引用本文： 黃錫豪, 李韜, 趙廷崴, 李俊樵, 李箭. 基于華西分期分型診治體系治療膝關節多發韌帶損傷脫位的療效研究. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(1): 1-9. doi: 10.7507/1002-1892.202112064 復制
膝關節多發韌帶損傷脫位（knee dislocation and multiple ligament injury，KDMLI）是膝關節嚴重損傷類型之一，病情復雜，致殘率、截肢率較高，一直是臨床診治難點[1]。近年，隨著診療技術的發展，該病發病率及確診率顯著升高[2-3]。目前，KDMLI被定義為膝關節的4組主要韌帶——前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）、后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）、內側副韌帶（medial cruciate ligament，MCL）、外側副韌帶（lateral cruciate ligament，LCL）中，3組及以上損傷（或韌帶相關聯的骨結構損傷），導致脛股關節正常對位關系完全喪失[4-6]。
疾病分型是臨床治療的依據，目前常用于KDMLI的分型標準包括Schenck分型以及Kennedy分型[7]。但前者僅關注多韌帶損傷組合類型，后者僅根據脫位方向分型[8]，在臨床實際應用中均存在局限性。四川大學華西醫院運動醫學中心團隊在既往分型標準基礎上，通過總結近20年700余例病例診治經驗，提出了KDMLI華西分期分型診治體系（Hua Xi-KDMLI，HX-KDMLI）。該體系不僅包括損傷結構分型、韌帶損傷組合類型和脫位方式，還與損傷時期和合并損傷等31個要素相結合，更全面細致地對KDMLI進行分期分型，指導個性化治療方案的制定和實施，從而取得更好的臨床療效[9-10]。2019年2月—2020年9月，我們對收治的36例（36膝）KDMLI患者基于HX-KDMLI進行分期分型并制定治療方案，均獲得了較好療效，進一步驗證了該體系的可靠性和有效性。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① KDMLI；② 查體見膝關節脫位畸形、前后及/或側向不穩；③ MRI示3組及以上韌帶損傷。排除標準：① 嚴重膝關節骨關節炎或痛風；② 存在其他影響下肢功能的疾病或嚴重外傷；③ 不配合治療及隨訪。2019年2月—2020年9月，共36例（36膝）患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男24例，女12例；年齡21～62歲，平均45.7歲。致傷原因：交通事故傷15例，重物砸傷8例，運動傷7例，高處墜落傷4例，機器切割傷2例。病程1～9周，平均3.6周。損傷側別：左膝14例，右膝22例。
主要臨床癥狀為膝關節疼痛、腫脹、脫位畸形及活動障礙、多向不穩。前抽屜試驗及Lachman試驗均陽性35例，均陰性1例；后抽屜試驗陽性31例，陰性5例；其中前、后抽屜試驗均陽性30例。內翻應力試驗陽性19例，其中Ⅰ度5例、Ⅱ度8例、Ⅲ度6例；外翻應力試驗陽性23例，其中Ⅰ度6例、Ⅱ度12例、Ⅲ度5例；其余患者內、外翻應力試驗均為陰性。國際膝關節文獻委員會（IKDC）分級：A級1例、B級5例、C級8例、D級22例。
患者術前均行雙下肢全長正位及患側膝關節正側位X線片、患側膝關節CT和三維重建以及MRI檢查，提示ACL損傷35例、PCL損傷31例、MCL損傷22例、LCL損傷16例。根據HX-KDMLI分期分型標準[11]（表1），本組分期為急性期20例，陳舊期16例；脫位分型：HX-Ⅰ-A型3例，HX-Ⅰ-P型1例，HX-Ⅲ-L型10例，HX-Ⅲ-M型13例，HX-Ⅳ-S型4例，HX-Ⅴ-F型3例，HX-Ⅴ-T型2例。
表1
HX-KDMLI分期分型標準
Table1.
HX-KDMLI classification
1.3 治療方法
參照HX-KDMLI制定個性化治療方案（表2）。合并骨折者優先行骨折復位及內固定。韌帶修復重建順序：若存在PCL損傷，優先行PCL修復或重建；患膝條件不支持同時ACL、PCL、MCL或PMC、LCL或PLC重建時，優先修復或重建PCL及內、外側結構，待二期手術條件滿足后再重新評估是否需行ACL重建。
表2
HX-KDMLI治療體系
Table2.
Treatment system of HX-KDMLI
1.3.1 HX-Ⅰ型
本組3例HX-Ⅰ-A型患者PMC和PLC于股骨髁成剝皮樣損傷（peel-off損傷），關節復位固定后可自行愈合，不作手術修復。其中，2例ACL實質部損傷，行關節鏡下自體腘繩肌腱重建。首先，建立外側和前內側入路，在股骨外側髁內側后緣ACL止點處（IDEA點）鉆入2 mm克氏針，并穿出股骨外上髁上方骨皮質，然后依次用擴隧鉆頭沿克氏針擴大建立股骨隧道；以脛骨固定器定位ACL脛骨止點，從脛骨內下方肌腱切口鉆入2 mm克氏針，后依次用擴隧鉆頭沿克氏針擴大建立脛骨隧道；將編織且帶好紐扣鋼板的直徑為8 mm移植物在導引器引導下自前內側入路進入關節腔，依次穿過脛骨、股骨隧道；于膝關節伸直位完全牽引入骨隧道內，向脛骨段回拉肌腱收緊紐扣，在股骨隧道外口下方打入皮質骨螺釘，將韌帶牽引線拴樁固定，完成ACL重建。1例ACL脛骨止點撕脫損傷，在關節鏡下采用穿骨縫合法復位固定。
1例HX-Ⅰ-P型患者PMC和PLC損傷類型與前者一致，未作手術修復。PCL為實質部損傷，選擇關節鏡下自體腘繩肌腱重建。首先，建立外側和內側高位入路，于股骨內側髁外側后緣PCL止點處，從關節腔內斜形鉆入2 mm克氏針并穿出股骨內上髁上方骨皮質，然后依次用擴隧鉆頭沿克氏針擴大建立股骨隧道；于脛骨平臺后方斜坡后用剝離子后推后方關節囊，顯露脛骨平臺后方斜坡以遠骨面，用PCL脛骨定位器定位PCL脛骨止點，擴髓建立脛骨隧道；引入移植物，股骨端以紐扣鋼板固定，然后將膝關節從屈曲90° 位緩慢伸直達0° 位時收緊移植物，于脛骨端栓樁及擠壓固定，增加2根愛惜邦減張線同時固定。
1.3.2 HX-Ⅲ型
本組13例HX-Ⅲ-M型患者中，9例行ACL重建，1例行ACL支具固定保守治療，3例因患膝條件問題暫未行ACL重建；均行PCL重建。ACL和PCL均一期關節鏡下自體腘繩肌腱重建，方法同前。對于PMC，2例行支具固定保守治療；6例急性期患者行MCL穿骨縫合修復，膝關節內翻屈曲30° 位，于內側關節線中心作切口，暴露股骨止點處后穿骨縫合；5例陳舊期患者采用自體腘繩肌腱或腓骨長肌腱，從MCL脛骨、股骨止點建立的骨隧道引入進行重建。
本組10例HX-Ⅲ-L型患者中，6例行ACL重建，4例因患膝條件問題暫未行ACL重建；均行PCL重建。ACL及PCL一期重建，方式同前。對于PLC，4例急性期患者行LCL穿骨縫合修復；5例陳舊期患者采用自體腘繩肌腱或腓骨長肌腱，從PLC脛骨、股骨止點建立的骨隧道引入進行重建；1例陳舊期患者取股二頭肌腱中份轉位重建LCL。
1.3.3 HX-Ⅳ型
本組4例HX-Ⅳ-S型患者中，3例行ACL重建，1例因患膝條件問題暫未行ACL重建；均行PCL重建。ACL及PCL一期重建，方式同前。4例均行PMC、PLC損傷結構穿骨縫合修復。
1.3.4 HX-Ⅴ型
本組5例HX-Ⅴ型患者均一期解剖復位固定骨折；同期4例行ACL重建，5例行PCL重建，重建方式同前。2例行PMC損傷結構穿骨縫合修復。
1.4 術后處理
術后采用先固定、后被動、再主動活動的循序漸“激”康復原則。術后2周內，患肢以支具固定于伸膝0° 位，無PCL損傷者可部分負重行走，同時進行直腿抬高和股四頭肌主動收縮訓練；2周后逐步開始屈膝訓練達90°；4周后被動屈膝達120°，并逐漸打開支具限制至最大屈膝60°～75° 進行活動；8周后繼續肌力、活動度鍛煉；3個月時脫離支具和拐杖，開始低強度有氧運動。合并PCL、PLC損傷患者8周后可部分負重，3個月后完全負重，此后逐漸增加運動強度，1年后恢復勞動和體育運動。
1.5 療效評價指標
術后1、3、6、9、12個月及之后每年1次隨訪。采用疼痛視覺模擬評分（VAS）、IKDC評分及分級、Lysholm評分、Tegner評分以及活動度、肌力，評估患者功能恢復情況。術后攝應力位X線片檢查膝關節松弛度，MRI檢查韌帶愈合情況。
1.6 統計學方法
采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；等級資料手術前后比較采用秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，無手術相關并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間12～19個月，平均15個月。術后12個月，患肢肌力均恢復至Ⅴ級，膝關節活動度達伸直0°、屈曲120° 以上。前、后抽屜試驗均陰性；Lachman試驗Ⅰ度陽性5例，內翻應力試驗Ⅰ度陽性2例，外翻應力試驗Ⅰ度陽性2例，其余患者均為陰性。膝關節無明顯不穩，應力位X線片示外向松弛1例、內向松弛2例、前向松弛1例，各向松弛未超過3 mm，骨折均愈合；MRI見修復及重建的韌帶信號清晰，連續性及張力好，關節對位對線好。見圖1。
圖1
患者，男，24歲，左膝關節HX-Ⅲ-L型KDMLI
a、b. 術前正側位X線片；c. 術前CT示膝關節后脫位、脛骨平臺前方塌陷骨折愈合（圓圈）；d、e. 術前MRI示ACL、PCL及外側結構損傷（箭頭）；f. 術中重建PCL（箭頭）；g、h. 術中透視見關節對位對線好，骨隧道位置準確；i、j. 術后1個月正側位X線片示骨折復位且固定牢固，關節對位對線良好；k、l. 術后1個月MRI示重建PCL（箭頭）結構清晰；m、n. 術后12個月膝關節功能
Figure1. A 24-year-old male patient with KDMLI (type HX-Ⅲ-L) of left knee jointa-b. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; c. Preoperative CT showed the left knee posterior dislocation and the healed collapsed fracture of the anterior tibial plateau (circle); d, e. Preoperative MRI showed the ACL, PCL, and lateral complex injuries (arrow); f. PCL reconstruction (arrow) during operation; g, h. Intraoperative fluoroscopy showed that the joint alignment recovered and the bone tunnels were positioned accurately; i, j. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 month after operation showed the firm fixation after fracture reduction and ideal joint alignment; k, l. MRI at 1 month showed clear signal of reconstructed PCL (arrow); m, n. Knee joint function at 12 months after operation
術后12個月，膝關節IKDC分級：A級9例、B級19例、C級5例、D級3例，與術前比較差異有統計學意義（Z=–5.328，P=0.000）。患者膝關節疼痛明顯緩解、功能恢復良好；IKDC、Lysholm、Tegner評分與術前比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。各型患者各時間點功能及疼痛評分見圖2。
圖2
各型患者手術前后膝關節疼痛及功能評分
a. VAS評分；b. IKDC評分；c. Lysholm評分；d. Tegner評分
Figure2. Knee joint pain and function scores of various types of patients after operationa. VAS score; b. IKDC score; c. Lysholm score; d. Tegner score
表3
手術前后膝關節疼痛及功能評分比較（n=36，
）
Table3.
Comparison of knee joint pain and function scores between pre- and post-operation (n=36, 
)
3 討論
由于KDMLI通常由外部暴力導致，常伴有血管神經損傷、關節內骨折等，故術前評估不能僅限于韌帶損傷類型和脫位方式，應該全面評估患者受傷時期和合并傷等要素，以便準確掌握損傷程度，設計包含手術及康復訓練的個性化治療方案，以獲得理想的膝關節功能。
3.1 HX-KDMLI分期
HX-KDMLI在既往分型標準基礎上增加了損傷分期，根據病程分為急診期、急性期、陳舊期。由于損傷后不同階段治療關注點也不同，如神經及肌肉組織拯救的黃金時期在傷后6～8 h，骨、軟骨組織則在24 h，因此增加損傷分期有利于精準制定治療方案。① 急診期：對合并的動脈損傷必須在急診期手術重建恢復血供。此期主要手術指征為開放性膝關節脫位，或伴有危及肢體存活的動、靜脈損傷，或者繼發骨筋膜室綜合征。不可手法復位的脫位為相對手術指征。② 急性期：為大部分患者（非保守治療）手術治療時期。在此期完成關節復位、韌帶修復及/或重建、骨折解剖復位固定、合并傷修復等手術治療。重點需平衡手術最佳時期與組織水腫炎癥間的矛盾，過早手術可能導致術后軟組織粘連嚴重，待炎癥反應減輕后手術又會錯過組織最佳修復期。此期主要手術指征是紐扣卡鎖式旋轉脫位或存在關節內骨折以及韌帶止點撕脫骨折等。③ 陳舊期：由于手術禁忌證和錯誤保守治療導致不能及時手術，或是一期手術僅進行部分修復或重建，對其余損傷結構需再行二期手術修復或重建及翻修術。由于多發韌帶損傷常伴有血管神經損傷，故分期診治對于保肢以及神經功能恢復亦具有重大意義。
3.2 HX-KDMLI分型
相較于傳統Schenck分型和Kennedy分型[7]，HX-KDMLI首次增加對韌帶結構損傷的具體分型，以及對相關骨折提出新的認識。
HX-KDMLI將ACL、PCL損傷分為：① 實質部損傷（僅有韌帶中間損傷而兩側止點骨附著點未受影響）；②止點撕脫損傷（韌帶實質部完好，止點撕脫，但未造成撕脫骨折）；③止點撕脫骨折（韌帶實質部完好，止點撕脫時韌帶所附著的骨結構損傷）。對于MCL、LCL損傷則在上述3種損傷模式的基礎上增加peel-off損傷（韌帶僅與骨性附著面分離，而與關節囊遠端的骨膜等組織保持解剖連續性關系）。對韌帶損傷位點具體分型旨在為急性期患者選擇恰當的處理策略：對于實質部損傷考慮加強修復或重建，對于止點撕脫損傷行穿骨縫合修復，對于止點撕脫骨折損傷則行骨折復位（雙重）內固定。
HX-KDMLI對骨折塊與關節韌帶穩定性和關節骨性支撐作用的相關性進行了詳細劃分，將骨折塊分類為存在韌帶等軟組織附著點或單純關節軟骨面支撐骨折。① 大型骨折塊通常涉及關節支撐（超過1/4關節軟骨面）和骨性結構上的韌帶穩定，此類骨折塊上至少需要4組韌帶中的1組韌帶附著；② 小型骨折塊通常對關節面支撐和穩定起小部分作用（未達1/4關節軟骨面），且不伴有韌帶附著；③ 韌帶或半月板等軟組織附著的撕脫骨折塊通常較小，無關節面，不起支撐關節作用。此外，對于骨折和脫位的關系，我們將其分為兩種類型。① 骨折-脫位：膝關節支撐骨骨折塊上存在至少1組韌帶附著，由于骨折塊失連移位后導致韌帶失效，同時還伴有至少1組韌帶損傷導致的關節脫位，并非單純骨折移位；② 脫位伴骨折：韌帶損傷在先，由韌帶損傷導致關節脫位，進而由于骨性結構超正常范圍相互撞擊發生的關節內骨折，骨折塊上無韌帶止點附著（例如股骨髁中心壓縮凹陷骨折及脛骨平臺邊緣劈裂壓縮骨折）。其余非關節構成的骨折則不在脫位損傷機制中討論，屬于合并傷的骨折。對于骨折的討論有助于明確損傷機制，從而更好地優化手術方式，有利于術后功能恢復。
3.3 HX-KDMLI治療體系
HX-KDMLI以個性化治療、優化術后功能為前提，提出了完整的治療體系（表2）。對于多發韌帶損傷的修復重建順序，由于PCL是膝關節運動中心軸[12]，其功能正常對于維持膝關節穩定性作用最大，因此需優先修復或重建PCL。對于伴有骨折、出血或神經損傷的患者[13-15]，韌帶和其他軟組織修復重建應放在骨折復位后；神經損傷應通過早期評估判斷是否需要提前處理或是在重建手術中處理；血管損傷在KDMLI中相對常見[16]，尤其對于合并的動脈損傷需在急診期手術重建恢復血供，但必須在膝關節復位恢復并維持穩定復基礎上進行，若不能即期修復與重建維持關節復位穩定性，可采用關節內交叉克氏針臨時固定，經濟條件允許時采用外固定支架維持更佳。同時在診治過程中，應該注意是否并發半月板、關節軟骨等結構損傷，避免對此類結構損傷的漏診，從而提高患者術后遠期膝關節功能，并降低繼發膝關節骨關節炎的可能性[17-20]。
3.3.1 HX-Ⅰ型
對于PMC和PLC于股骨髁成剝皮樣損傷（peel-off損傷），關節復位固定后可自行愈合，無需手術修復。對于ACL脛骨止點撕脫損傷，可在關節鏡下或膝關節前方作小切口行穿骨縫合進行復位固定修復；對于ACL脛骨止點撕脫骨折行骨塊復位固定（可吸收螺釘+經骨縫線加強固定）；對于ACL實質部和股骨端斷裂，需要進行重建，移植物可根據情況選擇自體腘繩肌腱、腓骨長肌腱或人工韌帶。對于PCL脛骨止點撕脫骨折，在關節鏡下或膝關節后方作小切口行骨塊復位固定（可吸收螺釘+錨釘縫線或經骨縫線加強固定）；對于PCL實質部斷裂需行重建，移植物可根據情況選擇自體腘繩肌腱、腓骨長肌腱或人工韌帶。
3.3.2 HX-Ⅱ型
此類型相對罕見，多見于巨大開放損傷。HX-Ⅱ型應急診期行開放傷口清創處理，避免或減少傷口感染，同期使用外固定支架或膝關節支具維持關節復位。對于ACL和PCL損傷，應在感染控制或皮膚條件良好的基礎上進行處理。根據ACL和PCL具體損傷類型（止點撕脫骨折、止點撕脫、實質部斷裂）進行分期分型修復重建。對于PMC和PLC損傷可一期縫合修復，對于陳舊性損傷則行修復重建。
3.3.3 HX-Ⅲ型
HX-Ⅲ-M型的韌帶重建固定順序為先收緊固定PCL，后ACL。對于PMC處理，如為內側副韌帶股骨止點撕脫傷，膝關節取內翻屈曲30° 位，急性期行穿骨縫合，切口選擇內側關節線中心，暴露PMC股骨止點處后進行穿骨收緊縫合修復；陳舊期則使用自體腘繩肌腱或腓骨長肌腱，從MCL脛骨、股骨止點建立骨隧道后引入肌腱移植物于屈膝30° 內翻位收緊后進行擠壓固定予以重建。HX-Ⅲ-M型易發生膝關節內側結構紐扣式卡鎖，需要急診手術行膝關節解鎖復位。對于HX-Ⅲ-L型患者，PLC選擇穿骨縫合修復，也可使用股二頭肌腱中份轉位進行加強修復。而對于陳舊期患者可使用自體腘繩肌腱或腓骨長肌腱行PLC重建，從PLC脛骨、股骨和腓骨頭止點建立骨隧道后引入肌腱移植物進行重建。
3.3.4 HX-Ⅳ型
此型治療中維持關節復位尤其重要。移植物可選擇雙側腘繩肌腱、腓骨長肌腱或者人工韌帶。如術前評估患者膝關節功能預后差或者合并傷嚴重，可選擇不行ACL重建或二期重建。
3.3.5 HX-Ⅴ型（骨折-脫位型）
脛骨、股骨骨折對于關節穩定性恢復尤其重要，需要一期解剖復位骨折并固定，在復位固定同時考慮韌帶修復重建。骨折脫位引起的韌帶損傷，盡量一期修復重建，條件不允許時可二期修復重建。
3.3.6 HX-Ⅵ型（脫位伴骨折型）
多組韌帶損傷導致膝關節脫位，膝關節脫位時能量進一步釋放引起骨折，膝關節穩定性主要由韌帶的修復重建維持，骨折僅對關節穩定性起到次要支撐作用，多為邊緣骨折或中心塌陷骨折。此型需要一期韌帶修復重建。對于參與關節面構成、維護關節穩定性的骨折塊，需要進行一期復位固定，固定方式可采用可吸收螺釘或金屬螺釘固定。
本研究36例患者基于HX-KDMLI進行分期分型，并在此基礎上參照治療體系選擇恰當的治療方式，隨訪顯示患者膝關節功能恢復好，未發現膝關節不穩，提示HX-KDMLI對于患者術前評估、手術治療方式選擇、術后康復具有良好的臨床指導作用。但由于院內未開設運動醫學科急診門診，研究缺少急診期病例，而且僅為回顧性研究，隨訪時間較短，該診治體系的應用價值有待更大樣本量的高質量前瞻性隨機對照研究進一步驗證。
作者貢獻：黃錫豪負責起草文章、實驗設計及實施、數據收集整理；李韜負責起草文章、數據收集整理；李俊樵、趙廷崴負責數據收集整理及統計分析；李箭負責對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會批準[2016年審（99號）]。
膝關節多發韌帶損傷脫位（knee dislocation and multiple ligament injury，KDMLI）是膝關節嚴重損傷類型之一，病情復雜，致殘率、截肢率較高，一直是臨床診治難點[1]。近年，隨著診療技術的發展，該病發病率及確診率顯著升高[2-3]。目前，KDMLI被定義為膝關節的4組主要韌帶——前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）、后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）、內側副韌帶（medial cruciate ligament，MCL）、外側副韌帶（lateral cruciate ligament，LCL）中，3組及以上損傷（或韌帶相關聯的骨結構損傷），導致脛股關節正常對位關系完全喪失[4-6]。
疾病分型是臨床治療的依據，目前常用于KDMLI的分型標準包括Schenck分型以及Kennedy分型[7]。但前者僅關注多韌帶損傷組合類型，后者僅根據脫位方向分型[8]，在臨床實際應用中均存在局限性。四川大學華西醫院運動醫學中心團隊在既往分型標準基礎上，通過總結近20年700余例病例診治經驗，提出了KDMLI華西分期分型診治體系（Hua Xi-KDMLI，HX-KDMLI）。該體系不僅包括損傷結構分型、韌帶損傷組合類型和脫位方式，還與損傷時期和合并損傷等31個要素相結合，更全面細致地對KDMLI進行分期分型，指導個性化治療方案的制定和實施，從而取得更好的臨床療效[9-10]。2019年2月—2020年9月，我們對收治的36例（36膝）KDMLI患者基于HX-KDMLI進行分期分型并制定治療方案，均獲得了較好療效，進一步驗證了該體系的可靠性和有效性。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① KDMLI；② 查體見膝關節脫位畸形、前后及/或側向不穩；③ MRI示3組及以上韌帶損傷。排除標準：① 嚴重膝關節骨關節炎或痛風；② 存在其他影響下肢功能的疾病或嚴重外傷；③ 不配合治療及隨訪。2019年2月—2020年9月，共36例（36膝）患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男24例，女12例；年齡21～62歲，平均45.7歲。致傷原因：交通事故傷15例，重物砸傷8例，運動傷7例，高處墜落傷4例，機器切割傷2例。病程1～9周，平均3.6周。損傷側別：左膝14例，右膝22例。
主要臨床癥狀為膝關節疼痛、腫脹、脫位畸形及活動障礙、多向不穩。前抽屜試驗及Lachman試驗均陽性35例，均陰性1例；后抽屜試驗陽性31例，陰性5例；其中前、后抽屜試驗均陽性30例。內翻應力試驗陽性19例，其中Ⅰ度5例、Ⅱ度8例、Ⅲ度6例；外翻應力試驗陽性23例，其中Ⅰ度6例、Ⅱ度12例、Ⅲ度5例；其余患者內、外翻應力試驗均為陰性。國際膝關節文獻委員會（IKDC）分級：A級1例、B級5例、C級8例、D級22例。
患者術前均行雙下肢全長正位及患側膝關節正側位X線片、患側膝關節CT和三維重建以及MRI檢查，提示ACL損傷35例、PCL損傷31例、MCL損傷22例、LCL損傷16例。根據HX-KDMLI分期分型標準[11]（表1），本組分期為急性期20例，陳舊期16例；脫位分型：HX-Ⅰ-A型3例，HX-Ⅰ-P型1例，HX-Ⅲ-L型10例，HX-Ⅲ-M型13例，HX-Ⅳ-S型4例，HX-Ⅴ-F型3例，HX-Ⅴ-T型2例。
表1
HX-KDMLI分期分型標準
Table1.
HX-KDMLI classification
1.3 治療方法
參照HX-KDMLI制定個性化治療方案（表2）。合并骨折者優先行骨折復位及內固定。韌帶修復重建順序：若存在PCL損傷，優先行PCL修復或重建；患膝條件不支持同時ACL、PCL、MCL或PMC、LCL或PLC重建時，優先修復或重建PCL及內、外側結構，待二期手術條件滿足后再重新評估是否需行ACL重建。
表2
HX-KDMLI治療體系
Table2.
Treatment system of HX-KDMLI
1.3.1 HX-Ⅰ型
本組3例HX-Ⅰ-A型患者PMC和PLC于股骨髁成剝皮樣損傷（peel-off損傷），關節復位固定后可自行愈合，不作手術修復。其中，2例ACL實質部損傷，行關節鏡下自體腘繩肌腱重建。首先，建立外側和前內側入路，在股骨外側髁內側后緣ACL止點處（IDEA點）鉆入2 mm克氏針，并穿出股骨外上髁上方骨皮質，然后依次用擴隧鉆頭沿克氏針擴大建立股骨隧道；以脛骨固定器定位ACL脛骨止點，從脛骨內下方肌腱切口鉆入2 mm克氏針，后依次用擴隧鉆頭沿克氏針擴大建立脛骨隧道；將編織且帶好紐扣鋼板的直徑為8 mm移植物在導引器引導下自前內側入路進入關節腔，依次穿過脛骨、股骨隧道；于膝關節伸直位完全牽引入骨隧道內，向脛骨段回拉肌腱收緊紐扣，在股骨隧道外口下方打入皮質骨螺釘，將韌帶牽引線拴樁固定，完成ACL重建。1例ACL脛骨止點撕脫損傷，在關節鏡下采用穿骨縫合法復位固定。
1例HX-Ⅰ-P型患者PMC和PLC損傷類型與前者一致，未作手術修復。PCL為實質部損傷，選擇關節鏡下自體腘繩肌腱重建。首先，建立外側和內側高位入路，于股骨內側髁外側后緣PCL止點處，從關節腔內斜形鉆入2 mm克氏針并穿出股骨內上髁上方骨皮質，然后依次用擴隧鉆頭沿克氏針擴大建立股骨隧道；于脛骨平臺后方斜坡后用剝離子后推后方關節囊，顯露脛骨平臺后方斜坡以遠骨面，用PCL脛骨定位器定位PCL脛骨止點，擴髓建立脛骨隧道；引入移植物，股骨端以紐扣鋼板固定，然后將膝關節從屈曲90° 位緩慢伸直達0° 位時收緊移植物，于脛骨端栓樁及擠壓固定，增加2根愛惜邦減張線同時固定。
1.3.2 HX-Ⅲ型
本組13例HX-Ⅲ-M型患者中，9例行ACL重建，1例行ACL支具固定保守治療，3例因患膝條件問題暫未行ACL重建；均行PCL重建。ACL和PCL均一期關節鏡下自體腘繩肌腱重建，方法同前。對于PMC，2例行支具固定保守治療；6例急性期患者行MCL穿骨縫合修復，膝關節內翻屈曲30° 位，于內側關節線中心作切口，暴露股骨止點處后穿骨縫合；5例陳舊期患者采用自體腘繩肌腱或腓骨長肌腱，從MCL脛骨、股骨止點建立的骨隧道引入進行重建。
本組10例HX-Ⅲ-L型患者中，6例行ACL重建，4例因患膝條件問題暫未行ACL重建；均行PCL重建。ACL及PCL一期重建，方式同前。對于PLC，4例急性期患者行LCL穿骨縫合修復；5例陳舊期患者采用自體腘繩肌腱或腓骨長肌腱，從PLC脛骨、股骨止點建立的骨隧道引入進行重建；1例陳舊期患者取股二頭肌腱中份轉位重建LCL。
1.3.3 HX-Ⅳ型
本組4例HX-Ⅳ-S型患者中，3例行ACL重建，1例因患膝條件問題暫未行ACL重建；均行PCL重建。ACL及PCL一期重建，方式同前。4例均行PMC、PLC損傷結構穿骨縫合修復。
1.3.4 HX-Ⅴ型
本組5例HX-Ⅴ型患者均一期解剖復位固定骨折；同期4例行ACL重建，5例行PCL重建，重建方式同前。2例行PMC損傷結構穿骨縫合修復。
1.4 術后處理
術后采用先固定、后被動、再主動活動的循序漸“激”康復原則。術后2周內，患肢以支具固定于伸膝0° 位，無PCL損傷者可部分負重行走，同時進行直腿抬高和股四頭肌主動收縮訓練；2周后逐步開始屈膝訓練達90°；4周后被動屈膝達120°，并逐漸打開支具限制至最大屈膝60°～75° 進行活動；8周后繼續肌力、活動度鍛煉；3個月時脫離支具和拐杖，開始低強度有氧運動。合并PCL、PLC損傷患者8周后可部分負重，3個月后完全負重，此后逐漸增加運動強度，1年后恢復勞動和體育運動。
1.5 療效評價指標
術后1、3、6、9、12個月及之后每年1次隨訪。采用疼痛視覺模擬評分（VAS）、IKDC評分及分級、Lysholm評分、Tegner評分以及活動度、肌力，評估患者功能恢復情況。術后攝應力位X線片檢查膝關節松弛度，MRI檢查韌帶愈合情況。
1.6 統計學方法
采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；等級資料手術前后比較采用秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，無手術相關并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間12～19個月，平均15個月。術后12個月，患肢肌力均恢復至Ⅴ級，膝關節活動度達伸直0°、屈曲120° 以上。前、后抽屜試驗均陰性；Lachman試驗Ⅰ度陽性5例，內翻應力試驗Ⅰ度陽性2例，外翻應力試驗Ⅰ度陽性2例，其余患者均為陰性。膝關節無明顯不穩，應力位X線片示外向松弛1例、內向松弛2例、前向松弛1例，各向松弛未超過3 mm，骨折均愈合；MRI見修復及重建的韌帶信號清晰，連續性及張力好，關節對位對線好。見圖1。
圖1
患者，男，24歲，左膝關節HX-Ⅲ-L型KDMLI
a、b. 術前正側位X線片；c. 術前CT示膝關節后脫位、脛骨平臺前方塌陷骨折愈合（圓圈）；d、e. 術前MRI示ACL、PCL及外側結構損傷（箭頭）；f. 術中重建PCL（箭頭）；g、h. 術中透視見關節對位對線好，骨隧道位置準確；i、j. 術后1個月正側位X線片示骨折復位且固定牢固，關節對位對線良好；k、l. 術后1個月MRI示重建PCL（箭頭）結構清晰；m、n. 術后12個月膝關節功能
Figure1. A 24-year-old male patient with KDMLI (type HX-Ⅲ-L) of left knee jointa-b. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; c. Preoperative CT showed the left knee posterior dislocation and the healed collapsed fracture of the anterior tibial plateau (circle); d, e. Preoperative MRI showed the ACL, PCL, and lateral complex injuries (arrow); f. PCL reconstruction (arrow) during operation; g, h. Intraoperative fluoroscopy showed that the joint alignment recovered and the bone tunnels were positioned accurately; i, j. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 month after operation showed the firm fixation after fracture reduction and ideal joint alignment; k, l. MRI at 1 month showed clear signal of reconstructed PCL (arrow); m, n. Knee joint function at 12 months after operation
術后12個月，膝關節IKDC分級：A級9例、B級19例、C級5例、D級3例，與術前比較差異有統計學意義（Z=–5.328，P=0.000）。患者膝關節疼痛明顯緩解、功能恢復良好；IKDC、Lysholm、Tegner評分與術前比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。各型患者各時間點功能及疼痛評分見圖2。
圖2
各型患者手術前后膝關節疼痛及功能評分
a. VAS評分；b. IKDC評分；c. Lysholm評分；d. Tegner評分
Figure2. Knee joint pain and function scores of various types of patients after operationa. VAS score; b. IKDC score; c. Lysholm score; d. Tegner score
表3
手術前后膝關節疼痛及功能評分比較（n=36，）
Table3.
Comparison of knee joint pain and function scores between pre- and post-operation (n=36, )
3 討論
由于KDMLI通常由外部暴力導致，常伴有血管神經損傷、關節內骨折等，故術前評估不能僅限于韌帶損傷類型和脫位方式，應該全面評估患者受傷時期和合并傷等要素，以便準確掌握損傷程度，設計包含手術及康復訓練的個性化治療方案，以獲得理想的膝關節功能。
3.1 HX-KDMLI分期
HX-KDMLI在既往分型標準基礎上增加了損傷分期，根據病程分為急診期、急性期、陳舊期。由于損傷后不同階段治療關注點也不同，如神經及肌肉組織拯救的黃金時期在傷后6～8 h，骨、軟骨組織則在24 h，因此增加損傷分期有利于精準制定治療方案。① 急診期：對合并的動脈損傷必須在急診期手術重建恢復血供。此期主要手術指征為開放性膝關節脫位，或伴有危及肢體存活的動、靜脈損傷，或者繼發骨筋膜室綜合征。不可手法復位的脫位為相對手術指征。② 急性期：為大部分患者（非保守治療）手術治療時期。在此期完成關節復位、韌帶修復及/或重建、骨折解剖復位固定、合并傷修復等手術治療。重點需平衡手術最佳時期與組織水腫炎癥間的矛盾，過早手術可能導致術后軟組織粘連嚴重，待炎癥反應減輕后手術又會錯過組織最佳修復期。此期主要手術指征是紐扣卡鎖式旋轉脫位或存在關節內骨折以及韌帶止點撕脫骨折等。③ 陳舊期：由于手術禁忌證和錯誤保守治療導致不能及時手術，或是一期手術僅進行部分修復或重建，對其余損傷結構需再行二期手術修復或重建及翻修術。由于多發韌帶損傷常伴有血管神經損傷，故分期診治對于保肢以及神經功能恢復亦具有重大意義。
3.2 HX-KDMLI分型
相較于傳統Schenck分型和Kennedy分型[7]，HX-KDMLI首次增加對韌帶結構損傷的具體分型，以及對相關骨折提出新的認識。
HX-KDMLI將ACL、PCL損傷分為：① 實質部損傷（僅有韌帶中間損傷而兩側止點骨附著點未受影響）；②止點撕脫損傷（韌帶實質部完好，止點撕脫，但未造成撕脫骨折）；③止點撕脫骨折（韌帶實質部完好，止點撕脫時韌帶所附著的骨結構損傷）。對于MCL、LCL損傷則在上述3種損傷模式的基礎上增加peel-off損傷（韌帶僅與骨性附著面分離，而與關節囊遠端的骨膜等組織保持解剖連續性關系）。對韌帶損傷位點具體分型旨在為急性期患者選擇恰當的處理策略：對于實質部損傷考慮加強修復或重建，對于止點撕脫損傷行穿骨縫合修復，對于止點撕脫骨折損傷則行骨折復位（雙重）內固定。
HX-KDMLI對骨折塊與關節韌帶穩定性和關節骨性支撐作用的相關性進行了詳細劃分，將骨折塊分類為存在韌帶等軟組織附著點或單純關節軟骨面支撐骨折。① 大型骨折塊通常涉及關節支撐（超過1/4關節軟骨面）和骨性結構上的韌帶穩定，此類骨折塊上至少需要4組韌帶中的1組韌帶附著；② 小型骨折塊通常對關節面支撐和穩定起小部分作用（未達1/4關節軟骨面），且不伴有韌帶附著；③ 韌帶或半月板等軟組織附著的撕脫骨折塊通常較小，無關節面，不起支撐關節作用。此外，對于骨折和脫位的關系，我們將其分為兩種類型。① 骨折-脫位：膝關節支撐骨骨折塊上存在至少1組韌帶附著，由于骨折塊失連移位后導致韌帶失效，同時還伴有至少1組韌帶損傷導致的關節脫位，并非單純骨折移位；② 脫位伴骨折：韌帶損傷在先，由韌帶損傷導致關節脫位，進而由于骨性結構超正常范圍相互撞擊發生的關節內骨折，骨折塊上無韌帶止點附著（例如股骨髁中心壓縮凹陷骨折及脛骨平臺邊緣劈裂壓縮骨折）。其余非關節構成的骨折則不在脫位損傷機制中討論，屬于合并傷的骨折。對于骨折的討論有助于明確損傷機制，從而更好地優化手術方式，有利于術后功能恢復。
3.3 HX-KDMLI治療體系
HX-KDMLI以個性化治療、優化術后功能為前提，提出了完整的治療體系（表2）。對于多發韌帶損傷的修復重建順序，由于PCL是膝關節運動中心軸[12]，其功能正常對于維持膝關節穩定性作用最大，因此需優先修復或重建PCL。對于伴有骨折、出血或神經損傷的患者[13-15]，韌帶和其他軟組織修復重建應放在骨折復位后；神經損傷應通過早期評估判斷是否需要提前處理或是在重建手術中處理；血管損傷在KDMLI中相對常見[16]，尤其對于合并的動脈損傷需在急診期手術重建恢復血供，但必須在膝關節復位恢復并維持穩定復基礎上進行，若不能即期修復與重建維持關節復位穩定性，可采用關節內交叉克氏針臨時固定，經濟條件允許時采用外固定支架維持更佳。同時在診治過程中，應該注意是否并發半月板、關節軟骨等結構損傷，避免對此類結構損傷的漏診，從而提高患者術后遠期膝關節功能，并降低繼發膝關節骨關節炎的可能性[17-20]。
3.3.1 HX-Ⅰ型
對于PMC和PLC于股骨髁成剝皮樣損傷（peel-off損傷），關節復位固定后可自行愈合，無需手術修復。對于ACL脛骨止點撕脫損傷，可在關節鏡下或膝關節前方作小切口行穿骨縫合進行復位固定修復；對于ACL脛骨止點撕脫骨折行骨塊復位固定（可吸收螺釘+經骨縫線加強固定）；對于ACL實質部和股骨端斷裂，需要進行重建，移植物可根據情況選擇自體腘繩肌腱、腓骨長肌腱或人工韌帶。對于PCL脛骨止點撕脫骨折，在關節鏡下或膝關節后方作小切口行骨塊復位固定（可吸收螺釘+錨釘縫線或經骨縫線加強固定）；對于PCL實質部斷裂需行重建，移植物可根據情況選擇自體腘繩肌腱、腓骨長肌腱或人工韌帶。
3.3.2 HX-Ⅱ型
此類型相對罕見，多見于巨大開放損傷。HX-Ⅱ型應急診期行開放傷口清創處理，避免或減少傷口感染，同期使用外固定支架或膝關節支具維持關節復位。對于ACL和PCL損傷，應在感染控制或皮膚條件良好的基礎上進行處理。根據ACL和PCL具體損傷類型（止點撕脫骨折、止點撕脫、實質部斷裂）進行分期分型修復重建。對于PMC和PLC損傷可一期縫合修復，對于陳舊性損傷則行修復重建。
3.3.3 HX-Ⅲ型
HX-Ⅲ-M型的韌帶重建固定順序為先收緊固定PCL，后ACL。對于PMC處理，如為內側副韌帶股骨止點撕脫傷，膝關節取內翻屈曲30° 位，急性期行穿骨縫合，切口選擇內側關節線中心，暴露PMC股骨止點處后進行穿骨收緊縫合修復；陳舊期則使用自體腘繩肌腱或腓骨長肌腱，從MCL脛骨、股骨止點建立骨隧道后引入肌腱移植物于屈膝30° 內翻位收緊后進行擠壓固定予以重建。HX-Ⅲ-M型易發生膝關節內側結構紐扣式卡鎖，需要急診手術行膝關節解鎖復位。對于HX-Ⅲ-L型患者，PLC選擇穿骨縫合修復，也可使用股二頭肌腱中份轉位進行加強修復。而對于陳舊期患者可使用自體腘繩肌腱或腓骨長肌腱行PLC重建，從PLC脛骨、股骨和腓骨頭止點建立骨隧道后引入肌腱移植物進行重建。
3.3.4 HX-Ⅳ型
此型治療中維持關節復位尤其重要。移植物可選擇雙側腘繩肌腱、腓骨長肌腱或者人工韌帶。如術前評估患者膝關節功能預后差或者合并傷嚴重，可選擇不行ACL重建或二期重建。
3.3.5 HX-Ⅴ型（骨折-脫位型）
脛骨、股骨骨折對于關節穩定性恢復尤其重要，需要一期解剖復位骨折并固定，在復位固定同時考慮韌帶修復重建。骨折脫位引起的韌帶損傷，盡量一期修復重建，條件不允許時可二期修復重建。
3.3.6 HX-Ⅵ型（脫位伴骨折型）
多組韌帶損傷導致膝關節脫位，膝關節脫位時能量進一步釋放引起骨折，膝關節穩定性主要由韌帶的修復重建維持，骨折僅對關節穩定性起到次要支撐作用，多為邊緣骨折或中心塌陷骨折。此型需要一期韌帶修復重建。對于參與關節面構成、維護關節穩定性的骨折塊，需要進行一期復位固定，固定方式可采用可吸收螺釘或金屬螺釘固定。
本研究36例患者基于HX-KDMLI進行分期分型，并在此基礎上參照治療體系選擇恰當的治療方式，隨訪顯示患者膝關節功能恢復好，未發現膝關節不穩，提示HX-KDMLI對于患者術前評估、手術治療方式選擇、術后康復具有良好的臨床指導作用。但由于院內未開設運動醫學科急診門診，研究缺少急診期病例，而且僅為回顧性研究，隨訪時間較短，該診治體系的應用價值有待更大樣本量的高質量前瞻性隨機對照研究進一步驗證。
作者貢獻：黃錫豪負責起草文章、實驗設計及實施、數據收集整理；李韜負責起草文章、數據收集整理；李俊樵、趙廷崴負責數據收集整理及統計分析；李箭負責對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會批準[2016年審（99號）]。
