引用本文： 楊東昆, 李建成, 吳志剛, 胡愷, 郭蘊, 孫悅. 游離腓動脈嵌合穿支皮瓣修復腮腺癌晚期局部病變術后缺損. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(1): 79-85. doi: 10.7507/1002-1892.202106117 復制
2017年，美國癌癥聯合委員會（AJCC）提出的唾液腺癌TNM分期[1]中，將T4a期和T4b期分別定義為中等晚期局部病變（腫瘤侵犯皮膚、下頜骨、外耳道和/或面神經）和非常晚期局部病變（腫瘤侵犯顱底和/或翼板，和/或包繞頸動脈）。2020年美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）治療指南[2]主張唾液腺癌晚期局部病變應以手術為主，術后輔助放、化療。腮腺癌（parotid gland carcinoma，PGC）屬于唾液腺癌的一種，其晚期局部病變手術切除后會遺留復雜的組織缺損，包括面部皮膚、咀嚼肌、下頜骨、顴弓及面神經、外耳等，需要即刻修復重建。既往報道采用帶蒂胸鎖乳突肌皮瓣、帶蒂胸大肌肌皮瓣、游離前臂皮瓣及股前外側穿支皮瓣修復PGC晚期局部病變術后缺損，在面部外形恢復和運動功能改善等方面均取得了一定療效，但也存在可切取組織量有限、破壞供區解剖結構以及不能攜帶骨組織等不足[3-7]。
游離腓動脈嵌合穿支皮瓣可攜帶皮膚、筋膜、肌肉和骨組織，但既往在PGC晚期局部病變術后缺損治療中的應用較少。2010年6月—2020年6月，我們采用該皮瓣修復17例PGC晚期局部病變術后缺損（試驗組）。現回顧分析患者臨床資料，并與同期15例采用傳統帶蒂胸大肌肌皮瓣修復患者（對照組）進行比較，探討游離腓動脈嵌合穿支皮瓣的有效性，為臨床治療此類患者提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
2010年6月—2020年6月收治PGC晚期局部病變32例，其中原發性PGC晚期局部病變11例、PGC治療后復發21例。男22例，女10例；年齡39～79歲，平均60.4歲。腫瘤病理學分型：鱗癌9例，黏液表皮樣癌9例，腺樣囊性癌10例，腺泡細胞癌3例，未分化癌1例。試驗組與對照組患者一般資料見表1，兩組患者性別、年齡、疾病類型、病理學分型、臨床分期及病理分期比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
表1
兩組患者一般資料比較
Table1.
Comparison of general data of patients between groups
1.2 手術方法
全麻下，手術分為腫瘤根治組和皮瓣切取組同時進行。
1.2.1 PGC擴大根治術
兩組嚴格按照無瘤操作原則，切除腮腺全葉及累及的面部軟組織，同時行同側Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ區頸淋巴結清掃。面神經處理：試驗組全切9例、僅保留顳面干2例、僅保留頸面干2例、保留顴支和下頜緣支4例，對照組分別為10、2、1、2例。下頜升支切除9例，試驗組4例、對照組5例。側顱底根治24例，試驗組13例、對照組11例。乳突根治5例，試驗組3例、對照組2例。擴大切除后行皮緣四周及基底切緣組織冰凍病理檢查，同時行咬肌、翼內肌、胸鎖乳突肌殘端和側顱底頸靜脈孔周圍組織冰凍病理檢查，明確切緣陰性。擴大根治術后遺留缺損范圍為6.5 cm×5.0 cm～13.0 cm×7.0 cm。
1.2.2 組織瓣設計及切取
① 試驗組：參照本課題組既往報道方法[8-11]制備游離腓動脈嵌合穿支皮瓣。術前采用CT血管造影檢查患者雙側小腿腓動脈及其穿支血管走行和管徑，選擇條件較理想一側下肢作為供區（如兩側均理想則選擇功能較弱的左小腿）；采用彩色超聲多普勒探測儀在供區小腿后外側標記腓動脈穿支血管從腓骨肌與比目魚肌之間穿出的肌間穿出點，以及進入皮下組織淺穿出點。
首先，標出腓骨在小腿外側體表投影，畫出腓骨小頭后緣與外踝后緣連線；再以標記的穿支血管淺穿出點為中心，設計橢圓形皮瓣。皮瓣長軸平行于腓骨小頭后緣與外踝后緣連線，上緣不超過該連線。根據組織缺損特點和面積設計皮瓣類型和面積。本組采用游離比目魚肌-皮瓣10例、腓骨-比目魚肌-皮瓣3例、腓骨-比目魚肌筋膜瓣2例、比目魚肌雙葉皮瓣2例。
然后，切開皮瓣前緣1/2并將切口向外踝和腓骨小頭延長，暴露比目魚肌與腓骨肌肌間溝，沿肌間穿出點順行解剖走行于比目魚肌和/或腓腸肌表面的穿支血管淺表段，直到血管穿過肌深筋膜進入皮下組織的淺穿出點；逆行解剖比目魚肌和腓骨肌的肌間段，保護穿支血管發出的比目魚肌肌支及分穿支，并在腓骨后緣切斷結扎進入腓骨肌的肌支；游離行走于腓骨后內側緣與踇長屈肌之間的穿支血管，直至腓動脈發出點。若需攜帶腓骨瓣，可于腓骨中段切取，腓骨遠端保留8 cm以上（避免影響踝關節穩定性），近端保留3 cm以上（避免損傷腓總神經）。
最后，切開皮瓣四周至肌深筋膜表面，沿該表面由四周向淺穿出點游離，在淺穿出點外周1 cm切開肌深筋膜，游離皮瓣；逆行切取走行于腓腸肌和比目魚肌表面的穿支血管，并包含一定量肌深筋膜；以穿支血管發出的比目魚肌肌支為軸心，根據受區缺損創腔大小切取一定量比目魚肌；游離行走于腓骨內側面的穿支血管，直至穿支血管在腓動脈發出點和腓靜脈匯入處，切斷結扎血管蒂。本組皮瓣切取范圍為7 cm×6 cm～12 cm×8 cm；比目魚肌肌瓣切取范圍為5 cm×3 cm～6 cm×4 cm；皮瓣蒂部長度為6～9 cm，平均7 cm。見圖1。
圖1
游離腓動脈嵌合穿支皮瓣設計示意圖
Figure1.
Design of free peroneal artery chimeric perforator flap
② 對照組：術前采用彩色超聲多普勒探測儀定位標記肩峰動脈及其胸肌支的體表投影，皮瓣設計在乳暈內下（不包括乳暈）。沿皮瓣周緣切開，上緣僅切至皮下組織，將胸大肌連同皮瓣一并掀起。再將皮瓣上方皮膚切開，橫斷胸大肌，尋及血管神經束后向上分離至鎖骨下緣。最后將肌皮瓣向上翻轉（沿鎖骨上或鎖骨下）轉移至缺損區域。本組帶蒂胸大肌肌皮瓣切取范圍為9 cm×6 cm～14 cm×7 cm；皮瓣蒂部長度為13～19 cm，平均16.7 cm。
1.2.3 組織缺損修復重建
① 試驗組：將切取的游離腓動脈嵌合穿支皮瓣移植至受區缺損部位，理順皮瓣、肌瓣及穿支血管關系，防止穿支血管蒂扭轉。顯微鏡下按照“一動脈二靜脈”原則吻合血管，供血動脈主要為面動脈，其次為甲狀腺上動脈；回流靜脈主要為面總靜脈，其次為頸外靜脈。本組供血動脈選擇面動脈16例，甲狀腺上動脈1例；回流靜脈選擇面總靜脈9例，頸外靜脈8例。最后修復重建面部組織，包括比目魚肌和筋膜組織瓣填充創腔，皮瓣修復面部缺損，腓骨瓣修復下頜骨缺損（采用鈦板將其與截骨端固定），以及組織器官重建等。供區切取鄰近多余皮膚，以中厚皮片植皮修復，封閉式負壓引流敷料覆蓋包扎。
② 對照組：帶蒂胸大肌肌皮瓣切取后直接向上翻轉修復創面，與缺損區創緣對位縫合。供區創面經減張縫合后關閉。
術中兩組為防止創腔出血，采用碘仿油紗條加壓顱底和翼靜脈叢區。
1.3 圍術期處理及療效評價指標
兩組原發性患者采用術前化療+手術+術后放療方案，復發患者采用手術+術后放療或化療方案。化療方案為多西他賽、順鉑、5-氟尿嘧啶或聯合靶向治療。放療方案由放療科醫生制定，放射劑量50～66 Gy，每天1次，每周5次，共計放療20～35次。兩組術后密切觀察皮瓣血供。試驗組頭頸部制動7 d，對照組制動4 d。試驗組供區側下肢避免負重運動1個月以上。
記錄兩組手術時間（皮瓣切取至創面修復時間）、皮瓣成活以及患者存活情況。術后1年采用華盛頓大學生存質量量表（UW-QOL）[12]評價患者生存質量，包括外貌、社交、咀嚼、肩部運動、語言、情緒6個方面評分。
1.4 統計學方法
采用SPSS20.0統計軟件進行分析。計量資料符合正態分布時以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布時以中位數（四分位數間距）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗或Wilcoxon秩和檢驗。采用Kaplan-Meier法計算患者累積生存率，繪制生存曲線，采用Log-Rank法進行組間生存曲線比較。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組手術均順利完成，其中試驗組手術時間（6.19±0.72） h，對照組（6.41±0.71）h，差異無統計學意義（t=–0.863，P=0.395）。試驗組1例出現血管危象，搶救失敗后改用帶蒂胸大肌肌皮瓣修復；皮瓣成活率為94.1%（16/17）。對照組皮瓣成活率為100%。兩組供區切口均Ⅰ期愈合，植皮均成活。
兩組患者均獲隨訪，試驗組隨訪時間6～60個月，中位時間60個月；對照組為7～60個月，中位時間60個月。隨訪期間，試驗組7例死亡（遠處轉移死亡6例，局部復發死亡1例），對照組7例死亡（遠處轉移死亡5例，局部復發死亡2例）。 Kaplan-Meier 法計算試驗組術后1、3、5年患者累積生存率分別為94.1%、64.7%、58.8%；對照組分別為86.7%、66.7%、53.3%；組間生存曲線差異無統計學意義（χ2=0.090，P=0.762）。見圖2。術后1年根據UW-QOL量表，試驗組在外貌、社交、肩部運動及情緒方面評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；在咀嚼和語言方面評分兩組差異無統計學意義（P>0.05）。見表2及圖3、4。
圖2
兩組患者術后生存曲線
Figure2.
Postoperative survival curves of patients in the two groups
表2
兩組患者術后1年UW-QOL量表評分比較（
）
Table2.
Comparison of UW-QOL questionnaire scores at 1 year after operation between groups (
)
圖3
試驗組患者，男，68歲，右腮腺黏液表皮樣癌
a. 術前面部外觀；b. 術前CT；c. 術中頸淋巴結清掃及病灶切除后；d. 術中皮瓣設計；e. 術中皮瓣切取；f、g. 術中皮瓣血管吻合（白色箭頭示穿支動脈-面動脈，藍色箭頭示穿支靜脈-面總靜脈）；h. 術后即刻面部外觀；i. 術后2周面部外觀；j. 術后6個月面部外觀
Figure3. A 68-year-old male patient with mucoepidermoid carcinoma of right parotid gland in trial groupa. Preoperative facial appearance; b. Preoperative CT; c. After neck lymphatic dissection and lesion resection; d. Flap design during operation; e. Intraoperative prepared flap; f, g. Flap vascular anastomosis (white arrow for penetrating artery-facial artery, blue arrow for penetrating vein-common facial vein) during operation; h. Facial appearance at immediate after operation; i. Facial appearance at 2 weeks after operation; j. Facial appearance at 6 months after operation
圖4
對照組患者，男，79歲，左腮腺鱗癌
a. 術前面部外觀；b. 術中頸淋巴結清掃及病灶切除后；c. 術中皮瓣設計；d. 術后即刻面部外觀；e. 術后3周面部外觀；f. 術后6個月面部外觀
Figure4. A 79-year-old male patient with squamous carcinoma of left parotid gland in control groupa. Preoperative facial appearance; b. After neck lymphatic dissection and lesion resection; c. Flap design during operation; d. Facial appearance at immediate after operation; e. Facial appearance at 3 weeks after operation; f. Facial appearance at 6 months after operation
3 討論
3.1 游離腓動脈嵌合穿支皮瓣解剖基礎
腓動脈從脛后動脈發出后在下行過程中發出多種穿支，包括肌支、骨支、皮支等[12-13]。其中，在口腔頜面部修復重建中應用最成熟的是骨支，該穿支主要位于腓骨中1/3，一般有3～5支，可制備成各種形狀游離腓骨瓣，其中包括骨瓣折疊型和骨瓣牽張成骨型[14-16]，以修復各種類型上、下頜骨組織缺損和承載牙種植體。皮支主要從腓動脈后緣發出，營養小腿后外側組織，以往主要利用該穿支制成皮島聯合腓骨瓣，修復頜面部軟組織缺損或作為移植骨瓣血供觀察窗。
隨著穿支皮瓣理念的發展，基礎研究和臨床應用均證明利用腓動脈皮支制備小腿后外側穿支皮瓣可行[17-18]，并成功應用于口腔頜面部組織缺損的修復重建[19-20]。腓動脈從脛后動脈發出至外踝后上緣穿出，在此過程中通常發出3～5支直徑>0.8 mm的穿支血管，由上而下被學者命名為第1、2、3、4、5穿支[21-22]，分別起源于腓動脈后緣上、中、下1/3。在口腔頜面部缺損修復中常用第2、3、4穿支。第2穿支又叫比目魚穿支，該穿支血管較粗，直徑>1.2 mm，可制備長度達6～7 cm的血管蒂，皮瓣可切取面積較大，而且能攜帶大量比目魚肌，適合頜面部組織較大缺損的修復。第3、4穿支為肌間穿支，是在肌間隔內依次發出營養腓骨肌、比目魚肌的獨立肌支。該穿支血管直徑1.0～1.2 mm，穿支血管蒂在該段長度為7～8 cm。利用該穿支可制備成單葉或分葉穿支皮瓣，也可制備成包含比目魚肌或腓骨-比目魚肌的嵌合穿支皮瓣。因此，采用腓動脈穿支血管可制備成各種類型的嵌合穿支皮瓣，滿足PGC晚期局部病變術后組織缺損修復重建需要，達到“缺什么補什么，缺多少補多少”的原則[23]。
3.2 PGC病灶切除及術后組織缺損修復特點
國外文獻報道PGC患者術后5年生存率為52%～81%[24-25]，我國多中心研究報道為31.8%～64.8%[26]，存在較大差異。分析原因主要與腫瘤分期以及首次治療方法是否正確兩方面有關。目前對于PGC晚期局部病變術后5年生存率尚無明確報道。本研究試驗組和對照組術后5年生存率分別為58.8%和53.3%，與上述PGC術后5年生存率報道相似。
針對PGC特點，病灶切除手術需注意以下事項：① 采用根治性頸淋巴結清掃術，主要為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ區淋巴結清掃，因為高度惡性PGC淋巴結轉移率高，而淋巴結轉移數量與預后有直接的關系[27-29]。② 結合腫瘤細胞生物學特性對病灶行無瘤根治，包括下頜升支、咬肌、口腔黏膜、面部侵犯皮膚及外耳。③ 在不影響無瘤操作原則下，盡量保留面神經分支和總干。④ 側顱底和乳突根治。⑤ 環形淋巴結清掃。⑥ 術中多點冰凍病理活檢，包括皮膚四周切緣、咬肌、翼內肌、胸鎖乳突肌殘端及側顱底頸靜脈孔周圍肌肉。上述組織切除后，PGC晚期局部病變術后創面組織缺損類型可能為皮膚-腮腺、皮膚-腮腺-咬肌、腮腺-咬肌-下頜升支、皮膚-腮腺-咬肌-下頜升支、皮膚-咬肌-腮腺-口腔黏膜等。
為滿足不同類型組織缺損，設計游離腓動脈嵌合穿支皮瓣時需要攜帶不同組織。其中，采用第2穿支血管制備游離比目魚肌穿支皮瓣，可修復面部皮膚及創腔較大的軟組織缺損；也可利用該穿支制備游離比目魚肌筋膜瓣，修復腮腺-咬肌缺損。采用第3穿支或第4穿支制備包含腓骨、比目魚肌的穿支皮瓣，以修復包含下頜升支缺損的創面類型。此外，還可制備各種類型分葉穿支皮瓣，以修復口內外貫穿性組織缺損（皮膚-咬肌-腮腺-口腔黏膜）及重建部分耳廓。本研究試驗組根據患者缺損類型，選擇游離比目魚肌-皮瓣10例、腓骨-比目魚肌-皮瓣3例、腓骨-比目魚肌筋膜瓣2例、比目魚肌雙葉皮瓣2例。
3.3 游離腓動脈嵌合穿支皮瓣應用體會
PGC晚期局部病變術后組織缺損以往常采用帶蒂胸大肌肌皮瓣修復，該皮瓣所攜帶組織量豐富，血管蒂解剖恒定且蒂部較長，皮瓣成活率高，但需切取一定量胸部組織，破壞了胸部正常結構，特別不適用于女性患者。而且切取部分胸大肌及破壞同側頸部結構還會影響患者肢體運動、工作及社交等。本研究結果顯示試驗組患者在外貌、社交、肩部運動及情緒方面評分明顯高于對照組，分析與對照組術區瘢痕多、瘢痕攣縮及胸、頸部功能破壞有關。試驗組咀嚼和語言評分高于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05）。
隨著顯微外科的發展，游離組織瓣逐漸代替了胸大肌肌皮瓣。我們發現在PGC晚期局部病變術后缺損修復中，游離腓動脈嵌合穿支皮瓣較前臂皮瓣、股前外側穿支皮瓣具有一定優勢。① 腓動脈第2、3、4穿支血管解剖恒定，直徑1.0～1.5 mm，血管蒂部長6～9 cm，利于皮瓣制備和血管吻合；② 可攜帶肌肉、筋膜組織充填創腔，保證修復后面部外形近、遠期對稱性，避免了前臂皮瓣組織量不足造成的面部凹陷畸形；③ 可攜帶一定長度腓骨，修復下頜骨骨組織缺損；④ 可制備雙葉皮瓣，同時修復因腮腺導管癌手術引起的口內外貫穿性缺損，也可將雙葉皮瓣中的一葉修復面部皮膚組織缺損，另一葉修復面部外耳缺損；⑤ 可攜帶腓腸神經和腓淺神經分支，與耳大神經近端吻合，恢復該區域感覺。
術式缺點：① 患者臥床時間長，術后1個月之后才能恢復供區下肢運動；② 小腿術區剩余皮膚組織不均衡，上端皮膚組織量過剩，下端皮膚組織量不足，不可強行拉攏縫合，可將上端多余皮膚切取制備中厚皮片移植至下端，采用封閉式負壓引流敷料覆蓋。
作者貢獻：楊東昆負責手術方案設計、手術操作及文章撰寫；吳志剛、胡愷輔助手術操作、術后管理；郭蘊、孫悅負責患者術后隨訪及病例資料整理；李建成負責對手術提供技術支持，并對文章撰寫進行指導和審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經蚌埠醫學院第一附屬醫院醫學倫理委員會批準（2020KY014）。患者及家屬均知情同意，并簽署同意書。
2017年，美國癌癥聯合委員會（AJCC）提出的唾液腺癌TNM分期[1]中，將T4a期和T4b期分別定義為中等晚期局部病變（腫瘤侵犯皮膚、下頜骨、外耳道和/或面神經）和非常晚期局部病變（腫瘤侵犯顱底和/或翼板，和/或包繞頸動脈）。2020年美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）治療指南[2]主張唾液腺癌晚期局部病變應以手術為主，術后輔助放、化療。腮腺癌（parotid gland carcinoma，PGC）屬于唾液腺癌的一種，其晚期局部病變手術切除后會遺留復雜的組織缺損，包括面部皮膚、咀嚼肌、下頜骨、顴弓及面神經、外耳等，需要即刻修復重建。既往報道采用帶蒂胸鎖乳突肌皮瓣、帶蒂胸大肌肌皮瓣、游離前臂皮瓣及股前外側穿支皮瓣修復PGC晚期局部病變術后缺損，在面部外形恢復和運動功能改善等方面均取得了一定療效，但也存在可切取組織量有限、破壞供區解剖結構以及不能攜帶骨組織等不足[3-7]。
游離腓動脈嵌合穿支皮瓣可攜帶皮膚、筋膜、肌肉和骨組織，但既往在PGC晚期局部病變術后缺損治療中的應用較少。2010年6月—2020年6月，我們采用該皮瓣修復17例PGC晚期局部病變術后缺損（試驗組）。現回顧分析患者臨床資料，并與同期15例采用傳統帶蒂胸大肌肌皮瓣修復患者（對照組）進行比較，探討游離腓動脈嵌合穿支皮瓣的有效性，為臨床治療此類患者提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
2010年6月—2020年6月收治PGC晚期局部病變32例，其中原發性PGC晚期局部病變11例、PGC治療后復發21例。男22例，女10例；年齡39～79歲，平均60.4歲。腫瘤病理學分型：鱗癌9例，黏液表皮樣癌9例，腺樣囊性癌10例，腺泡細胞癌3例，未分化癌1例。試驗組與對照組患者一般資料見表1，兩組患者性別、年齡、疾病類型、病理學分型、臨床分期及病理分期比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
表1
兩組患者一般資料比較
Table1.
Comparison of general data of patients between groups
1.2 手術方法
全麻下，手術分為腫瘤根治組和皮瓣切取組同時進行。
1.2.1 PGC擴大根治術
兩組嚴格按照無瘤操作原則，切除腮腺全葉及累及的面部軟組織，同時行同側Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ區頸淋巴結清掃。面神經處理：試驗組全切9例、僅保留顳面干2例、僅保留頸面干2例、保留顴支和下頜緣支4例，對照組分別為10、2、1、2例。下頜升支切除9例，試驗組4例、對照組5例。側顱底根治24例，試驗組13例、對照組11例。乳突根治5例，試驗組3例、對照組2例。擴大切除后行皮緣四周及基底切緣組織冰凍病理檢查，同時行咬肌、翼內肌、胸鎖乳突肌殘端和側顱底頸靜脈孔周圍組織冰凍病理檢查，明確切緣陰性。擴大根治術后遺留缺損范圍為6.5 cm×5.0 cm～13.0 cm×7.0 cm。
1.2.2 組織瓣設計及切取
① 試驗組：參照本課題組既往報道方法[8-11]制備游離腓動脈嵌合穿支皮瓣。術前采用CT血管造影檢查患者雙側小腿腓動脈及其穿支血管走行和管徑，選擇條件較理想一側下肢作為供區（如兩側均理想則選擇功能較弱的左小腿）；采用彩色超聲多普勒探測儀在供區小腿后外側標記腓動脈穿支血管從腓骨肌與比目魚肌之間穿出的肌間穿出點，以及進入皮下組織淺穿出點。
首先，標出腓骨在小腿外側體表投影，畫出腓骨小頭后緣與外踝后緣連線；再以標記的穿支血管淺穿出點為中心，設計橢圓形皮瓣。皮瓣長軸平行于腓骨小頭后緣與外踝后緣連線，上緣不超過該連線。根據組織缺損特點和面積設計皮瓣類型和面積。本組采用游離比目魚肌-皮瓣10例、腓骨-比目魚肌-皮瓣3例、腓骨-比目魚肌筋膜瓣2例、比目魚肌雙葉皮瓣2例。
然后，切開皮瓣前緣1/2并將切口向外踝和腓骨小頭延長，暴露比目魚肌與腓骨肌肌間溝，沿肌間穿出點順行解剖走行于比目魚肌和/或腓腸肌表面的穿支血管淺表段，直到血管穿過肌深筋膜進入皮下組織的淺穿出點；逆行解剖比目魚肌和腓骨肌的肌間段，保護穿支血管發出的比目魚肌肌支及分穿支，并在腓骨后緣切斷結扎進入腓骨肌的肌支；游離行走于腓骨后內側緣與踇長屈肌之間的穿支血管，直至腓動脈發出點。若需攜帶腓骨瓣，可于腓骨中段切取，腓骨遠端保留8 cm以上（避免影響踝關節穩定性），近端保留3 cm以上（避免損傷腓總神經）。
最后，切開皮瓣四周至肌深筋膜表面，沿該表面由四周向淺穿出點游離，在淺穿出點外周1 cm切開肌深筋膜，游離皮瓣；逆行切取走行于腓腸肌和比目魚肌表面的穿支血管，并包含一定量肌深筋膜；以穿支血管發出的比目魚肌肌支為軸心，根據受區缺損創腔大小切取一定量比目魚肌；游離行走于腓骨內側面的穿支血管，直至穿支血管在腓動脈發出點和腓靜脈匯入處，切斷結扎血管蒂。本組皮瓣切取范圍為7 cm×6 cm～12 cm×8 cm；比目魚肌肌瓣切取范圍為5 cm×3 cm～6 cm×4 cm；皮瓣蒂部長度為6～9 cm，平均7 cm。見圖1。
圖1
游離腓動脈嵌合穿支皮瓣設計示意圖
Figure1.
Design of free peroneal artery chimeric perforator flap
② 對照組：術前采用彩色超聲多普勒探測儀定位標記肩峰動脈及其胸肌支的體表投影，皮瓣設計在乳暈內下（不包括乳暈）。沿皮瓣周緣切開，上緣僅切至皮下組織，將胸大肌連同皮瓣一并掀起。再將皮瓣上方皮膚切開，橫斷胸大肌，尋及血管神經束后向上分離至鎖骨下緣。最后將肌皮瓣向上翻轉（沿鎖骨上或鎖骨下）轉移至缺損區域。本組帶蒂胸大肌肌皮瓣切取范圍為9 cm×6 cm～14 cm×7 cm；皮瓣蒂部長度為13～19 cm，平均16.7 cm。
1.2.3 組織缺損修復重建
① 試驗組：將切取的游離腓動脈嵌合穿支皮瓣移植至受區缺損部位，理順皮瓣、肌瓣及穿支血管關系，防止穿支血管蒂扭轉。顯微鏡下按照“一動脈二靜脈”原則吻合血管，供血動脈主要為面動脈，其次為甲狀腺上動脈；回流靜脈主要為面總靜脈，其次為頸外靜脈。本組供血動脈選擇面動脈16例，甲狀腺上動脈1例；回流靜脈選擇面總靜脈9例，頸外靜脈8例。最后修復重建面部組織，包括比目魚肌和筋膜組織瓣填充創腔，皮瓣修復面部缺損，腓骨瓣修復下頜骨缺損（采用鈦板將其與截骨端固定），以及組織器官重建等。供區切取鄰近多余皮膚，以中厚皮片植皮修復，封閉式負壓引流敷料覆蓋包扎。
② 對照組：帶蒂胸大肌肌皮瓣切取后直接向上翻轉修復創面，與缺損區創緣對位縫合。供區創面經減張縫合后關閉。
術中兩組為防止創腔出血，采用碘仿油紗條加壓顱底和翼靜脈叢區。
1.3 圍術期處理及療效評價指標
兩組原發性患者采用術前化療+手術+術后放療方案，復發患者采用手術+術后放療或化療方案。化療方案為多西他賽、順鉑、5-氟尿嘧啶或聯合靶向治療。放療方案由放療科醫生制定，放射劑量50～66 Gy，每天1次，每周5次，共計放療20～35次。兩組術后密切觀察皮瓣血供。試驗組頭頸部制動7 d，對照組制動4 d。試驗組供區側下肢避免負重運動1個月以上。
記錄兩組手術時間（皮瓣切取至創面修復時間）、皮瓣成活以及患者存活情況。術后1年采用華盛頓大學生存質量量表（UW-QOL）[12]評價患者生存質量，包括外貌、社交、咀嚼、肩部運動、語言、情緒6個方面評分。
1.4 統計學方法
采用SPSS20.0統計軟件進行分析。計量資料符合正態分布時以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布時以中位數（四分位數間距）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗或Wilcoxon秩和檢驗。采用Kaplan-Meier法計算患者累積生存率，繪制生存曲線，采用Log-Rank法進行組間生存曲線比較。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組手術均順利完成，其中試驗組手術時間（6.19±0.72） h，對照組（6.41±0.71）h，差異無統計學意義（t=–0.863，P=0.395）。試驗組1例出現血管危象，搶救失敗后改用帶蒂胸大肌肌皮瓣修復；皮瓣成活率為94.1%（16/17）。對照組皮瓣成活率為100%。兩組供區切口均Ⅰ期愈合，植皮均成活。
兩組患者均獲隨訪，試驗組隨訪時間6～60個月，中位時間60個月；對照組為7～60個月，中位時間60個月。隨訪期間，試驗組7例死亡（遠處轉移死亡6例，局部復發死亡1例），對照組7例死亡（遠處轉移死亡5例，局部復發死亡2例）。 Kaplan-Meier 法計算試驗組術后1、3、5年患者累積生存率分別為94.1%、64.7%、58.8%；對照組分別為86.7%、66.7%、53.3%；組間生存曲線差異無統計學意義（χ2=0.090，P=0.762）。見圖2。術后1年根據UW-QOL量表，試驗組在外貌、社交、肩部運動及情緒方面評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；在咀嚼和語言方面評分兩組差異無統計學意義（P>0.05）。見表2及圖3、4。
圖2
兩組患者術后生存曲線
Figure2.
Postoperative survival curves of patients in the two groups
表2
兩組患者術后1年UW-QOL量表評分比較（）
Table2.
Comparison of UW-QOL questionnaire scores at 1 year after operation between groups ()
圖3
試驗組患者，男，68歲，右腮腺黏液表皮樣癌
a. 術前面部外觀；b. 術前CT；c. 術中頸淋巴結清掃及病灶切除后；d. 術中皮瓣設計；e. 術中皮瓣切取；f、g. 術中皮瓣血管吻合（白色箭頭示穿支動脈-面動脈，藍色箭頭示穿支靜脈-面總靜脈）；h. 術后即刻面部外觀；i. 術后2周面部外觀；j. 術后6個月面部外觀
Figure3. A 68-year-old male patient with mucoepidermoid carcinoma of right parotid gland in trial groupa. Preoperative facial appearance; b. Preoperative CT; c. After neck lymphatic dissection and lesion resection; d. Flap design during operation; e. Intraoperative prepared flap; f, g. Flap vascular anastomosis (white arrow for penetrating artery-facial artery, blue arrow for penetrating vein-common facial vein) during operation; h. Facial appearance at immediate after operation; i. Facial appearance at 2 weeks after operation; j. Facial appearance at 6 months after operation
圖4
對照組患者，男，79歲，左腮腺鱗癌
a. 術前面部外觀；b. 術中頸淋巴結清掃及病灶切除后；c. 術中皮瓣設計；d. 術后即刻面部外觀；e. 術后3周面部外觀；f. 術后6個月面部外觀
Figure4. A 79-year-old male patient with squamous carcinoma of left parotid gland in control groupa. Preoperative facial appearance; b. After neck lymphatic dissection and lesion resection; c. Flap design during operation; d. Facial appearance at immediate after operation; e. Facial appearance at 3 weeks after operation; f. Facial appearance at 6 months after operation
3 討論
3.1 游離腓動脈嵌合穿支皮瓣解剖基礎
腓動脈從脛后動脈發出后在下行過程中發出多種穿支，包括肌支、骨支、皮支等[12-13]。其中，在口腔頜面部修復重建中應用最成熟的是骨支，該穿支主要位于腓骨中1/3，一般有3～5支，可制備成各種形狀游離腓骨瓣，其中包括骨瓣折疊型和骨瓣牽張成骨型[14-16]，以修復各種類型上、下頜骨組織缺損和承載牙種植體。皮支主要從腓動脈后緣發出，營養小腿后外側組織，以往主要利用該穿支制成皮島聯合腓骨瓣，修復頜面部軟組織缺損或作為移植骨瓣血供觀察窗。
隨著穿支皮瓣理念的發展，基礎研究和臨床應用均證明利用腓動脈皮支制備小腿后外側穿支皮瓣可行[17-18]，并成功應用于口腔頜面部組織缺損的修復重建[19-20]。腓動脈從脛后動脈發出至外踝后上緣穿出，在此過程中通常發出3～5支直徑>0.8 mm的穿支血管，由上而下被學者命名為第1、2、3、4、5穿支[21-22]，分別起源于腓動脈后緣上、中、下1/3。在口腔頜面部缺損修復中常用第2、3、4穿支。第2穿支又叫比目魚穿支，該穿支血管較粗，直徑>1.2 mm，可制備長度達6～7 cm的血管蒂，皮瓣可切取面積較大，而且能攜帶大量比目魚肌，適合頜面部組織較大缺損的修復。第3、4穿支為肌間穿支，是在肌間隔內依次發出營養腓骨肌、比目魚肌的獨立肌支。該穿支血管直徑1.0～1.2 mm，穿支血管蒂在該段長度為7～8 cm。利用該穿支可制備成單葉或分葉穿支皮瓣，也可制備成包含比目魚肌或腓骨-比目魚肌的嵌合穿支皮瓣。因此，采用腓動脈穿支血管可制備成各種類型的嵌合穿支皮瓣，滿足PGC晚期局部病變術后組織缺損修復重建需要，達到“缺什么補什么，缺多少補多少”的原則[23]。
3.2 PGC病灶切除及術后組織缺損修復特點
國外文獻報道PGC患者術后5年生存率為52%～81%[24-25]，我國多中心研究報道為31.8%～64.8%[26]，存在較大差異。分析原因主要與腫瘤分期以及首次治療方法是否正確兩方面有關。目前對于PGC晚期局部病變術后5年生存率尚無明確報道。本研究試驗組和對照組術后5年生存率分別為58.8%和53.3%，與上述PGC術后5年生存率報道相似。
針對PGC特點，病灶切除手術需注意以下事項：① 采用根治性頸淋巴結清掃術，主要為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ區淋巴結清掃，因為高度惡性PGC淋巴結轉移率高，而淋巴結轉移數量與預后有直接的關系[27-29]。② 結合腫瘤細胞生物學特性對病灶行無瘤根治，包括下頜升支、咬肌、口腔黏膜、面部侵犯皮膚及外耳。③ 在不影響無瘤操作原則下，盡量保留面神經分支和總干。④ 側顱底和乳突根治。⑤ 環形淋巴結清掃。⑥ 術中多點冰凍病理活檢，包括皮膚四周切緣、咬肌、翼內肌、胸鎖乳突肌殘端及側顱底頸靜脈孔周圍肌肉。上述組織切除后，PGC晚期局部病變術后創面組織缺損類型可能為皮膚-腮腺、皮膚-腮腺-咬肌、腮腺-咬肌-下頜升支、皮膚-腮腺-咬肌-下頜升支、皮膚-咬肌-腮腺-口腔黏膜等。
為滿足不同類型組織缺損，設計游離腓動脈嵌合穿支皮瓣時需要攜帶不同組織。其中，采用第2穿支血管制備游離比目魚肌穿支皮瓣，可修復面部皮膚及創腔較大的軟組織缺損；也可利用該穿支制備游離比目魚肌筋膜瓣，修復腮腺-咬肌缺損。采用第3穿支或第4穿支制備包含腓骨、比目魚肌的穿支皮瓣，以修復包含下頜升支缺損的創面類型。此外，還可制備各種類型分葉穿支皮瓣，以修復口內外貫穿性組織缺損（皮膚-咬肌-腮腺-口腔黏膜）及重建部分耳廓。本研究試驗組根據患者缺損類型，選擇游離比目魚肌-皮瓣10例、腓骨-比目魚肌-皮瓣3例、腓骨-比目魚肌筋膜瓣2例、比目魚肌雙葉皮瓣2例。
3.3 游離腓動脈嵌合穿支皮瓣應用體會
PGC晚期局部病變術后組織缺損以往常采用帶蒂胸大肌肌皮瓣修復，該皮瓣所攜帶組織量豐富，血管蒂解剖恒定且蒂部較長，皮瓣成活率高，但需切取一定量胸部組織，破壞了胸部正常結構，特別不適用于女性患者。而且切取部分胸大肌及破壞同側頸部結構還會影響患者肢體運動、工作及社交等。本研究結果顯示試驗組患者在外貌、社交、肩部運動及情緒方面評分明顯高于對照組，分析與對照組術區瘢痕多、瘢痕攣縮及胸、頸部功能破壞有關。試驗組咀嚼和語言評分高于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05）。
隨著顯微外科的發展，游離組織瓣逐漸代替了胸大肌肌皮瓣。我們發現在PGC晚期局部病變術后缺損修復中，游離腓動脈嵌合穿支皮瓣較前臂皮瓣、股前外側穿支皮瓣具有一定優勢。① 腓動脈第2、3、4穿支血管解剖恒定，直徑1.0～1.5 mm，血管蒂部長6～9 cm，利于皮瓣制備和血管吻合；② 可攜帶肌肉、筋膜組織充填創腔，保證修復后面部外形近、遠期對稱性，避免了前臂皮瓣組織量不足造成的面部凹陷畸形；③ 可攜帶一定長度腓骨，修復下頜骨骨組織缺損；④ 可制備雙葉皮瓣，同時修復因腮腺導管癌手術引起的口內外貫穿性缺損，也可將雙葉皮瓣中的一葉修復面部皮膚組織缺損，另一葉修復面部外耳缺損；⑤ 可攜帶腓腸神經和腓淺神經分支，與耳大神經近端吻合，恢復該區域感覺。
術式缺點：① 患者臥床時間長，術后1個月之后才能恢復供區下肢運動；② 小腿術區剩余皮膚組織不均衡，上端皮膚組織量過剩，下端皮膚組織量不足，不可強行拉攏縫合，可將上端多余皮膚切取制備中厚皮片移植至下端，采用封閉式負壓引流敷料覆蓋。
作者貢獻：楊東昆負責手術方案設計、手術操作及文章撰寫；吳志剛、胡愷輔助手術操作、術后管理；郭蘊、孫悅負責患者術后隨訪及病例資料整理；李建成負責對手術提供技術支持，并對文章撰寫進行指導和審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經蚌埠醫學院第一附屬醫院醫學倫理委員會批準（2020KY014）。患者及家屬均知情同意，并簽署同意書。
