引用本文： 馮玉, 李娟, 張棟林, 周嬌, 覃湘泉, 劉馨然, 邱夢雪, 楊煥佐, 杜正貴. 三蒂法縮乳上提術在乳腺癌伴中度以上生理性乳房肥大和/或中重度乳房下垂患者中的應用研究. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(12): 1595-1602. doi: 10.7507/1002-1892.202107068 復制
乳房肥大是指乳房過度發育，腺體及脂肪結締組織過度增生，導致乳房體積與軀體明顯失調[1]。一般將乳房體積作為乳房大小量化標準，分為正常乳房，輕、中、重度肥大及巨乳癥5種類型[2]；臨床工作中也可使用罩杯評估患者乳房大小[3]。乳房肥大常伴乳房下垂，參考Regnault分級法，將乳房下垂分為輕、中、重3種程度[4]。生理性乳房肥大和/或中重度乳房下垂患者常伴有肩背部酸痛、乳房與胸部濕疹皮炎及平臥位時呼吸窘迫等問題，甚至發生頸椎和胸椎變形，當被診斷為乳腺癌時，又加重了患者軀體和精神痛苦[5-6]。這類患者的治療給乳腺外科、整形科及腫瘤內科醫生帶來了巨大挑戰。采用常規乳房切除術或單純保乳術存在許多弊端，前者導致患側乳房缺失，引起不對稱及不舒適，后期甚至會導致患者脊柱側彎等問題，患者往往不愿接受該術式；而后者也可能存在雙側乳房不對稱，且術后放療相關并發癥發生率較高[7]。
近年來，隨著乳腺癌手術治療方式不斷改進，乳房整形技術在保乳術中得到應用，保乳聯合雙側乳房縮乳上提術結合了腫瘤切除和雙側縮乳術，更好地避免了上述問題的發生。但傳統縮乳術均存在一定不足，基于此，我們設計了三蒂法縮乳上提術治療這類乳腺癌患者，同時解決患者腫瘤及乳房肥大或下垂的問題，術后患者滿意度高。現回顧分析2019年1月—2021年3月四川大學華西醫院、四川省第四人民醫院采用該方法治療的15例乳腺癌并伴中度以上生理性乳房肥大和/或中重度乳房下垂患者的臨床資料。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者年齡31～58歲，中位年齡39歲。身體質量指數20.81～36.63 kg/m2，平均25.1 kg/m2。病程10 d～9個月，中位病程3.4個月。其中中重度乳房下垂4例，中重度乳房下垂伴中度及以上生理性乳房肥大11例。術前患者罩杯大小為D罩杯3例、DD罩杯1例、E罩杯2例、EE罩杯2例、F罩杯2例、FF罩杯1例、≥G罩杯4例。術前乳頭至乳房下皺襞距離為8～18 cm，平均12.2 cm；鎖骨上切跡中點至乳頭距離為27～41 cm，平均34.3 cm。腫瘤位于左乳6例，右乳9例；外側份9例，內側份6例。腫瘤均為單發，最大徑0.5～3.9 cm，平均2.0 cm；其中≤2 cm 7例，2～5 cm 8例。浸潤性癌12例、原位癌3例；腫瘤分期：TisN0M0 3例，T1N0M0 4例，T1N2M0 2例，T2N0M0 4例，T2N1M0 2例。
1.2 術前設計
患者直立位或者坐位，設計乳頭乳暈的上移位置。標記胸骨上切跡（a）、原乳頭（b）、鎖骨中點（e）、乳房下皺襞中點（f）、劍突下中點（x），連接a與x形成ax垂線，連接e、f形成乳房中線，正常情況下b應在ef線上，在ef線上取新乳頭位置（d’）。冷永成等[8]研究認為正常人群乳頭與鎖骨切跡間距為1/10身高（cm）+2（cm）；張滌生[9]認為正常人群乳頭與胸骨切跡間距為身高的11.0%～11.5%。因此，對于乳房肥大或下垂患者，我們一般采用以下公式計算新乳頭與鎖骨切跡間距：① ad’=1/10身高（cm）+2（cm）+2（cm）；② ad’=（11.0%～11.5%）身高（cm）+2（cm）；較正常人群數據僅增加2 cm以避免新乳頭過高。以d’為中心，作長徑5.5 cm、短徑4.5 cm的橢圓，后期因腺體重力以及皮膚張力會牽引橢圓形乳暈形成圓形乳暈。自橢圓4點和8點位置向內下、外下畫2條直線AB、CD，通過向內、向外托起推移乳房，分別使AB、CD處于乳房中線上，并使AB=CD，長度均為6～8 cm；AB、CD夾角根據乳房大小有所不同，乳房越大、夾角越大；AB、CD遠端逐漸向乳房下皺襞延伸為內、外側橫臂（BE、DF）。最后對乳房及標記線進行拍照，以初步確認縮乳術后雙側乳房的大小及對稱性。見圖1。
圖1
手術設計示意圖
陰影為去表皮部分
Figure1. Schematic diagram of operation designThe shadow region indicated removal of the epidermis
1.3 手術方法
患者于全麻下取平臥位，雙上肢保持外展90°。沿設計線切開皮膚，游離雙側切口內上及外上乳房皮瓣，適當保留皮下脂肪以保留穿支血管皮瓣支完整，避免術后皮瓣缺血壞死；不可離斷內上、上份及外上腺體周圍韌帶，以保留穿支血管腺體支完整，避免術后腺體瓣及乳頭乳暈復合體缺血壞死。廣泛切除雙側乳房上份、內下、外下腺體并鏤空乳頭深面及3根腺體蒂深面腺體組織，最終保留內上、外上及下份3個腺體脂肪蒂及乳頭乳暈周圍直徑8 cm腺體。腺體脂肪蒂厚度及乳頭乳暈復合體后方腺體厚度需超過2 cm，患側乳房腫瘤若位于前述切除腺體內（本組8例），則標記腫瘤四周切緣送冰凍病理檢查至切緣達陰性；腫瘤若處于保留三蒂中某一蒂的淺表部位（本組5例），則在保證切緣陰性及乳頭乳暈血供的同時，適當將該腺體脂肪蒂位置順時針或逆時針進行調整；而對于腫瘤位于蒂深部者（本組2例），在腫瘤切除過程中若能同時保證切緣陰性及保留2 cm以上腺體蒂厚度，也可按標準方法保留三蒂。切除過程中可采用紗布擦拭乳暈周圍切口，以實時評估乳頭乳暈復合體血運情況。將切除的雙側腺體組織分別稱重，單側切除腺體質量423~1 120 g，平均686.5 g，保證術后雙側乳房對稱，患側相對于健側可減少10%切除量，以備術后放療乳房萎縮。采用電凝或結扎止血，注意保護腺體蒂的血供。患側在原腫塊處胸大肌上及腫瘤床用鈦夾定位，以確定原始腫瘤胸壁及四周切緣位置，指導術后放療[10-11]。乳暈固定在新乳暈處，多個腺體蒂移位旋轉，填充缺損，重塑類圓形乳房外形。分別于兩側乳房外側放置引流管，表皮連續皮內縫合，減小張力；術畢胸部以彈力繃帶加壓包扎。見圖2、3。
圖2
三蒂法血供原理及臨床實際操作圖
a、b. 乳頭乳暈復合體滋養血管走行；c. 術中保留內上、外上及下份腺體，形成3個帶蒂腺體瓣
Figure2. The principle of supplying arteries and clinical practice diagram of three-pedicle techniquea, b. The anatomical characteristics of blood supply of nipple-areola complex; c. Retention the internal upper gland, external superior gland, and inferior gland during operation to form three-pedicle flap of breast tissue
圖3
三蒂法縮乳上提術手術步驟示意圖
a. 皮瓣設計；b. 三蒂腺體切除范圍規劃；c. 三蒂旋轉塑形；d. 縫合固定腺體；e. 乳暈切口縫合；f. 垂直切口縫合；g. 乳房下皺襞切口縫合
Figure3. Schematic drawing of the three-pedicle reduction mammoplasty operation stepsa. Flap design; b. Designed the gland removal range of three-pedicle; c. Shifted and rotated the three-pedicle flaps and reshaped the breast; d. Sutured and fixed the breast gland; e. Periareolar incision suturing; f. Vertical incision suturing; g. Breast inframammary fold incision suturing
1.4 術后處理及隨訪指標
術后定期切口換藥，鼓勵患者術后早期活動，根據引流及切口愈合情況拔除引流管，術后需佩戴塑形內衣1～3個月。所有患者術后均需行放療，并根據《NCCN 乳腺癌臨床實踐指南》[12]進行輔助內分泌治療或化療。
術后1、3、6個月及1、2年定期門診復查，進行以下療效評價：① 縮乳情況評估：記錄術后乳頭與乳房下皺襞的關系，以及乳房罩杯大小。② 并發癥發生情況：根據并發癥發生時間分為早期并發癥（術后2個月內，主要包括出血、乳頭乳暈缺血壞死、拔管后積液、蜂窩織炎、切口裂開或愈合不良、脂肪液化或壞死等）和遠期并發癥（術后2個月后，主要包括重度放射性皮炎、皮膚顏色改變、乳房皮膚顏色改變、瘢痕形成、乳房纖維化、乳房慢性疼痛等）[13]。③ 患者滿意度及生活質量評價：采用乳腺癌患者報告結局量表（BREAST-Q）縮乳手術評價模塊進行評估，包括生活質量（社會心理健康、性心理健康及生理機能）和滿意度（乳房、乳頭、對手術結局滿意度以及患者獲取信息滿意度），各項分數匯總后根據BREAST-Q量表轉換至0～100的分數區間內（乳頭滿意度評價滿分為20分無需轉換，手術結局滿意度及獲取信息滿意度滿分均為100分，無需轉換），分數越高表示患者越滿意。同時采用BREAST-Q保乳手術評價模塊的術后放療不良事件評分評價患者術后放療副作用（分數區間6～18分，分數越低表示放療不良事件越少）。④ 腫瘤安全性評價：術后常規行乳腺專科彩超、胸腹部CT、全身骨掃描等檢查，以評估腫瘤局部復發或遠處轉移情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計量資料均符合正態分布，以均數±標準差表示，手術前后各時間點間比較采用單因素重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用 Greenhouse-Geisser 法進行校正，不同時間點比較采用 Bonferroni 法；等級資料手術前后比較采用Wilcoxon秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。用Adobe Photoshop 2020作圖。
2 結果
縮乳情況評估：術后乳頭位置均略高于乳房下皺襞。術后患者罩杯大小為A罩杯3例，B罩杯6例，C罩杯4例，D罩杯1例，DD罩杯1例，與術前比較差異有統計學意義（Z=3.420，P=0.001）。15例患者均獲隨訪，隨訪時間6～33個月，中位時間9個月。
并發癥發生情況：3例患者發生早期并發癥，其中1例出現拔管后積液伴切口延遲愈合及術區蜂窩織炎，經外科清創并靜脈輸注抗生素后好轉；1例術后2 d出現術區蜂窩織炎，經靜脈輸注抗生素后好轉；1例發生輕度脂肪液化，不伴有硬結形成。2例患者術后出現乳頭感覺減退，術后3個月時有所恢復，因此未將其統計為早期并發癥。本組無脂肪壞死、乳頭乳暈復合體或皮瓣壞死等發生。本組15例患者均已行放射治療，僅有1例患者出現放療后患側乳房皮膚顏色加深，所有患者均未出現嚴重放療不良事件。無1例患者再次入院或再手術，也無患者因并發癥延緩輔助治療。見圖4。
圖4
患者，女，35歲，右乳浸潤性癌，雙側重度生理性乳房肥大伴重度乳房下垂
從左至右分別為正位、右側位、左側位外觀 a. 術前；b. 術后3個月
Figure4. A 35-year-old female patient with invasive cancer of the right breast and greater breast hypertrophy of bilateral breasts and severe breast ptosis of bilateral breastsFrom left to right for frontal, right lateral, and left lateral breast images a. Before operation; b. At 3 months after operation
患者滿意度及生活質量評價：本組患者乳房肥大或下垂癥狀均明顯改善，術后乳房外形良好，隨時間延長無再發下垂改變。BREAST-Q評分中，術后3、6個月的乳房滿意度及生活質量（社會心理健康、性心理健康及生理機能）評分顯著優于術前及術后1個月，術后 6 個月性生理健康評分及社會心理健康評分顯著優于術后 3 個月，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后1個月與術前比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。術后1、3、6個月乳頭滿意度評分分別為（15.6±2.2）、（18.5±1.4）、（19.3±0.7）分。術后出院時患者對手術結局滿意度評分為（84.7±11.4）分；患者獲取信息滿意度評分為（75.5±5.9）分，其中12例患者表示希望能從醫師處獲得更多術后瘢痕治療及術后切口護理方法的相關知識。術后6個月放療不良事件評分為（6.5±0.8）分。
表1
患者手術前后各時間點BREAST-Q生活質量及乳房滿意度評分比較（n=15，
）
Table1.
Comparison of BREAST-Q quality of life and breast satisfaction scores before and after operation (n=15, 
)
腫瘤安全性評價：隨訪期間無1例患者出現局部復發、遠處轉移及乳腺癌相關死亡。
3 討論
保乳術是早期乳腺癌的首選手術方式[11]，但有研究表明乳房肥大的早期乳腺癌患者可能是保乳術的相對禁忌證[7]，主要原因是對肥大下垂的乳房進行放療常造成異構劑量分布以及原發灶定位不準確[7, 13-14]，從而導致放療效果較差。為了達到射線劑量均勻，常會增加劑量而導致區域性射線濃聚，引起放射性組織纖維化、慢性疼痛及急性皮膚毒性反應等放療相關并發癥[15-17]。并且此類乳腺癌患者行保乳放療后，若再次行縮乳手術，具有更高的術后并發癥發生風險[18]。隨著乳腺癌手術方式的改進及醫生治療觀念的變化，保乳術聯合雙乳縮乳上提術成為治療乳腺癌伴乳房肥大或下垂患者的理想選擇[19]。與單純保乳術相比，其特點是切除腫瘤的同時解決患者乳房肥大帶來的困擾，并且可提高切緣陰性率[12]，減少放療相關并發癥發生率與二次手術率[7, 19-20]。治療性縮乳術有多種術式，近年也不斷發展與改進，最常見的包括Wise-pattern倒T法、Lejour法及雙環法。后兩種術式主要適用于輕、中度乳房肥大伴下垂患者，Wise-pattern倒T法縮乳術根據保留蒂數量及部位不同有多種方式[21]。然而常規采用的各種單蒂或雙蒂縮乳術均存在不足，單蒂保乳縮乳術因血供影響較大，乳頭乳暈缺血壞死發生率高，且會造成乳房單極不飽滿，從而導致術后乳房形態較差；雙蒂保乳縮乳術雖然乳頭乳暈缺血壞死概率有所降低，但可能會造成方形乳房，影響術后外觀，且對于巨乳癥患者保持乳頭血供仍有一定困難。我們采用的倒T形切口三蒂法縮乳上提術，保留了更多重要血供，并具有術后乳房各象限腺體分布均勻的特點，可塑造更自然、美觀的乳房外形。
縮乳術由于要分離較多乳房腺體及皮瓣，術后皮瓣與乳頭乳暈復合體血運情況是需要重點關注的問題。研究報道傳統單蒂或雙蒂縮乳術后遠端皮瓣或乳頭乳暈缺血壞死發生率為1.01%～2.6%[8, 10-11, 22]。乳頭乳暈復合體血供以胸廓內動脈穿支及胸外側動脈為主，研究表明其在第4肋以上較為細密[23]，故三蒂法縮乳術保留內上蒂及外上蒂，可極大限度保護乳頭乳暈復合體滋養血管。本組15例患者均采用三蒂法縮乳術，術中游離切斷滋養乳頭乳暈復合體的皮瓣支血管，但保留內上蒂、外上蒂及下蒂等具有滋養乳頭乳暈復合體的腺體支血管部分，術中見乳頭乳暈復合體血運均良好，術后無1例發生乳頭乳暈缺血壞死，尤其適用于乳房較大（如巨乳癥）的乳腺癌患者。對于患側乳房需要根據其腫瘤位置及大小在術前進行精密設計，若腫瘤剛好處于保留三蒂部位，則在保證切緣陰性及乳頭乳暈血供的前提下，可將保留蒂進行適當調整。
研究顯示，放療所致乳房纖維化發生率及纖維化程度與乳房大小成正相關[13，24]，縮乳術后的小乳房更容易耐受輻射[19]，可減少放療并發癥。本組15例患者均未出現嚴重放療并發癥。生理性肥大或巨乳癥患者大多屬于脂肪密度型乳腺，過度分離腺體易導致脂肪液化或壞死。文獻報道不同縮乳方式所致脂肪壞死發生率為4.3%～16%[19，25-26]，并且脂肪壞死很難與腫瘤復發區分[19]。本組僅1例患者發生輕度脂肪液化，但未出現脂肪壞死，可能與我們采用的三蒂法正好在幾個象限內較均勻地分離組織，并未在一個象限大范圍進行分離有關。
許多研究表明，保乳聯合雙側乳房縮乳上提術可以獲得更好的美學效果及患者滿意度[27-28]。與單純保乳術相比，該術式可在保證腫瘤邊緣陰性基礎上，整形雙側乳房，明顯改善乳房下垂，使術后雙側乳房對稱性更高，并且解決了生理性肥大或中重度下垂乳房帶給患者的生理和社會心理影響[29-30]，可顯著改善大部分患者的巨乳癥相關癥狀[11]。乳房縮乳上提術根據保留真皮腺體蒂的位置分為多種術式，外側蒂法容易使外側乳腺組織保留過多，乳頭乳暈復合體感覺功能明顯降低，乳房縮小程度和效果受到影響[31]；下蒂法后期可能會致乳房上極不夠豐滿、凸度不夠或下極脫垂[32-33]，后期導致假性乳房下垂；上蒂法對乳暈產生的張力較大，亦可能導致后期乳房下極空虛；雙蒂法則會造成方形乳房而影響術后乳房外形。我們采用的三蒂法縮乳上提術通過移位旋轉三蒂來填充修復缺損，皮膚以囊狀形態托起并上提乳房腺體，腺體瓣塑形縫合，使每個象限腺體均勻，塑造類圓形乳房外觀，同時切除乳頭乳暈后方垂直腺體組織，避免乳房過度前挺。術后患者乳房滿意度高，完美避免了單蒂及雙蒂縮乳術可能造成的問題。
乳頭、乳暈的神經支配以第4肋間神經外側皮支的深支為主，在下垂乳房中其神經因乳房向下的牽拉作用而呈S形走行，雖然此手術方式可能會損傷第4肋間神經，但其也保留了支配乳頭乳暈的其他多條感覺神經，如在保持術后觸覺和性感受度方面可能具有同樣重要作用的內側肋間支和鎖骨上支的重疊神經[8]，故即使術后出現乳頭乳暈感覺減退，術后一定時間也會逐漸恢復。并且有研究表明保留內上蒂對于乳頭乳暈復合體敏感度恢復更好[34]，保留內上蒂可提高患者術后生活質量。此外，本組術畢時行皮內縫合，術后瘢痕不明顯，乳暈周圍瘢痕無外擴現象，且該瘢痕隨時間推移會逐漸消退，達到了較好的美容效果。我們采用的BREAST-Q量表是目前世界范圍內應用最廣泛的患者報告結局測量工具，通過于手術前后進行評分，我們發現患者術后乳房滿意度及生活質量較術前有明顯提高，并且對于手術結局也表示滿意。
綜上述，倒T形切口三蒂法縮乳上提術在切除腫瘤同時治療了巨乳癥，可減少放療并發癥，并且巧妙利用三蒂遠端旋轉的特性修復各象限缺損，提高了術后雙側乳房的對稱性和美容效果。且該方法具有操作簡便、學習曲線短的優點，無需特殊器械，基層醫院也可實施；但要求外科醫生具有豐富臨床經驗，對乳頭位置、血供及皮膚切除范圍進行必要的主觀評估。本研究屬于回顧性研究，病例數較少、隨訪時間較短，尚需納入更多病例及隨訪更長時間，以進一步觀察該術式的安全性與有效性。
作者貢獻：馮玉、李娟負責研究實施及文章撰寫、修改；張棟林、覃湘泉、周嬌負責療效評估及參與手術；劉馨然、楊煥佐負責收集資料；邱夢雪負責文獻解讀；杜正貴負責研究方案制定及設計、指導研究。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會批準［2021年審（1024）號］。患者均簽署手術知情同意書。
乳房肥大是指乳房過度發育，腺體及脂肪結締組織過度增生，導致乳房體積與軀體明顯失調[1]。一般將乳房體積作為乳房大小量化標準，分為正常乳房，輕、中、重度肥大及巨乳癥5種類型[2]；臨床工作中也可使用罩杯評估患者乳房大小[3]。乳房肥大常伴乳房下垂，參考Regnault分級法，將乳房下垂分為輕、中、重3種程度[4]。生理性乳房肥大和/或中重度乳房下垂患者常伴有肩背部酸痛、乳房與胸部濕疹皮炎及平臥位時呼吸窘迫等問題，甚至發生頸椎和胸椎變形，當被診斷為乳腺癌時，又加重了患者軀體和精神痛苦[5-6]。這類患者的治療給乳腺外科、整形科及腫瘤內科醫生帶來了巨大挑戰。采用常規乳房切除術或單純保乳術存在許多弊端，前者導致患側乳房缺失，引起不對稱及不舒適，后期甚至會導致患者脊柱側彎等問題，患者往往不愿接受該術式；而后者也可能存在雙側乳房不對稱，且術后放療相關并發癥發生率較高[7]。
近年來，隨著乳腺癌手術治療方式不斷改進，乳房整形技術在保乳術中得到應用，保乳聯合雙側乳房縮乳上提術結合了腫瘤切除和雙側縮乳術，更好地避免了上述問題的發生。但傳統縮乳術均存在一定不足，基于此，我們設計了三蒂法縮乳上提術治療這類乳腺癌患者，同時解決患者腫瘤及乳房肥大或下垂的問題，術后患者滿意度高。現回顧分析2019年1月—2021年3月四川大學華西醫院、四川省第四人民醫院采用該方法治療的15例乳腺癌并伴中度以上生理性乳房肥大和/或中重度乳房下垂患者的臨床資料。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者年齡31～58歲，中位年齡39歲。身體質量指數20.81～36.63 kg/m2，平均25.1 kg/m2。病程10 d～9個月，中位病程3.4個月。其中中重度乳房下垂4例，中重度乳房下垂伴中度及以上生理性乳房肥大11例。術前患者罩杯大小為D罩杯3例、DD罩杯1例、E罩杯2例、EE罩杯2例、F罩杯2例、FF罩杯1例、≥G罩杯4例。術前乳頭至乳房下皺襞距離為8～18 cm，平均12.2 cm；鎖骨上切跡中點至乳頭距離為27～41 cm，平均34.3 cm。腫瘤位于左乳6例，右乳9例；外側份9例，內側份6例。腫瘤均為單發，最大徑0.5～3.9 cm，平均2.0 cm；其中≤2 cm 7例，2～5 cm 8例。浸潤性癌12例、原位癌3例；腫瘤分期：TisN0M0 3例，T1N0M0 4例，T1N2M0 2例，T2N0M0 4例，T2N1M0 2例。
1.2 術前設計
患者直立位或者坐位，設計乳頭乳暈的上移位置。標記胸骨上切跡（a）、原乳頭（b）、鎖骨中點（e）、乳房下皺襞中點（f）、劍突下中點（x），連接a與x形成ax垂線，連接e、f形成乳房中線，正常情況下b應在ef線上，在ef線上取新乳頭位置（d’）。冷永成等[8]研究認為正常人群乳頭與鎖骨切跡間距為1/10身高（cm）+2（cm）；張滌生[9]認為正常人群乳頭與胸骨切跡間距為身高的11.0%～11.5%。因此，對于乳房肥大或下垂患者，我們一般采用以下公式計算新乳頭與鎖骨切跡間距：① ad’=1/10身高（cm）+2（cm）+2（cm）；② ad’=（11.0%～11.5%）身高（cm）+2（cm）；較正常人群數據僅增加2 cm以避免新乳頭過高。以d’為中心，作長徑5.5 cm、短徑4.5 cm的橢圓，后期因腺體重力以及皮膚張力會牽引橢圓形乳暈形成圓形乳暈。自橢圓4點和8點位置向內下、外下畫2條直線AB、CD，通過向內、向外托起推移乳房，分別使AB、CD處于乳房中線上，并使AB=CD，長度均為6～8 cm；AB、CD夾角根據乳房大小有所不同，乳房越大、夾角越大；AB、CD遠端逐漸向乳房下皺襞延伸為內、外側橫臂（BE、DF）。最后對乳房及標記線進行拍照，以初步確認縮乳術后雙側乳房的大小及對稱性。見圖1。
圖1
手術設計示意圖
陰影為去表皮部分
Figure1. Schematic diagram of operation designThe shadow region indicated removal of the epidermis
1.3 手術方法
患者于全麻下取平臥位，雙上肢保持外展90°。沿設計線切開皮膚，游離雙側切口內上及外上乳房皮瓣，適當保留皮下脂肪以保留穿支血管皮瓣支完整，避免術后皮瓣缺血壞死；不可離斷內上、上份及外上腺體周圍韌帶，以保留穿支血管腺體支完整，避免術后腺體瓣及乳頭乳暈復合體缺血壞死。廣泛切除雙側乳房上份、內下、外下腺體并鏤空乳頭深面及3根腺體蒂深面腺體組織，最終保留內上、外上及下份3個腺體脂肪蒂及乳頭乳暈周圍直徑8 cm腺體。腺體脂肪蒂厚度及乳頭乳暈復合體后方腺體厚度需超過2 cm，患側乳房腫瘤若位于前述切除腺體內（本組8例），則標記腫瘤四周切緣送冰凍病理檢查至切緣達陰性；腫瘤若處于保留三蒂中某一蒂的淺表部位（本組5例），則在保證切緣陰性及乳頭乳暈血供的同時，適當將該腺體脂肪蒂位置順時針或逆時針進行調整；而對于腫瘤位于蒂深部者（本組2例），在腫瘤切除過程中若能同時保證切緣陰性及保留2 cm以上腺體蒂厚度，也可按標準方法保留三蒂。切除過程中可采用紗布擦拭乳暈周圍切口，以實時評估乳頭乳暈復合體血運情況。將切除的雙側腺體組織分別稱重，單側切除腺體質量423~1 120 g，平均686.5 g，保證術后雙側乳房對稱，患側相對于健側可減少10%切除量，以備術后放療乳房萎縮。采用電凝或結扎止血，注意保護腺體蒂的血供。患側在原腫塊處胸大肌上及腫瘤床用鈦夾定位，以確定原始腫瘤胸壁及四周切緣位置，指導術后放療[10-11]。乳暈固定在新乳暈處，多個腺體蒂移位旋轉，填充缺損，重塑類圓形乳房外形。分別于兩側乳房外側放置引流管，表皮連續皮內縫合，減小張力；術畢胸部以彈力繃帶加壓包扎。見圖2、3。
圖2
三蒂法血供原理及臨床實際操作圖
a、b. 乳頭乳暈復合體滋養血管走行；c. 術中保留內上、外上及下份腺體，形成3個帶蒂腺體瓣
Figure2. The principle of supplying arteries and clinical practice diagram of three-pedicle techniquea, b. The anatomical characteristics of blood supply of nipple-areola complex; c. Retention the internal upper gland, external superior gland, and inferior gland during operation to form three-pedicle flap of breast tissue
圖3
三蒂法縮乳上提術手術步驟示意圖
a. 皮瓣設計；b. 三蒂腺體切除范圍規劃；c. 三蒂旋轉塑形；d. 縫合固定腺體；e. 乳暈切口縫合；f. 垂直切口縫合；g. 乳房下皺襞切口縫合
Figure3. Schematic drawing of the three-pedicle reduction mammoplasty operation stepsa. Flap design; b. Designed the gland removal range of three-pedicle; c. Shifted and rotated the three-pedicle flaps and reshaped the breast; d. Sutured and fixed the breast gland; e. Periareolar incision suturing; f. Vertical incision suturing; g. Breast inframammary fold incision suturing
1.4 術后處理及隨訪指標
術后定期切口換藥，鼓勵患者術后早期活動，根據引流及切口愈合情況拔除引流管，術后需佩戴塑形內衣1～3個月。所有患者術后均需行放療，并根據《NCCN 乳腺癌臨床實踐指南》[12]進行輔助內分泌治療或化療。
術后1、3、6個月及1、2年定期門診復查，進行以下療效評價：① 縮乳情況評估：記錄術后乳頭與乳房下皺襞的關系，以及乳房罩杯大小。② 并發癥發生情況：根據并發癥發生時間分為早期并發癥（術后2個月內，主要包括出血、乳頭乳暈缺血壞死、拔管后積液、蜂窩織炎、切口裂開或愈合不良、脂肪液化或壞死等）和遠期并發癥（術后2個月后，主要包括重度放射性皮炎、皮膚顏色改變、乳房皮膚顏色改變、瘢痕形成、乳房纖維化、乳房慢性疼痛等）[13]。③ 患者滿意度及生活質量評價：采用乳腺癌患者報告結局量表（BREAST-Q）縮乳手術評價模塊進行評估，包括生活質量（社會心理健康、性心理健康及生理機能）和滿意度（乳房、乳頭、對手術結局滿意度以及患者獲取信息滿意度），各項分數匯總后根據BREAST-Q量表轉換至0～100的分數區間內（乳頭滿意度評價滿分為20分無需轉換，手術結局滿意度及獲取信息滿意度滿分均為100分，無需轉換），分數越高表示患者越滿意。同時采用BREAST-Q保乳手術評價模塊的術后放療不良事件評分評價患者術后放療副作用（分數區間6～18分，分數越低表示放療不良事件越少）。④ 腫瘤安全性評價：術后常規行乳腺專科彩超、胸腹部CT、全身骨掃描等檢查，以評估腫瘤局部復發或遠處轉移情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計量資料均符合正態分布，以均數±標準差表示，手術前后各時間點間比較采用單因素重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用 Greenhouse-Geisser 法進行校正，不同時間點比較采用 Bonferroni 法；等級資料手術前后比較采用Wilcoxon秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。用Adobe Photoshop 2020作圖。
2 結果
縮乳情況評估：術后乳頭位置均略高于乳房下皺襞。術后患者罩杯大小為A罩杯3例，B罩杯6例，C罩杯4例，D罩杯1例，DD罩杯1例，與術前比較差異有統計學意義（Z=3.420，P=0.001）。15例患者均獲隨訪，隨訪時間6～33個月，中位時間9個月。
并發癥發生情況：3例患者發生早期并發癥，其中1例出現拔管后積液伴切口延遲愈合及術區蜂窩織炎，經外科清創并靜脈輸注抗生素后好轉；1例術后2 d出現術區蜂窩織炎，經靜脈輸注抗生素后好轉；1例發生輕度脂肪液化，不伴有硬結形成。2例患者術后出現乳頭感覺減退，術后3個月時有所恢復，因此未將其統計為早期并發癥。本組無脂肪壞死、乳頭乳暈復合體或皮瓣壞死等發生。本組15例患者均已行放射治療，僅有1例患者出現放療后患側乳房皮膚顏色加深，所有患者均未出現嚴重放療不良事件。無1例患者再次入院或再手術，也無患者因并發癥延緩輔助治療。見圖4。
圖4
患者，女，35歲，右乳浸潤性癌，雙側重度生理性乳房肥大伴重度乳房下垂
從左至右分別為正位、右側位、左側位外觀 a. 術前；b. 術后3個月
Figure4. A 35-year-old female patient with invasive cancer of the right breast and greater breast hypertrophy of bilateral breasts and severe breast ptosis of bilateral breastsFrom left to right for frontal, right lateral, and left lateral breast images a. Before operation; b. At 3 months after operation
患者滿意度及生活質量評價：本組患者乳房肥大或下垂癥狀均明顯改善，術后乳房外形良好，隨時間延長無再發下垂改變。BREAST-Q評分中，術后3、6個月的乳房滿意度及生活質量（社會心理健康、性心理健康及生理機能）評分顯著優于術前及術后1個月，術后 6 個月性生理健康評分及社會心理健康評分顯著優于術后 3 個月，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后1個月與術前比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。術后1、3、6個月乳頭滿意度評分分別為（15.6±2.2）、（18.5±1.4）、（19.3±0.7）分。術后出院時患者對手術結局滿意度評分為（84.7±11.4）分；患者獲取信息滿意度評分為（75.5±5.9）分，其中12例患者表示希望能從醫師處獲得更多術后瘢痕治療及術后切口護理方法的相關知識。術后6個月放療不良事件評分為（6.5±0.8）分。
表1
患者手術前后各時間點BREAST-Q生活質量及乳房滿意度評分比較（n=15，）
Table1.
Comparison of BREAST-Q quality of life and breast satisfaction scores before and after operation (n=15, )
腫瘤安全性評價：隨訪期間無1例患者出現局部復發、遠處轉移及乳腺癌相關死亡。
3 討論
保乳術是早期乳腺癌的首選手術方式[11]，但有研究表明乳房肥大的早期乳腺癌患者可能是保乳術的相對禁忌證[7]，主要原因是對肥大下垂的乳房進行放療常造成異構劑量分布以及原發灶定位不準確[7, 13-14]，從而導致放療效果較差。為了達到射線劑量均勻，常會增加劑量而導致區域性射線濃聚，引起放射性組織纖維化、慢性疼痛及急性皮膚毒性反應等放療相關并發癥[15-17]。并且此類乳腺癌患者行保乳放療后，若再次行縮乳手術，具有更高的術后并發癥發生風險[18]。隨著乳腺癌手術方式的改進及醫生治療觀念的變化，保乳術聯合雙乳縮乳上提術成為治療乳腺癌伴乳房肥大或下垂患者的理想選擇[19]。與單純保乳術相比，其特點是切除腫瘤的同時解決患者乳房肥大帶來的困擾，并且可提高切緣陰性率[12]，減少放療相關并發癥發生率與二次手術率[7, 19-20]。治療性縮乳術有多種術式，近年也不斷發展與改進，最常見的包括Wise-pattern倒T法、Lejour法及雙環法。后兩種術式主要適用于輕、中度乳房肥大伴下垂患者，Wise-pattern倒T法縮乳術根據保留蒂數量及部位不同有多種方式[21]。然而常規采用的各種單蒂或雙蒂縮乳術均存在不足，單蒂保乳縮乳術因血供影響較大，乳頭乳暈缺血壞死發生率高，且會造成乳房單極不飽滿，從而導致術后乳房形態較差；雙蒂保乳縮乳術雖然乳頭乳暈缺血壞死概率有所降低，但可能會造成方形乳房，影響術后外觀，且對于巨乳癥患者保持乳頭血供仍有一定困難。我們采用的倒T形切口三蒂法縮乳上提術，保留了更多重要血供，并具有術后乳房各象限腺體分布均勻的特點，可塑造更自然、美觀的乳房外形。
縮乳術由于要分離較多乳房腺體及皮瓣，術后皮瓣與乳頭乳暈復合體血運情況是需要重點關注的問題。研究報道傳統單蒂或雙蒂縮乳術后遠端皮瓣或乳頭乳暈缺血壞死發生率為1.01%～2.6%[8, 10-11, 22]。乳頭乳暈復合體血供以胸廓內動脈穿支及胸外側動脈為主，研究表明其在第4肋以上較為細密[23]，故三蒂法縮乳術保留內上蒂及外上蒂，可極大限度保護乳頭乳暈復合體滋養血管。本組15例患者均采用三蒂法縮乳術，術中游離切斷滋養乳頭乳暈復合體的皮瓣支血管，但保留內上蒂、外上蒂及下蒂等具有滋養乳頭乳暈復合體的腺體支血管部分，術中見乳頭乳暈復合體血運均良好，術后無1例發生乳頭乳暈缺血壞死，尤其適用于乳房較大（如巨乳癥）的乳腺癌患者。對于患側乳房需要根據其腫瘤位置及大小在術前進行精密設計，若腫瘤剛好處于保留三蒂部位，則在保證切緣陰性及乳頭乳暈血供的前提下，可將保留蒂進行適當調整。
研究顯示，放療所致乳房纖維化發生率及纖維化程度與乳房大小成正相關[13，24]，縮乳術后的小乳房更容易耐受輻射[19]，可減少放療并發癥。本組15例患者均未出現嚴重放療并發癥。生理性肥大或巨乳癥患者大多屬于脂肪密度型乳腺，過度分離腺體易導致脂肪液化或壞死。文獻報道不同縮乳方式所致脂肪壞死發生率為4.3%～16%[19，25-26]，并且脂肪壞死很難與腫瘤復發區分[19]。本組僅1例患者發生輕度脂肪液化，但未出現脂肪壞死，可能與我們采用的三蒂法正好在幾個象限內較均勻地分離組織，并未在一個象限大范圍進行分離有關。
許多研究表明，保乳聯合雙側乳房縮乳上提術可以獲得更好的美學效果及患者滿意度[27-28]。與單純保乳術相比，該術式可在保證腫瘤邊緣陰性基礎上，整形雙側乳房，明顯改善乳房下垂，使術后雙側乳房對稱性更高，并且解決了生理性肥大或中重度下垂乳房帶給患者的生理和社會心理影響[29-30]，可顯著改善大部分患者的巨乳癥相關癥狀[11]。乳房縮乳上提術根據保留真皮腺體蒂的位置分為多種術式，外側蒂法容易使外側乳腺組織保留過多，乳頭乳暈復合體感覺功能明顯降低，乳房縮小程度和效果受到影響[31]；下蒂法后期可能會致乳房上極不夠豐滿、凸度不夠或下極脫垂[32-33]，后期導致假性乳房下垂；上蒂法對乳暈產生的張力較大，亦可能導致后期乳房下極空虛；雙蒂法則會造成方形乳房而影響術后乳房外形。我們采用的三蒂法縮乳上提術通過移位旋轉三蒂來填充修復缺損，皮膚以囊狀形態托起并上提乳房腺體，腺體瓣塑形縫合，使每個象限腺體均勻，塑造類圓形乳房外觀，同時切除乳頭乳暈后方垂直腺體組織，避免乳房過度前挺。術后患者乳房滿意度高，完美避免了單蒂及雙蒂縮乳術可能造成的問題。
乳頭、乳暈的神經支配以第4肋間神經外側皮支的深支為主，在下垂乳房中其神經因乳房向下的牽拉作用而呈S形走行，雖然此手術方式可能會損傷第4肋間神經，但其也保留了支配乳頭乳暈的其他多條感覺神經，如在保持術后觸覺和性感受度方面可能具有同樣重要作用的內側肋間支和鎖骨上支的重疊神經[8]，故即使術后出現乳頭乳暈感覺減退，術后一定時間也會逐漸恢復。并且有研究表明保留內上蒂對于乳頭乳暈復合體敏感度恢復更好[34]，保留內上蒂可提高患者術后生活質量。此外，本組術畢時行皮內縫合，術后瘢痕不明顯，乳暈周圍瘢痕無外擴現象，且該瘢痕隨時間推移會逐漸消退，達到了較好的美容效果。我們采用的BREAST-Q量表是目前世界范圍內應用最廣泛的患者報告結局測量工具，通過于手術前后進行評分，我們發現患者術后乳房滿意度及生活質量較術前有明顯提高，并且對于手術結局也表示滿意。
綜上述，倒T形切口三蒂法縮乳上提術在切除腫瘤同時治療了巨乳癥，可減少放療并發癥，并且巧妙利用三蒂遠端旋轉的特性修復各象限缺損，提高了術后雙側乳房的對稱性和美容效果。且該方法具有操作簡便、學習曲線短的優點，無需特殊器械，基層醫院也可實施；但要求外科醫生具有豐富臨床經驗，對乳頭位置、血供及皮膚切除范圍進行必要的主觀評估。本研究屬于回顧性研究，病例數較少、隨訪時間較短，尚需納入更多病例及隨訪更長時間，以進一步觀察該術式的安全性與有效性。
作者貢獻：馮玉、李娟負責研究實施及文章撰寫、修改；張棟林、覃湘泉、周嬌負責療效評估及參與手術；劉馨然、楊煥佐負責收集資料；邱夢雪負責文獻解讀；杜正貴負責研究方案制定及設計、指導研究。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會批準［2021年審（1024）號］。患者均簽署手術知情同意書。
