引用本文： 楊若夢, 劉元波, 朱珊, 臧夢青, 陳博, 李杉珊. 膝上外側動脈穿支螺旋槳皮瓣修復膝關節周圍軟組織缺損. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(12): 1603-1608. doi: 10.7507/1002-1892.202106024 復制
創傷、腫瘤切除及感染等原因可導致膝關節周圍皮膚軟組織缺損，嚴重者可伴有肌腱、韌帶、骨關節和人工合成材料外露，因此常需應用帶血運的組織瓣修復此類缺損。文獻報道的修復方法很多，包括各種帶蒂皮瓣[1-2]、肌瓣[3-4]和游離皮瓣[5-6]，每種方法各有其適應證和優缺點。穿支螺旋槳皮瓣手術相對簡單，無需顯微血管吻合，利用缺損附近組織修復缺損，已成為修復重建外科常用修復方法[7-8]。1990年，Hayashi等[9]首次報道膝外側動脈皮瓣，并認為該皮瓣以來自膝上外側動脈（superior lateral genicular artery，SLGA）的穿支血管為蒂，這是關于SLGA穿支皮瓣的最早報道。其后雖然也有關于SLGA穿支皮瓣的報道，但是將該皮瓣和螺旋槳皮瓣技術結合以切取SLGA穿支螺旋槳皮瓣的報道較少。2013年10月—2019年5月，我們應用SLGA穿支螺旋槳皮瓣修復膝關節周圍軟組織缺損10例，取得良好臨床效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男6例，女4例；年齡6～66歲，中位年齡34.5歲。病因：腫瘤根治性切除4例，燒傷后瘢痕攣縮3例，燒傷后瘢痕增生2例，人工膝關節置換術后組織壞死假體外露1例。缺損部位：膝關節外側6例，小腿近端外側2例，腘窩1例，髕骨下方1例。軟組織缺損范圍 6 cm×4 cm～14 cm×8 cm。患者詳細資料見表1。
表1
患者臨床資料
Table1.
The clinical data of the patients
1.2 手術方法
1.2.1 穿支血管探查和皮瓣設計
術前對缺損的位置、大小和形狀進行評估；應用便攜式超聲多普勒探測SLGA穿支血管，以髕骨外上緣為骨性標志，標記探測到的穿支血管，選擇血管信號最響亮、距離缺損最近的穿支作為供血血管。按照螺旋槳皮瓣設計原則，將選擇的穿支血管設計于皮瓣一端，以穿支血管進入皮瓣處為分界，將皮瓣分為兩部分，其中遠離缺損、面積較大部分為皮瓣的大槳，用于缺損修復，大槳長度略長于穿支標定點至缺損最遠端的距離；靠近缺損、面積較小部分為皮瓣的小槳，用于輔助關閉供區，小槳長度略長于旋轉點至缺損最遠端的距離。
1.2.2 皮瓣切取及創面修復
患者于全麻下取仰臥位，沿設計皮瓣前緣切開，作為穿支血管探查切口。沿深筋膜淺面探查尋找SLGA穿支，若找到術前標記的穿支血管，且動脈穿支具有肉眼可見的血管搏動及良好的伴行靜脈，則按術前設計進行手術；否則，需在髕骨外上方區域仔細解剖剝離，尋找可用的穿支血管，并根據最終找到的穿支血管適當調整皮瓣設計。切斷其他無需保留的穿支血管，掀起皮瓣；按照穿支血管逆向剝離方法進一步剝離血管蒂，直至獲得足夠長度的血管蒂。根據擬修復缺損需要切取皮瓣（8例）或筋膜皮瓣（2例），將一部分闊筋膜包括在皮瓣大槳深面。掀起皮瓣后，通過觀察皮瓣色澤、指壓反應、創緣滲血情況評估皮瓣血運；也可應用吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）血管造影技術，即ICG/SPY成像系統（Novadaq Technologies Inc. 公司，加拿大）輔助評估皮瓣血液灌注情況（本組1例）。判斷皮瓣血運良好后，將皮瓣旋轉適當角度，大槳修復缺損，小槳輔助關閉供區。再次評估皮瓣血運，若血運不佳，再次檢查血管蒂，排除扭曲、折疊等情況，必要時進一步剝離血管蒂以延長血管蒂長度；若血運良好，創面仔細止血后放置負壓引流，分層間斷縫合關閉切口，供區直接拉攏縫合。本組皮瓣切取范圍為10.0 cm×5.5 cm～23.0 cm×7.0 cm；穿支血管位于髕骨外上緣后方（3.1±1.2）cm、近端（4.9±0.9）cm；穿支血管蒂長度為2.5～5.0 cm，平均3.65 cm；皮瓣旋轉角度均為180°。
1.3 術后處理
術后維持室溫25°C，48 h內每小時檢查皮瓣1次，觀察有無血管危象發生；引流量<20 mL/d后拔除引流管，避免皮下積血、積液，補充血容量。術后14 d拆線，患者逐步恢復正常行走活動。
2 結果
術后1例患者皮瓣遠端3 cm處出現水皰，經常規換藥后愈合。所有皮瓣全部成活，供、受區創面均Ⅰ期愈合，無血管危象及切口裂開、感染等并發癥發生。10例患者均獲隨訪，隨訪時間4～48個月，平均12.6個月。所有皮瓣顏色、質地和厚度與受區相似，無需二次手術去脂修薄。瘢痕攣縮得到矯正；腫瘤患者未見腫瘤復發；人工膝關節得以保留，膝關節屈伸活動度良好。患者及家屬對術后下肢外觀及功能滿意。
3 典型病例
例1 患者，女，31歲。因“右膝關節外側軟組織肉瘤術后復發”入院。檢查：右膝關節外側可見手術瘢痕，擬切除病變范圍約11 cm×5 cm。術前應用便攜式超聲多普勒探測穿支血管并標記；術中切除腫瘤組織，切取面積為15.0 cm×6.5 cm的SLGA穿支螺旋槳皮瓣，血管蒂長4 cm，皮瓣旋轉180° 修復缺損；供區直接拉攏縫合。術后皮瓣全部成活，隨訪48個月未見腫瘤復發；皮瓣顏色、質地良好，膝關節活動正常，患者對手術效果滿意。見圖1。
圖1
典型病例1
a. 術前腫瘤位置和皮瓣設計；b. 術中掀起皮瓣，顯示SLGA穿支血管；c. 術后1個月皮瓣成活，下肢外觀正常
Figure1. Typical case 1a. Preoperative tumor location and flap design; b. The flap was completely elevated and the SLGA perforator was found; c. The flap survived and the function and aesthetic contour of the lower extremity were normal at 1 month after operation
例2 患者，女，38歲。因“左脛骨上段梭形細胞肉瘤切除、人工膝關節置換術后假體外露”入院。檢查：左下肢髕骨下方皮膚軟組織壞死，人工膝關節外露，缺損面積約5 cm×5 cm。術前應用便攜式超聲多普勒探測穿支血管并標記；術中徹底清創后，切取面積為20 cm×6 cm的SLGA穿支螺旋槳皮瓣，血管蒂長3.5 cm，皮瓣大槳攜帶部分闊筋膜，旋轉180°，將闊筋膜與人工膝關節適當縫合固定，修復缺損。術后皮瓣全部成活，隨訪12個月未見腫瘤復發，左膝關節活動正常，患者對手術效果滿意。見圖2。
圖2
典型病例2
a. 術前缺損位置和皮瓣設計；b. 術中切取皮瓣，顯示SLGA穿支血管，皮瓣大槳攜帶部分闊筋膜；c. 術后即刻
Figure2. Typical case 2a. Preoperative wound location and flap design; b. The SLGA perforator was found intraoperatively and the propeller flap was completely elevated, the large paddle of the flap carried part of the fascia lata tissue; c. Immediate appearance after operation
例3 患兒，女，6歲。因“燒傷后右膝關節外側增生性瘢痕”入院。檢查：右膝關節外側可見增生性瘢痕。術前應用便攜式超聲多普勒和ICG血管造影技術探測穿支血管并標記。術中切除瘢痕后，缺損面積為7.5 cm×6.0 cm；掀起皮瓣后可見3支穿支血管。以靠近缺損處的穿支為蒂，切取面積為10.0 cm×5.5 cm的SLGA穿支螺旋槳皮瓣，血管蒂長3 cm，旋轉180° 修復缺損；ICG血管造影技術顯示皮瓣灌注良好。術后皮瓣全部成活，隨訪5個月未再出現增生性瘢痕，右膝關節活動正常，患兒家屬對手術效果滿意。見圖3。
圖3
典型病例3
a. 術前瘢痕位置和皮瓣設計，超聲多普勒探測到3支穿支血管（藍色箭頭），ICG血管造影技術探測到3支穿支血管（紅色箭頭）；b. 掀起一側皮瓣，顯露穿支血管（箭頭）；c. 切取皮瓣（箭頭示SLGA穿支血管）；d. 術后即刻外觀；e. 術后即刻ICG血管造影技術顯示皮瓣灌注良好；f. 術后7個月外觀
Figure3. Typical case 3a. Preoperative scar location and flap design, 3 perorators (blue arrows) were identified using the hand-held ultrasound Doppler, 3 perforators (red arrows) were found using the indocyanine green angiography; b. One side of the flap was first incised for perforator exploration (arrow); c. Harvesting the flap (arrow indicated SLGA perforator); d. Immediate postoperative appearance; e. Indocyanine green angiography revealed that the flap perfusion was good at immediate postoperatively; f. The appearance at 7 months after operation
4 討論
4.1 膝關節周圍皮膚軟組織缺損修復方法
對于膝關節周圍皮膚軟組織缺損，不僅要修復創面，還要求修復材料薄而柔軟，不影響膝關節活動功能。文獻報道的修復方法很多，腓腸肌肌瓣或肌皮瓣帶蒂移位是最常用方法，其組織瓣血供豐富，轉移方便，可填充死腔；但存在血管蒂長度和組織量有限、外觀不佳、損害肌肉功能等缺點[3-4]。逆行股前外側皮瓣具有血管蒂長、皮瓣面積大、供區損傷較小等優點，常用于膝關節周圍軟組織缺損修復；但也存在血管解剖變異較大，術后皮瓣易出現靜脈回流不暢，甚至部分壞死的缺點[1-2]。游離皮瓣可一期修復大面積膝關節周圍皮膚軟組織缺損[5]，除需要顯微血管吻合技術外，膝關節周圍可供選擇的受區血管有限，且位置較深，手術難度大[6]。如選擇穿支血管作為受區血管，術后發生血管痙攣、栓塞等并發癥風險較高[7]。穿支螺旋槳皮瓣手術相對簡單，皮瓣顏色、質地和厚度與缺損區接近，且不損害知名血管，無需顯微血管吻合，創傷小，已成為修復下肢缺損的常用方法之一[8-9]。因此，對于膝關節周圍缺損修復，需根據缺損特點和可采用的修復方法，以及手術團隊的主客觀條件，制定最佳修復方案。本研究均采用SLGA穿支螺旋槳皮瓣修復膝關節周圍軟組織缺損。
4.2 SLGA穿支皮瓣的血管解剖和穿支定位
1989年，Laitung[10]通過解剖學研究首次報道大腿后下方后外側皮瓣，認為該皮瓣由直接皮膚血管供血，直接皮膚血管可來自腘動脈（96%）、SLGA（86%）、股深動脈第3穿支動脈（16%）以及自股外側肌和股二頭肌淺出的肌皮穿支血管（100%）。1990年，Hayashi等[9]通過10具尸體標本解剖研究發現，SLGA可來自腘動脈（80%）和腓腸動脈（20%），在股外側肌和股二頭肌之間的肌間隔內走行，最后穿過深筋膜或髂脛束發出穿支血管；穿支血管穿出點位于膝關節關節面近端3～8 cm，穿支血管與髕血管網、股深動脈外側穿支、腘動脈肌皮穿支血管以及來自旋股外側動脈降支的穿支血管之間形成血管吻合；作者同時報道了3例患者應用SLGA穿支皮瓣修復膝關節周圍軟組織缺損，這是SLGA穿支皮瓣最早的臨床報道。SLGA穿支皮瓣既可作為游離皮瓣[11]，也可作為帶蒂皮瓣[9]用于缺損修復，以后者報道居多[12]。
準確定位穿支血管是實施穿支螺旋槳皮瓣手術的關鍵步驟之一，目前用于穿支血管定位的方法很多，包括超聲多普勒、CT血管造影、MRI等，每種方法各有優缺點。便攜式超聲多普勒是報道最多的定位SLGA穿支方法[13-15]，我們也采用該方式成功定位SLGA穿支血管。考慮到SLGA位置表淺，存在一定解剖變異，Gstoettner等[12]推薦應用彩色超聲多普勒探查SLGA穿支，對于老年患者，還可以評估血流情況。許多學者對SLGA穿支的解剖位置進行了定量研究，有的以膝關節關節面為參照位置，有的以髕骨外上緣為原點建立坐標系。我們使用后者定位 SLGA 穿支血管，通過這種方法，可測量穿支血管在髕骨外上緣后方和近端的距離，從而更準確獲取穿支血管的位置。綜合文獻報道，一般認為SLGA穿支位于髕骨外上緣后方8 cm、近端7 cm范圍內[12，14，16]。本組10例患者穿支血管位置位于髕骨外上緣后方（3.1±1.2）cm、近端（4.9±0.9）cm范圍內。此外，在切取皮瓣時先切開前方，作為穿支血管探查切口，找到可用的穿支血管蒂后再切開全部皮瓣，也是一項有用的穿支血管探查技術。
4.3 SLGA穿支皮瓣可切取的最大面積
關于SLGA穿支螺旋槳皮瓣的安全切取范圍，即SLGA的穿支體區，也是切取皮瓣時需要關注的一個問題。穿支體區是指1支特定的穿支血管所能營養的皮膚區域，毗鄰穿支體區之間通過直接或間接血管相聯系[17]。Nguyen等[14]向SLGA穿支內灌注硫酸鋇，通過CT血管造影檢查認為穿支體區為大腿下端1/2。Wong等[18]通過乳膠灌注研究，認為SLGA穿支的皮膚灌注范圍是膝關節外上方15 cm×10 cm的區域。而Hayashi等[9]則認為SLGA穿支皮瓣的安全切取范圍可達大轉子和股骨外側髁連線中點。目前尚無關于SLGA穿支體區的系統研究，SLGA穿支與髕血管網、股深動脈穿支血管、旋股外側動脈降支穿支血管之間存在血管吻合[9-10，15-16]，可以通過直接或間接血管聯系，為上述源血管的支配區域提供血液供應，從而切取一個大面積皮瓣；但是，毗鄰穿支體區的動員是一個由多因素控制的動態過程，依據傳統的臨床觀測和外科醫生經驗往往并不能做出準確判斷。ICG血管造影技術常用于判斷不同組織瓣的血液灌注情況，并證實具有較高準確性[19]。本研究中，我們在1例患者中應用ICG血管造影技術判斷SLGA穿支螺旋槳皮瓣的血液灌注情況，術后皮瓣順利成活。雖然僅有1例患者的應用經驗，尚不能得出明確結論；但是應用ICG血管造影技術判斷SLGA穿支螺旋槳皮瓣的血液灌注情況，有可能最終探測出該皮瓣可切取的最大面積，尤其是向近端延伸的最遠距離。
4.4 SLGA穿支螺旋槳皮瓣的手術適應證和優缺點
該皮瓣可用于修復大腿遠端、膝關節前外側、腘窩和小腿近端的缺損。優點：① 手術操作相對簡單，供區損害小；用缺損周圍正常組織修復缺損，供、受區之間在皮膚顏色、質地和厚度等方面極為接近。② 穿支血管位置恒定，位于由股骨外側髁上緣、股外側肌后緣和股二頭肌前緣之間的三角形區域內[9]。③ 無需顯微血管吻合，對于合并動脈粥樣硬化的老年患者，是一個值得考慮的選擇。④ 螺旋槳皮瓣在旋轉轉移時，血管蒂難免發生一定程度扭曲和打折，Wong等[20]通過電腦模擬技術，發現對于扭轉后的血管，為了保證血管內血流通暢，血管蒂長度至少需達3 cm；本組10例皮瓣的平均血管蒂長度為3.65 cm。據報道，自SLGA發出點至穿支深筋膜穿出點，血管蒂的長度為（93.6±14.0）mm[12]。因此，對于SLGA穿支螺旋槳皮瓣，完全可以通過逆行剝離技術，獲得足夠長度的血管蒂，避免血管蒂扭轉后損害血管內血流的通暢性。⑤ 人工全膝關節置換術后一旦出現假體外露，需要血運良好的、攜帶具有一定強度的自體組織覆蓋創面，同時固定假體；據報道可切取以SLGA穿支為蒂并攜帶部分髂脛束的復合組織瓣，修復合并假體外露的難治性膝關節關節囊缺損[13]。本組對1例人工膝關節置換術后假體外露患者應用攜帶一部分髂脛束的SLGA穿支螺旋槳皮瓣進行修復，假體完整保留，皮瓣覆蓋穩定，膝關節外觀及功能恢復良好。
該皮瓣也存在一些缺點：① 穿支螺旋槳皮瓣本身存在的一個缺點是需要動員大量組織，來修復面積不大的缺損，且用于修復缺損的皮瓣位于大槳最遠端，最容易出現血運問題。② 囿于皮瓣大小和旋轉弧方面的限制，該皮瓣不適用于修復膝關節內側和小腿近段以遠的大面積缺損。③ 寬度<10 cm的皮瓣供區可直接拉攏縫合；但切取過寬皮瓣時，供區往往需植皮修復，影響了手術整體美學效果。
綜上述，SLGA穿支螺旋槳皮瓣切取相對簡單，無需顯微血管吻合，供區損傷小，可以切取復合組織瓣修復難治性缺損，是修復膝關節周圍皮膚軟組織缺損可選擇的方法之一。但本研究病例數有限，隨訪時間較短，缺乏解剖學研究，對于SLGA穿支皮瓣可切取的最大面積及安全灌注面積，仍有待進一步研究。
作者貢獻：楊若夢參與實驗實施、數據整理分析、文章撰寫；劉元波參與實驗設計及實施，對文章的知識性內容作批評性審閱；朱珊、臧夢青參與實驗實施；陳博、李杉珊對文章的知識性內容進行審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經中國醫學科學院整形外科醫院醫學倫理委員會批準［（2021）注冊第（123）號］。患者或其家屬均簽署知情同意書。
創傷、腫瘤切除及感染等原因可導致膝關節周圍皮膚軟組織缺損，嚴重者可伴有肌腱、韌帶、骨關節和人工合成材料外露，因此常需應用帶血運的組織瓣修復此類缺損。文獻報道的修復方法很多，包括各種帶蒂皮瓣[1-2]、肌瓣[3-4]和游離皮瓣[5-6]，每種方法各有其適應證和優缺點。穿支螺旋槳皮瓣手術相對簡單，無需顯微血管吻合，利用缺損附近組織修復缺損，已成為修復重建外科常用修復方法[7-8]。1990年，Hayashi等[9]首次報道膝外側動脈皮瓣，并認為該皮瓣以來自膝上外側動脈（superior lateral genicular artery，SLGA）的穿支血管為蒂，這是關于SLGA穿支皮瓣的最早報道。其后雖然也有關于SLGA穿支皮瓣的報道，但是將該皮瓣和螺旋槳皮瓣技術結合以切取SLGA穿支螺旋槳皮瓣的報道較少。2013年10月—2019年5月，我們應用SLGA穿支螺旋槳皮瓣修復膝關節周圍軟組織缺損10例，取得良好臨床效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男6例，女4例；年齡6～66歲，中位年齡34.5歲。病因：腫瘤根治性切除4例，燒傷后瘢痕攣縮3例，燒傷后瘢痕增生2例，人工膝關節置換術后組織壞死假體外露1例。缺損部位：膝關節外側6例，小腿近端外側2例，腘窩1例，髕骨下方1例。軟組織缺損范圍 6 cm×4 cm～14 cm×8 cm。患者詳細資料見表1。
表1
患者臨床資料
Table1.
The clinical data of the patients
1.2 手術方法
1.2.1 穿支血管探查和皮瓣設計
術前對缺損的位置、大小和形狀進行評估；應用便攜式超聲多普勒探測SLGA穿支血管，以髕骨外上緣為骨性標志，標記探測到的穿支血管，選擇血管信號最響亮、距離缺損最近的穿支作為供血血管。按照螺旋槳皮瓣設計原則，將選擇的穿支血管設計于皮瓣一端，以穿支血管進入皮瓣處為分界，將皮瓣分為兩部分，其中遠離缺損、面積較大部分為皮瓣的大槳，用于缺損修復，大槳長度略長于穿支標定點至缺損最遠端的距離；靠近缺損、面積較小部分為皮瓣的小槳，用于輔助關閉供區，小槳長度略長于旋轉點至缺損最遠端的距離。
1.2.2 皮瓣切取及創面修復
患者于全麻下取仰臥位，沿設計皮瓣前緣切開，作為穿支血管探查切口。沿深筋膜淺面探查尋找SLGA穿支，若找到術前標記的穿支血管，且動脈穿支具有肉眼可見的血管搏動及良好的伴行靜脈，則按術前設計進行手術；否則，需在髕骨外上方區域仔細解剖剝離，尋找可用的穿支血管，并根據最終找到的穿支血管適當調整皮瓣設計。切斷其他無需保留的穿支血管，掀起皮瓣；按照穿支血管逆向剝離方法進一步剝離血管蒂，直至獲得足夠長度的血管蒂。根據擬修復缺損需要切取皮瓣（8例）或筋膜皮瓣（2例），將一部分闊筋膜包括在皮瓣大槳深面。掀起皮瓣后，通過觀察皮瓣色澤、指壓反應、創緣滲血情況評估皮瓣血運；也可應用吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）血管造影技術，即ICG/SPY成像系統（Novadaq Technologies Inc. 公司，加拿大）輔助評估皮瓣血液灌注情況（本組1例）。判斷皮瓣血運良好后，將皮瓣旋轉適當角度，大槳修復缺損，小槳輔助關閉供區。再次評估皮瓣血運，若血運不佳，再次檢查血管蒂，排除扭曲、折疊等情況，必要時進一步剝離血管蒂以延長血管蒂長度；若血運良好，創面仔細止血后放置負壓引流，分層間斷縫合關閉切口，供區直接拉攏縫合。本組皮瓣切取范圍為10.0 cm×5.5 cm～23.0 cm×7.0 cm；穿支血管位于髕骨外上緣后方（3.1±1.2）cm、近端（4.9±0.9）cm；穿支血管蒂長度為2.5～5.0 cm，平均3.65 cm；皮瓣旋轉角度均為180°。
1.3 術后處理
術后維持室溫25°C，48 h內每小時檢查皮瓣1次，觀察有無血管危象發生；引流量<20 mL/d后拔除引流管，避免皮下積血、積液，補充血容量。術后14 d拆線，患者逐步恢復正常行走活動。
2 結果
術后1例患者皮瓣遠端3 cm處出現水皰，經常規換藥后愈合。所有皮瓣全部成活，供、受區創面均Ⅰ期愈合，無血管危象及切口裂開、感染等并發癥發生。10例患者均獲隨訪，隨訪時間4～48個月，平均12.6個月。所有皮瓣顏色、質地和厚度與受區相似，無需二次手術去脂修薄。瘢痕攣縮得到矯正；腫瘤患者未見腫瘤復發；人工膝關節得以保留，膝關節屈伸活動度良好。患者及家屬對術后下肢外觀及功能滿意。
3 典型病例
例1 患者，女，31歲。因“右膝關節外側軟組織肉瘤術后復發”入院。檢查：右膝關節外側可見手術瘢痕，擬切除病變范圍約11 cm×5 cm。術前應用便攜式超聲多普勒探測穿支血管并標記；術中切除腫瘤組織，切取面積為15.0 cm×6.5 cm的SLGA穿支螺旋槳皮瓣，血管蒂長4 cm，皮瓣旋轉180° 修復缺損；供區直接拉攏縫合。術后皮瓣全部成活，隨訪48個月未見腫瘤復發；皮瓣顏色、質地良好，膝關節活動正常，患者對手術效果滿意。見圖1。
圖1
典型病例1
a. 術前腫瘤位置和皮瓣設計；b. 術中掀起皮瓣，顯示SLGA穿支血管；c. 術后1個月皮瓣成活，下肢外觀正常
Figure1. Typical case 1a. Preoperative tumor location and flap design; b. The flap was completely elevated and the SLGA perforator was found; c. The flap survived and the function and aesthetic contour of the lower extremity were normal at 1 month after operation
例2 患者，女，38歲。因“左脛骨上段梭形細胞肉瘤切除、人工膝關節置換術后假體外露”入院。檢查：左下肢髕骨下方皮膚軟組織壞死，人工膝關節外露，缺損面積約5 cm×5 cm。術前應用便攜式超聲多普勒探測穿支血管并標記；術中徹底清創后，切取面積為20 cm×6 cm的SLGA穿支螺旋槳皮瓣，血管蒂長3.5 cm，皮瓣大槳攜帶部分闊筋膜，旋轉180°，將闊筋膜與人工膝關節適當縫合固定，修復缺損。術后皮瓣全部成活，隨訪12個月未見腫瘤復發，左膝關節活動正常，患者對手術效果滿意。見圖2。
圖2
典型病例2
a. 術前缺損位置和皮瓣設計；b. 術中切取皮瓣，顯示SLGA穿支血管，皮瓣大槳攜帶部分闊筋膜；c. 術后即刻
Figure2. Typical case 2a. Preoperative wound location and flap design; b. The SLGA perforator was found intraoperatively and the propeller flap was completely elevated, the large paddle of the flap carried part of the fascia lata tissue; c. Immediate appearance after operation
例3 患兒，女，6歲。因“燒傷后右膝關節外側增生性瘢痕”入院。檢查：右膝關節外側可見增生性瘢痕。術前應用便攜式超聲多普勒和ICG血管造影技術探測穿支血管并標記。術中切除瘢痕后，缺損面積為7.5 cm×6.0 cm；掀起皮瓣后可見3支穿支血管。以靠近缺損處的穿支為蒂，切取面積為10.0 cm×5.5 cm的SLGA穿支螺旋槳皮瓣，血管蒂長3 cm，旋轉180° 修復缺損；ICG血管造影技術顯示皮瓣灌注良好。術后皮瓣全部成活，隨訪5個月未再出現增生性瘢痕，右膝關節活動正常，患兒家屬對手術效果滿意。見圖3。
圖3
典型病例3
a. 術前瘢痕位置和皮瓣設計，超聲多普勒探測到3支穿支血管（藍色箭頭），ICG血管造影技術探測到3支穿支血管（紅色箭頭）；b. 掀起一側皮瓣，顯露穿支血管（箭頭）；c. 切取皮瓣（箭頭示SLGA穿支血管）；d. 術后即刻外觀；e. 術后即刻ICG血管造影技術顯示皮瓣灌注良好；f. 術后7個月外觀
Figure3. Typical case 3a. Preoperative scar location and flap design, 3 perorators (blue arrows) were identified using the hand-held ultrasound Doppler, 3 perforators (red arrows) were found using the indocyanine green angiography; b. One side of the flap was first incised for perforator exploration (arrow); c. Harvesting the flap (arrow indicated SLGA perforator); d. Immediate postoperative appearance; e. Indocyanine green angiography revealed that the flap perfusion was good at immediate postoperatively; f. The appearance at 7 months after operation
4 討論
4.1 膝關節周圍皮膚軟組織缺損修復方法
對于膝關節周圍皮膚軟組織缺損，不僅要修復創面，還要求修復材料薄而柔軟，不影響膝關節活動功能。文獻報道的修復方法很多，腓腸肌肌瓣或肌皮瓣帶蒂移位是最常用方法，其組織瓣血供豐富，轉移方便，可填充死腔；但存在血管蒂長度和組織量有限、外觀不佳、損害肌肉功能等缺點[3-4]。逆行股前外側皮瓣具有血管蒂長、皮瓣面積大、供區損傷較小等優點，常用于膝關節周圍軟組織缺損修復；但也存在血管解剖變異較大，術后皮瓣易出現靜脈回流不暢，甚至部分壞死的缺點[1-2]。游離皮瓣可一期修復大面積膝關節周圍皮膚軟組織缺損[5]，除需要顯微血管吻合技術外，膝關節周圍可供選擇的受區血管有限，且位置較深，手術難度大[6]。如選擇穿支血管作為受區血管，術后發生血管痙攣、栓塞等并發癥風險較高[7]。穿支螺旋槳皮瓣手術相對簡單，皮瓣顏色、質地和厚度與缺損區接近，且不損害知名血管，無需顯微血管吻合，創傷小，已成為修復下肢缺損的常用方法之一[8-9]。因此，對于膝關節周圍缺損修復，需根據缺損特點和可采用的修復方法，以及手術團隊的主客觀條件，制定最佳修復方案。本研究均采用SLGA穿支螺旋槳皮瓣修復膝關節周圍軟組織缺損。
4.2 SLGA穿支皮瓣的血管解剖和穿支定位
1989年，Laitung[10]通過解剖學研究首次報道大腿后下方后外側皮瓣，認為該皮瓣由直接皮膚血管供血，直接皮膚血管可來自腘動脈（96%）、SLGA（86%）、股深動脈第3穿支動脈（16%）以及自股外側肌和股二頭肌淺出的肌皮穿支血管（100%）。1990年，Hayashi等[9]通過10具尸體標本解剖研究發現，SLGA可來自腘動脈（80%）和腓腸動脈（20%），在股外側肌和股二頭肌之間的肌間隔內走行，最后穿過深筋膜或髂脛束發出穿支血管；穿支血管穿出點位于膝關節關節面近端3～8 cm，穿支血管與髕血管網、股深動脈外側穿支、腘動脈肌皮穿支血管以及來自旋股外側動脈降支的穿支血管之間形成血管吻合；作者同時報道了3例患者應用SLGA穿支皮瓣修復膝關節周圍軟組織缺損，這是SLGA穿支皮瓣最早的臨床報道。SLGA穿支皮瓣既可作為游離皮瓣[11]，也可作為帶蒂皮瓣[9]用于缺損修復，以后者報道居多[12]。
準確定位穿支血管是實施穿支螺旋槳皮瓣手術的關鍵步驟之一，目前用于穿支血管定位的方法很多，包括超聲多普勒、CT血管造影、MRI等，每種方法各有優缺點。便攜式超聲多普勒是報道最多的定位SLGA穿支方法[13-15]，我們也采用該方式成功定位SLGA穿支血管。考慮到SLGA位置表淺，存在一定解剖變異，Gstoettner等[12]推薦應用彩色超聲多普勒探查SLGA穿支，對于老年患者，還可以評估血流情況。許多學者對SLGA穿支的解剖位置進行了定量研究，有的以膝關節關節面為參照位置，有的以髕骨外上緣為原點建立坐標系。我們使用后者定位 SLGA 穿支血管，通過這種方法，可測量穿支血管在髕骨外上緣后方和近端的距離，從而更準確獲取穿支血管的位置。綜合文獻報道，一般認為SLGA穿支位于髕骨外上緣后方8 cm、近端7 cm范圍內[12，14，16]。本組10例患者穿支血管位置位于髕骨外上緣后方（3.1±1.2）cm、近端（4.9±0.9）cm范圍內。此外，在切取皮瓣時先切開前方，作為穿支血管探查切口，找到可用的穿支血管蒂后再切開全部皮瓣，也是一項有用的穿支血管探查技術。
4.3 SLGA穿支皮瓣可切取的最大面積
關于SLGA穿支螺旋槳皮瓣的安全切取范圍，即SLGA的穿支體區，也是切取皮瓣時需要關注的一個問題。穿支體區是指1支特定的穿支血管所能營養的皮膚區域，毗鄰穿支體區之間通過直接或間接血管相聯系[17]。Nguyen等[14]向SLGA穿支內灌注硫酸鋇，通過CT血管造影檢查認為穿支體區為大腿下端1/2。Wong等[18]通過乳膠灌注研究，認為SLGA穿支的皮膚灌注范圍是膝關節外上方15 cm×10 cm的區域。而Hayashi等[9]則認為SLGA穿支皮瓣的安全切取范圍可達大轉子和股骨外側髁連線中點。目前尚無關于SLGA穿支體區的系統研究，SLGA穿支與髕血管網、股深動脈穿支血管、旋股外側動脈降支穿支血管之間存在血管吻合[9-10，15-16]，可以通過直接或間接血管聯系，為上述源血管的支配區域提供血液供應，從而切取一個大面積皮瓣；但是，毗鄰穿支體區的動員是一個由多因素控制的動態過程，依據傳統的臨床觀測和外科醫生經驗往往并不能做出準確判斷。ICG血管造影技術常用于判斷不同組織瓣的血液灌注情況，并證實具有較高準確性[19]。本研究中，我們在1例患者中應用ICG血管造影技術判斷SLGA穿支螺旋槳皮瓣的血液灌注情況，術后皮瓣順利成活。雖然僅有1例患者的應用經驗，尚不能得出明確結論；但是應用ICG血管造影技術判斷SLGA穿支螺旋槳皮瓣的血液灌注情況，有可能最終探測出該皮瓣可切取的最大面積，尤其是向近端延伸的最遠距離。
4.4 SLGA穿支螺旋槳皮瓣的手術適應證和優缺點
該皮瓣可用于修復大腿遠端、膝關節前外側、腘窩和小腿近端的缺損。優點：① 手術操作相對簡單，供區損害小；用缺損周圍正常組織修復缺損，供、受區之間在皮膚顏色、質地和厚度等方面極為接近。② 穿支血管位置恒定，位于由股骨外側髁上緣、股外側肌后緣和股二頭肌前緣之間的三角形區域內[9]。③ 無需顯微血管吻合，對于合并動脈粥樣硬化的老年患者，是一個值得考慮的選擇。④ 螺旋槳皮瓣在旋轉轉移時，血管蒂難免發生一定程度扭曲和打折，Wong等[20]通過電腦模擬技術，發現對于扭轉后的血管，為了保證血管內血流通暢，血管蒂長度至少需達3 cm；本組10例皮瓣的平均血管蒂長度為3.65 cm。據報道，自SLGA發出點至穿支深筋膜穿出點，血管蒂的長度為（93.6±14.0）mm[12]。因此，對于SLGA穿支螺旋槳皮瓣，完全可以通過逆行剝離技術，獲得足夠長度的血管蒂，避免血管蒂扭轉后損害血管內血流的通暢性。⑤ 人工全膝關節置換術后一旦出現假體外露，需要血運良好的、攜帶具有一定強度的自體組織覆蓋創面，同時固定假體；據報道可切取以SLGA穿支為蒂并攜帶部分髂脛束的復合組織瓣，修復合并假體外露的難治性膝關節關節囊缺損[13]。本組對1例人工膝關節置換術后假體外露患者應用攜帶一部分髂脛束的SLGA穿支螺旋槳皮瓣進行修復，假體完整保留，皮瓣覆蓋穩定，膝關節外觀及功能恢復良好。
該皮瓣也存在一些缺點：① 穿支螺旋槳皮瓣本身存在的一個缺點是需要動員大量組織，來修復面積不大的缺損，且用于修復缺損的皮瓣位于大槳最遠端，最容易出現血運問題。② 囿于皮瓣大小和旋轉弧方面的限制，該皮瓣不適用于修復膝關節內側和小腿近段以遠的大面積缺損。③ 寬度<10 cm的皮瓣供區可直接拉攏縫合；但切取過寬皮瓣時，供區往往需植皮修復，影響了手術整體美學效果。
綜上述，SLGA穿支螺旋槳皮瓣切取相對簡單，無需顯微血管吻合，供區損傷小，可以切取復合組織瓣修復難治性缺損，是修復膝關節周圍皮膚軟組織缺損可選擇的方法之一。但本研究病例數有限，隨訪時間較短，缺乏解剖學研究，對于SLGA穿支皮瓣可切取的最大面積及安全灌注面積，仍有待進一步研究。
作者貢獻：楊若夢參與實驗實施、數據整理分析、文章撰寫；劉元波參與實驗設計及實施，對文章的知識性內容作批評性審閱；朱珊、臧夢青參與實驗實施；陳博、李杉珊對文章的知識性內容進行審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經中國醫學科學院整形外科醫院醫學倫理委員會批準［（2021）注冊第（123）號］。患者或其家屬均簽署知情同意書。
