建領域的主力皮瓣之一。Zhou等[2]組合雙側旋股外側動脈（lateral circumflex femoral artery，LCFA）降支帶蒂皮瓣重建腹壁巨大缺損，最長達44 cm；Hung等[3]報道采用ALTP皮瓣覆蓋上肢燒傷后缺損，最寬達25 cm。盡管可切取面積大，但Weise等[4]也提出對肌皮支過度的逆行肌肉內分離，可能破壞股外側肌功能，影響大腿肌群力量平衡；Agostini等[5]和Pachón Suárez等[6]還指出當切取寬度超出大腿周徑32%時，供區無法直接閉合。合理的皮瓣設計既能減少供區并發癥，也能實現復雜創面的一期修復。鑒于此，2016年10月—2019年6月我們設計組合ALTP皮瓣與不同皮瓣瓦合修復上肢及足踝毀損傷9例，取得良好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男8例，女1例；年齡32～65歲，中位年齡42歲。致傷原因：機器絞傷5例，交通事故傷2例，高壓電擊傷2例。創面部位：左前臂2例，右前臂3例，左足3例，右足1例。創面污染嚴重，均伴有不同程度血管、肌腱及骨、關節外露。缺損范圍為25 cm×20 cm～40 cm×28 cm。合并腕掌及掌指關節脫位2例，跖跗關節脫位2例，開放性骨折5例，合并骨缺損3例。受傷至入院時間1～12 h，平均5 h。
1.2 手術方法
1.2.1 一期急診清創
大量生理鹽水、聚維酮碘溶液沖洗創面，清除失活組織，明確壞死界限，原位回植邊緣滲血的撕脫皮膚，標記包埋二期重建需要的血管和神經，安置封閉式負壓引流（vacuum sealing drainage，VSD）。合并脫位者予以克氏針固定；合并骨缺損者放置抗生素骨水泥臨時占位；合并開放性骨折者安置外固定架固定。3～5 d更換1次VSD。待創面分泌物細菌培養為陰性及肉芽組織紅潤后，部分創面予以刃厚皮片植皮縮小創面，二期行移植皮瓣覆蓋缺損。
1.2.2 皮瓣設計與切取
患者于全麻下再次清創受區，顯露標記的血管，環形缺損創面可視為圓柱體，將其分為掌側面和背側面。ALTP皮瓣均用于修復掌側面（足底面）缺損，組合皮瓣用于修復背側面（足背面）缺損。據此設計樣布的形狀及大小，指導每個供區皮瓣切取，皮瓣邊緣宜放大0.5～1.0 cm，以供區可直接關閉為宜。術前通過手持式多普勒超聲血流探測儀評估 LCFA 降支（胸背動脈、腹壁淺動脈、旋髂淺動脈）及其穿支管徑、走行及分布位置。
ALTP皮瓣：以髂前上嵴與髕骨外上緣連線為皮瓣軸線，先從一側切開皮瓣，解剖2～3條粗大穿支備用，沿途結扎不必要的肌支，保護股前外側皮神經。沿所選穿支解剖至LCFA主干，游離出合適長度的血管蒂，于闊筋膜張肌表面游離皮瓣。將ALTP皮瓣分別與以下3種皮瓣（每種皮瓣3例）瓦合修復缺損：① 胸背動脈穿支（thoracodorsal artery perforator，TAP）皮瓣：患者取側臥位肩關節外展90°。以背闊肌外側緣為皮瓣軸線，從皮瓣后側緣切開皮瓣；向前掀起皮瓣，暴露胸背動脈降支主干，根據穿支進入皮瓣的位置調整皮瓣設計；結扎沿途肌支，攜帶1～2條粗大穿支及胸外側靜脈重建第2套靜脈回流系統，注意保護胸背神經。② 腹壁淺動脈穿支（superficial inferior epigastric artery perforator，SIEP）皮瓣：在肚臍平面與雙側髂前上嵴連線平面之間，根據樣布設計皮瓣。先切開皮瓣下緣，顯露腹壁淺、動靜脈和粗大的皮下靜脈，分離血管蒂至股動脈主干，確保血管蒂長度足夠；在腹壁淺動脈起始處與腹股溝韌帶區間內保留1～2條分支血管，細絲線結扎，分支殘端保留1～2 mm備用。抬起皮瓣前，在腹外斜肌表面游離皮瓣并結扎腹壁下動脈進入皮瓣的穿支血管。③ 旋髂淺動脈穿支（superficial circumflex iliac artery perforator，SCIP）皮瓣：于腹股溝韌帶中點下2.5 cm處捫及股動脈搏動點，與髂前上棘頂點作連線，向髂嵴延伸，該線相當于旋髂淺動脈的體表投影。于腹股溝區分別解剖出旋髂淺動脈及伴行靜脈、腹壁淺靜脈，根據血管走行調整皮瓣位置，使穿支血管位于皮瓣中央；逆行解剖蒂部至股動脈起始處或旋髂深動脈起始處，腹壁淺靜脈解剖至大隱靜脈起始處；根據血管走行逆行解剖皮瓣，于腹外斜肌與腹直肌淺筋膜層完全游離皮瓣。本組ALTP皮瓣切取范圍為18 cm×8 cm～28 cm×10 cm，組合皮瓣切取范圍為14 cm×6 cm～30 cm×18 cm。
1.2.3 創面修復與皮瓣血循環重建
顯微鏡下適當修整皮瓣，裸化血管，蒂部保留1～2 cm筋膜袖。參考肢體正常曲線，臨時瓦合對接2塊皮瓣于一側。血循環重建包括皮瓣-受區和皮瓣-皮瓣兩個方面。常見方案包括但不限于：攜帶LCFA降支主干以flow-through方式橋接受區遠端主干血管；修復前臂創面時，將LCFA降支的1條粗大穿支與前臂橈動脈主干或肘窩處橈側返動脈行端側吻合，組合皮瓣的1條穿支與鼻咽窩橈動脈分支行端側吻合或與尺動脈下1/3行端側吻合；修復足踝創面時，將LCFA降支的1條粗大分支與脛前動脈行端側吻合，組合皮瓣的1條穿支與脛后動脈、跗外側動脈等行端側吻合。或者ALTP皮瓣的一組血管蒂與受區主干血管吻合，另一組血管蒂與組合皮瓣的穿支血管蒂或粗大分支殘端橫向串聯，皮瓣攜帶的靜脈串聯后再與受區周圍靜脈吻合。具體串聯或并聯方式需根據受區血管條件靈活調整。
1.2.4 供區關閉
大量生理鹽水、稀聚維酮碘溶液沖洗供區，再次止血。腹部切口超過12 cm者，適當游離上腹部皮膚關閉供區，重置肚臍。皮下放置引流管，逐層關閉供區。
1.3 術后處理
術后1周內常規抗感染、止痛、補液、營養支持、預防血管痙攣等處理；注意監測皮瓣毛細血管反應，發現血管危象及時探查處理；嚴密觀察皮瓣腫脹情況，發現皮瓣下積血及時拆除部分縫線；腹部切口超過12 cm者，維持屈髖屈膝位臥床休息；患肢抬高制動約30 cm，促進靜脈回流，減輕皮瓣腫脹。皮瓣穩定拆線后，彈力繃帶加壓包扎，加強主被動功能鍛煉。
2 結果
術后除1例組合中的TAP皮瓣邊緣部分壞死，經二期植皮后愈合，其余皮瓣全部成活，供受區創面均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間14～24個月，平均16個月。皮瓣外形滿意，質地柔軟，隨訪期間未出現異常毛發生長、明顯色素沉著。供區僅遺留線性瘢痕，未發生腹壁疝等并發癥，髖、膝關節活動未受影響。上肢及足踝功能重建滿意，上肢功能殘障評定表（DASH）評分達優4例、良1例；美國矯形足踝協會（AOFAS）評分達優3例、良1例。
3 典型病例
例1 患者，女，53歲。因“交通事故致右上肢皮膚脫套傷1 h”入院。查體：右前臂及手部大面積潛行剝脫傷，合并大多角骨及第4掌骨骨折，伴神經、血管、肌腱外露。擴創后遺留缺損面積：掌側22 cm×8 cm、背側28 cm×10 cm；安置VSD封閉創面，待創面分泌物細菌培養為陰性及肉芽組織紅潤后，分別切取左側ALTP皮瓣（24 cm×10 cm）、TAP皮瓣（30 cm×12 cm）瓦合修復前臂掌、背側缺損。供區拉攏縫合。術后皮瓣成活，供區Ⅰ期愈合。隨訪18個月，皮瓣質軟、外形平坦，供區僅遺留線性瘢痕。上肢DASH評分達優。見圖1。
圖1
典型病例 1
a、b. 術前缺損范圍；c、d. 術前皮瓣設計；e、f. 術中皮瓣切取及拼接；g. 術后即刻前臂外觀；h～k. 術后18個月供區及前臂外觀
Figure1. Typical case 1a, b. The dimension of the defect; c, d. Preoperative flap design; e,f. Intraoperative flap dissection and match; g. Forearm appearance at immediate after operation; h-k. Appearance of the donor site and forearm at 18 months after operation
例2 患者，男，53歲。因“攪拌機致左足脫套傷伴毀損3 h”入院。查體：左前中足毀損，伴趾骨、跖骨及跗骨外露，創緣不整，污染嚴重。擴創及皮膚原位回植后，二期予以刃厚皮片植皮后，遺留缺損面積：足背12 cm×8 cm、足底14 cm×12 cm。分別切取右側ALTP皮瓣（18 cm×11 cm）、SIEP皮瓣（14.0 cm×7.8 cm）瓦合修復。供區一期閉合。術后皮瓣成活，供區Ⅰ期愈合。隨訪15個月，皮瓣質地柔軟、外形平坦，足踝AOFAS評分達優。見圖2。
圖2
典型病例2
a、b. 術前缺損范圍；c. 術前皮瓣設計；d、e. 術中皮瓣切取；f、g. 術后即刻足踝外觀；h～k. 術后15個月供區及足踝外觀
Figure2. Typical case 2a, b. The dimension of the defect; c. Preoperative flap design; d, e. Intraoperative flap dissection; f, g. Foot and ankle appearance at immediate after operation; h-k. Appearance of donor site and foot and ankle at 15 months after operation
4 討論
4.1 各皮瓣解剖基礎
4.1.1 ALTP皮瓣
LCFA遠端分支包括升支、橫支、斜支、降支。其中降支是最常見的優勢穿支來源，占57%～100%，其次是橫支（4%～35%），最后是斜支（14%～43%）和升支（2.6%～14.5%）[7]。賀繼強等[8]對LCFA降支血管體區的數字化研究指出，其內徑為（3.5±0.3）mm，長度為（231.8±34.4）cm。陳勝華等[9]對20例新鮮下肢標本灌注后發現，降支在股前外側區發出外徑（0.8±0.3）mm的皮支（2.5±1.2）條。總結而言，降支行程長、管徑大，且發出的肌皮穿支粗大，構成皮瓣串聯和橋接受區主干血管的應用基礎。
4.1.2 TAP皮瓣
胸背動脈向下延續分為橫支和降支，分別構成橫向皮瓣和縱向皮瓣設計的穿支基礎。Heitmann等[10]研究指出兩者管徑相近，平均0.8～1.5 mm，大部分肌皮穿支管徑>0.5 mm，能很好匹配四肢主干血管。
4.1.3 SCIP皮瓣和SIEP皮瓣
腹壁淺動脈和旋髂淺動脈在腹前外側壁交通豐富，相互代償[11]；其次，兩者管徑細小，解剖變異多見[12-13]。旋髂淺動脈直徑為0.8～1.8 mm，優勢穿支直徑平均0.85 mm，血管蒂長度平均7.0 cm；腹壁淺動脈起始處的平均內徑為2.0 mm，血管蒂長度平均3.0～5.2 cm；起始處往往與周圍血管（旋髂淺動脈、股淺動脈、陰部外動脈等）共干，也可單獨起源于股動脈，其中與旋髂淺動脈共干頻率最高，在50%以上，為術中皮瓣攜帶穿支提供了備選方案。淺、深2套靜脈系統，粗大的皮下靜脈構成皮瓣靜脈回流的主要渠道，也作為皮瓣瓦合后串聯的主要靜脈，重建皮瓣-皮瓣與皮瓣-受區間的靜脈系統。
4.2 肢體大面積脫套傷的修復策略
脫套傷常導致撕脫組織嚴重失活，遠端肢體因主干血管潛行剝脫往往需要截肢，同時伴隨血管、神經、肌腱等挫傷或斷裂，保肢治療難度高。此類創面污染嚴重，需要反復擴創，更換VSD，可能發生的二重感染也增加了后續清創次數，造成更多軟組織丟失，甚至大段骨及肌腱缺損。局部帶蒂皮瓣移位不適用于軸形或環形及不規則的大面積缺損創面，植皮不適用于合并骨及肌腱外露的創面。腹部皮瓣因供區隱蔽、可攜帶組織量多、設計靈活等優點，成為創面修復重建的理想供區之一。Mahajan等[14]切取攜帶雙側腹壁下動脈穿支皮瓣修復四肢環形缺損，最大面積達50 cm×17 cm；Harii等[15]設計帶蒂旋髂淺-胸背動脈超長皮瓣，以旋髂淺動脈或胸背動脈為蒂，上下旋轉覆蓋四肢軸形缺損。基于下腹壁動脈系統，既可設計橫向的下腹壁聯體皮瓣，也可設計攜帶旋髂淺動脈和TAP的縱向側胸壁聯體皮瓣。本團隊前期已成功使用上述兩種形式皮瓣移植修復肢體大面積缺損，取得滿意效果[16-17]。ALTP皮瓣具有穿支數量多且恒定、血管口徑大、與四肢主干血管匹配度高、切取簡單等優點。Qing等[18]組合雙側ALTP皮瓣一期修復手和前臂大面積脫套傷，部分患者嵌合肌瓣，術后輪廓基本還原受區原有形狀。周征兵等[19]組合雙側ALTP皮瓣修復小腿和足踝Gustilo Ⅲ型骨折后創面缺損，皮瓣攜帶股前外側皮神經，縫接于創面周緣及創面內感覺神經，實現受區外形、功能與感覺的一期重建。Ou等[20]組合ALTP皮瓣及腹壁下動脈穿支皮瓣修復肢體環形缺損，頭尾拼接順行包繞創面，提出“缺損分解-串聯設計-組合移植”的理念。
4.3 本術式優缺點及注意事項
優點：① 減少單個皮瓣切取面積，降低單個供區并發癥，充分利用2個供區的皮瓣優勢；② 攜帶股前外側皮神經可重建部分感覺；③ 腹部皮瓣的切取兼具腹壁整形效果，橫向設計可游離攜帶雙側血管蒂的聯體皮瓣，覆蓋更大面積缺損；④ 可嵌合多種組織（髂骨、闊筋膜張肌、髂脛束、腹外斜肌腱膜等）一期修復復合缺損，實現立體式重建；⑤ 相較于頭尾拼接，瓦合對接處的瘢痕位置更隱蔽。缺點：① 手術耗時長，對圍術期管理要求高；② 犧牲2個甚至3個供區，尤其當股前外供區超過12 cm無法一期閉合時；③ 切取TAP皮瓣時涉及體位改變。
注意事項：① 皮瓣瓦合處設計成“Z”字交叉，避免線性瘢痕，瓦合后還原肢體正常外觀線條。② 組合皮瓣蒂部預留T形血管分支殘端，一方面開大后可提高與四肢主干血管吻合后的通暢率，另一方面便于皮瓣與皮瓣間的血管吻合。③ 皮瓣與受區創面充分止血。鏡下修整皮瓣時結扎不必要的細小分支，受區顯露吻合血管后，電凝創面周緣及基底止血，避免術后皮瓣下方血腫形成。④ ALTP皮瓣寬度設計在8～10 cm為宜，盡量一期閉合股前外供區。⑤ SCIP 皮瓣或 SIEP 皮瓣攜帶3～4條粗大的皮下靜脈及伴行靜脈，TAP攜帶1～2條胸外側靜脈及伴行靜脈。盡可能多地吻合靜脈，重建皮瓣-皮瓣與皮瓣-受區的靜脈回流。⑥ 腹部皮瓣切取時遠離會陰區，避免攜帶會陰區毛囊，導致術后受區毛發生長。⑦ 皮瓣穿支血管在受區擺放時，避免折疊，減少迂曲。⑧ 不規則創面適當植皮，轉化為規則創面，既方便二期皮瓣設計，又減少供區切取面積。⑨ 與脛前或脛后動脈吻合時，由于位置較深，應避免周圍肌肉組織卡壓血管。
綜上述，組合ALTP皮瓣與不同皮瓣瓦合修復肢體大面積環形缺損，臨床效果滿意。但本研究病例數較少，組合皮瓣種類及隨訪時間有限，有待進一步作大樣本、多中心的對照研究，并延長隨訪時間，探討ALTP皮瓣與更多皮瓣組合用于肢體毀損傷保肢治療的可行性。
作者貢獻：周鑫、劉安銘負責實驗設計及實施；黃宇、黃波負責數據收集整理及統計分析；唐林負責起草文章；鄒永根對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經西南醫科大學附屬中醫醫院醫學實驗倫理委員會批準（KY2019039）。
高能量創傷致肢體大面積脫套傷是臨床修復難點，一方面由于大面積組織失活，血管、肌腱、骨等重要結構外露，創面床污染嚴重，經多次手術清創后遺留大面積缺損；另一方面在于自體組織供區來源有限，保肢難度大，截肢率高[1]。股前外側穿支（anterolateral thigh perforator，ALTP）皮瓣因其穿支恒定、設計靈活、供區隱蔽、血管蒂長等優點，成為修復重建領域的主力皮瓣之一。Zhou等[2]組合雙側旋股外側動脈（lateral circumflex femoral artery，LCFA）降支帶蒂皮瓣重建腹壁巨大缺損，最長達44 cm；Hung等[3]報道采用ALTP皮瓣覆蓋上肢燒傷后缺損，最寬達25 cm。盡管可切取面積大，但Weise等[4]也提出對肌皮支過度的逆行肌肉內分離，可能破壞股外側肌功能，影響大腿肌群力量平衡；Agostini等[5]和Pachón Suárez等[6]還指出當切取寬度超出大腿周徑32%時，供區無法直接閉合。合理的皮瓣設計既能減少供區并發癥，也能實現復雜創面的一期修復。鑒于此，2016年10月—2019年6月我們設計組合ALTP皮瓣與不同皮瓣瓦合修復上肢及足踝毀損傷9例，取得良好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男8例，女1例；年齡32～65歲，中位年齡42歲。致傷原因：機器絞傷5例，交通事故傷2例，高壓電擊傷2例。創面部位：左前臂2例，右前臂3例，左足3例，右足1例。創面污染嚴重，均伴有不同程度血管、肌腱及骨、關節外露。缺損范圍為25 cm×20 cm～40 cm×28 cm。合并腕掌及掌指關節脫位2例，跖跗關節脫位2例，開放性骨折5例，合并骨缺損3例。受傷至入院時間1～12 h，平均5 h。
1.2 手術方法
1.2.1 一期急診清創
大量生理鹽水、聚維酮碘溶液沖洗創面，清除失活組織，明確壞死界限，原位回植邊緣滲血的撕脫皮膚，標記包埋二期重建需要的血管和神經，安置封閉式負壓引流（vacuum sealing drainage，VSD）。合并脫位者予以克氏針固定；合并骨缺損者放置抗生素骨水泥臨時占位；合并開放性骨折者安置外固定架固定。3～5 d更換1次VSD。待創面分泌物細菌培養為陰性及肉芽組織紅潤后，部分創面予以刃厚皮片植皮縮小創面，二期行移植皮瓣覆蓋缺損。
1.2.2 皮瓣設計與切取
患者于全麻下再次清創受區，顯露標記的血管，環形缺損創面可視為圓柱體，將其分為掌側面和背側面。ALTP皮瓣均用于修復掌側面（足底面）缺損，組合皮瓣用于修復背側面（足背面）缺損。據此設計樣布的形狀及大小，指導每個供區皮瓣切取，皮瓣邊緣宜放大0.5～1.0 cm，以供區可直接關閉為宜。術前通過手持式多普勒超聲血流探測儀評估 LCFA 降支（胸背動脈、腹壁淺動脈、旋髂淺動脈）及其穿支管徑、走行及分布位置。
ALTP皮瓣：以髂前上嵴與髕骨外上緣連線為皮瓣軸線，先從一側切開皮瓣，解剖2～3條粗大穿支備用，沿途結扎不必要的肌支，保護股前外側皮神經。沿所選穿支解剖至LCFA主干，游離出合適長度的血管蒂，于闊筋膜張肌表面游離皮瓣。將ALTP皮瓣分別與以下3種皮瓣（每種皮瓣3例）瓦合修復缺損：① 胸背動脈穿支（thoracodorsal artery perforator，TAP）皮瓣：患者取側臥位肩關節外展90°。以背闊肌外側緣為皮瓣軸線，從皮瓣后側緣切開皮瓣；向前掀起皮瓣，暴露胸背動脈降支主干，根據穿支進入皮瓣的位置調整皮瓣設計；結扎沿途肌支，攜帶1～2條粗大穿支及胸外側靜脈重建第2套靜脈回流系統，注意保護胸背神經。② 腹壁淺動脈穿支（superficial inferior epigastric artery perforator，SIEP）皮瓣：在肚臍平面與雙側髂前上嵴連線平面之間，根據樣布設計皮瓣。先切開皮瓣下緣，顯露腹壁淺、動靜脈和粗大的皮下靜脈，分離血管蒂至股動脈主干，確保血管蒂長度足夠；在腹壁淺動脈起始處與腹股溝韌帶區間內保留1～2條分支血管，細絲線結扎，分支殘端保留1～2 mm備用。抬起皮瓣前，在腹外斜肌表面游離皮瓣并結扎腹壁下動脈進入皮瓣的穿支血管。③ 旋髂淺動脈穿支（superficial circumflex iliac artery perforator，SCIP）皮瓣：于腹股溝韌帶中點下2.5 cm處捫及股動脈搏動點，與髂前上棘頂點作連線，向髂嵴延伸，該線相當于旋髂淺動脈的體表投影。于腹股溝區分別解剖出旋髂淺動脈及伴行靜脈、腹壁淺靜脈，根據血管走行調整皮瓣位置，使穿支血管位于皮瓣中央；逆行解剖蒂部至股動脈起始處或旋髂深動脈起始處，腹壁淺靜脈解剖至大隱靜脈起始處；根據血管走行逆行解剖皮瓣，于腹外斜肌與腹直肌淺筋膜層完全游離皮瓣。本組ALTP皮瓣切取范圍為18 cm×8 cm～28 cm×10 cm，組合皮瓣切取范圍為14 cm×6 cm～30 cm×18 cm。
1.2.3 創面修復與皮瓣血循環重建
顯微鏡下適當修整皮瓣，裸化血管，蒂部保留1～2 cm筋膜袖。參考肢體正常曲線，臨時瓦合對接2塊皮瓣于一側。血循環重建包括皮瓣-受區和皮瓣-皮瓣兩個方面。常見方案包括但不限于：攜帶LCFA降支主干以flow-through方式橋接受區遠端主干血管；修復前臂創面時，將LCFA降支的1條粗大穿支與前臂橈動脈主干或肘窩處橈側返動脈行端側吻合，組合皮瓣的1條穿支與鼻咽窩橈動脈分支行端側吻合或與尺動脈下1/3行端側吻合；修復足踝創面時，將LCFA降支的1條粗大分支與脛前動脈行端側吻合，組合皮瓣的1條穿支與脛后動脈、跗外側動脈等行端側吻合。或者ALTP皮瓣的一組血管蒂與受區主干血管吻合，另一組血管蒂與組合皮瓣的穿支血管蒂或粗大分支殘端橫向串聯，皮瓣攜帶的靜脈串聯后再與受區周圍靜脈吻合。具體串聯或并聯方式需根據受區血管條件靈活調整。
1.2.4 供區關閉
大量生理鹽水、稀聚維酮碘溶液沖洗供區，再次止血。腹部切口超過12 cm者，適當游離上腹部皮膚關閉供區，重置肚臍。皮下放置引流管，逐層關閉供區。
1.3 術后處理
術后1周內常規抗感染、止痛、補液、營養支持、預防血管痙攣等處理；注意監測皮瓣毛細血管反應，發現血管危象及時探查處理；嚴密觀察皮瓣腫脹情況，發現皮瓣下積血及時拆除部分縫線；腹部切口超過12 cm者，維持屈髖屈膝位臥床休息；患肢抬高制動約30 cm，促進靜脈回流，減輕皮瓣腫脹。皮瓣穩定拆線后，彈力繃帶加壓包扎，加強主被動功能鍛煉。
2 結果
術后除1例組合中的TAP皮瓣邊緣部分壞死，經二期植皮后愈合，其余皮瓣全部成活，供受區創面均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間14～24個月，平均16個月。皮瓣外形滿意，質地柔軟，隨訪期間未出現異常毛發生長、明顯色素沉著。供區僅遺留線性瘢痕，未發生腹壁疝等并發癥，髖、膝關節活動未受影響。上肢及足踝功能重建滿意，上肢功能殘障評定表（DASH）評分達優4例、良1例；美國矯形足踝協會（AOFAS）評分達優3例、良1例。
3 典型病例
例1 患者，女，53歲。因“交通事故致右上肢皮膚脫套傷1 h”入院。查體：右前臂及手部大面積潛行剝脫傷，合并大多角骨及第4掌骨骨折，伴神經、血管、肌腱外露。擴創后遺留缺損面積：掌側22 cm×8 cm、背側28 cm×10 cm；安置VSD封閉創面，待創面分泌物細菌培養為陰性及肉芽組織紅潤后，分別切取左側ALTP皮瓣（24 cm×10 cm）、TAP皮瓣（30 cm×12 cm）瓦合修復前臂掌、背側缺損。供區拉攏縫合。術后皮瓣成活，供區Ⅰ期愈合。隨訪18個月，皮瓣質軟、外形平坦，供區僅遺留線性瘢痕。上肢DASH評分達優。見圖1。
圖1
典型病例 1
a、b. 術前缺損范圍；c、d. 術前皮瓣設計；e、f. 術中皮瓣切取及拼接；g. 術后即刻前臂外觀；h～k. 術后18個月供區及前臂外觀
Figure1. Typical case 1a, b. The dimension of the defect; c, d. Preoperative flap design; e,f. Intraoperative flap dissection and match; g. Forearm appearance at immediate after operation; h-k. Appearance of the donor site and forearm at 18 months after operation
例2 患者，男，53歲。因“攪拌機致左足脫套傷伴毀損3 h”入院。查體：左前中足毀損，伴趾骨、跖骨及跗骨外露，創緣不整，污染嚴重。擴創及皮膚原位回植后，二期予以刃厚皮片植皮后，遺留缺損面積：足背12 cm×8 cm、足底14 cm×12 cm。分別切取右側ALTP皮瓣（18 cm×11 cm）、SIEP皮瓣（14.0 cm×7.8 cm）瓦合修復。供區一期閉合。術后皮瓣成活，供區Ⅰ期愈合。隨訪15個月，皮瓣質地柔軟、外形平坦，足踝AOFAS評分達優。見圖2。
圖2
典型病例2
a、b. 術前缺損范圍；c. 術前皮瓣設計；d、e. 術中皮瓣切取；f、g. 術后即刻足踝外觀；h～k. 術后15個月供區及足踝外觀
Figure2. Typical case 2a, b. The dimension of the defect; c. Preoperative flap design; d, e. Intraoperative flap dissection; f, g. Foot and ankle appearance at immediate after operation; h-k. Appearance of donor site and foot and ankle at 15 months after operation
4 討論
4.1 各皮瓣解剖基礎
4.1.1 ALTP皮瓣
LCFA遠端分支包括升支、橫支、斜支、降支。其中降支是最常見的優勢穿支來源，占57%～100%，其次是橫支（4%～35%），最后是斜支（14%～43%）和升支（2.6%～14.5%）[7]。賀繼強等[8]對LCFA降支血管體區的數字化研究指出，其內徑為（3.5±0.3）mm，長度為（231.8±34.4）cm。陳勝華等[9]對20例新鮮下肢標本灌注后發現，降支在股前外側區發出外徑（0.8±0.3）mm的皮支（2.5±1.2）條。總結而言，降支行程長、管徑大，且發出的肌皮穿支粗大，構成皮瓣串聯和橋接受區主干血管的應用基礎。
4.1.2 TAP皮瓣
胸背動脈向下延續分為橫支和降支，分別構成橫向皮瓣和縱向皮瓣設計的穿支基礎。Heitmann等[10]研究指出兩者管徑相近，平均0.8～1.5 mm，大部分肌皮穿支管徑>0.5 mm，能很好匹配四肢主干血管。
4.1.3 SCIP皮瓣和SIEP皮瓣
腹壁淺動脈和旋髂淺動脈在腹前外側壁交通豐富，相互代償[11]；其次，兩者管徑細小，解剖變異多見[12-13]。旋髂淺動脈直徑為0.8～1.8 mm，優勢穿支直徑平均0.85 mm，血管蒂長度平均7.0 cm；腹壁淺動脈起始處的平均內徑為2.0 mm，血管蒂長度平均3.0～5.2 cm；起始處往往與周圍血管（旋髂淺動脈、股淺動脈、陰部外動脈等）共干，也可單獨起源于股動脈，其中與旋髂淺動脈共干頻率最高，在50%以上，為術中皮瓣攜帶穿支提供了備選方案。淺、深2套靜脈系統，粗大的皮下靜脈構成皮瓣靜脈回流的主要渠道，也作為皮瓣瓦合后串聯的主要靜脈，重建皮瓣-皮瓣與皮瓣-受區間的靜脈系統。
4.2 肢體大面積脫套傷的修復策略
脫套傷常導致撕脫組織嚴重失活，遠端肢體因主干血管潛行剝脫往往需要截肢，同時伴隨血管、神經、肌腱等挫傷或斷裂，保肢治療難度高。此類創面污染嚴重，需要反復擴創，更換VSD，可能發生的二重感染也增加了后續清創次數，造成更多軟組織丟失，甚至大段骨及肌腱缺損。局部帶蒂皮瓣移位不適用于軸形或環形及不規則的大面積缺損創面，植皮不適用于合并骨及肌腱外露的創面。腹部皮瓣因供區隱蔽、可攜帶組織量多、設計靈活等優點，成為創面修復重建的理想供區之一。Mahajan等[14]切取攜帶雙側腹壁下動脈穿支皮瓣修復四肢環形缺損，最大面積達50 cm×17 cm；Harii等[15]設計帶蒂旋髂淺-胸背動脈超長皮瓣，以旋髂淺動脈或胸背動脈為蒂，上下旋轉覆蓋四肢軸形缺損。基于下腹壁動脈系統，既可設計橫向的下腹壁聯體皮瓣，也可設計攜帶旋髂淺動脈和TAP的縱向側胸壁聯體皮瓣。本團隊前期已成功使用上述兩種形式皮瓣移植修復肢體大面積缺損，取得滿意效果[16-17]。ALTP皮瓣具有穿支數量多且恒定、血管口徑大、與四肢主干血管匹配度高、切取簡單等優點。Qing等[18]組合雙側ALTP皮瓣一期修復手和前臂大面積脫套傷，部分患者嵌合肌瓣，術后輪廓基本還原受區原有形狀。周征兵等[19]組合雙側ALTP皮瓣修復小腿和足踝Gustilo Ⅲ型骨折后創面缺損，皮瓣攜帶股前外側皮神經，縫接于創面周緣及創面內感覺神經，實現受區外形、功能與感覺的一期重建。Ou等[20]組合ALTP皮瓣及腹壁下動脈穿支皮瓣修復肢體環形缺損，頭尾拼接順行包繞創面，提出“缺損分解-串聯設計-組合移植”的理念。
4.3 本術式優缺點及注意事項
優點：① 減少單個皮瓣切取面積，降低單個供區并發癥，充分利用2個供區的皮瓣優勢；② 攜帶股前外側皮神經可重建部分感覺；③ 腹部皮瓣的切取兼具腹壁整形效果，橫向設計可游離攜帶雙側血管蒂的聯體皮瓣，覆蓋更大面積缺損；④ 可嵌合多種組織（髂骨、闊筋膜張肌、髂脛束、腹外斜肌腱膜等）一期修復復合缺損，實現立體式重建；⑤ 相較于頭尾拼接，瓦合對接處的瘢痕位置更隱蔽。缺點：① 手術耗時長，對圍術期管理要求高；② 犧牲2個甚至3個供區，尤其當股前外供區超過12 cm無法一期閉合時；③ 切取TAP皮瓣時涉及體位改變。
注意事項：① 皮瓣瓦合處設計成“Z”字交叉，避免線性瘢痕，瓦合后還原肢體正常外觀線條。② 組合皮瓣蒂部預留T形血管分支殘端，一方面開大后可提高與四肢主干血管吻合后的通暢率，另一方面便于皮瓣與皮瓣間的血管吻合。③ 皮瓣與受區創面充分止血。鏡下修整皮瓣時結扎不必要的細小分支，受區顯露吻合血管后，電凝創面周緣及基底止血，避免術后皮瓣下方血腫形成。④ ALTP皮瓣寬度設計在8～10 cm為宜，盡量一期閉合股前外供區。⑤ SCIP 皮瓣或 SIEP 皮瓣攜帶3～4條粗大的皮下靜脈及伴行靜脈，TAP攜帶1～2條胸外側靜脈及伴行靜脈。盡可能多地吻合靜脈，重建皮瓣-皮瓣與皮瓣-受區的靜脈回流。⑥ 腹部皮瓣切取時遠離會陰區，避免攜帶會陰區毛囊，導致術后受區毛發生長。⑦ 皮瓣穿支血管在受區擺放時，避免折疊，減少迂曲。⑧ 不規則創面適當植皮，轉化為規則創面，既方便二期皮瓣設計，又減少供區切取面積。⑨ 與脛前或脛后動脈吻合時，由于位置較深，應避免周圍肌肉組織卡壓血管。
綜上述，組合ALTP皮瓣與不同皮瓣瓦合修復肢體大面積環形缺損，臨床效果滿意。但本研究病例數較少，組合皮瓣種類及隨訪時間有限，有待進一步作大樣本、多中心的對照研究，并延長隨訪時間，探討ALTP皮瓣與更多皮瓣組合用于肢體毀損傷保肢治療的可行性。
作者貢獻：周鑫、劉安銘負責實驗設計及實施；黃宇、黃波負責數據收集整理及統計分析；唐林負責起草文章；鄒永根對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經西南醫科大學附屬中醫醫院醫學實驗倫理委員會批準（KY2019039）。
