引用本文： 華偉偉, 劉數敬, 王波. 一期前、后交叉韌帶及后外側復合體重建聯合內側副韌帶修復治療 KD-Ⅳ型膝關節脫位的近期療效. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(1): 10-17. doi: 10.7507/1002-1892.202106068 復制
隨著診療技術以及對膝關節脫位認識的不斷提高，目前膝關節脫位已引起臨床廣泛關注，脫位發生時可合并多組韌帶撕裂、血管神經損傷，甚至合并骨折。臨床根據膝關節損傷的結構及數量，將膝關節脫位分為 KD Ⅰ～Ⅴ型，其中 KD-Ⅳ型涉及前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）、后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）以及內側副韌帶（medial collateral ligament，MCL）、外側副韌帶4組韌帶損傷[1]。既往此類型脫位以非手術治療為主，通過長時間嚴格制動使損傷軟組織愈合，以形成的瘢痕組織來改善膝關節穩定性。但該治療方式可能發生較多并發癥，包括殘余關節不穩定、關節僵硬等，患者滿意度較低[2]。
隨著治療理念和技術的發展，手術修復重建已逐漸成為治療 KD-Ⅳ型膝關節脫位的主要方式，并在臨床上取得了較好療效。但目前對于最優修復重建方案仍存在分歧，尤其對于ACL是否需要重建尚未達成統一意見。有研究認為對4組韌帶全部損傷患者可分期治療、甚至放棄ACL重建，但隨訪結果顯示患者關節功能雖有一定程度恢復，但重返運動者比例低，遠期膝關節骨關節炎發生率高[3-4]。 2018 年 1 月—2020 年 6 月，我科收治9 例KD-Ⅳ型膝關節脫位患者，經一期ACL、PCL、后外側復合體（posterolateral complex，PLC）重建聯合MCL修復，獲得滿意近期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① KD-Ⅳ型膝關節脫位；② 患者年齡<45 歲，對膝關節運動功能要求高；③ 隨訪時間≥12 個月。排除標準：① 合并膝關節骨折及其他損傷；② 合并下肢血管、神經損傷；③ 關節內感染；④ 無法耐受手術。
本組男7 例，女 2 例；年齡 23～43 歲，平均 32.3 歲。致傷原因：高處墜落傷6例，交通事故傷3例。損傷側別：左膝 2 例，右膝 7 例。病程14～24 d，平均19 d。 術前國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分為（45.6±4.2）分、Lysholm 評分為（42.4±7.0）分，膝關節主動屈曲活動度為（75.2±12.3）°。后抽屜試驗、軸移試驗、脛骨外旋試驗以及0° 外翻應力試驗均為陽性。患者一般資料詳見表1。
表1
9例患者一般資料
Table1.
General data of 9 patients
1.2 手術方法
本組手術均由同一組醫師完成。關節鏡下，采用自體腘繩肌腱及腓骨長肌前1/2肌腱重建PCL，同種異體跟腱（北京鑫康辰醫學科技發展有限公司）重建ACL，同種異體脛前肌腱（北京鑫康辰醫學科技發展有限公司）Larson后外側加強重建PLC，帶線錨釘縫合修復MCL止點、縫線縫合修復實質部。
1.2.1 移植物制備
全麻下，患者取仰臥位，大腿根部扎止血帶，驅血后將止血帶充氣至 0.06 kPa，時間設定為 90 min。首先常規建立膝關節前外側與前內側入路，全面清理關節腔內血痂并評估關節損傷情況。本組9 例均合并不同程度內、外側半月板撕裂，對于具備縫合條件的半月板行縫合修復，不具備縫合條件的半月板行修整成型。
探查后常規作膝關節內側小切口取自體腘繩肌腱，刮除殘留肌纖維后使用愛惜幫編織線（強生公司，美國）將肌腱編織為直徑 9 mm 的移植物；其中8 例采用股薄肌、半腱肌肌腱，1 例因半腱肌肌腱較細，在股薄肌、半腱肌肌腱基礎上增加腓骨長肌前1/2肌腱。將同種異體跟腱編織成直徑 9 mm 的移植物，同種異體脛前肌腱兩端編織成單股直徑 6 mm 的肌腱條。后續術中根據骨隧道長度，對移植物縫合線及肌腱長度進行對應調整。
1.2.2 各韌帶及PLC的修復及重建
按照PCL、ACL、PLC和MCL順序進行重建或修復。
① PCL重建：首先，經膝關節前外側與前內側入路探查關節腔后，清理PCL股骨殘端。關節鏡置于前內側入路觀察，按PCL單束重建股骨定位法[5]射頻標記股骨隧道中心點；經前外側入路朝向股骨隧道中心點鉆入克氏針，根據PCL移植物直徑制作股骨隧道。屈膝90° 經前外側入路置鏡，插入后內側間室，按皮膚光斑投影法分別建立后內側、后外側入路。后方雙通道建立后，將關節鏡置于后內側入路觀察，經后外側入路置入刨刀、射頻，清理增生滑膜組織，并將后縱膈從PCL 殘端剝離，顯露PCL脛骨足印區。脛骨隧道中心點標記于關節囊附著部前側約7 mm、足印區中線稍偏外處。關節鏡置于后內側入路觀察；經后外側入路置入交換棒并將后縱膈軟組織往后推移，確保腘窩血管安全；經前內側入路置入脛骨導向器，于脛骨隧道中心點鉆入克氏針，取出脛骨導向器后使用PCL保護器保護克氏針，并使用鉆頭從脛骨前方打通PCL脛骨隧道。將制備的PCL移植物由脛骨隧道拉入股骨隧道，拉入至標記位置后股骨端袢鋼板懸吊固定、脛骨端暫不固定。
② ACL重建：關節鏡置于前外側入路觀察，參考住院醫師嵴及二分嵴法[6]定位ACL 股骨隧道中心點。屈膝約120°，經前內側入路鉆入克氏針，根據ACL移植物直徑制作股骨隧道。于外側半月板后角水平切線與內、外側髁間嵴中線交點，標記ACL脛骨隧道中心點，經前內側入路置入脛骨導向器，于隧道中心點鉆入克氏針后打通隧道。將制備的ACL移植物由脛骨隧道拉入股骨隧道，拉入至標記位置后股骨端袢鋼板懸吊固定、脛骨端暫不固定。
③ PLC重建：采用Larson后外側加強重建PLC。屈膝90°，取腓骨小頭前方及膝關節外側縱向小切口，逐層切開并分離保護腓總神經后，于腓骨頭制作直徑約6 mm的腓骨隧道。于股骨外側髁橫向切開，切開髂脛束后暴露股骨外上髁遠、后側各5 mm，標記股骨隧道中心點，向近端及前方鉆入克氏針制作股骨隧道。將制備的單股肌腱條移植物拉入腓骨隧道，兩端穿過髂脛束深層后，一并拉入股骨隧道，股骨端暫不固定。見圖1。
圖1
Larson后外側加強重建PLC操作示意圖
a. 暴露并保護腓總神經；b. 經腓骨隧道拉入移植物；c. 移植物兩端由髂脛束深層穿過后，從股骨端切口拉出；d. 朝向股骨近端及前方鉆孔制備股骨隧道，以避免隧道間相互干擾
Figure1. Schematic diagram of PLC reconstruction by Larson enhanced reconstruction methoda. Exposed and protected the common peroneal nerve; b. The graft was pulled through the fibular tunnel; c. The two ends of the graft passed through the deep iliotibial band and were pulled out via the femoral incision; d. The femoral tunnel was drilled anteriorly and proximal to the femur to avoid influence between the tunnels
④ MCL縫合修復：采用屈膝30° 旋轉中立位、輕度內翻位縫合修復MCL。作膝關節內側縱向切口并逐層切開，縱向切開MCL淺層向兩側拉開，暴露內側撕裂結構。對于韌帶股骨端（6例）或脛骨端（2 例）止點撕裂，采用4.5 mm帶線錨釘縫合修復；對于MCL實質部撕裂（1例），采用改良Masson-Allen縫合法邊對邊重疊縫合修復。同時縫合修復合并的后斜韌帶、后內側關節囊撕裂。
MCL修復后于屈膝約30°、小腿旋轉中立位拉緊PLC，股骨端擠壓螺釘固定；然后于伸膝0° 位拉緊PCL脛骨端并擠壓螺釘固定、拉緊ACL脛骨端并擠壓螺釘固定。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后患者佩戴鉸鏈支具，完全伸直位制動2周；2周后開始主動屈伸膝關節鍛煉，同時結合CPM被動屈伸訓練，爭取4周時達膝關節屈曲90°、6周時達120°。除關節活動度訓練外，踝泵訓練及肌肉力量訓練貫穿整個康復訓練過程。患者術后6周內不負重行走，3個月內在支具保護下負重行走，3個月后去除支具完全負重行走。
手術前后采用IKDC評分、Lysholm 評分以及后抽屜試驗、軸移試驗、脛骨外旋試驗、0° 外翻應力試驗、膝關節主動屈曲活動度，評價膝關節功能。隨訪期間影像學復查骨隧道位置以及移植物愈合情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS20.0統計軟件進行分析。計量資料符合正態分布，以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；分類資料手術前后比較采用Wilcoxon秩和檢驗或Fisher確切概率法；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間2～3 h，平均2.5 h。術后切口均Ⅰ期愈合，未出現切口感染、下肢深靜脈血栓形成、神經血管損傷等并發癥。患者均獲隨訪，隨訪時間 12～25 個月，平均 16.1 個月。2例患者因內側縫合過緊在術后早期出現屈膝障礙及疼痛，康復訓練3個月后逐漸改善。1 例患者因未堅持康復訓練發生關節僵硬，術后3個月麻醉下行手法松解后改善。
末次隨訪時，患者膝關節穩定性恢復良好，IKDC 評分為（76.9±7.4）分、Lysholm 評分為（81.6±6.4）分、膝關節主動屈曲活動度為（122.9±7.2）°，均較術前明顯改善，差異有統計學意義（t=27.72，P=0.00；t=92.44，P=0.00；t=22.47，P=0.00）。隨訪期間移植物均無失效，末次隨訪時后抽屜試驗、軸移試驗、脛骨外旋試驗以及0° 外翻應力試驗與術前比較，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。上述試驗陽性患者的關節功能均恢復較滿意，未再次手術。其中，軸移試驗Ⅱ度陽性者為外側半月板根部完全撕脫毀損無法修復而行修整成型患者。
表2
患者手術前后膝關節客觀評價指標比較
Table2.
Comparison of objective evaluation indexes of joint before and after operation
術后外翻應力位X線片及關節三維CT、MRI復查，骨隧道位置均滿意，無明顯異常，1年后可見韌帶移植物（ACL、PCL、PLC）成活，MCL連續性良好。見圖2。
圖2
患者，男，27 歲，KD-Ⅳ型右膝關節脫位
a、b. 術前與健側脛骨平臺對比，患側脛骨平臺后移；c、d. 術前膝關節0° 外翻應力試驗及脛骨外旋試驗；e. 術前矢狀面MRI示髁間窩ACL以及PCL完全撕裂；f、g. 術前冠狀面MRI顯示外側副韌帶及腘肌腱連續性欠佳，MCL完全撕裂；h. 術前膝關節外翻應力位X線片；i～l. 術后1周三維CT示ACL股骨隧道、脛骨隧道內口以及PCL股骨止點內口、脛骨止點及PLC脛骨隧道；m. 術后1年膝關節外翻應力位X線片；n～p. 術后1年矢狀面MRI示髁間窩ACL及PCL連續性良好；q～s. 術后1年冠狀面MRI示PLC結構良好，MCL連續性恢復，止點愈合良好
Figure2. A 27-year-old male patient with KD-Ⅳ right knee dislocationa, b. Compared with the healthy tibial plateau, the affected tibial plateau moved backward before operation; c, d. 0° valgus stress test and dial test of the knee before operation; e. Preoperative sagittal MRI showed the complete laceration of ACL and PCL in femoral intercondylar fossa before operation; f, g. Preoperative coronal MRI showed the poor continuity of lateral collateral ligament and popliteal tendon and complete tear of MCL before operation; h. X-ray film of knee valgus stress position before operation; i-l. Three-dimensional CT at 1 week after operation showed the ACL femoral tunnel, the tibial tunnel, the PCL femoral and tibial tunnels, and the PLC tibial tunnel; m. X-ray film of knee valgus stress position at 1 year after operation; n-p. MRI showed the good continuity of ACL and PCL in femoral intercondylar fossa at 1 year after operation; q-s. MRI showed the good PLC structure, MCL continuity recovery, and good insertion healing at 1 year after operation
3 討論
3.1 膝關節脫位手術時機及修復策略
研究表明膝關節脫位后3 周是關鍵時間點[7]，傷后3周內關節周圍撕裂組織間隙瘢痕化尚不嚴重，組織間隙可以識別，并且組織平面相對完整，可以重新縫合復位；而3 周后增生瘢痕會影響正常組織解剖結構的分辨。因此，在排除血管、神經及開放性損傷等禁忌證情況下，大多數 KD-Ⅳ型膝關節脫位可選擇在急性期（一般在傷后 3 周內）手術[8-9]。Levy等[7]指出多發韌帶撕裂早期手術（<3 周）患者的Lysholm 評分優于延遲治療（≥3 周）患者，且 IKDC評分分級更好。
我們認為對于年輕和運動能力較高的患者，建議傷后3周內重建 ACL 和 PCL，修復/重建 PLC 和/或后內側復合體（posteromedialcomplex，PMC）；對于中老年、運動能力較低的患者，行PCL 重建、PLC和/或PMC修復/重建，必要時可延遲 ACL 重建；值得注意的是，對于延期手術患者，一般要求具有良好膝關節骨骼基礎、關節屈伸活動度（0°～120°）及股四頭肌力量。對于沒有運動需求的老年患者，則以保守治療為主。本組9例患者在排除血管、神經損傷及其他相關手術禁忌證后均在傷后3周左右手術。
3.2 手術方案的選擇
KD-Ⅳ型膝關節脫位會導致多個結構損傷，主要包括 ACL、PCL、PMC、PLC。目前，此類患者臨床治療時常常僅單純處理ACL和PCL損傷，側方結構主要依賴瘢痕組織粘連修復，但有文獻證實修復失效以及膝關節不穩、松弛復發患者大多與側方結構治療失敗有關[10-11]。因此，我們主張對 KD-Ⅳ型脫位選擇一期修復重建治療方案，以促進患者關節功能恢復，降低術后膝關節骨關節炎發生率。但術中建議使用相對簡單的修復重建方式，避免復雜重建方式因創傷大、骨隧道多導致的關節僵硬、功能恢復不佳。
手術時首先對關節腔進行清理，關節探查明確后建立后方雙入路（后內側+后外側），以清晰暴露 PCL脛骨足印區，保護腘窩后縱隔血管神經。骨隧道制作按照PCL股骨隧道-PCL脛骨隧道-ACL股骨隧道-ACL脛骨隧道順序，移植物拉入順序也是PCL-ACL。交叉韌帶固定方式均一致，股骨端懸吊固定、脛骨端擠壓螺釘固定。Magnussen等[3]指出在交叉韌帶重建中移植物直徑達 9 mm 以上可有效降低失效率。因此，在ACL和PCL的移植物選擇及制備方面，我們通常使用自體腘繩肌腱進行 PCL重建，確保移植物直徑盡量達到 9 mm，若腘繩肌腱編織后直徑不能達到9 mm，可增加腓骨長肌前1/2肌腱。除了交叉韌帶重建外，在關節鏡下操作時同時需要關注內、外側半月板損傷情況，尤其是內、外側半月板后根部損傷。因為外側半月板后根部對膝關節軸移穩定、內側半月板后根部對膝關節前后向穩定，發揮了至關重要作用，所以術中需對兩個部位重點探查，對明確的根部撕裂應盡可能修復固定，避免切除過多半月板組織影響關節穩定。本研究中 1 例患者因外側半月板根部完全撕脫毀損無法修復，術后軸移試驗殘留Ⅱ度不穩。
對于PLC損傷，考慮到其對維持膝關節旋轉、后向及內翻穩定的重要性，我們通常采用加強重建方式。目前，PLC 重建方式主要包括Laprade 后外側重建、Larson 后外側加強重建、股二頭肌后外側加強等[12-15]。在上述重建方式中，Laprade 后外側重建屬于解剖重建，但該操作較為復雜且骨隧道較多，在4組韌帶修復重建中可能會產生骨隧道沖突等情況；股二頭肌后外側加強需部分切斷股二頭肌肌腱，進而導致屈膝無力。故本組均采用 Larson 后外側加強重建，手術操作簡便。
對于膝關節內側結構的修復重建目前爭議較多[16]。MCL 因自身愈合能力較強，大部分急性損傷者經保守治療能獲得較滿意愈合結果。但在多發韌帶撕裂患者中，尤其 MCL Ⅲ度撕裂患者，因保守治療殘留膝關節松弛可能性較大，而關節整體穩定性又會影響內側結構，因此建議以手術治療為主[17-18]。臨床上通過0°外翻應力試驗對 MCL及PMC損傷進行評估，目前已達成共識的是，ACL 損傷合并內側結構 Ⅲ度損傷時考慮MCL增強修復，修復方式主要以止點縫合修復及MCL重建，本組患者均采用帶線錨釘縫合修復MCL止點。縫合修復前應評估撕裂具體部位及撕裂范圍，對于MCL Ⅲ 度撕裂患者，MCL淺層及深層、后斜韌帶、后內側關節囊大部分均有損傷，表現為膝關節外翻及旋轉松弛。手術時需清晰暴露內側撕裂結構，使用高強度縫線進行解剖修復，盡量避免切除組織。其中，組織撕裂緣邊對邊修復時，建議使用 Masson-Allen 縫合法，這樣可有效避免縫線切割組織，必要時對嚴重拉伸部位采用重疊縫合。帶線錨釘修復MCL止點時膝關節應屈曲20°～30°，打結時可輕度內翻，但不建議過度內翻位收緊縫線，否則容易引起內側術后慢性疼痛及屈膝障礙。本組2例患者因內側縫合過緊導致術后早期出現屈膝障礙及疼痛，經康復訓練后逐漸改善。此外，MCL止點撕裂修復效果均優于韌帶實質部撕裂，本組1 例0° 外翻應力試驗Ⅰ度陽性患者為實質部撕裂，因患者下肢力線內翻，無明顯外翻不穩主訴，未作進一步處理。
3.3 肌腱固定順序及固定時膝關節屈伸角度
對于 KD-Ⅳ型膝關節脫位患者，膝關節為多方向不穩，術中無法以某一固定角度對所有韌帶結構進行固定。研究證實膝關節脫位修復時，側方結構修復穩定后可使脛股關節正確對合，有利于復位后保持關節復位及中立位[19-20]。在脛股關節位于中立位時，才能將ACL、PCL固定在張力相對均衡的位置，從而保障膝關節于合適的位置復位并固定。
我們認為在確保膝關節復位對合基礎上，首先進行側方收緊，確保膝關節側方穩定性；內、外側結構穩定后，伸膝 0° 位可保證脛股關節良好的中立位對合。基于此，本組術中肌腱移植物固定順序及膝關節擺放位置為：① 屈膝30° 旋轉中立位并輕度內翻位縫合修復 MCL 止點 ；② 屈膝30°、小腿旋轉中立位拉緊PLC、擠壓螺釘固定；③ 伸膝0° 位拉緊 PCL、擠壓螺釘固定；④ 伸膝0° 位拉緊ACL、擠壓螺釘固定。
3.4 術后處理及康復時機
膝關節脫位多發韌帶損傷治療效果受很多因素影響，其中最為重要的是膝關節損傷程度以及患者康復訓練。Harner等[21]認為特異性關節纖維化與康復方案密切相關，術后早期康復如過于滯后，患者關節功能必然受到影響。膝關節康復訓練主要包括關節活動度、肌力、本體感覺協調性3個方面，強調在穩定修復基礎上盡早開始關節屈伸活動，防止因為康復時機滯后、未堅持正規康復訓練導致的關節僵硬。本組1例患者因早期未堅持康復訓練導致關節僵硬，表現為屈膝障礙，3 個月時予以麻醉下手法松解。我們建議術后早期積極進行康復訓練，對發生關節粘連的患者如經6 個月保守治療無效，需行關節鏡清理松解。本組患者經1年以上隨訪，基本恢復慢跑等一般性體育活動，關節功能、關節穩定性及影像學評估均明顯改善。
綜上述，對于KD-Ⅳ型膝關節脫位患者，一期ACL、PCL、PLC重建聯合MCL修復，可有效恢復關節穩定性及功能，近期療效較好。術后遠期能否延緩膝關節骨關節炎的發生，以及與未修復ACL患者的療效差異，還需進一步研究證實。
作者貢獻：華偉偉負責手術方案及手術實施，起草文章并對文章的知識性內容作批評性審閱；劉數敬負責手術實施、起草文章；王波負責數據收集整理與統計分析。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經武警安徽省總隊醫院倫理委員會批準。
隨著診療技術以及對膝關節脫位認識的不斷提高，目前膝關節脫位已引起臨床廣泛關注，脫位發生時可合并多組韌帶撕裂、血管神經損傷，甚至合并骨折。臨床根據膝關節損傷的結構及數量，將膝關節脫位分為 KD Ⅰ～Ⅴ型，其中 KD-Ⅳ型涉及前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）、后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）以及內側副韌帶（medial collateral ligament，MCL）、外側副韌帶4組韌帶損傷[1]。既往此類型脫位以非手術治療為主，通過長時間嚴格制動使損傷軟組織愈合，以形成的瘢痕組織來改善膝關節穩定性。但該治療方式可能發生較多并發癥，包括殘余關節不穩定、關節僵硬等，患者滿意度較低[2]。
隨著治療理念和技術的發展，手術修復重建已逐漸成為治療 KD-Ⅳ型膝關節脫位的主要方式，并在臨床上取得了較好療效。但目前對于最優修復重建方案仍存在分歧，尤其對于ACL是否需要重建尚未達成統一意見。有研究認為對4組韌帶全部損傷患者可分期治療、甚至放棄ACL重建，但隨訪結果顯示患者關節功能雖有一定程度恢復，但重返運動者比例低，遠期膝關節骨關節炎發生率高[3-4]。 2018 年 1 月—2020 年 6 月，我科收治9 例KD-Ⅳ型膝關節脫位患者，經一期ACL、PCL、后外側復合體（posterolateral complex，PLC）重建聯合MCL修復，獲得滿意近期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① KD-Ⅳ型膝關節脫位；② 患者年齡<45 歲，對膝關節運動功能要求高；③ 隨訪時間≥12 個月。排除標準：① 合并膝關節骨折及其他損傷；② 合并下肢血管、神經損傷；③ 關節內感染；④ 無法耐受手術。
本組男7 例，女 2 例；年齡 23～43 歲，平均 32.3 歲。致傷原因：高處墜落傷6例，交通事故傷3例。損傷側別：左膝 2 例，右膝 7 例。病程14～24 d，平均19 d。 術前國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分為（45.6±4.2）分、Lysholm 評分為（42.4±7.0）分，膝關節主動屈曲活動度為（75.2±12.3）°。后抽屜試驗、軸移試驗、脛骨外旋試驗以及0° 外翻應力試驗均為陽性。患者一般資料詳見表1。
表1
9例患者一般資料
Table1.
General data of 9 patients
1.2 手術方法
本組手術均由同一組醫師完成。關節鏡下，采用自體腘繩肌腱及腓骨長肌前1/2肌腱重建PCL，同種異體跟腱（北京鑫康辰醫學科技發展有限公司）重建ACL，同種異體脛前肌腱（北京鑫康辰醫學科技發展有限公司）Larson后外側加強重建PLC，帶線錨釘縫合修復MCL止點、縫線縫合修復實質部。
1.2.1 移植物制備
全麻下，患者取仰臥位，大腿根部扎止血帶，驅血后將止血帶充氣至 0.06 kPa，時間設定為 90 min。首先常規建立膝關節前外側與前內側入路，全面清理關節腔內血痂并評估關節損傷情況。本組9 例均合并不同程度內、外側半月板撕裂，對于具備縫合條件的半月板行縫合修復，不具備縫合條件的半月板行修整成型。
探查后常規作膝關節內側小切口取自體腘繩肌腱，刮除殘留肌纖維后使用愛惜幫編織線（強生公司，美國）將肌腱編織為直徑 9 mm 的移植物；其中8 例采用股薄肌、半腱肌肌腱，1 例因半腱肌肌腱較細，在股薄肌、半腱肌肌腱基礎上增加腓骨長肌前1/2肌腱。將同種異體跟腱編織成直徑 9 mm 的移植物，同種異體脛前肌腱兩端編織成單股直徑 6 mm 的肌腱條。后續術中根據骨隧道長度，對移植物縫合線及肌腱長度進行對應調整。
1.2.2 各韌帶及PLC的修復及重建
按照PCL、ACL、PLC和MCL順序進行重建或修復。
① PCL重建：首先，經膝關節前外側與前內側入路探查關節腔后，清理PCL股骨殘端。關節鏡置于前內側入路觀察，按PCL單束重建股骨定位法[5]射頻標記股骨隧道中心點；經前外側入路朝向股骨隧道中心點鉆入克氏針，根據PCL移植物直徑制作股骨隧道。屈膝90° 經前外側入路置鏡，插入后內側間室，按皮膚光斑投影法分別建立后內側、后外側入路。后方雙通道建立后，將關節鏡置于后內側入路觀察，經后外側入路置入刨刀、射頻，清理增生滑膜組織，并將后縱膈從PCL 殘端剝離，顯露PCL脛骨足印區。脛骨隧道中心點標記于關節囊附著部前側約7 mm、足印區中線稍偏外處。關節鏡置于后內側入路觀察；經后外側入路置入交換棒并將后縱膈軟組織往后推移，確保腘窩血管安全；經前內側入路置入脛骨導向器，于脛骨隧道中心點鉆入克氏針，取出脛骨導向器后使用PCL保護器保護克氏針，并使用鉆頭從脛骨前方打通PCL脛骨隧道。將制備的PCL移植物由脛骨隧道拉入股骨隧道，拉入至標記位置后股骨端袢鋼板懸吊固定、脛骨端暫不固定。
② ACL重建：關節鏡置于前外側入路觀察，參考住院醫師嵴及二分嵴法[6]定位ACL 股骨隧道中心點。屈膝約120°，經前內側入路鉆入克氏針，根據ACL移植物直徑制作股骨隧道。于外側半月板后角水平切線與內、外側髁間嵴中線交點，標記ACL脛骨隧道中心點，經前內側入路置入脛骨導向器，于隧道中心點鉆入克氏針后打通隧道。將制備的ACL移植物由脛骨隧道拉入股骨隧道，拉入至標記位置后股骨端袢鋼板懸吊固定、脛骨端暫不固定。
③ PLC重建：采用Larson后外側加強重建PLC。屈膝90°，取腓骨小頭前方及膝關節外側縱向小切口，逐層切開并分離保護腓總神經后，于腓骨頭制作直徑約6 mm的腓骨隧道。于股骨外側髁橫向切開，切開髂脛束后暴露股骨外上髁遠、后側各5 mm，標記股骨隧道中心點，向近端及前方鉆入克氏針制作股骨隧道。將制備的單股肌腱條移植物拉入腓骨隧道，兩端穿過髂脛束深層后，一并拉入股骨隧道，股骨端暫不固定。見圖1。
圖1
Larson后外側加強重建PLC操作示意圖
a. 暴露并保護腓總神經；b. 經腓骨隧道拉入移植物；c. 移植物兩端由髂脛束深層穿過后，從股骨端切口拉出；d. 朝向股骨近端及前方鉆孔制備股骨隧道，以避免隧道間相互干擾
Figure1. Schematic diagram of PLC reconstruction by Larson enhanced reconstruction methoda. Exposed and protected the common peroneal nerve; b. The graft was pulled through the fibular tunnel; c. The two ends of the graft passed through the deep iliotibial band and were pulled out via the femoral incision; d. The femoral tunnel was drilled anteriorly and proximal to the femur to avoid influence between the tunnels
④ MCL縫合修復：采用屈膝30° 旋轉中立位、輕度內翻位縫合修復MCL。作膝關節內側縱向切口并逐層切開，縱向切開MCL淺層向兩側拉開，暴露內側撕裂結構。對于韌帶股骨端（6例）或脛骨端（2 例）止點撕裂，采用4.5 mm帶線錨釘縫合修復；對于MCL實質部撕裂（1例），采用改良Masson-Allen縫合法邊對邊重疊縫合修復。同時縫合修復合并的后斜韌帶、后內側關節囊撕裂。
MCL修復后于屈膝約30°、小腿旋轉中立位拉緊PLC，股骨端擠壓螺釘固定；然后于伸膝0° 位拉緊PCL脛骨端并擠壓螺釘固定、拉緊ACL脛骨端并擠壓螺釘固定。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后患者佩戴鉸鏈支具，完全伸直位制動2周；2周后開始主動屈伸膝關節鍛煉，同時結合CPM被動屈伸訓練，爭取4周時達膝關節屈曲90°、6周時達120°。除關節活動度訓練外，踝泵訓練及肌肉力量訓練貫穿整個康復訓練過程。患者術后6周內不負重行走，3個月內在支具保護下負重行走，3個月后去除支具完全負重行走。
手術前后采用IKDC評分、Lysholm 評分以及后抽屜試驗、軸移試驗、脛骨外旋試驗、0° 外翻應力試驗、膝關節主動屈曲活動度，評價膝關節功能。隨訪期間影像學復查骨隧道位置以及移植物愈合情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS20.0統計軟件進行分析。計量資料符合正態分布，以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；分類資料手術前后比較采用Wilcoxon秩和檢驗或Fisher確切概率法；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間2～3 h，平均2.5 h。術后切口均Ⅰ期愈合，未出現切口感染、下肢深靜脈血栓形成、神經血管損傷等并發癥。患者均獲隨訪，隨訪時間 12～25 個月，平均 16.1 個月。2例患者因內側縫合過緊在術后早期出現屈膝障礙及疼痛，康復訓練3個月后逐漸改善。1 例患者因未堅持康復訓練發生關節僵硬，術后3個月麻醉下行手法松解后改善。
末次隨訪時，患者膝關節穩定性恢復良好，IKDC 評分為（76.9±7.4）分、Lysholm 評分為（81.6±6.4）分、膝關節主動屈曲活動度為（122.9±7.2）°，均較術前明顯改善，差異有統計學意義（t=27.72，P=0.00；t=92.44，P=0.00；t=22.47，P=0.00）。隨訪期間移植物均無失效，末次隨訪時后抽屜試驗、軸移試驗、脛骨外旋試驗以及0° 外翻應力試驗與術前比較，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。上述試驗陽性患者的關節功能均恢復較滿意，未再次手術。其中，軸移試驗Ⅱ度陽性者為外側半月板根部完全撕脫毀損無法修復而行修整成型患者。
表2
患者手術前后膝關節客觀評價指標比較
Table2.
Comparison of objective evaluation indexes of joint before and after operation
術后外翻應力位X線片及關節三維CT、MRI復查，骨隧道位置均滿意，無明顯異常，1年后可見韌帶移植物（ACL、PCL、PLC）成活，MCL連續性良好。見圖2。
圖2
患者，男，27 歲，KD-Ⅳ型右膝關節脫位
a、b. 術前與健側脛骨平臺對比，患側脛骨平臺后移；c、d. 術前膝關節0° 外翻應力試驗及脛骨外旋試驗；e. 術前矢狀面MRI示髁間窩ACL以及PCL完全撕裂；f、g. 術前冠狀面MRI顯示外側副韌帶及腘肌腱連續性欠佳，MCL完全撕裂；h. 術前膝關節外翻應力位X線片；i～l. 術后1周三維CT示ACL股骨隧道、脛骨隧道內口以及PCL股骨止點內口、脛骨止點及PLC脛骨隧道；m. 術后1年膝關節外翻應力位X線片；n～p. 術后1年矢狀面MRI示髁間窩ACL及PCL連續性良好；q～s. 術后1年冠狀面MRI示PLC結構良好，MCL連續性恢復，止點愈合良好
Figure2. A 27-year-old male patient with KD-Ⅳ right knee dislocationa, b. Compared with the healthy tibial plateau, the affected tibial plateau moved backward before operation; c, d. 0° valgus stress test and dial test of the knee before operation; e. Preoperative sagittal MRI showed the complete laceration of ACL and PCL in femoral intercondylar fossa before operation; f, g. Preoperative coronal MRI showed the poor continuity of lateral collateral ligament and popliteal tendon and complete tear of MCL before operation; h. X-ray film of knee valgus stress position before operation; i-l. Three-dimensional CT at 1 week after operation showed the ACL femoral tunnel, the tibial tunnel, the PCL femoral and tibial tunnels, and the PLC tibial tunnel; m. X-ray film of knee valgus stress position at 1 year after operation; n-p. MRI showed the good continuity of ACL and PCL in femoral intercondylar fossa at 1 year after operation; q-s. MRI showed the good PLC structure, MCL continuity recovery, and good insertion healing at 1 year after operation
3 討論
3.1 膝關節脫位手術時機及修復策略
研究表明膝關節脫位后3 周是關鍵時間點[7]，傷后3周內關節周圍撕裂組織間隙瘢痕化尚不嚴重，組織間隙可以識別，并且組織平面相對完整，可以重新縫合復位；而3 周后增生瘢痕會影響正常組織解剖結構的分辨。因此，在排除血管、神經及開放性損傷等禁忌證情況下，大多數 KD-Ⅳ型膝關節脫位可選擇在急性期（一般在傷后 3 周內）手術[8-9]。Levy等[7]指出多發韌帶撕裂早期手術（<3 周）患者的Lysholm 評分優于延遲治療（≥3 周）患者，且 IKDC評分分級更好。
我們認為對于年輕和運動能力較高的患者，建議傷后3周內重建 ACL 和 PCL，修復/重建 PLC 和/或后內側復合體（posteromedialcomplex，PMC）；對于中老年、運動能力較低的患者，行PCL 重建、PLC和/或PMC修復/重建，必要時可延遲 ACL 重建；值得注意的是，對于延期手術患者，一般要求具有良好膝關節骨骼基礎、關節屈伸活動度（0°～120°）及股四頭肌力量。對于沒有運動需求的老年患者，則以保守治療為主。本組9例患者在排除血管、神經損傷及其他相關手術禁忌證后均在傷后3周左右手術。
3.2 手術方案的選擇
KD-Ⅳ型膝關節脫位會導致多個結構損傷，主要包括 ACL、PCL、PMC、PLC。目前，此類患者臨床治療時常常僅單純處理ACL和PCL損傷，側方結構主要依賴瘢痕組織粘連修復，但有文獻證實修復失效以及膝關節不穩、松弛復發患者大多與側方結構治療失敗有關[10-11]。因此，我們主張對 KD-Ⅳ型脫位選擇一期修復重建治療方案，以促進患者關節功能恢復，降低術后膝關節骨關節炎發生率。但術中建議使用相對簡單的修復重建方式，避免復雜重建方式因創傷大、骨隧道多導致的關節僵硬、功能恢復不佳。
手術時首先對關節腔進行清理，關節探查明確后建立后方雙入路（后內側+后外側），以清晰暴露 PCL脛骨足印區，保護腘窩后縱隔血管神經。骨隧道制作按照PCL股骨隧道-PCL脛骨隧道-ACL股骨隧道-ACL脛骨隧道順序，移植物拉入順序也是PCL-ACL。交叉韌帶固定方式均一致，股骨端懸吊固定、脛骨端擠壓螺釘固定。Magnussen等[3]指出在交叉韌帶重建中移植物直徑達 9 mm 以上可有效降低失效率。因此，在ACL和PCL的移植物選擇及制備方面，我們通常使用自體腘繩肌腱進行 PCL重建，確保移植物直徑盡量達到 9 mm，若腘繩肌腱編織后直徑不能達到9 mm，可增加腓骨長肌前1/2肌腱。除了交叉韌帶重建外，在關節鏡下操作時同時需要關注內、外側半月板損傷情況，尤其是內、外側半月板后根部損傷。因為外側半月板后根部對膝關節軸移穩定、內側半月板后根部對膝關節前后向穩定，發揮了至關重要作用，所以術中需對兩個部位重點探查，對明確的根部撕裂應盡可能修復固定，避免切除過多半月板組織影響關節穩定。本研究中 1 例患者因外側半月板根部完全撕脫毀損無法修復，術后軸移試驗殘留Ⅱ度不穩。
對于PLC損傷，考慮到其對維持膝關節旋轉、后向及內翻穩定的重要性，我們通常采用加強重建方式。目前，PLC 重建方式主要包括Laprade 后外側重建、Larson 后外側加強重建、股二頭肌后外側加強等[12-15]。在上述重建方式中，Laprade 后外側重建屬于解剖重建，但該操作較為復雜且骨隧道較多，在4組韌帶修復重建中可能會產生骨隧道沖突等情況；股二頭肌后外側加強需部分切斷股二頭肌肌腱，進而導致屈膝無力。故本組均采用 Larson 后外側加強重建，手術操作簡便。
對于膝關節內側結構的修復重建目前爭議較多[16]。MCL 因自身愈合能力較強，大部分急性損傷者經保守治療能獲得較滿意愈合結果。但在多發韌帶撕裂患者中，尤其 MCL Ⅲ度撕裂患者，因保守治療殘留膝關節松弛可能性較大，而關節整體穩定性又會影響內側結構，因此建議以手術治療為主[17-18]。臨床上通過0°外翻應力試驗對 MCL及PMC損傷進行評估，目前已達成共識的是，ACL 損傷合并內側結構 Ⅲ度損傷時考慮MCL增強修復，修復方式主要以止點縫合修復及MCL重建，本組患者均采用帶線錨釘縫合修復MCL止點。縫合修復前應評估撕裂具體部位及撕裂范圍，對于MCL Ⅲ 度撕裂患者，MCL淺層及深層、后斜韌帶、后內側關節囊大部分均有損傷，表現為膝關節外翻及旋轉松弛。手術時需清晰暴露內側撕裂結構，使用高強度縫線進行解剖修復，盡量避免切除組織。其中，組織撕裂緣邊對邊修復時，建議使用 Masson-Allen 縫合法，這樣可有效避免縫線切割組織，必要時對嚴重拉伸部位采用重疊縫合。帶線錨釘修復MCL止點時膝關節應屈曲20°～30°，打結時可輕度內翻，但不建議過度內翻位收緊縫線，否則容易引起內側術后慢性疼痛及屈膝障礙。本組2例患者因內側縫合過緊導致術后早期出現屈膝障礙及疼痛，經康復訓練后逐漸改善。此外，MCL止點撕裂修復效果均優于韌帶實質部撕裂，本組1 例0° 外翻應力試驗Ⅰ度陽性患者為實質部撕裂，因患者下肢力線內翻，無明顯外翻不穩主訴，未作進一步處理。
3.3 肌腱固定順序及固定時膝關節屈伸角度
對于 KD-Ⅳ型膝關節脫位患者，膝關節為多方向不穩，術中無法以某一固定角度對所有韌帶結構進行固定。研究證實膝關節脫位修復時，側方結構修復穩定后可使脛股關節正確對合，有利于復位后保持關節復位及中立位[19-20]。在脛股關節位于中立位時，才能將ACL、PCL固定在張力相對均衡的位置，從而保障膝關節于合適的位置復位并固定。
我們認為在確保膝關節復位對合基礎上，首先進行側方收緊，確保膝關節側方穩定性；內、外側結構穩定后，伸膝 0° 位可保證脛股關節良好的中立位對合。基于此，本組術中肌腱移植物固定順序及膝關節擺放位置為：① 屈膝30° 旋轉中立位并輕度內翻位縫合修復 MCL 止點 ；② 屈膝30°、小腿旋轉中立位拉緊PLC、擠壓螺釘固定；③ 伸膝0° 位拉緊 PCL、擠壓螺釘固定；④ 伸膝0° 位拉緊ACL、擠壓螺釘固定。
3.4 術后處理及康復時機
膝關節脫位多發韌帶損傷治療效果受很多因素影響，其中最為重要的是膝關節損傷程度以及患者康復訓練。Harner等[21]認為特異性關節纖維化與康復方案密切相關，術后早期康復如過于滯后，患者關節功能必然受到影響。膝關節康復訓練主要包括關節活動度、肌力、本體感覺協調性3個方面，強調在穩定修復基礎上盡早開始關節屈伸活動，防止因為康復時機滯后、未堅持正規康復訓練導致的關節僵硬。本組1例患者因早期未堅持康復訓練導致關節僵硬，表現為屈膝障礙，3 個月時予以麻醉下手法松解。我們建議術后早期積極進行康復訓練，對發生關節粘連的患者如經6 個月保守治療無效，需行關節鏡清理松解。本組患者經1年以上隨訪，基本恢復慢跑等一般性體育活動，關節功能、關節穩定性及影像學評估均明顯改善。
綜上述，對于KD-Ⅳ型膝關節脫位患者，一期ACL、PCL、PLC重建聯合MCL修復，可有效恢復關節穩定性及功能，近期療效較好。術后遠期能否延緩膝關節骨關節炎的發生，以及與未修復ACL患者的療效差異，還需進一步研究證實。
作者貢獻：華偉偉負責手術方案及手術實施，起草文章并對文章的知識性內容作批評性審閱；劉數敬負責手術實施、起草文章；王波負責數據收集整理與統計分析。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經武警安徽省總隊醫院倫理委員會批準。
