引用本文： 朱廣鐸, 鎬英杰, 于磊, 張盼可, 曹書嚴. 經皮內鏡下與Wiltse入路經椎間孔腰椎間融合術治療腰椎滑脫癥的療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(1): 71-78. doi: 10.7507/1002-1892.202108074 復制
腰椎滑脫癥是各種因素導致上位腰椎在下位椎體表面發生滑移，進而引起腰痛、下肢痛等癥狀[1]。當合并腰椎不穩或腰椎管狹窄時，常需行減壓融合術[2]。傳統后路腰椎間融合術及經椎間孔腰椎間融合術（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）是減壓融合術的成熟術式[3-5]；此外，近年來出現了各種針對TLIF的改良術式，包括顯微鏡或各種通道輔助下的TLIF、改良Jaslow法TLIF及Wiltse入路TLIF（Wiltse-approach TLIF，W-TLIF）等[6-7]，用于治療腰椎滑脫癥也取得了較好療效。但上述術式均需進行肌肉剝離或分離，且切除較多骨性結構，因而需要探尋更微創的融合術式。
隨著脊柱內鏡技術的發展及器械的改進，經皮內鏡下腰椎間融合術已逐步應用于臨床，按工作通道數量主要分為單通道及雙通道技術[8]。與雙通道技術相比，單通道技術在各國開展更早，且已發展出了不同術式，對于輕、中度腰椎疾患的治療，可取得較好的早、中期療效和融合率。經皮內鏡下TLIF （percutaneous endoscopic TLIF，PE-TLIF）是單通道技術之一，使用自主設計的器械及植入物，已被報道應用于單節段腰椎管狹窄癥伴腰椎不穩的治療[9]，近期療效較好，并發癥發生率低、術后恢復快。但目前缺乏該術式與其他術式的比較性研究，以及用于腰椎滑脫癥治療的報道。現回顧分析2018年7月—2019年6月因腰椎滑脫癥于我院行PE-TLIF或W-TLIF患者的臨床資料，比較兩種術式的臨床及影像學結果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 腰痛伴單側下肢根性癥狀，經保守治療半年無效；② 影像學檢查示單節段腰椎退變性或峽部裂性滑脫，Meyerding分度為Ⅰ度或Ⅱ度，合并腰椎不穩及繼發性椎管狹窄；③ 行PE-TLIF或W-TLIF治療。排除標準：① 脊柱腫瘤或感染；② 重度骨質疏松；③ 有腰椎手術史；④ 有嚴重合并癥不能耐受手術；⑤ 合并特發性或退變性腰椎側凸；⑥ 合并骨性或中央管狹窄，或雙側側隱窩狹窄；⑦ 椎間隙高度丟失2/3以上；⑧ 腰骶移行椎。2018年7月—2019年6月共47例患者符合選擇標準納入研究，其中21例行PE-TLIF （PE-TLIF組），26例行W-TLIF（W-TLIF組）。
1.2 一般資料
PE-TLIF組： 男8例，女13例；年齡40～67歲，平均57.2歲。病程8～42個月，平均19.5個月。滑脫椎體：L3 1例，L4 19例，L5 1例。滑脫分型：退變性滑脫14例，峽部裂性滑脫7例。滑脫Meyerding分度：Ⅰ度16例，Ⅱ度5例。
W-TLIF組：男11例，女15例；年齡41～69歲，平均55.4歲。病程9～40個月，平均18.7個月。滑脫椎體：L3 2例，L4 21例，L5 3例。滑脫分型：退變性滑脫16例，峽部裂性滑脫10例。滑脫Meyerding分度：Ⅰ度19例，Ⅱ度7例。
兩組患者年齡、性別、病程、滑脫椎體、滑脫分型、滑脫Meyerding分度及術前腰腿疼痛視覺模擬評分（VAS）、腰椎日本骨科學會（JOA）評分、手術節段椎間隙高度（disc height，DH）、節段性前凸角（segmental lordosis，SL）及Taillard指數（Taillard index，TI）比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1～4。
表1
兩組患者手術前后腰痛VAS評分比較（
）
Table1.
Comparison of VAS score of low back pain between the two groups before and after operation (
)
表2
兩組患者手術前后腿痛VAS評分比較（
）
Table2.
Comparison of VAS score of leg pain between the two groups before and after operation (
)
表3
兩組患者手術前后JOA評分比較（
）
Table3.
Comparison of JOA score between the two groups before and after operation (
)
表4
兩組患者手術前后TI、SL及DH比較（
）
Table4.
Comparison of TI, SL, and DH between the two groups before and after operation (
)
1.3 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成。PE-TLIF組選用經皮椎弓根螺釘及高度可調的金屬融合器（上海銳植醫療器械有限公司），W-TLIF組選用普通椎弓根螺釘及高度不可調的聚醚醚酮融合器（上海銳植醫療器械有限公司或山東威高骨科材料股份有限公司）。
PE-TLIF組：全麻后患者取俯臥位，C臂X線機透視定位并標記手術節段椎間隙水平、上下位椎弓根投影。參照文獻［6］方法進行手術，具體操作：C臂X線機透視下于非減壓側上、下位椎弓根經皮穿刺后置入導絲，減壓側上、下位椎弓根各穿入第一導針。于下位椎弓根第一導針安裝關節突導向切除裝置，將第二導針經皮穿入下位椎體上關節突的背外側骨質，于穿入點處皮膚作一長11～13 mm切口，3級套筒逐級擴張；取出擴張套筒，置入替換棒，沿替換棒置入鉤舌狀保護套筒；取出替換棒，將保護套筒前端勾于上關節突的腹側。沿第二導針置入環鋸，經Kambin三角入路切除上關節突；取出環鋸及其內骨質、第二導針，再次置入替換棒；取出鉤舌狀保護套筒，置入內徑10 mm的工作通道及內鏡，使用鏡下骨刀和咬骨鉗切除殘留上關節突，顯露行走神經根及椎間盤，骨刀切開纖維環，取出部分髓核行初步減壓。于工作通道外側置入帶雙舌狀突起的植骨通道，退出工作通道，C臂X線機透視下用鉸刀及長柄刮匙處理軟骨終板，內鏡下清理椎間隙。于雙側椎弓根植入經皮螺釘，安裝連接棒后先擰緊下位螺釘的螺帽，提拉上位椎體復位后擰緊上位螺釘的螺帽，C臂X線機透視釘棒及滑脫復位滿意后，內鏡下進一步處理椎間隙，顯露骨性終板。退出內鏡，于椎間隙植入切除的自體骨粒、同種異體骨粒（北京鑫康辰醫學科技發展有限公司），植入高度可調的金屬融合器并撐開至合適高度，內鏡下檢視融合器位置及神經根松解情況。自植骨通道放置引流管，退出通道，縫合各切口。
W-TLIF組：全麻后患者取俯臥位，行腰椎后正中切口，依次切開顯露腰背筋膜。自雙側多裂肌及最長肌間隙分離進入，拉鉤牽開肌肉，行釘道準備后植入雙側椎弓根螺釘。非減壓側螺釘用臨時棒連接并適當撐開，減壓側切除上位椎體的椎板下2/3及下關節突，并切除下位椎體的上關節突，顯露并常規處理椎間隙。安裝連接棒后先擰緊下位螺釘的螺帽，提拉上位椎體復位后擰緊上位螺釘的螺帽，透視內固定物位置良好及椎體復位后，植入自體骨粒及合適型號聚醚醚酮融合器，雙側適當加壓。止血及沖洗后放置引流管，縫合切口。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后兩組均予以預防感染、鎮痛、脫水、營養神經等治療，根據引流量適時拔除引流管，協助患者佩戴支具并盡早下地活動，術后佩戴支具3個月，定期隨訪。
記錄并比較兩組手術時間、術中出血量、術后引流量、術后臥床時間及圍術期并發癥發生情況。術中出血量估算方法：PE-TLIF組為術中切口引流液體總量減去術中灌入切口的生理鹽水總量；W-TLIF組采用常規方法估算。術后隨訪時采用VAS評分及JOA評分評價疼痛及功能改善情況；末次隨訪時于腰椎正側位X線片測量手術節段DH、SL、TI[10]，行腰椎過伸過屈位X線片及腰椎CT平掃，按Suk標準[11]評測手術椎間隙融合情況，堅固融合和可能融合歸類為融合，計算融合率。
1.5 統計學方法
采用SPSS23.0統計軟件進行分析。計量資料均符合正態分布，以均數±標準差表示，兩組圍術期指標及各影像學指標比較采用獨立樣本t檢驗，手術前后比較采用配對t檢驗；兩組腰腿痛VAS評分及JOA評分比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點比較采用 Bonferroni 法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗（校正）。檢驗水準α=0.05。
2 結果
與W-TLIF組比較，PE-TLIF組手術時間明顯延長，但術中出血量及術后引流量減少、術后臥床時間縮短，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表5。術后PE-TLIF組有2例（9.5%）出現減壓側下肢一過性放射痛，予以脫水、營養神經治療后好轉；W-TLIF組有1例（3.8%）發生淺表切口感染，予以抗感染及清創縫合后切口愈合；兩組并發癥發生率差異無統計學意義（χ2=0.037，P=0.848）。
表5
兩組患者圍術期指標比較（
）
Table5.
Comparison of perioperative indicators between the two groups (
)
兩組患者均獲隨訪，PE-TLIF 組隨訪時間為12～24 個月，平均 17.3 個月；W-TLIF 組為12～24 個月，平均 17.7 個月。兩組術后各時間點腰腿痛VAS評分及JOA評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）。PE-TLIF組術后3 d及3個月腰痛VAS評分顯著低于W-TLIF組，術后3個月腰椎JOA評分顯著高于W-TLIF組，差異均有統計學意義（P<0.05）；其余時間點兩組間各評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1～3。
末次隨訪時，兩組手術節段DH、SL及TI均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05），兩組間各指標手術前后差值比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表4。末次隨訪時按Suk標準，PE-TLIF組堅固融合13例、可能融合6例、未融合2例，融合率為90.5%（19/21）；W-TLIF組堅固融合17例、可能融合7例、未融合2例，融合率為92.3%（24/26）；兩組融合率差異無統計學意義（χ2=0.000，P=1.000）。末次隨訪時兩組均未見融合器沉降進入鄰近椎體或向前、后移位。見圖1、2。
圖1
PE-TLIF組患者，女，50歲，L4峽部裂性滑脫癥（Meyerding Ⅱ度）
a～c. 術前中立位、過伸位及過屈位腰椎側位X線片；d. 術前腰椎CT；e. 術前腰椎MRI；f. 術中放置鉤舌狀保護套筒并鉤住L5左側上關節突；g. 術中鏡下顯露骨性終板；h. 術中植入可撐開融合器；i. 術中鏡下示融合器位置良好；j. 術后1年腰椎側位X線片；k、l. 術后1年腰椎CT示L4、5椎間骨性融合
Figure1. A 50-year-old female patient with L4 isthmic spondylolisthesis (Meyerding Ⅱ degree) in PE-TLIF groupa-c. Preoperative lateral lumbar X-ray films taken in the neutral, hyperextension, and hyperflexion positions; d. Preoperative lumbar CT; e. Preoperative lumbar MRI; f. The hook-shaped protective sleeve was placed intraoperatively to hook the left upper articular process of L5; g. The bony endplate was exposed under endoscope; h. The expandable Cage was implanted; i. The Cage was in good position under endoscope; j. Lateral X-ray film at 1 year after operation; k, l. CT at 1 year after operation showed the L4, 5 intervertebral bony fusion
圖2
W-TLIF組患者，男，56歲，L4退變性滑脫癥（Meyerding Ⅰ度）
a～c. 術前中立位、過伸位及過屈位腰椎側位X線片；d. 術前腰椎CT；e. 術前腰椎MRI；f. 術后1年腰椎側位X線片；g、h. 術后1年腰椎CT示L4、5椎間骨性融合
Figure2. A 56-year-old male patient with L4 degenerative spondylolisthesis (Meyerding Ⅰ degree) in W-TLIF groupa-c. Preoperative lateral lumbar X-ray films taken in the neutral, hyperextension, and hyperflexion positions; d. Preoperative lumbar CT; e. Preoperative lumbar MRI; f. Lateral X-ray film at 1 year after operation; g, h. CT at 1 year after operation showed the L4, 5 intervertebral bony fusion
3 討論
3.1 PE-TLIF的技術特點和優勢
經皮內鏡下腰椎間融合術由Leu等[12]于1996年首次報道，但并未使用內固定；之后Osman[13]于2012年首次報道了聯合內固定的鏡下融合術，近年來該技術得到了快速發展。對于單通道鏡下融合術而言，經Kambin三角入路是較常見入路[14]，由于麻醉方式、手術器械、手術細節及植入物不同，以該入路為基礎產生了不同術式[3，15-21]，但均需對上關節突進行成形或切除，從而獲得操作空間[22]。此外，有研究者[23-25]采用后外側入路，其工作通道切口距離后正中線4～5 cm，便于靶向切除關節突關節。本研究中應用的PE-TLIF技術由楊晉才等[9]研發，也采用了經Kambin三角入路，相比其他術式，其特點包括：① 基于上關節突與椎弓根釘之間的位置關系，設計了關節突導向切除裝置，切除上關節突更準確、快捷；② 使用鉤舌狀保護套筒勾于上關節突腹側，可保護出口神經根，防止環鋸誤入椎管；③ 切除上關節突可對同側側隱窩進行充分減壓；④ 植骨通道的雙舌狀突起可保護出口、行走神經根及硬膜囊。
本研究結果顯示，PE-TLIF組手術時間較W-TLIF組延長，考慮與手術學習曲線及鏡下椎間隙處理耗時較長等有關；術中出血量較W-TLIF組少，可能與術中生理鹽水灌洗及僅切除上關節突有關。PE-TLIF組術后早期腰痛及功能改善更為顯著，分析原因為內鏡手術中工作通道及經皮螺釘的置入對椎旁肌損傷較小，而W-TLIF術中對椎旁肌的分離、牽拉可導致肌肉萎縮和失神經支配。PE-TLIF組術后臥床時間更短，表明內鏡手術更有利于快速康復[26]。
3.2 PE-TLIF對影像學參數和融合率的影響
由于可膨脹融合器可以最小高度植入、對神經根干擾小，撐開后在椎體間穩定性好、可實現間接減壓，因而在TLIF術中應用逐漸增多，但對于其影像學結果文獻報道不一。Chang等[27]發現相比不可膨脹融合器，可膨脹融合器行TLIF術后早期可更好地恢復SL和DH，但塌陷率更高；而Stickley等[28]認為TLIF術中使用可膨脹融合器，在改善DH、腰椎前凸、脊柱-骨盆參數等方面均無明顯優勢。本研究中PE-TLIF組也使用了一種可膨脹融合器，結果顯示兩組術后TI、SL和DH均較術前改善，但組間差異無統計學意義，分析原因可能為：① 對于Ⅰ度滑脫，處理椎間隙及融合器植入即可實現復位；而對于Ⅱ度滑脫，兩組均行提拉復位，因而術后兩組復位程度相似。② 雖然可膨脹融合器自帶前凸角度，但W-TLIF術中可通過加壓操作進一步增加SL。③ 可膨脹融合器撐開高度有限，而W-TLIF術中可使用器械進行撐開。
腰椎手術的融合率與終板準備、植骨床面積、骨移植物種類及與終板表面接觸情況、個人體質等多種因素相關[3，12]。相比非內鏡手術，鏡下融合術中可在內鏡直視下清理椎間隙，進行同側及對側的終板準備并獲得更大植骨床面積，被認為是其優勢所在。既往研究顯示了鏡下融合術較高的融合率，如Nagahama等[16]報道25例患者術后隨訪1年僅有3例未融合，Zhao等[19]報道40例患者術后平均隨訪30.4個月僅有1例未融合。本研究中PE-TLIF組有2例未融合，分析原因可能為：① 術中鉸刀、刮匙處理軟骨終板時仍在非直視條件下完成，有損傷骨性終板的可能；② 術中切除自體骨較少，且未行取髂骨術，而輔以同種異體骨進行植骨。大通道內鏡或鏡下寬度可調鉸刀等器械的使用，以及植骨材料的改進等有望進一步提高PE-TLIF的融合率。此外，W-TLIF組也有2例未融合，考慮與患者吸煙史及糖尿病等合并癥有關。
3.3 PE-TLIF的并發癥
目前文獻報道的鏡下融合術并發癥包括硬膜外血腫、神經損傷、硬膜損傷、感染及內植物相關并發癥等[29]，其中神經根損傷較為常見。Jacquot等[30]行57例鏡下融合術，7例（12.3%）出現了出口神經根損傷，表現為放射性疼痛和感覺障礙，認為損傷主要發生于植入融合器時。為降低神經根損傷概率，Morgenstern等[21]建議在全麻時應常規進行神經監測，且盡量減小工作套管的外徑，在放置套管及融合器時避免劇烈敲擊或振動；而Shen[31]認為應盡可能使用局部麻醉，并將融合器植入點適當內移。本研究中PE-TLIF組有2例患者出現一過性下肢癥狀，考慮與術中置入通道及融合器時對神經根的刺激有關，而如果術中上關節突切除偏外側或頭側，則可能導致在通道置入時直接損傷神經根，應予以避免。
3.4 PE-TLIF的局限性
① 由于只切除單側上關節突，對于嚴重的骨性或中央管狹窄、雙側側隱窩狹窄無法進行有效減壓，而大于Ⅱ度的滑脫常伴椎間隙嚴重狹窄或消失，使操作空間喪失，因而其適應證有限；② 存在一定的學習曲線，要求術者有豐富的內鏡減壓手術經驗及熟練的鏡下操作技術；③ 與Osman[13]及Morgenstern等[21]的技術相比，PE-TLIF尚不適用于L1、2或L2、3節段，需要進一步改進融合器的設計；④ 與Youn等[18]的技術相比，PE-TLIF術中椎間隙處理及融合器植入尚未實現全程鏡下操作，故手術器械需進一步改進。
綜上述，PE-TLIF和W-TLIF治療Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脫癥均可取得良好療效，PE-TLIF手術時間延長，但術中出血量及術后引流量更少，術后臥床時間更短，且術后短期腰痛及功能改善更為明顯，但術前需嚴格把握適應證。本研究僅為回顧性研究，PE-TLIF組病例數較少，且隨訪時間較短，今后有待開展大樣本量的隨機對照試驗，并延長隨訪時間，對該術式行進一步評測。
作者貢獻：朱廣鐸負責手術實施、收集整理數據、文章撰寫；于磊負責手術實施、收集整理數據；張盼可收集整理數據、統計分析；曹書嚴負責隨訪、收集整理數據；鎬英杰負責研究設計、手術實施、文章審核質控。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。基金經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經鄭州大學第一附屬醫院科研和臨床試驗倫理委員會批準（SS-2019-046）。
腰椎滑脫癥是各種因素導致上位腰椎在下位椎體表面發生滑移，進而引起腰痛、下肢痛等癥狀[1]。當合并腰椎不穩或腰椎管狹窄時，常需行減壓融合術[2]。傳統后路腰椎間融合術及經椎間孔腰椎間融合術（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）是減壓融合術的成熟術式[3-5]；此外，近年來出現了各種針對TLIF的改良術式，包括顯微鏡或各種通道輔助下的TLIF、改良Jaslow法TLIF及Wiltse入路TLIF（Wiltse-approach TLIF，W-TLIF）等[6-7]，用于治療腰椎滑脫癥也取得了較好療效。但上述術式均需進行肌肉剝離或分離，且切除較多骨性結構，因而需要探尋更微創的融合術式。
隨著脊柱內鏡技術的發展及器械的改進，經皮內鏡下腰椎間融合術已逐步應用于臨床，按工作通道數量主要分為單通道及雙通道技術[8]。與雙通道技術相比，單通道技術在各國開展更早，且已發展出了不同術式，對于輕、中度腰椎疾患的治療，可取得較好的早、中期療效和融合率。經皮內鏡下TLIF （percutaneous endoscopic TLIF，PE-TLIF）是單通道技術之一，使用自主設計的器械及植入物，已被報道應用于單節段腰椎管狹窄癥伴腰椎不穩的治療[9]，近期療效較好，并發癥發生率低、術后恢復快。但目前缺乏該術式與其他術式的比較性研究，以及用于腰椎滑脫癥治療的報道。現回顧分析2018年7月—2019年6月因腰椎滑脫癥于我院行PE-TLIF或W-TLIF患者的臨床資料，比較兩種術式的臨床及影像學結果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 腰痛伴單側下肢根性癥狀，經保守治療半年無效；② 影像學檢查示單節段腰椎退變性或峽部裂性滑脫，Meyerding分度為Ⅰ度或Ⅱ度，合并腰椎不穩及繼發性椎管狹窄；③ 行PE-TLIF或W-TLIF治療。排除標準：① 脊柱腫瘤或感染；② 重度骨質疏松；③ 有腰椎手術史；④ 有嚴重合并癥不能耐受手術；⑤ 合并特發性或退變性腰椎側凸；⑥ 合并骨性或中央管狹窄，或雙側側隱窩狹窄；⑦ 椎間隙高度丟失2/3以上；⑧ 腰骶移行椎。2018年7月—2019年6月共47例患者符合選擇標準納入研究，其中21例行PE-TLIF （PE-TLIF組），26例行W-TLIF（W-TLIF組）。
1.2 一般資料
PE-TLIF組： 男8例，女13例；年齡40～67歲，平均57.2歲。病程8～42個月，平均19.5個月。滑脫椎體：L3 1例，L4 19例，L5 1例。滑脫分型：退變性滑脫14例，峽部裂性滑脫7例。滑脫Meyerding分度：Ⅰ度16例，Ⅱ度5例。
W-TLIF組：男11例，女15例；年齡41～69歲，平均55.4歲。病程9～40個月，平均18.7個月。滑脫椎體：L3 2例，L4 21例，L5 3例。滑脫分型：退變性滑脫16例，峽部裂性滑脫10例。滑脫Meyerding分度：Ⅰ度19例，Ⅱ度7例。
兩組患者年齡、性別、病程、滑脫椎體、滑脫分型、滑脫Meyerding分度及術前腰腿疼痛視覺模擬評分（VAS）、腰椎日本骨科學會（JOA）評分、手術節段椎間隙高度（disc height，DH）、節段性前凸角（segmental lordosis，SL）及Taillard指數（Taillard index，TI）比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1～4。
表1
兩組患者手術前后腰痛VAS評分比較（）
Table1.
Comparison of VAS score of low back pain between the two groups before and after operation ()
表2
兩組患者手術前后腿痛VAS評分比較（）
Table2.
Comparison of VAS score of leg pain between the two groups before and after operation ()
表3
兩組患者手術前后JOA評分比較（）
Table3.
Comparison of JOA score between the two groups before and after operation ()
表4
兩組患者手術前后TI、SL及DH比較（）
Table4.
Comparison of TI, SL, and DH between the two groups before and after operation ()
1.3 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成。PE-TLIF組選用經皮椎弓根螺釘及高度可調的金屬融合器（上海銳植醫療器械有限公司），W-TLIF組選用普通椎弓根螺釘及高度不可調的聚醚醚酮融合器（上海銳植醫療器械有限公司或山東威高骨科材料股份有限公司）。
PE-TLIF組：全麻后患者取俯臥位，C臂X線機透視定位并標記手術節段椎間隙水平、上下位椎弓根投影。參照文獻［6］方法進行手術，具體操作：C臂X線機透視下于非減壓側上、下位椎弓根經皮穿刺后置入導絲，減壓側上、下位椎弓根各穿入第一導針。于下位椎弓根第一導針安裝關節突導向切除裝置，將第二導針經皮穿入下位椎體上關節突的背外側骨質，于穿入點處皮膚作一長11～13 mm切口，3級套筒逐級擴張；取出擴張套筒，置入替換棒，沿替換棒置入鉤舌狀保護套筒；取出替換棒，將保護套筒前端勾于上關節突的腹側。沿第二導針置入環鋸，經Kambin三角入路切除上關節突；取出環鋸及其內骨質、第二導針，再次置入替換棒；取出鉤舌狀保護套筒，置入內徑10 mm的工作通道及內鏡，使用鏡下骨刀和咬骨鉗切除殘留上關節突，顯露行走神經根及椎間盤，骨刀切開纖維環，取出部分髓核行初步減壓。于工作通道外側置入帶雙舌狀突起的植骨通道，退出工作通道，C臂X線機透視下用鉸刀及長柄刮匙處理軟骨終板，內鏡下清理椎間隙。于雙側椎弓根植入經皮螺釘，安裝連接棒后先擰緊下位螺釘的螺帽，提拉上位椎體復位后擰緊上位螺釘的螺帽，C臂X線機透視釘棒及滑脫復位滿意后，內鏡下進一步處理椎間隙，顯露骨性終板。退出內鏡，于椎間隙植入切除的自體骨粒、同種異體骨粒（北京鑫康辰醫學科技發展有限公司），植入高度可調的金屬融合器并撐開至合適高度，內鏡下檢視融合器位置及神經根松解情況。自植骨通道放置引流管，退出通道，縫合各切口。
W-TLIF組：全麻后患者取俯臥位，行腰椎后正中切口，依次切開顯露腰背筋膜。自雙側多裂肌及最長肌間隙分離進入，拉鉤牽開肌肉，行釘道準備后植入雙側椎弓根螺釘。非減壓側螺釘用臨時棒連接并適當撐開，減壓側切除上位椎體的椎板下2/3及下關節突，并切除下位椎體的上關節突，顯露并常規處理椎間隙。安裝連接棒后先擰緊下位螺釘的螺帽，提拉上位椎體復位后擰緊上位螺釘的螺帽，透視內固定物位置良好及椎體復位后，植入自體骨粒及合適型號聚醚醚酮融合器，雙側適當加壓。止血及沖洗后放置引流管，縫合切口。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后兩組均予以預防感染、鎮痛、脫水、營養神經等治療，根據引流量適時拔除引流管，協助患者佩戴支具并盡早下地活動，術后佩戴支具3個月，定期隨訪。
記錄并比較兩組手術時間、術中出血量、術后引流量、術后臥床時間及圍術期并發癥發生情況。術中出血量估算方法：PE-TLIF組為術中切口引流液體總量減去術中灌入切口的生理鹽水總量；W-TLIF組采用常規方法估算。術后隨訪時采用VAS評分及JOA評分評價疼痛及功能改善情況；末次隨訪時于腰椎正側位X線片測量手術節段DH、SL、TI[10]，行腰椎過伸過屈位X線片及腰椎CT平掃，按Suk標準[11]評測手術椎間隙融合情況，堅固融合和可能融合歸類為融合，計算融合率。
1.5 統計學方法
采用SPSS23.0統計軟件進行分析。計量資料均符合正態分布，以均數±標準差表示，兩組圍術期指標及各影像學指標比較采用獨立樣本t檢驗，手術前后比較采用配對t檢驗；兩組腰腿痛VAS評分及JOA評分比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點比較采用 Bonferroni 法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗（校正）。檢驗水準α=0.05。
2 結果
與W-TLIF組比較，PE-TLIF組手術時間明顯延長，但術中出血量及術后引流量減少、術后臥床時間縮短，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表5。術后PE-TLIF組有2例（9.5%）出現減壓側下肢一過性放射痛，予以脫水、營養神經治療后好轉；W-TLIF組有1例（3.8%）發生淺表切口感染，予以抗感染及清創縫合后切口愈合；兩組并發癥發生率差異無統計學意義（χ2=0.037，P=0.848）。
表5
兩組患者圍術期指標比較（）
Table5.
Comparison of perioperative indicators between the two groups ()
兩組患者均獲隨訪，PE-TLIF 組隨訪時間為12～24 個月，平均 17.3 個月；W-TLIF 組為12～24 個月，平均 17.7 個月。兩組術后各時間點腰腿痛VAS評分及JOA評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）。PE-TLIF組術后3 d及3個月腰痛VAS評分顯著低于W-TLIF組，術后3個月腰椎JOA評分顯著高于W-TLIF組，差異均有統計學意義（P<0.05）；其余時間點兩組間各評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1～3。
末次隨訪時，兩組手術節段DH、SL及TI均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05），兩組間各指標手術前后差值比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表4。末次隨訪時按Suk標準，PE-TLIF組堅固融合13例、可能融合6例、未融合2例，融合率為90.5%（19/21）；W-TLIF組堅固融合17例、可能融合7例、未融合2例，融合率為92.3%（24/26）；兩組融合率差異無統計學意義（χ2=0.000，P=1.000）。末次隨訪時兩組均未見融合器沉降進入鄰近椎體或向前、后移位。見圖1、2。
圖1
PE-TLIF組患者，女，50歲，L4峽部裂性滑脫癥（Meyerding Ⅱ度）
a～c. 術前中立位、過伸位及過屈位腰椎側位X線片；d. 術前腰椎CT；e. 術前腰椎MRI；f. 術中放置鉤舌狀保護套筒并鉤住L5左側上關節突；g. 術中鏡下顯露骨性終板；h. 術中植入可撐開融合器；i. 術中鏡下示融合器位置良好；j. 術后1年腰椎側位X線片；k、l. 術后1年腰椎CT示L4、5椎間骨性融合
Figure1. A 50-year-old female patient with L4 isthmic spondylolisthesis (Meyerding Ⅱ degree) in PE-TLIF groupa-c. Preoperative lateral lumbar X-ray films taken in the neutral, hyperextension, and hyperflexion positions; d. Preoperative lumbar CT; e. Preoperative lumbar MRI; f. The hook-shaped protective sleeve was placed intraoperatively to hook the left upper articular process of L5; g. The bony endplate was exposed under endoscope; h. The expandable Cage was implanted; i. The Cage was in good position under endoscope; j. Lateral X-ray film at 1 year after operation; k, l. CT at 1 year after operation showed the L4, 5 intervertebral bony fusion
圖2
W-TLIF組患者，男，56歲，L4退變性滑脫癥（Meyerding Ⅰ度）
a～c. 術前中立位、過伸位及過屈位腰椎側位X線片；d. 術前腰椎CT；e. 術前腰椎MRI；f. 術后1年腰椎側位X線片；g、h. 術后1年腰椎CT示L4、5椎間骨性融合
Figure2. A 56-year-old male patient with L4 degenerative spondylolisthesis (Meyerding Ⅰ degree) in W-TLIF groupa-c. Preoperative lateral lumbar X-ray films taken in the neutral, hyperextension, and hyperflexion positions; d. Preoperative lumbar CT; e. Preoperative lumbar MRI; f. Lateral X-ray film at 1 year after operation; g, h. CT at 1 year after operation showed the L4, 5 intervertebral bony fusion
3 討論
3.1 PE-TLIF的技術特點和優勢
經皮內鏡下腰椎間融合術由Leu等[12]于1996年首次報道，但并未使用內固定；之后Osman[13]于2012年首次報道了聯合內固定的鏡下融合術，近年來該技術得到了快速發展。對于單通道鏡下融合術而言，經Kambin三角入路是較常見入路[14]，由于麻醉方式、手術器械、手術細節及植入物不同，以該入路為基礎產生了不同術式[3，15-21]，但均需對上關節突進行成形或切除，從而獲得操作空間[22]。此外，有研究者[23-25]采用后外側入路，其工作通道切口距離后正中線4～5 cm，便于靶向切除關節突關節。本研究中應用的PE-TLIF技術由楊晉才等[9]研發，也采用了經Kambin三角入路，相比其他術式，其特點包括：① 基于上關節突與椎弓根釘之間的位置關系，設計了關節突導向切除裝置，切除上關節突更準確、快捷；② 使用鉤舌狀保護套筒勾于上關節突腹側，可保護出口神經根，防止環鋸誤入椎管；③ 切除上關節突可對同側側隱窩進行充分減壓；④ 植骨通道的雙舌狀突起可保護出口、行走神經根及硬膜囊。
本研究結果顯示，PE-TLIF組手術時間較W-TLIF組延長，考慮與手術學習曲線及鏡下椎間隙處理耗時較長等有關；術中出血量較W-TLIF組少，可能與術中生理鹽水灌洗及僅切除上關節突有關。PE-TLIF組術后早期腰痛及功能改善更為顯著，分析原因為內鏡手術中工作通道及經皮螺釘的置入對椎旁肌損傷較小，而W-TLIF術中對椎旁肌的分離、牽拉可導致肌肉萎縮和失神經支配。PE-TLIF組術后臥床時間更短，表明內鏡手術更有利于快速康復[26]。
3.2 PE-TLIF對影像學參數和融合率的影響
由于可膨脹融合器可以最小高度植入、對神經根干擾小，撐開后在椎體間穩定性好、可實現間接減壓，因而在TLIF術中應用逐漸增多，但對于其影像學結果文獻報道不一。Chang等[27]發現相比不可膨脹融合器，可膨脹融合器行TLIF術后早期可更好地恢復SL和DH，但塌陷率更高；而Stickley等[28]認為TLIF術中使用可膨脹融合器，在改善DH、腰椎前凸、脊柱-骨盆參數等方面均無明顯優勢。本研究中PE-TLIF組也使用了一種可膨脹融合器，結果顯示兩組術后TI、SL和DH均較術前改善，但組間差異無統計學意義，分析原因可能為：① 對于Ⅰ度滑脫，處理椎間隙及融合器植入即可實現復位；而對于Ⅱ度滑脫，兩組均行提拉復位，因而術后兩組復位程度相似。② 雖然可膨脹融合器自帶前凸角度，但W-TLIF術中可通過加壓操作進一步增加SL。③ 可膨脹融合器撐開高度有限，而W-TLIF術中可使用器械進行撐開。
腰椎手術的融合率與終板準備、植骨床面積、骨移植物種類及與終板表面接觸情況、個人體質等多種因素相關[3，12]。相比非內鏡手術，鏡下融合術中可在內鏡直視下清理椎間隙，進行同側及對側的終板準備并獲得更大植骨床面積，被認為是其優勢所在。既往研究顯示了鏡下融合術較高的融合率，如Nagahama等[16]報道25例患者術后隨訪1年僅有3例未融合，Zhao等[19]報道40例患者術后平均隨訪30.4個月僅有1例未融合。本研究中PE-TLIF組有2例未融合，分析原因可能為：① 術中鉸刀、刮匙處理軟骨終板時仍在非直視條件下完成，有損傷骨性終板的可能；② 術中切除自體骨較少，且未行取髂骨術，而輔以同種異體骨進行植骨。大通道內鏡或鏡下寬度可調鉸刀等器械的使用，以及植骨材料的改進等有望進一步提高PE-TLIF的融合率。此外，W-TLIF組也有2例未融合，考慮與患者吸煙史及糖尿病等合并癥有關。
3.3 PE-TLIF的并發癥
目前文獻報道的鏡下融合術并發癥包括硬膜外血腫、神經損傷、硬膜損傷、感染及內植物相關并發癥等[29]，其中神經根損傷較為常見。Jacquot等[30]行57例鏡下融合術，7例（12.3%）出現了出口神經根損傷，表現為放射性疼痛和感覺障礙，認為損傷主要發生于植入融合器時。為降低神經根損傷概率，Morgenstern等[21]建議在全麻時應常規進行神經監測，且盡量減小工作套管的外徑，在放置套管及融合器時避免劇烈敲擊或振動；而Shen[31]認為應盡可能使用局部麻醉，并將融合器植入點適當內移。本研究中PE-TLIF組有2例患者出現一過性下肢癥狀，考慮與術中置入通道及融合器時對神經根的刺激有關，而如果術中上關節突切除偏外側或頭側，則可能導致在通道置入時直接損傷神經根，應予以避免。
3.4 PE-TLIF的局限性
① 由于只切除單側上關節突，對于嚴重的骨性或中央管狹窄、雙側側隱窩狹窄無法進行有效減壓，而大于Ⅱ度的滑脫常伴椎間隙嚴重狹窄或消失，使操作空間喪失，因而其適應證有限；② 存在一定的學習曲線，要求術者有豐富的內鏡減壓手術經驗及熟練的鏡下操作技術；③ 與Osman[13]及Morgenstern等[21]的技術相比，PE-TLIF尚不適用于L1、2或L2、3節段，需要進一步改進融合器的設計；④ 與Youn等[18]的技術相比，PE-TLIF術中椎間隙處理及融合器植入尚未實現全程鏡下操作，故手術器械需進一步改進。
綜上述，PE-TLIF和W-TLIF治療Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脫癥均可取得良好療效，PE-TLIF手術時間延長，但術中出血量及術后引流量更少，術后臥床時間更短，且術后短期腰痛及功能改善更為明顯，但術前需嚴格把握適應證。本研究僅為回顧性研究，PE-TLIF組病例數較少，且隨訪時間較短，今后有待開展大樣本量的隨機對照試驗，并延長隨訪時間，對該術式行進一步評測。
作者貢獻：朱廣鐸負責手術實施、收集整理數據、文章撰寫；于磊負責手術實施、收集整理數據；張盼可收集整理數據、統計分析；曹書嚴負責隨訪、收集整理數據；鎬英杰負責研究設計、手術實施、文章審核質控。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。基金經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經鄭州大學第一附屬醫院科研和臨床試驗倫理委員會批準（SS-2019-046）。
