引用本文： 李小兵, 劉洪均, 楊超, 熊愛兵, 何小川, 田新立, 李穎, 楊茹茜, 顏洪. 帶闊筋膜游離股前外側皮瓣修復糖尿病足潰瘍伴骨外露. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(1): 86-91. doi: 10.7507/1002-1892.202108110 復制
糖尿病足是糖尿病嚴重并發癥之一，據估計2045 年全球將有6.29億糖尿病患者，其中25%患者會發生糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcers，DFUs）[1]。糖尿病足患者多伴有下肢血管病變，其中膝關節以下動脈病變最嚴重，而且動脈狹窄或閉塞時其側支循環建立也會受到抑制[2]。所以，DFUs創面治愈困難，且治療時間長、費用高[3-4]。如創面長期不愈，可能需要截肢，嚴重時甚至導致患者死亡，據統計DFUs患者5年死亡率達42.2%[5]。為此，探索DFUs治療方法，盡可能保留患肢及其功能具有重要臨床意義。
研究證實游離皮瓣移植可降低糖尿病足患者截肢率，提高生活質量[6-7]。游離股前外側皮瓣（anterolateral thigh flap，ALTF）作為臨床的“萬能皮瓣”，具有切取容易、血供豐富、血管蒂長和供區損傷小的優點[8-9]，不僅能修復創面，還可攜帶闊筋膜覆蓋外露骨組織及關節腔，同時闊筋膜也可以替代重要肌腱，能最大限度保留患者肢體功能。2019年1月—2021年1月，我們采用帶闊筋膜游離ALTF修復20例DFUs伴骨外露，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男17 例，女3例；年齡48～76 歲，中位年齡57.5歲。患者均為2型糖尿病，糖尿病病程1～35年，中位時間9年。糖尿病足Wagner分級3級10例，4級10例。左足8例，右足12例。足部潰瘍形成時間1～14個月，中位時間3個月。美國矯形足踝協會（AOFAS）評分為（44.7±18.4）分。患者均行下肢動脈CT血管造影及X 線片檢查，了解供區及受區血管及患足骨質病變與關節損傷情況。影像學檢查提示雙下肢動脈有不同程度粥樣硬化表現；其中11例脛前動脈、脛后動脈及足背動脈管腔散在鈣化、非鈣化及混合斑塊，管壁增厚，管腔呈不規則狹窄或閉塞；6例脛前動脈、脛后動脈嚴重狹窄或閉塞，致肢體遠端動脈顯影差或無顯影，于血管外科行經皮血管腔內成形術后血管再通，但仍存在血管狹窄。本組均排除下肢多條動脈存在多處狹窄或閉塞，肢端已嚴重缺血壞死，無法通過血管內或血管搭橋手術改善，需截肢治療者。合并高血壓病10例，冠狀動脈疾病4例，腎臟相關疾病5例，慢性阻塞性肺疾病3例，腦血管疾病1例。
1.2 治療方法
1.2.1 術前處理
術前監測并控制血糖；根據創面感染情況，入院后先給予經驗性抗感染治療，并及時依據創面分泌物細菌培養和藥敏試驗結果調整敏感抗生素。一期清創聯合封閉式負壓引流處理，12例患者因組織感染或缺血壞疽進行不同程度截趾，待創面較清潔、無明顯感染征象時，行二期游離皮瓣移植。
1.2.2 創面準備
二期皮瓣移植前再次徹底清除壞死皮下組織、創面內老化肉芽組織、明顯壞死肌腱，咬除外露壞死骨皮質。徹底清創后，創面范圍為7 cm×6 cm～27 cm×10 cm；創面均合并骨組織外露、肌腱損傷。
1.2.3 皮瓣設計
根據術前下肢動脈CT血管造影，初步判斷大腿前外側穿支類型及位置，然后以傳統“髂髕線”中點定位方式聯合便攜式超聲多普勒探測儀探查皮下穿支搏動最強點，以此作為皮瓣中心區。本組患者均探及多處明顯皮下穿支點，但部分穿支細小，無法保留；根據皮瓣血供需要，最終12例保留單穿支、6例保留雙穿支、2例保留三穿支。根據清創后創面大小、血管吻合位置、患者體型及皮瓣厚薄等情況，設計皮瓣大小與形狀。2例因創面不規則，行分葉皮瓣移植。
1.2.4 皮瓣切取
沿設計線切開皮瓣內側緣，電刀分離至闊筋膜。根據受區骨外露面積或肌腱缺損長度，切取適宜長、寬的闊筋膜，盡可能使供區殘留闊筋膜可以再次對位縫合，避免肌疝形成。將切取的闊筋膜臨時固定于皮瓣邊緣，避免反復牽拉致闊筋膜與皮瓣下深筋膜完全游離。然后，于闊筋膜下探查皮瓣穿支，根據穿支位置進一步調整皮瓣位置與形狀。采用“會師法”解剖血管蒂，本組4例因清創后創面凹陷，同時攜帶部分肌穿支肌肉組織。術中盡可能剝離皮瓣下皮神經，以利于修復后供區感覺恢復。血管蒂解剖后，觀察皮瓣血運情況，以判斷血管蒂是否完整通暢。最后，離斷旋股外側動脈降支或斜支主干及伴行靜脈，盡可能保留較長血管蒂，以利于吻合及修剪。本組皮瓣切取范圍為8 cm×5 cm～28 cm×11 cm。
皮瓣切取后，供區使用可吸收縫線由肌肉-闊筋膜-皮下筋膜與真皮逐層間斷減張至皮緣對合，再以滑線間斷縫合或以鈦鎳合金線行皮內縫合，以最大限度減小瘢痕形成。
1.2.5 皮瓣血管吻合及創面覆蓋
皮瓣移植至足部受區，將股前外側動脈穿支與足背動脈（13例）、脛前動脈（2例）、脛后動脈（4例）或逆行第1跖背動脈（1例）吻合；采用端端吻合（15例）或端側吻合（5例）。吻合足背動脈患者中，4例因創面內足背動脈損傷閉塞，以皮瓣血管蒂行足背動脈遠、近端（2例）或足背動脈與第1跖背動脈（2例）橋接吻合。靜脈吻合根據皮瓣大小及管徑匹配情況選擇伴行靜脈或鄰近淺靜脈。動、靜脈吻合數量比例為 1∶2。血管吻合完成后觀察皮瓣血運及外周滲血情況。
本組采用闊筋膜覆蓋骨外露創面（15例），闊筋膜折疊后與創面肌腱兩斷端固定（5例）；6例預估血管蒂可能與外露骨質直接接觸，翻折部分闊筋膜包裹血管蒂，避免血管蒂受壓出現動、靜脈危象。創周皮膚與皮瓣間斷縫合，安置多根橡皮引流條充分引流。
1.2.6 術后處理
術后所有患者患足抬高約20 cm，以利于皮瓣靜脈回流，并紅外線照射保暖。術后2 d內每2小時觀察皮瓣顏色、溫度及毛細血管充盈時間；3 d內每6小時使用便攜式超聲多普勒探測儀及激光散斑血流成像系統監測皮瓣情況。
因創面位于足部，患足活動可能影響血管蒂通暢，故術后常規石膏固定制動。術后5 d去除石膏后開始主動活動患足；如皮瓣無異常，7～10 d后開始患足康復鍛煉，鍛煉過程中避免過度牽引或壓迫血管蒂；12～14 d后開始下床活動。
1.3 療效評價指標
記錄皮瓣成活情況、創面愈合時間以及并發癥發生情況。術后2周及6個月采用激光散斑血流成像系統監測皮瓣及周圍皮膚血流灌注情況；同一患者兩次選擇同部位皮瓣邊緣1 cm外皮膚，以相同測量面積對比血流灌注值。術后 6 個月采用AOFAS評分評估患足功能[10]。
1.4 統計學方法
采用SPSS25.0統計軟件進行分析。計量資料符合正態分布，以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
6例患者因骨外露位于關節周圍，術后出現皮瓣下積液，予以換藥引流并加壓包扎治療1～3周，皮瓣無明顯腫脹積液，最終創面愈合。本組14例皮瓣完全成活；3例皮瓣邊緣部分壞死，經換藥后愈合；3例皮瓣出現靜脈危象，經手術探查后，1例皮瓣完全壞死，患者要求保守換藥，創面經換藥2周后植皮修復，另2例皮瓣部分成活，未愈創面經換藥1周后植皮修復。皮瓣移植術后創面愈合時間14～30 d，平均19.1 d。本組皮瓣成活率95.0%（19/20），保肢率100%。2例患者愈合后1個月內再發皮瓣外周皮膚潰瘍，經保守換藥后愈合，隨訪期間無潰瘍復發。供區切口18例Ⅰ期愈合；2例因切口高張力出現局部皮膚壞死，經局麻下清創縫合后愈合。
術后患者均獲隨訪，隨訪時間6～30個月，中位時間11個月。其中7 例因疫情原因進行電話隨訪，其余13例門診隨訪。患者皮瓣質地、外觀及彈性良好。患者均能獨自行走，無行走時疼痛。術后6個月13例門診隨訪患者足踝功能AOFAS評分為（75.9±11.9）分，與術前比較差異有統計學意義（t=?7.025，P=0.000）；患者皮瓣外周正常皮膚血流灌注值由術后2周（38.1±7.8）PU升高至（42.7±10.3）PU，差異有統計學意義（t=?4.680，P=0.001）。見圖1。
圖1
患者，男，58歲，左足DFUs
a. 術前創面；b. 術中創面徹底清創后；c. 皮瓣修復術后即刻；d、e. 術后2周及6個月患足外觀；f. 術后6個月患足功能恢復良好；g、h. 術后2周及6個月皮瓣及周圍皮膚激光散斑圖像；i. 健側激光散斑圖像
Figure1. A 58-year-old male patient with left DFUsa. Wound before operation; b. After complete debridement of the wound; c. At immediate after flap repairing; d, e. Appearance of foot at 2 weeks and 6 months after operation, respectively; f. Foot function recovered well at 6 months after operation; g, h. Laser speckle image of the flap and surrounding skin at 2 weeks and 6 months after operation, respectively; i. Laser speckle image of the contralateral normal foot
3 討論
游離皮瓣移植是修復難愈性創面的“終極武器”，使用游離皮瓣前需了解供區與受區血管狀態。下肢動脈CT血管造影是DFUs患者必須檢查項目[11]。在供區可了解穿支來源，聯合超聲多普勒探測儀定位穿支血管位置，有利于皮瓣設計。在受區可了解下肢動脈通暢情況，若脛前及脛后動脈均有明顯狹窄或閉塞，則需先行血管腔內成形術，保證肢端供血后，再行皮瓣移植[12]；若脛前或脛后動脈存在狹窄，則可選擇優勢動脈進行端側吻合，確保肢端及皮瓣血運；如創面或創周動脈主干閉塞或損傷，為改善患足遠端血循環，可設計為Flow-through橋接皮瓣，即以股前外側降支動脈主干橋接受區受損動脈的近端與遠端[13]。此外，若受區需重建感覺，可將皮瓣設計成帶股外側皮神經的感覺皮瓣。若所需皮瓣面積較大或創面不規則，可設計成分葉皮瓣，以減小供區損傷。
游離皮瓣移植后壞死與患者外周動脈通暢程度密切相關[14]。本組術前CT血管造影提示患者雙下肢血管均有動脈粥樣硬化現象，其中下肢動脈斑塊形成伴狹窄者11例；下肢多條血管嚴重狹窄或閉塞，致足遠端動脈顯影不良或無顯影者6例。此6例患者均于血管外科行經皮血管腔內成形術，術后肢端動脈顯影。再通的小腿動脈不僅保證了遠端肢體血運，有利于創面肉芽組織生長，也是游離皮瓣移植成功的關鍵[14]。
本組均為Wagner 3～4級糖尿病足患者，12例因組織感染或缺血壞疽接受不同程度截趾。皮瓣移植前創面均存在骨外露，部分外露骨質發黑、壞死。帶闊筋膜ALTF不僅能修復合并骨外露的創面，其攜帶的闊筋膜可覆蓋關節腔形成關節囊一部分，也可以折疊替代重要肌腱，還可以包裹血管蒂避免骨質壓迫[15]。本組15例以闊筋膜覆蓋骨外露創面，5例以闊筋膜兩端簡單折疊后縫合至受區殘留肌腱上；同時6例通過翻折部分闊筋膜保護血管蒂。為了減小大腿供區損傷，切取闊筋膜后，剩余闊筋膜應盡可能嚴密縫合，避免肌疝形成。
術后3例皮瓣發生靜脈危象，無動脈危象發生。探查發現皮瓣血管蒂與骨外露創面直接接觸，因此術中需注意將血管蒂固定于周圍軟組織創面，以避開骨外露創面；或以闊筋膜翻折包裹血管蒂，避免血管蒂與骨創面直接接觸。最終1例皮瓣完全壞死，皮瓣成活率為95.0%。6例患者出現游離皮瓣下積液，分析原因為存在關節腔暴露，術后早期闊筋膜與關節腔周圍組織尚未粘連形成新的關節結構，進而發生關節液漏。經引流積液并加壓包扎后，積液逐漸減少。隨訪期間均無截肢，保肢率達100%。
本研究采用激光散斑血流成像系統檢測皮瓣及周圍皮膚血流灌注情況。因多數患者術前創面壞死組織附著，存在局部感染，影響檢測準確性，而術后2周時皮瓣成活，創面初步愈合，此時皮瓣周圍組織血流灌注情況可反映患足原始灌注量[16]，故本研究選擇術后2周及6個月進行相關檢測。檢測結果提示術后6個月皮瓣周圍皮膚血流灌注量較術后2周明顯增加，提示游離皮瓣移植有利于糖尿病足肢端微循環重建，形成新的血管網，促進肢端血運建立，減小了潰瘍復發風險。有研究報道游離皮瓣移植后糖尿病足受區血管流速明顯增加[17]。結合本研究結果分析，原始受區動脈供給范圍存在血管栓塞或狹窄，故流速緩慢；而皮瓣吻合后血循環通暢，血流速度即相應增加。皮瓣與周圍組織更容易形成新的血管網，促進患足遠端及周圍組織血流灌注增加。本組2例術后出現皮瓣外周皮膚潰瘍，經換藥后愈合；隨訪期間所有患者未再發潰瘍，無截肢或死亡發生。皮瓣質地柔軟，患者均能獨立行走。其中13例患者術后6個月AOFAS 評分較術前明顯改善，提示患者疼痛減輕，患足功能恢復良好。
綜上述，帶闊筋膜游離ALTF血供豐富，抗感染能力強，皮瓣成活率高，可用于修復DFUs伴骨外露創面。皮瓣愈合后可促進患足血運重建，減少潰瘍復發概率，最大限度保留患肢功能。
作者貢獻：李小兵負責文章撰寫，參與臨床設計與實施、數據整理與統計分析；顏洪參與臨床設計及實施，對文章的知識性內容作批評性審閱；劉洪均、楊超、熊愛兵、何小川、田新立、李穎參與研究；楊茹茜輔助數據收集整理及統計分析。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；基金項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經西南醫科大學附屬醫院醫學倫理委員會批準（KY2021275）。案例照片使用已取得患者或其家屬簽署知情同意書。
糖尿病足是糖尿病嚴重并發癥之一，據估計2045 年全球將有6.29億糖尿病患者，其中25%患者會發生糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcers，DFUs）[1]。糖尿病足患者多伴有下肢血管病變，其中膝關節以下動脈病變最嚴重，而且動脈狹窄或閉塞時其側支循環建立也會受到抑制[2]。所以，DFUs創面治愈困難，且治療時間長、費用高[3-4]。如創面長期不愈，可能需要截肢，嚴重時甚至導致患者死亡，據統計DFUs患者5年死亡率達42.2%[5]。為此，探索DFUs治療方法，盡可能保留患肢及其功能具有重要臨床意義。
研究證實游離皮瓣移植可降低糖尿病足患者截肢率，提高生活質量[6-7]。游離股前外側皮瓣（anterolateral thigh flap，ALTF）作為臨床的“萬能皮瓣”，具有切取容易、血供豐富、血管蒂長和供區損傷小的優點[8-9]，不僅能修復創面，還可攜帶闊筋膜覆蓋外露骨組織及關節腔，同時闊筋膜也可以替代重要肌腱，能最大限度保留患者肢體功能。2019年1月—2021年1月，我們采用帶闊筋膜游離ALTF修復20例DFUs伴骨外露，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男17 例，女3例；年齡48～76 歲，中位年齡57.5歲。患者均為2型糖尿病，糖尿病病程1～35年，中位時間9年。糖尿病足Wagner分級3級10例，4級10例。左足8例，右足12例。足部潰瘍形成時間1～14個月，中位時間3個月。美國矯形足踝協會（AOFAS）評分為（44.7±18.4）分。患者均行下肢動脈CT血管造影及X 線片檢查，了解供區及受區血管及患足骨質病變與關節損傷情況。影像學檢查提示雙下肢動脈有不同程度粥樣硬化表現；其中11例脛前動脈、脛后動脈及足背動脈管腔散在鈣化、非鈣化及混合斑塊，管壁增厚，管腔呈不規則狹窄或閉塞；6例脛前動脈、脛后動脈嚴重狹窄或閉塞，致肢體遠端動脈顯影差或無顯影，于血管外科行經皮血管腔內成形術后血管再通，但仍存在血管狹窄。本組均排除下肢多條動脈存在多處狹窄或閉塞，肢端已嚴重缺血壞死，無法通過血管內或血管搭橋手術改善，需截肢治療者。合并高血壓病10例，冠狀動脈疾病4例，腎臟相關疾病5例，慢性阻塞性肺疾病3例，腦血管疾病1例。
1.2 治療方法
1.2.1 術前處理
術前監測并控制血糖；根據創面感染情況，入院后先給予經驗性抗感染治療，并及時依據創面分泌物細菌培養和藥敏試驗結果調整敏感抗生素。一期清創聯合封閉式負壓引流處理，12例患者因組織感染或缺血壞疽進行不同程度截趾，待創面較清潔、無明顯感染征象時，行二期游離皮瓣移植。
1.2.2 創面準備
二期皮瓣移植前再次徹底清除壞死皮下組織、創面內老化肉芽組織、明顯壞死肌腱，咬除外露壞死骨皮質。徹底清創后，創面范圍為7 cm×6 cm～27 cm×10 cm；創面均合并骨組織外露、肌腱損傷。
1.2.3 皮瓣設計
根據術前下肢動脈CT血管造影，初步判斷大腿前外側穿支類型及位置，然后以傳統“髂髕線”中點定位方式聯合便攜式超聲多普勒探測儀探查皮下穿支搏動最強點，以此作為皮瓣中心區。本組患者均探及多處明顯皮下穿支點，但部分穿支細小，無法保留；根據皮瓣血供需要，最終12例保留單穿支、6例保留雙穿支、2例保留三穿支。根據清創后創面大小、血管吻合位置、患者體型及皮瓣厚薄等情況，設計皮瓣大小與形狀。2例因創面不規則，行分葉皮瓣移植。
1.2.4 皮瓣切取
沿設計線切開皮瓣內側緣，電刀分離至闊筋膜。根據受區骨外露面積或肌腱缺損長度，切取適宜長、寬的闊筋膜，盡可能使供區殘留闊筋膜可以再次對位縫合，避免肌疝形成。將切取的闊筋膜臨時固定于皮瓣邊緣，避免反復牽拉致闊筋膜與皮瓣下深筋膜完全游離。然后，于闊筋膜下探查皮瓣穿支，根據穿支位置進一步調整皮瓣位置與形狀。采用“會師法”解剖血管蒂，本組4例因清創后創面凹陷，同時攜帶部分肌穿支肌肉組織。術中盡可能剝離皮瓣下皮神經，以利于修復后供區感覺恢復。血管蒂解剖后，觀察皮瓣血運情況，以判斷血管蒂是否完整通暢。最后，離斷旋股外側動脈降支或斜支主干及伴行靜脈，盡可能保留較長血管蒂，以利于吻合及修剪。本組皮瓣切取范圍為8 cm×5 cm～28 cm×11 cm。
皮瓣切取后，供區使用可吸收縫線由肌肉-闊筋膜-皮下筋膜與真皮逐層間斷減張至皮緣對合，再以滑線間斷縫合或以鈦鎳合金線行皮內縫合，以最大限度減小瘢痕形成。
1.2.5 皮瓣血管吻合及創面覆蓋
皮瓣移植至足部受區，將股前外側動脈穿支與足背動脈（13例）、脛前動脈（2例）、脛后動脈（4例）或逆行第1跖背動脈（1例）吻合；采用端端吻合（15例）或端側吻合（5例）。吻合足背動脈患者中，4例因創面內足背動脈損傷閉塞，以皮瓣血管蒂行足背動脈遠、近端（2例）或足背動脈與第1跖背動脈（2例）橋接吻合。靜脈吻合根據皮瓣大小及管徑匹配情況選擇伴行靜脈或鄰近淺靜脈。動、靜脈吻合數量比例為 1∶2。血管吻合完成后觀察皮瓣血運及外周滲血情況。
本組采用闊筋膜覆蓋骨外露創面（15例），闊筋膜折疊后與創面肌腱兩斷端固定（5例）；6例預估血管蒂可能與外露骨質直接接觸，翻折部分闊筋膜包裹血管蒂，避免血管蒂受壓出現動、靜脈危象。創周皮膚與皮瓣間斷縫合，安置多根橡皮引流條充分引流。
1.2.6 術后處理
術后所有患者患足抬高約20 cm，以利于皮瓣靜脈回流，并紅外線照射保暖。術后2 d內每2小時觀察皮瓣顏色、溫度及毛細血管充盈時間；3 d內每6小時使用便攜式超聲多普勒探測儀及激光散斑血流成像系統監測皮瓣情況。
因創面位于足部，患足活動可能影響血管蒂通暢，故術后常規石膏固定制動。術后5 d去除石膏后開始主動活動患足；如皮瓣無異常，7～10 d后開始患足康復鍛煉，鍛煉過程中避免過度牽引或壓迫血管蒂；12～14 d后開始下床活動。
1.3 療效評價指標
記錄皮瓣成活情況、創面愈合時間以及并發癥發生情況。術后2周及6個月采用激光散斑血流成像系統監測皮瓣及周圍皮膚血流灌注情況；同一患者兩次選擇同部位皮瓣邊緣1 cm外皮膚，以相同測量面積對比血流灌注值。術后 6 個月采用AOFAS評分評估患足功能[10]。
1.4 統計學方法
采用SPSS25.0統計軟件進行分析。計量資料符合正態分布，以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
6例患者因骨外露位于關節周圍，術后出現皮瓣下積液，予以換藥引流并加壓包扎治療1～3周，皮瓣無明顯腫脹積液，最終創面愈合。本組14例皮瓣完全成活；3例皮瓣邊緣部分壞死，經換藥后愈合；3例皮瓣出現靜脈危象，經手術探查后，1例皮瓣完全壞死，患者要求保守換藥，創面經換藥2周后植皮修復，另2例皮瓣部分成活，未愈創面經換藥1周后植皮修復。皮瓣移植術后創面愈合時間14～30 d，平均19.1 d。本組皮瓣成活率95.0%（19/20），保肢率100%。2例患者愈合后1個月內再發皮瓣外周皮膚潰瘍，經保守換藥后愈合，隨訪期間無潰瘍復發。供區切口18例Ⅰ期愈合；2例因切口高張力出現局部皮膚壞死，經局麻下清創縫合后愈合。
術后患者均獲隨訪，隨訪時間6～30個月，中位時間11個月。其中7 例因疫情原因進行電話隨訪，其余13例門診隨訪。患者皮瓣質地、外觀及彈性良好。患者均能獨自行走，無行走時疼痛。術后6個月13例門診隨訪患者足踝功能AOFAS評分為（75.9±11.9）分，與術前比較差異有統計學意義（t=?7.025，P=0.000）；患者皮瓣外周正常皮膚血流灌注值由術后2周（38.1±7.8）PU升高至（42.7±10.3）PU，差異有統計學意義（t=?4.680，P=0.001）。見圖1。
圖1
患者，男，58歲，左足DFUs
a. 術前創面；b. 術中創面徹底清創后；c. 皮瓣修復術后即刻；d、e. 術后2周及6個月患足外觀；f. 術后6個月患足功能恢復良好；g、h. 術后2周及6個月皮瓣及周圍皮膚激光散斑圖像；i. 健側激光散斑圖像
Figure1. A 58-year-old male patient with left DFUsa. Wound before operation; b. After complete debridement of the wound; c. At immediate after flap repairing; d, e. Appearance of foot at 2 weeks and 6 months after operation, respectively; f. Foot function recovered well at 6 months after operation; g, h. Laser speckle image of the flap and surrounding skin at 2 weeks and 6 months after operation, respectively; i. Laser speckle image of the contralateral normal foot
3 討論
游離皮瓣移植是修復難愈性創面的“終極武器”，使用游離皮瓣前需了解供區與受區血管狀態。下肢動脈CT血管造影是DFUs患者必須檢查項目[11]。在供區可了解穿支來源，聯合超聲多普勒探測儀定位穿支血管位置，有利于皮瓣設計。在受區可了解下肢動脈通暢情況，若脛前及脛后動脈均有明顯狹窄或閉塞，則需先行血管腔內成形術，保證肢端供血后，再行皮瓣移植[12]；若脛前或脛后動脈存在狹窄，則可選擇優勢動脈進行端側吻合，確保肢端及皮瓣血運；如創面或創周動脈主干閉塞或損傷，為改善患足遠端血循環，可設計為Flow-through橋接皮瓣，即以股前外側降支動脈主干橋接受區受損動脈的近端與遠端[13]。此外，若受區需重建感覺，可將皮瓣設計成帶股外側皮神經的感覺皮瓣。若所需皮瓣面積較大或創面不規則，可設計成分葉皮瓣，以減小供區損傷。
游離皮瓣移植后壞死與患者外周動脈通暢程度密切相關[14]。本組術前CT血管造影提示患者雙下肢血管均有動脈粥樣硬化現象，其中下肢動脈斑塊形成伴狹窄者11例；下肢多條血管嚴重狹窄或閉塞，致足遠端動脈顯影不良或無顯影者6例。此6例患者均于血管外科行經皮血管腔內成形術，術后肢端動脈顯影。再通的小腿動脈不僅保證了遠端肢體血運，有利于創面肉芽組織生長，也是游離皮瓣移植成功的關鍵[14]。
本組均為Wagner 3～4級糖尿病足患者，12例因組織感染或缺血壞疽接受不同程度截趾。皮瓣移植前創面均存在骨外露，部分外露骨質發黑、壞死。帶闊筋膜ALTF不僅能修復合并骨外露的創面，其攜帶的闊筋膜可覆蓋關節腔形成關節囊一部分，也可以折疊替代重要肌腱，還可以包裹血管蒂避免骨質壓迫[15]。本組15例以闊筋膜覆蓋骨外露創面，5例以闊筋膜兩端簡單折疊后縫合至受區殘留肌腱上；同時6例通過翻折部分闊筋膜保護血管蒂。為了減小大腿供區損傷，切取闊筋膜后，剩余闊筋膜應盡可能嚴密縫合，避免肌疝形成。
術后3例皮瓣發生靜脈危象，無動脈危象發生。探查發現皮瓣血管蒂與骨外露創面直接接觸，因此術中需注意將血管蒂固定于周圍軟組織創面，以避開骨外露創面；或以闊筋膜翻折包裹血管蒂，避免血管蒂與骨創面直接接觸。最終1例皮瓣完全壞死，皮瓣成活率為95.0%。6例患者出現游離皮瓣下積液，分析原因為存在關節腔暴露，術后早期闊筋膜與關節腔周圍組織尚未粘連形成新的關節結構，進而發生關節液漏。經引流積液并加壓包扎后，積液逐漸減少。隨訪期間均無截肢，保肢率達100%。
本研究采用激光散斑血流成像系統檢測皮瓣及周圍皮膚血流灌注情況。因多數患者術前創面壞死組織附著，存在局部感染，影響檢測準確性，而術后2周時皮瓣成活，創面初步愈合，此時皮瓣周圍組織血流灌注情況可反映患足原始灌注量[16]，故本研究選擇術后2周及6個月進行相關檢測。檢測結果提示術后6個月皮瓣周圍皮膚血流灌注量較術后2周明顯增加，提示游離皮瓣移植有利于糖尿病足肢端微循環重建，形成新的血管網，促進肢端血運建立，減小了潰瘍復發風險。有研究報道游離皮瓣移植后糖尿病足受區血管流速明顯增加[17]。結合本研究結果分析，原始受區動脈供給范圍存在血管栓塞或狹窄，故流速緩慢；而皮瓣吻合后血循環通暢，血流速度即相應增加。皮瓣與周圍組織更容易形成新的血管網，促進患足遠端及周圍組織血流灌注增加。本組2例術后出現皮瓣外周皮膚潰瘍，經換藥后愈合；隨訪期間所有患者未再發潰瘍，無截肢或死亡發生。皮瓣質地柔軟，患者均能獨立行走。其中13例患者術后6個月AOFAS 評分較術前明顯改善，提示患者疼痛減輕，患足功能恢復良好。
綜上述，帶闊筋膜游離ALTF血供豐富，抗感染能力強，皮瓣成活率高，可用于修復DFUs伴骨外露創面。皮瓣愈合后可促進患足血運重建，減少潰瘍復發概率，最大限度保留患肢功能。
作者貢獻：李小兵負責文章撰寫，參與臨床設計與實施、數據整理與統計分析；顏洪參與臨床設計及實施，對文章的知識性內容作批評性審閱；劉洪均、楊超、熊愛兵、何小川、田新立、李穎參與研究；楊茹茜輔助數據收集整理及統計分析。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；基金項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經西南醫科大學附屬醫院醫學倫理委員會批準（KY2021275）。案例照片使用已取得患者或其家屬簽署知情同意書。
