引用本文： 周鑫, 鄒永根, 唐林, 劉安銘, 張仁權, 陳增剛. 攜帶雙側腹壁淺動脈的下腹壁聯體皮瓣修復足踝大面積軟組織缺損. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(11): 1467-1471. doi: 10.7507/1002-1892.202106040 復制
嚴重創傷所致足踝部大面積缺損修復是臨床難題之一，一方面由于血管、肌腱、骨等重要組織結構外露，創面床污染，組織嚴重失活；另一方面在于功能及美學重建要求，臃腫的皮瓣不利于關節活動，造成患者術后功能恢復受限。腹部皮瓣因具有供區隱蔽、可攜帶組織量多、易于塑形、血管蒂長等優點，成為自體組織重建的理想選擇之一。1971年Antia等[1]首次使用腹壁淺動脈（superficial inferior epigastric arteries，SIEA）穿支皮瓣修復頜面小面積缺損；隨后Koshima等[2-3]的相關解剖研究推動了該皮瓣的應用；Miyamoto等[4]將其用于修復軟組織肉瘤切除術后肢體中小面積缺損，均獲得滿意效果。在臨床實踐中，當SIEA穿支皮瓣切取面積過大時，面臨著遠端灌注不足發生壞死的風險。為此，Hallock[5-8]提出了聯體皮瓣設計，通過攜帶相鄰血管體區的2套穿支制備較大皮瓣，保證皮瓣血供。例如使用攜帶旋股外側動脈降支穿支與股淺動脈近端穿支的股前外聯體皮瓣，覆蓋下肢及足踝脫套傷的大面積皮膚缺損，取得良好效果。因此，我們設計攜帶雙側SIEA 的下腹壁聯體皮瓣，通過兩側穿支在腹前壁豐富的血管吻合，保證皮瓣血供。2017年10月—2020年12月西南醫科大學附屬中醫醫院設計此類皮瓣修復足踝大面積軟組織缺損18例，取得良好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男12例，女6例；年齡25～62歲，中位年齡35歲。致傷原因：機器絞傷9例，交通事故傷5例，切割傷2例，電擊傷2例。左足8例，右足10例。創面部位：踝部8例，足背6例，足底4例。創面有不同程度污染，均伴有血管、肌腱及骨、關節外露。合并趾骨骨折2例，跖跗關節脫位2例。受傷至入院時間3～12 h，平均6 h。
1.2 手術方法
患者均一期急診徹底清創，清創后創面缺損范圍為15 cm×10 cm～25 cm×16 cm；然后安置封閉式負壓引流（vacuum sealing drainage，VSD），骨缺損者放置抗生素骨水泥臨時占位；3～5 d更換1次VSD 敷料，待創面感染控制及肉芽組織紅潤后，行二期植皮修復缺損。清創至皮瓣修復時間為3～10 d，平均5 d。伴有骨折及脫位者，予以克氏針固定。
皮瓣設計、切取及創面修復：① 術前通過手持式多普勒超聲血流探測儀或CT血管造影評估是否存在 SIEA 及其血管管徑、走行、穿支分布情況。于腹股溝韌帶中點下2.5 cm 處捫及股動脈搏動，在肚臍平面與雙側髂前上嵴連線平面之間根據創面形狀、大小初步設計皮瓣。② 患者于全麻下取仰臥位，先切開一側皮瓣下緣，顯露一側 SIEA、腹壁淺靜脈和粗大的皮下靜脈，仔細分離血管蒂至股動脈主干血管，確保血管蒂長度足夠，在 SIEA 起始處與腹股溝韌帶區間內保留1～2條分支血管，細絲線結扎，分支殘端保留1～2 mm備用。根據創面需要可攜帶少許淋巴組織一同移植。相同方法顯露及游離對側 SIEA、腹壁淺靜脈和皮下靜脈。③ 掀起皮瓣前，在腹外斜肌表面游離皮瓣并結扎腹壁下動脈（deep inferior epigastric arteries，DIEA）進入皮瓣的穿支血管。僅保留雙側 SIEA、腹壁淺靜脈、皮下靜脈與皮瓣相連，檢查皮瓣下有無明顯出血點，結扎止血。測量需要的血管蒂長度后結扎、剪斷血管蒂，皮瓣游離完成，顯微鏡下沿血管蒂走行剔除多余脂肪組織，修薄皮瓣。本組皮瓣切取范圍為15 cm×10 cm～25 cm×16 cm；血管蒂長度為4.5～7.5 cm，平均6.0 cm；皮瓣厚度為0.5～1.2 cm，平均0.8 cm。④ 大量稀聚維酮碘溶液、生理鹽水沖洗皮瓣供區，再次止血。皮下放置引流管，逐層縫合關閉皮瓣供區。⑤ 顯微鏡下解剖受區血管，根據受區血管條件，選擇脛前動脈、足背動脈遠端、脛后動脈作為吻合血管。常見方案包括但不限于：一側 SIEA與脛前動脈遠端行端-側吻合，另一側與足背動脈遠端行端-側吻合；腹壁淺靜脈與相應的伴行靜脈行端-端吻合，皮下靜脈與大隱靜脈或小隱靜脈近端行端-側吻合等。
1.3 術后處理
術后常規預防感染、止痛、充分補液等；嚴密觀察皮瓣毛細血管反應，發現血管危象及時探查處理；術后下肢抬高約30 cm，促進靜脈回流，減輕皮瓣腫脹。
2 結果
術中1例因一側 SIEA 缺如，改為攜帶雙側旋髂淺動脈（superficial circumflex iliac arteries，SCIA）的髂腹股溝聯體皮瓣修復缺損。1例皮瓣出現遠端壞死，經二期植皮修復后愈合；其余皮瓣全部成活，供受區創面均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間為12～28個月，平均16個月。皮瓣外形滿意，質地柔軟，未出現異常毛發生長及明顯色素沉著。供區僅遺留線性瘢痕，未出現腹疝等并發癥。足踝功能重建滿意，末次隨訪時美國矯形足踝協會（AOFAS）評分達優16例、良2例。
3 典型病例
患者 男，26歲。因“右足內外踝電擊傷3 h”入院，查體：內外踝壞死皮膚范圍分別為 9 cm×6 cm、10 cm×8 cm，伴關節囊外露。入院后急診清創，清創后內外踝皮膚缺損大小分別為10 cm×8 cm、11 cm×10 cm；安置VSD封閉創面，待切口分泌物細菌培養轉陰及肉芽組織紅潤后，切取攜帶雙側 SIEA 的下腹壁聯體皮瓣覆蓋缺損，皮瓣面積為24 cm×11 cm；顯微鏡下沿血管蒂走行剔除多余脂肪組織，削薄皮瓣至厚度 0.5 cm。一側 SIEA 與足背動脈遠端行端-側吻合，另一側與脛前動脈遠端行端-側吻合；供區一期閉合。隨訪15個月，皮瓣質地柔軟，外形平坦，足踝功能AOFAS評分達優。見圖1。
圖1
典型病例
a、b. 術前壞死皮膚及皮下組織；c. 術前皮瓣設計；d、e. 術中皮瓣切取及顯露 SIEA；f、g. 術后即刻足踝外觀；h. 術后即刻供區外觀；i、j. 術后15個月足踝外觀
Figure1. A typical casea, b. Preoperative necrosis of the skin and subcutaneous tissue; c. Preoperative flap design; d, e. Intraoperative flap dissection and exposure of the SIEA; f, g. The appearance of the foot and ankle at immediate after operation; h. Appearance of donor site at immediate after operation; i, j. Appearance of foot and ankle at 15 months after operation
4 討論
4.1 下腹壁聯體皮瓣的解剖基礎
下腹壁皮瓣包括 DIEA 穿支皮瓣、SIEA 穿支皮瓣和 SCIA 穿支皮瓣，后兩者被Woodworth等[9]稱為腹肌非損傷性皮瓣。Rozen等[10-12]對腹前外側壁血供的研究表明，DIEA、SIEA 和 SCIA 升支在下腹壁存在豐富的交通支；同時“choke 血管”的存在使得兩側下腹壁皮瓣灌注聯系更緊密；但 SIEA 存在部分缺如，其兩側存在率為90%～95%。Kita等[13]對 SIEA 穿支皮瓣的動靜脈系統研究證實了這一結論，總結其動脈系統特點為：① 變異程度高，起始處與 SCIA 關系密切。獨立型：SIEA 單獨起源于股動脈，占59.7%；共干型：SIEA 與 SCIA 共干，共同起源于股動脈，占32.6%；缺如型，占6.7%，此時同側的 SCIA 管徑往往代償性增粗。② SIEA 兩側存在率為92.4%，起始處的平均內徑為2.0 mm。靜脈系統特點為：① 皮下靜脈是皮瓣靜脈回流的主要渠道；② 皮下靜脈主要回流至旋髂淺靜脈（47.2%）與腹壁淺靜脈（20.8%），少部分直接回流至股靜脈或缺如。
下腹壁動靜脈系統特點為下腹壁聯體皮瓣制備提供了多種穿支組合方式，理論上包括6種：① 雙側 DIEA 穿支皮瓣，是自體組織重建乳房最常用皮瓣。② 雙側 SIEA 穿支皮瓣，考慮到 SIEA 的不確定性及管徑細小，多數文獻報道將一側 SIEA 穿支作為支持大面積 SCIA 穿支皮瓣或 DIEA 穿支皮瓣外增壓的備選方案，鮮有文獻報道切取游離皮瓣攜帶雙側 SIEA 穿支。Satake等[14]使用 DIEA 皮瓣一期重建乳房的同時，攜帶對側 SIEA 穿支增強灌注皮瓣遠端（Ⅳ區），穿過皮下隧道同時完成對側乳房隆胸，獲得滿意的美學效果。③ 雙側 SCIA 穿支皮瓣，Matsumine等[15]游離攜帶雙側 SCIA 的下腹壁超薄聯體皮瓣重建燒傷后頸前部瘢痕攣縮，取得滿意效果。④ DIEA+SIEA 聯體皮瓣。⑤ DIEA+SCIA 聯體皮瓣。⑥ SIEA+SCIA 聯體皮瓣。當一側 DIEA 或 SIEA 管徑細小或缺如時，可以游離 SCIA，制備髂腹股溝和下腹壁聯體皮瓣。Yoshimatsu等[16]設計同側 SCIA 組合 DIEA 或 SIEA 聯體皮瓣修復四肢大面積缺損6例，最大面積達20 cm×20 cm。
4.2 注意事項
4.2.1 皮瓣設計
皮瓣上緣靠近肚臍平面或平面以上適當高度，皮瓣下緣盡量設計在雙側髂前上嵴連線以上。獲取合適長度血管蒂的同時，避免攜帶會陰區毛囊。劉安銘等[17]選擇攜帶雙側 SCIA 的髂腹股溝聯體皮瓣修復足踝部軟組織缺損，由于皮瓣下緣靠近會陰區，部分毛囊及汗腺被攜帶移植至受區，遠期隨訪受區出現多毛發生長及運動后多汗。當皮瓣寬度超過10 cm時，供區不能直接拉攏縫合，需充分游離上腹壁皮膚，重建肚臍位置，以及屈髖位下關閉皮瓣供區切口。
4.2.2 皮瓣切取
根據修復需要可攜帶部分腹股溝淺組淋巴結。對于 SIEA 發育細小或缺如的患者，可改用攜帶旋髂淺動靜脈或腹壁下動靜脈的皮瓣，但此時需根據調整后穿支進入皮瓣的位置，調整術前設計。
4.2.3 術中控制出血
① 麻醉醫師控制血壓減少出血：患者收縮壓控制在90～100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）時術中出血明顯減少，高血壓患者適當降低血壓避免腦梗死，以維持在110～120 mm Hg為宜。② 真皮下血管出血：切開皮膚及皮下電刀止血后，游離脂肪層出血較少，真皮下血管網常常出血明顯，可將明顯粗大的血管予以結扎止血。③ 血管蒂部止血：腹股溝韌帶至股動脈區間分離血管蒂容易出血，細小分支點采用電凝或結扎止血。④ 皮瓣修薄后止血：顯微鏡下仔細止血，結扎不必要的細小分支，避免術后皮瓣下方血腫形成。⑤ 皮瓣受區止血：創面邊緣修整后電凝止血，顯露受區吻合血管后，結扎分支血管止血。
4.2.4 血管吻合
SIEA 穿支皮瓣或 SCIA 穿支皮瓣以往應用較少，主要原因之一是血管管徑相對細小[18-19]。通過蒂部預留血管分支殘端，將血管T形殘端開大，可將血管管徑放大3～4倍，與四肢主要血管吻合能更好地提高血管通暢率。
4.2.5 皮瓣張力調節
早期設計皮瓣面積需要比創面大20%左右，即皮瓣邊緣比創面放大1～2 cm，但此操作會使皮瓣顯得臃腫。我們術中切取皮瓣面積和創面一致，不放大皮瓣，這樣縫合皮瓣沒有臃余，外形更美觀。但同時對手術細節處理要求更加嚴格，重點在于皮瓣和受區創面止血，皮瓣縫合越緊致，皮瓣下方容納血腫空間越小，越不容易出現皮下血腫。
4.3 本術式優缺點
優點：① SIEA 穿支皮瓣切取表淺，在淺筋膜層面即可掀起皮瓣，不犧牲腹直肌，降低腹壁結構強度，供區隨訪幾乎無并發癥發生。② 橫向設計在滿足創面修復的同時，對肥胖患者有腹壁整形效果；供區僅遺留線性瘢痕，受區可獲得滿意輪廓。③ 皮瓣易于塑形，大小、厚度、血管蒂長度可根據需要靈活調整，下腹壁動靜脈系統為皮瓣切取提供了更多備選方案。缺點：① 下腹壁的血管變異增加了穿支游離難度，對顯微外科技術要求更高，學習曲線更長。② 在受區毀損嚴重時，往往找不到2套合適的血管吻合。Koshima等[20]提出“Mosaic principle”，即將1條血管蒂的T形殘端與另1條血管蒂作皮瓣內吻合，從而減少受區血管吻合次數。
綜上述，攜帶雙側 SIEA 的下腹壁聯體皮瓣修復足踝大面積軟組織缺損，近期效果滿意。但本研究病例數較少，隨訪時間有限，有待進一步大樣本、多中心對照研究，并延長隨訪時間，探討以雙側 SIEA 為代表的下腹壁聯體皮瓣在腫瘤切除、下肢及足踝關節開放性骨折等創面修復中的應用效果。
作者貢獻：周鑫、鄒永根負責試驗設計及實施；唐林、張仁權、劉安銘負責數據收集整理及統計分析；周鑫、陳增剛負責起草文章，對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經西南醫科大學附屬中醫醫院醫學實驗倫理委員會批準（KY2020125）。
嚴重創傷所致足踝部大面積缺損修復是臨床難題之一，一方面由于血管、肌腱、骨等重要組織結構外露，創面床污染，組織嚴重失活；另一方面在于功能及美學重建要求，臃腫的皮瓣不利于關節活動，造成患者術后功能恢復受限。腹部皮瓣因具有供區隱蔽、可攜帶組織量多、易于塑形、血管蒂長等優點，成為自體組織重建的理想選擇之一。1971年Antia等[1]首次使用腹壁淺動脈（superficial inferior epigastric arteries，SIEA）穿支皮瓣修復頜面小面積缺損；隨后Koshima等[2-3]的相關解剖研究推動了該皮瓣的應用；Miyamoto等[4]將其用于修復軟組織肉瘤切除術后肢體中小面積缺損，均獲得滿意效果。在臨床實踐中，當SIEA穿支皮瓣切取面積過大時，面臨著遠端灌注不足發生壞死的風險。為此，Hallock[5-8]提出了聯體皮瓣設計，通過攜帶相鄰血管體區的2套穿支制備較大皮瓣，保證皮瓣血供。例如使用攜帶旋股外側動脈降支穿支與股淺動脈近端穿支的股前外聯體皮瓣，覆蓋下肢及足踝脫套傷的大面積皮膚缺損，取得良好效果。因此，我們設計攜帶雙側SIEA 的下腹壁聯體皮瓣，通過兩側穿支在腹前壁豐富的血管吻合，保證皮瓣血供。2017年10月—2020年12月西南醫科大學附屬中醫醫院設計此類皮瓣修復足踝大面積軟組織缺損18例，取得良好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男12例，女6例；年齡25～62歲，中位年齡35歲。致傷原因：機器絞傷9例，交通事故傷5例，切割傷2例，電擊傷2例。左足8例，右足10例。創面部位：踝部8例，足背6例，足底4例。創面有不同程度污染，均伴有血管、肌腱及骨、關節外露。合并趾骨骨折2例，跖跗關節脫位2例。受傷至入院時間3～12 h，平均6 h。
1.2 手術方法
患者均一期急診徹底清創，清創后創面缺損范圍為15 cm×10 cm～25 cm×16 cm；然后安置封閉式負壓引流（vacuum sealing drainage，VSD），骨缺損者放置抗生素骨水泥臨時占位；3～5 d更換1次VSD 敷料，待創面感染控制及肉芽組織紅潤后，行二期植皮修復缺損。清創至皮瓣修復時間為3～10 d，平均5 d。伴有骨折及脫位者，予以克氏針固定。
皮瓣設計、切取及創面修復：① 術前通過手持式多普勒超聲血流探測儀或CT血管造影評估是否存在 SIEA 及其血管管徑、走行、穿支分布情況。于腹股溝韌帶中點下2.5 cm 處捫及股動脈搏動，在肚臍平面與雙側髂前上嵴連線平面之間根據創面形狀、大小初步設計皮瓣。② 患者于全麻下取仰臥位，先切開一側皮瓣下緣，顯露一側 SIEA、腹壁淺靜脈和粗大的皮下靜脈，仔細分離血管蒂至股動脈主干血管，確保血管蒂長度足夠，在 SIEA 起始處與腹股溝韌帶區間內保留1～2條分支血管，細絲線結扎，分支殘端保留1～2 mm備用。根據創面需要可攜帶少許淋巴組織一同移植。相同方法顯露及游離對側 SIEA、腹壁淺靜脈和皮下靜脈。③ 掀起皮瓣前，在腹外斜肌表面游離皮瓣并結扎腹壁下動脈（deep inferior epigastric arteries，DIEA）進入皮瓣的穿支血管。僅保留雙側 SIEA、腹壁淺靜脈、皮下靜脈與皮瓣相連，檢查皮瓣下有無明顯出血點，結扎止血。測量需要的血管蒂長度后結扎、剪斷血管蒂，皮瓣游離完成，顯微鏡下沿血管蒂走行剔除多余脂肪組織，修薄皮瓣。本組皮瓣切取范圍為15 cm×10 cm～25 cm×16 cm；血管蒂長度為4.5～7.5 cm，平均6.0 cm；皮瓣厚度為0.5～1.2 cm，平均0.8 cm。④ 大量稀聚維酮碘溶液、生理鹽水沖洗皮瓣供區，再次止血。皮下放置引流管，逐層縫合關閉皮瓣供區。⑤ 顯微鏡下解剖受區血管，根據受區血管條件，選擇脛前動脈、足背動脈遠端、脛后動脈作為吻合血管。常見方案包括但不限于：一側 SIEA與脛前動脈遠端行端-側吻合，另一側與足背動脈遠端行端-側吻合；腹壁淺靜脈與相應的伴行靜脈行端-端吻合，皮下靜脈與大隱靜脈或小隱靜脈近端行端-側吻合等。
1.3 術后處理
術后常規預防感染、止痛、充分補液等；嚴密觀察皮瓣毛細血管反應，發現血管危象及時探查處理；術后下肢抬高約30 cm，促進靜脈回流，減輕皮瓣腫脹。
2 結果
術中1例因一側 SIEA 缺如，改為攜帶雙側旋髂淺動脈（superficial circumflex iliac arteries，SCIA）的髂腹股溝聯體皮瓣修復缺損。1例皮瓣出現遠端壞死，經二期植皮修復后愈合；其余皮瓣全部成活，供受區創面均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間為12～28個月，平均16個月。皮瓣外形滿意，質地柔軟，未出現異常毛發生長及明顯色素沉著。供區僅遺留線性瘢痕，未出現腹疝等并發癥。足踝功能重建滿意，末次隨訪時美國矯形足踝協會（AOFAS）評分達優16例、良2例。
3 典型病例
患者 男，26歲。因“右足內外踝電擊傷3 h”入院，查體：內外踝壞死皮膚范圍分別為 9 cm×6 cm、10 cm×8 cm，伴關節囊外露。入院后急診清創，清創后內外踝皮膚缺損大小分別為10 cm×8 cm、11 cm×10 cm；安置VSD封閉創面，待切口分泌物細菌培養轉陰及肉芽組織紅潤后，切取攜帶雙側 SIEA 的下腹壁聯體皮瓣覆蓋缺損，皮瓣面積為24 cm×11 cm；顯微鏡下沿血管蒂走行剔除多余脂肪組織，削薄皮瓣至厚度 0.5 cm。一側 SIEA 與足背動脈遠端行端-側吻合，另一側與脛前動脈遠端行端-側吻合；供區一期閉合。隨訪15個月，皮瓣質地柔軟，外形平坦，足踝功能AOFAS評分達優。見圖1。
圖1
典型病例
a、b. 術前壞死皮膚及皮下組織；c. 術前皮瓣設計；d、e. 術中皮瓣切取及顯露 SIEA；f、g. 術后即刻足踝外觀；h. 術后即刻供區外觀；i、j. 術后15個月足踝外觀
Figure1. A typical casea, b. Preoperative necrosis of the skin and subcutaneous tissue; c. Preoperative flap design; d, e. Intraoperative flap dissection and exposure of the SIEA; f, g. The appearance of the foot and ankle at immediate after operation; h. Appearance of donor site at immediate after operation; i, j. Appearance of foot and ankle at 15 months after operation
4 討論
4.1 下腹壁聯體皮瓣的解剖基礎
下腹壁皮瓣包括 DIEA 穿支皮瓣、SIEA 穿支皮瓣和 SCIA 穿支皮瓣，后兩者被Woodworth等[9]稱為腹肌非損傷性皮瓣。Rozen等[10-12]對腹前外側壁血供的研究表明，DIEA、SIEA 和 SCIA 升支在下腹壁存在豐富的交通支；同時“choke 血管”的存在使得兩側下腹壁皮瓣灌注聯系更緊密；但 SIEA 存在部分缺如，其兩側存在率為90%～95%。Kita等[13]對 SIEA 穿支皮瓣的動靜脈系統研究證實了這一結論，總結其動脈系統特點為：① 變異程度高，起始處與 SCIA 關系密切。獨立型：SIEA 單獨起源于股動脈，占59.7%；共干型：SIEA 與 SCIA 共干，共同起源于股動脈，占32.6%；缺如型，占6.7%，此時同側的 SCIA 管徑往往代償性增粗。② SIEA 兩側存在率為92.4%，起始處的平均內徑為2.0 mm。靜脈系統特點為：① 皮下靜脈是皮瓣靜脈回流的主要渠道；② 皮下靜脈主要回流至旋髂淺靜脈（47.2%）與腹壁淺靜脈（20.8%），少部分直接回流至股靜脈或缺如。
下腹壁動靜脈系統特點為下腹壁聯體皮瓣制備提供了多種穿支組合方式，理論上包括6種：① 雙側 DIEA 穿支皮瓣，是自體組織重建乳房最常用皮瓣。② 雙側 SIEA 穿支皮瓣，考慮到 SIEA 的不確定性及管徑細小，多數文獻報道將一側 SIEA 穿支作為支持大面積 SCIA 穿支皮瓣或 DIEA 穿支皮瓣外增壓的備選方案，鮮有文獻報道切取游離皮瓣攜帶雙側 SIEA 穿支。Satake等[14]使用 DIEA 皮瓣一期重建乳房的同時，攜帶對側 SIEA 穿支增強灌注皮瓣遠端（Ⅳ區），穿過皮下隧道同時完成對側乳房隆胸，獲得滿意的美學效果。③ 雙側 SCIA 穿支皮瓣，Matsumine等[15]游離攜帶雙側 SCIA 的下腹壁超薄聯體皮瓣重建燒傷后頸前部瘢痕攣縮，取得滿意效果。④ DIEA+SIEA 聯體皮瓣。⑤ DIEA+SCIA 聯體皮瓣。⑥ SIEA+SCIA 聯體皮瓣。當一側 DIEA 或 SIEA 管徑細小或缺如時，可以游離 SCIA，制備髂腹股溝和下腹壁聯體皮瓣。Yoshimatsu等[16]設計同側 SCIA 組合 DIEA 或 SIEA 聯體皮瓣修復四肢大面積缺損6例，最大面積達20 cm×20 cm。
4.2 注意事項
4.2.1 皮瓣設計
皮瓣上緣靠近肚臍平面或平面以上適當高度，皮瓣下緣盡量設計在雙側髂前上嵴連線以上。獲取合適長度血管蒂的同時，避免攜帶會陰區毛囊。劉安銘等[17]選擇攜帶雙側 SCIA 的髂腹股溝聯體皮瓣修復足踝部軟組織缺損，由于皮瓣下緣靠近會陰區，部分毛囊及汗腺被攜帶移植至受區，遠期隨訪受區出現多毛發生長及運動后多汗。當皮瓣寬度超過10 cm時，供區不能直接拉攏縫合，需充分游離上腹壁皮膚，重建肚臍位置，以及屈髖位下關閉皮瓣供區切口。
4.2.2 皮瓣切取
根據修復需要可攜帶部分腹股溝淺組淋巴結。對于 SIEA 發育細小或缺如的患者，可改用攜帶旋髂淺動靜脈或腹壁下動靜脈的皮瓣，但此時需根據調整后穿支進入皮瓣的位置，調整術前設計。
4.2.3 術中控制出血
① 麻醉醫師控制血壓減少出血：患者收縮壓控制在90～100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）時術中出血明顯減少，高血壓患者適當降低血壓避免腦梗死，以維持在110～120 mm Hg為宜。② 真皮下血管出血：切開皮膚及皮下電刀止血后，游離脂肪層出血較少，真皮下血管網常常出血明顯，可將明顯粗大的血管予以結扎止血。③ 血管蒂部止血：腹股溝韌帶至股動脈區間分離血管蒂容易出血，細小分支點采用電凝或結扎止血。④ 皮瓣修薄后止血：顯微鏡下仔細止血，結扎不必要的細小分支，避免術后皮瓣下方血腫形成。⑤ 皮瓣受區止血：創面邊緣修整后電凝止血，顯露受區吻合血管后，結扎分支血管止血。
4.2.4 血管吻合
SIEA 穿支皮瓣或 SCIA 穿支皮瓣以往應用較少，主要原因之一是血管管徑相對細小[18-19]。通過蒂部預留血管分支殘端，將血管T形殘端開大，可將血管管徑放大3～4倍，與四肢主要血管吻合能更好地提高血管通暢率。
4.2.5 皮瓣張力調節
早期設計皮瓣面積需要比創面大20%左右，即皮瓣邊緣比創面放大1～2 cm，但此操作會使皮瓣顯得臃腫。我們術中切取皮瓣面積和創面一致，不放大皮瓣，這樣縫合皮瓣沒有臃余，外形更美觀。但同時對手術細節處理要求更加嚴格，重點在于皮瓣和受區創面止血，皮瓣縫合越緊致，皮瓣下方容納血腫空間越小，越不容易出現皮下血腫。
4.3 本術式優缺點
優點：① SIEA 穿支皮瓣切取表淺，在淺筋膜層面即可掀起皮瓣，不犧牲腹直肌，降低腹壁結構強度，供區隨訪幾乎無并發癥發生。② 橫向設計在滿足創面修復的同時，對肥胖患者有腹壁整形效果；供區僅遺留線性瘢痕，受區可獲得滿意輪廓。③ 皮瓣易于塑形，大小、厚度、血管蒂長度可根據需要靈活調整，下腹壁動靜脈系統為皮瓣切取提供了更多備選方案。缺點：① 下腹壁的血管變異增加了穿支游離難度，對顯微外科技術要求更高，學習曲線更長。② 在受區毀損嚴重時，往往找不到2套合適的血管吻合。Koshima等[20]提出“Mosaic principle”，即將1條血管蒂的T形殘端與另1條血管蒂作皮瓣內吻合，從而減少受區血管吻合次數。
綜上述，攜帶雙側 SIEA 的下腹壁聯體皮瓣修復足踝大面積軟組織缺損，近期效果滿意。但本研究病例數較少，隨訪時間有限，有待進一步大樣本、多中心對照研究，并延長隨訪時間，探討以雙側 SIEA 為代表的下腹壁聯體皮瓣在腫瘤切除、下肢及足踝關節開放性骨折等創面修復中的應用效果。
作者貢獻：周鑫、鄒永根負責試驗設計及實施；唐林、張仁權、劉安銘負責數據收集整理及統計分析；周鑫、陳增剛負責起草文章，對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經西南醫科大學附屬中醫醫院醫學實驗倫理委員會批準（KY2020125）。
