引用本文： 李廣學, 林志禹, 劉巖, 王偲, 臧薈然, 楊鍇. Pacman皮瓣在眼瞼及周圍皮膚軟組織缺損修復中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(11): 1463-1466. doi: 10.7507/1002-1892.202106066 復制
色素痣、基底細胞癌、鱗癌等是眼瞼及眼周常見疾病，手術切除后往往會導致眼瞼及周圍皮膚軟組織缺損。對于靠近或位于內外眥、上下瞼、眉毛及眼周的缺損，如果直接拉攏縫合往往會引起上述重要組織移位；如果采用植皮修復，則存在色差較大、局部凹陷等問題；上述兩種方式均會影響術后美觀效果。局部皮瓣移植采用鄰近組織修復缺損，與缺損區域的皮膚顏色、性質類似，是一種修復眼瞼及周圍皮膚軟組織缺損的較好方式。其中，局部轉移皮瓣或眼輪匝肌皮瓣是常用修復方式，但需要周圍皮膚松弛才能實現修復。也可采用傳統V-Y推進皮瓣，其主要利用周圍組織的彈性來修復眼周較小缺損[1-2]，但存在浪費部分前方皮瓣的不足。而在其基礎上改良的Pacman皮瓣充分利用了皮瓣的所有組織，對于部分眼瞼及周圍皮膚軟組織缺損患者能獲得良好修復效果。2015年4月—2020年9月我們采用Pacman皮瓣修復眼瞼及周圍皮膚軟組織缺損12例，取得滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男5例，女7例；年齡18～87歲，中位年齡63歲。病程6個月～50年，中位病程3年。缺損位于眼瞼外側5例，眼瞼下方3例，眼瞼下內側2例，眼瞼下外側1例，眉外側1例。病理診斷：皮膚基底細胞癌4例，皮膚鱗狀細胞癌4例，皮膚交界痣1例，皮膚皮內痣1例，脂溢性角化癥1例，皮膚角化棘皮瘤1例。合并高血壓病3例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1例，竇性心動過速1例，多囊卵巢綜合征1例。
1.2 手術方法
患者取仰臥位，采用1%利多卡因（1∶20萬腎上腺素）局部浸潤麻醉。亞甲藍標記腫物切除范圍，如術前病理檢查確診為惡性腫瘤，切除范圍為基底細胞癌距切緣3 mm，鱗狀細胞癌距切緣5 mm[3]；切除腫物后標記四周及基底切緣，如果切緣陰性予以修復重建，如果為惡性則再次切除。術前未進行病理檢查者，術中距離腫物邊緣1 mm予以切除并送病理檢查，術中確診為良性則予以修復重建，為惡性則再次擴大切除；再次送冰凍病理檢查，四周及基底部切緣為陰性時考慮具體修復方式。
本組徹底切除病損后皮膚軟組織缺損范圍為1.4 cm×1.2 cm～5.5 cm×5.0 cm，于缺損外側設計皮瓣。皮瓣寬度約為缺損寬度的1.2倍，長度為1.5～2.0倍，皮瓣兩邊盡量與周圍自然皺褶線相平行或設計到自然皺褶內，以便于隱蔽切口，比如平行于瞼緣、鼻唇溝或者眉毛。予以1%利多卡因局部浸潤麻醉，切開皮膚、皮下組織至淺表肌腱膜系統（superficial musculoaponeurotic system，SMAS）筋膜，將皮瓣前端的2個三角部分于SMAS筋膜表面予以剝離后縫合，從而獲得更多組織便于推進；如果推進覆蓋困難，可充分松解皮瓣周圍組織，便于減小張力，直到推進后輕松覆蓋缺損為宜；逐層縫合，對于缺損較大患者放置皮片引流。本組皮瓣切取范圍為1.6 cm×1.4 cm～10.0 cm×6.0 cm。以油紗布覆蓋切口，輕度加壓包扎。
1.3 術后處理
術后24～48 h換藥時拔除引流皮片；切口涂抹紅霉素眼膏3～4次/d，保持切口潤濕，術后6～7 d 拆線。術后切緣病理活檢均呈陰性，因此對于基底細胞癌及鱗狀細胞癌患者經腫瘤科會診未采取進一步放化療。術后2年內3～6個月隨訪1次，5年內6～12個月隨訪1次。
2 結果
本組皮瓣全部成活，未發生壞死。術后 1例患者發生切口感染，1例切口部分裂開，均經換藥后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。12例患者均獲隨訪，隨訪時間4～51個月，中位時間12個月。隨訪期間未見腫瘤復發轉移；切口瘢痕不明顯，眉毛、眼瞼形態自然，無明顯移位或貓耳畸形，患者對眼部形態和功能均滿意。
3 典型病例
例1 患者，男，84歲。左眼內下方腫物1年。術中完整切除腫物，冰凍病理檢查診斷：鱗狀細胞癌；四周及基底切緣為陰性。切除腫物后皮膚缺損范圍為4.5 cm×3.5 cm；于缺損區域外下方設計大小為9.0 cm×5.0 cm的皮瓣，推進覆蓋缺損，切口放置皮片引流，逐層縫合。術后皮瓣成活，切口Ⅰ期愈合；15個月隨訪時切口無明顯瘢痕，下眼瞼輕度外翻，但面部美觀和眼部正常功能未受影響，患者對修復效果滿意。見圖1。
圖1
典型病例1
a. 術前病變；b. 術中皮膚缺損及皮瓣設計；c. 皮瓣修復術后即刻；d. 術后15個月
Figure1. Typical case 1a. Preoperative lesion; b. Tissue defect and flap design; c. At immediate after operation; d. At 15 months after operation
例2 患者，男，66歲。左鼻根及內眥腫物20年，進行性增大3年。術中冰凍病理檢查診斷：基底細胞癌；行擴大切除術，缺損位于眼瞼下內側，范圍為3.0 cm×2.0 cm；于缺損區外側設計大小為4.0 cm×3.0 cm的皮瓣，推進覆蓋缺損。術后皮瓣成活，切口Ⅰ期愈合；14個月隨訪時皮瓣外觀及眼部功能良好，患者對修復效果滿意。見圖2。
圖2
典型病例2
a. 術前病變；b. 術中皮膚缺損及皮瓣設計；c. 皮瓣修復術后即刻；d. 術后14個月
Figure2. Typical case 2a. Preoperative lesion; b. Tissue defect and flap design; c. At immediate after operation; d. At 14 months after operation
4 討論
眼瞼及周圍皮膚軟組織缺損修復涉及到上下眼瞼及眉毛的修復，即便是輕微牽拉也可造成眼瞼及眉毛形變，影響眼部外觀，給患者帶來嚴重影響，因此該部位缺損修復一直是整形醫師關注的熱點和難點[4]。對于眼瞼周圍軟組織缺損修復，應遵循從簡單到復雜的階梯性原則[5]，主要方式有植皮、局部皮瓣以及遠處皮瓣轉移等。采用植皮進行一期修復，供、受區皮膚的顏色、紋理及彈性均存在一定差異，而且不能解決切口明顯凹陷的問題，術后必然存在皮片回縮、甚至眼瞼外翻的風險，很難達到形態和功能的雙重修復[6-7]。與之相比，局部皮瓣是一個較好選擇，其可以避免術后顏色、質地不一，以及植皮術后攣縮導致眼瞼外翻的問題。常用皮瓣有眼輪匝肌皮瓣[8-10] 、局部旋轉皮瓣[11]、局部推進皮瓣[12]、穿支或游離皮瓣[13-15]。常用的傳統V-Y推進皮瓣修復軟組織缺損，可以保證皮瓣與缺損周圍組織質地和顏色相似，對供區損傷小，其利用局部基底部血供，有充足的動脈供應和靜脈回流，大大降低了修復失敗風險；但如果眼周缺損范圍過大，傳統V-Y皮瓣推進距離會明顯增加，使得縫合處張力增加從而造成組織牽拉、移位，導致眼瞼外翻或眉毛位置改變，此外還有可能會影響皮瓣血供，從而降低皮瓣成活率。
Pacman皮瓣[16]是傳統V-Y推進皮瓣的一種改良方式。在游離V-Y皮瓣時，傳統方式會剪掉靠近缺損處形成的2個三角形瓣，使皮瓣能夠完整覆蓋缺損，卻增加了推進距離及浪費了健康皮膚組織。Pacman皮瓣保留了這2個三角形瓣，先將其縫合再與整個皮瓣一起推進，減少了健康皮膚組織浪費，并顯著縮短了推進距離，從而使縫合處張力減小，瘢痕攣縮、眼瞼外翻及眉毛位置改變風險降低，同時保護了皮瓣血供；而且2個三角形瓣縫合后的外觀為類圓形，修復的缺損也是類圓形，體現了整形外科“鄰近組織修復鄰近組織，相似形狀修復相似形狀”的原則，維護了顏面部正常形態和功能。本組未發生皮瓣壞死、眼瞼外翻及眉毛位置移動情況，說明該皮瓣具有可靠血供及良好修復效果。Oh等[17]應用Pacman皮瓣修復面部及軀干部位缺損，得到了形態和功能雙重修復效果。Pacman皮瓣與傳統V-Y推進皮瓣在眼周缺損修復中具有相似的適應證，主要是利用皮瓣區域皮膚組織的彈性修復缺損處，因此如果缺損周邊區域皮膚彈性欠佳，則建議采用其他皮瓣或植皮予以修復。
術中注意事項：① 設計Pacman皮瓣時皮瓣大小需合適，盡管皮瓣越大越有利于推進，但若皮瓣過大，縫合2個三角形瓣形成的貓耳畸形也會越明顯，因此寬度一般為缺損寬度的1.2倍為宜。② 皮瓣切開時應切至深筋膜或SMAS筋膜層次，有利于皮瓣推進。③ 縫合皮瓣時先縫合遠側2個三角形瓣，嘗試推進皮瓣，如果此時某處張力過大，甚至導致局部變形，應予以充分的組織松解直至張力適中。④ Pacman皮瓣保留的三角形瓣不應過于狹長，一般長寬比例不宜超過3∶1，避免皮瓣尖端發生壞死。⑤ 剝離皮瓣時應注意保護皮瓣基底部血供，避免血供破壞造成皮瓣壞死。可以參照Sugg等[18]的方法，在皮瓣切開時稍向外側傾斜30°，盡可能增大皮瓣基底部，保證皮瓣血供。
盡管Pacman皮瓣優勢突出，但也存在一定局限性：① Pacman皮瓣只能修復眼周皮膚及皮下軟組織缺損，無法修復合并眼瞼瞼板及黏膜缺損；② Pacman皮瓣作為一種局部皮瓣，其修復創面的范圍小于游離皮瓣或植皮；③ Pacman皮瓣并非適用于眼周所有缺損，對于眼瞼皮膚松弛者，眼輪匝肌皮瓣或局部皮瓣也能取得滿意效果；④ Pacman皮瓣術后早期會出現貓耳畸形，但隨著周邊組織的牽拉，一般遠期畸形程度減小或消失。本組術后3個月時患者貓耳畸形均已消失，無需進行二次修復。
綜上述，Pacman皮瓣是一種簡便易行、效果滿意的眼瞼及周圍皮膚軟組織缺損修復方法，對于選擇合適的病例能夠達到形態和功能同時恢復的目的，修復效果良好。
作者貢獻：李廣學、林志禹負責病例資料整理及統計分析、文章撰寫；李廣學、楊鍇、劉巖負責手術實施；王偲、臧薈然協助手術實施及病例收集。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經北京大學人民醫院醫學倫理委員會批準（2018PHB070-01）。
色素痣、基底細胞癌、鱗癌等是眼瞼及眼周常見疾病，手術切除后往往會導致眼瞼及周圍皮膚軟組織缺損。對于靠近或位于內外眥、上下瞼、眉毛及眼周的缺損，如果直接拉攏縫合往往會引起上述重要組織移位；如果采用植皮修復，則存在色差較大、局部凹陷等問題；上述兩種方式均會影響術后美觀效果。局部皮瓣移植采用鄰近組織修復缺損，與缺損區域的皮膚顏色、性質類似，是一種修復眼瞼及周圍皮膚軟組織缺損的較好方式。其中，局部轉移皮瓣或眼輪匝肌皮瓣是常用修復方式，但需要周圍皮膚松弛才能實現修復。也可采用傳統V-Y推進皮瓣，其主要利用周圍組織的彈性來修復眼周較小缺損[1-2]，但存在浪費部分前方皮瓣的不足。而在其基礎上改良的Pacman皮瓣充分利用了皮瓣的所有組織，對于部分眼瞼及周圍皮膚軟組織缺損患者能獲得良好修復效果。2015年4月—2020年9月我們采用Pacman皮瓣修復眼瞼及周圍皮膚軟組織缺損12例，取得滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男5例，女7例；年齡18～87歲，中位年齡63歲。病程6個月～50年，中位病程3年。缺損位于眼瞼外側5例，眼瞼下方3例，眼瞼下內側2例，眼瞼下外側1例，眉外側1例。病理診斷：皮膚基底細胞癌4例，皮膚鱗狀細胞癌4例，皮膚交界痣1例，皮膚皮內痣1例，脂溢性角化癥1例，皮膚角化棘皮瘤1例。合并高血壓病3例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1例，竇性心動過速1例，多囊卵巢綜合征1例。
1.2 手術方法
患者取仰臥位，采用1%利多卡因（1∶20萬腎上腺素）局部浸潤麻醉。亞甲藍標記腫物切除范圍，如術前病理檢查確診為惡性腫瘤，切除范圍為基底細胞癌距切緣3 mm，鱗狀細胞癌距切緣5 mm[3]；切除腫物后標記四周及基底切緣，如果切緣陰性予以修復重建，如果為惡性則再次切除。術前未進行病理檢查者，術中距離腫物邊緣1 mm予以切除并送病理檢查，術中確診為良性則予以修復重建，為惡性則再次擴大切除；再次送冰凍病理檢查，四周及基底部切緣為陰性時考慮具體修復方式。
本組徹底切除病損后皮膚軟組織缺損范圍為1.4 cm×1.2 cm～5.5 cm×5.0 cm，于缺損外側設計皮瓣。皮瓣寬度約為缺損寬度的1.2倍，長度為1.5～2.0倍，皮瓣兩邊盡量與周圍自然皺褶線相平行或設計到自然皺褶內，以便于隱蔽切口，比如平行于瞼緣、鼻唇溝或者眉毛。予以1%利多卡因局部浸潤麻醉，切開皮膚、皮下組織至淺表肌腱膜系統（superficial musculoaponeurotic system，SMAS）筋膜，將皮瓣前端的2個三角部分于SMAS筋膜表面予以剝離后縫合，從而獲得更多組織便于推進；如果推進覆蓋困難，可充分松解皮瓣周圍組織，便于減小張力，直到推進后輕松覆蓋缺損為宜；逐層縫合，對于缺損較大患者放置皮片引流。本組皮瓣切取范圍為1.6 cm×1.4 cm～10.0 cm×6.0 cm。以油紗布覆蓋切口，輕度加壓包扎。
1.3 術后處理
術后24～48 h換藥時拔除引流皮片；切口涂抹紅霉素眼膏3～4次/d，保持切口潤濕，術后6～7 d 拆線。術后切緣病理活檢均呈陰性，因此對于基底細胞癌及鱗狀細胞癌患者經腫瘤科會診未采取進一步放化療。術后2年內3～6個月隨訪1次，5年內6～12個月隨訪1次。
2 結果
本組皮瓣全部成活，未發生壞死。術后 1例患者發生切口感染，1例切口部分裂開，均經換藥后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。12例患者均獲隨訪，隨訪時間4～51個月，中位時間12個月。隨訪期間未見腫瘤復發轉移；切口瘢痕不明顯，眉毛、眼瞼形態自然，無明顯移位或貓耳畸形，患者對眼部形態和功能均滿意。
3 典型病例
例1 患者，男，84歲。左眼內下方腫物1年。術中完整切除腫物，冰凍病理檢查診斷：鱗狀細胞癌；四周及基底切緣為陰性。切除腫物后皮膚缺損范圍為4.5 cm×3.5 cm；于缺損區域外下方設計大小為9.0 cm×5.0 cm的皮瓣，推進覆蓋缺損，切口放置皮片引流，逐層縫合。術后皮瓣成活，切口Ⅰ期愈合；15個月隨訪時切口無明顯瘢痕，下眼瞼輕度外翻，但面部美觀和眼部正常功能未受影響，患者對修復效果滿意。見圖1。
圖1
典型病例1
a. 術前病變；b. 術中皮膚缺損及皮瓣設計；c. 皮瓣修復術后即刻；d. 術后15個月
Figure1. Typical case 1a. Preoperative lesion; b. Tissue defect and flap design; c. At immediate after operation; d. At 15 months after operation
例2 患者，男，66歲。左鼻根及內眥腫物20年，進行性增大3年。術中冰凍病理檢查診斷：基底細胞癌；行擴大切除術，缺損位于眼瞼下內側，范圍為3.0 cm×2.0 cm；于缺損區外側設計大小為4.0 cm×3.0 cm的皮瓣，推進覆蓋缺損。術后皮瓣成活，切口Ⅰ期愈合；14個月隨訪時皮瓣外觀及眼部功能良好，患者對修復效果滿意。見圖2。
圖2
典型病例2
a. 術前病變；b. 術中皮膚缺損及皮瓣設計；c. 皮瓣修復術后即刻；d. 術后14個月
Figure2. Typical case 2a. Preoperative lesion; b. Tissue defect and flap design; c. At immediate after operation; d. At 14 months after operation
4 討論
眼瞼及周圍皮膚軟組織缺損修復涉及到上下眼瞼及眉毛的修復，即便是輕微牽拉也可造成眼瞼及眉毛形變，影響眼部外觀，給患者帶來嚴重影響，因此該部位缺損修復一直是整形醫師關注的熱點和難點[4]。對于眼瞼周圍軟組織缺損修復，應遵循從簡單到復雜的階梯性原則[5]，主要方式有植皮、局部皮瓣以及遠處皮瓣轉移等。采用植皮進行一期修復，供、受區皮膚的顏色、紋理及彈性均存在一定差異，而且不能解決切口明顯凹陷的問題，術后必然存在皮片回縮、甚至眼瞼外翻的風險，很難達到形態和功能的雙重修復[6-7]。與之相比，局部皮瓣是一個較好選擇，其可以避免術后顏色、質地不一，以及植皮術后攣縮導致眼瞼外翻的問題。常用皮瓣有眼輪匝肌皮瓣[8-10] 、局部旋轉皮瓣[11]、局部推進皮瓣[12]、穿支或游離皮瓣[13-15]。常用的傳統V-Y推進皮瓣修復軟組織缺損，可以保證皮瓣與缺損周圍組織質地和顏色相似，對供區損傷小，其利用局部基底部血供，有充足的動脈供應和靜脈回流，大大降低了修復失敗風險；但如果眼周缺損范圍過大，傳統V-Y皮瓣推進距離會明顯增加，使得縫合處張力增加從而造成組織牽拉、移位，導致眼瞼外翻或眉毛位置改變，此外還有可能會影響皮瓣血供，從而降低皮瓣成活率。
Pacman皮瓣[16]是傳統V-Y推進皮瓣的一種改良方式。在游離V-Y皮瓣時，傳統方式會剪掉靠近缺損處形成的2個三角形瓣，使皮瓣能夠完整覆蓋缺損，卻增加了推進距離及浪費了健康皮膚組織。Pacman皮瓣保留了這2個三角形瓣，先將其縫合再與整個皮瓣一起推進，減少了健康皮膚組織浪費，并顯著縮短了推進距離，從而使縫合處張力減小，瘢痕攣縮、眼瞼外翻及眉毛位置改變風險降低，同時保護了皮瓣血供；而且2個三角形瓣縫合后的外觀為類圓形，修復的缺損也是類圓形，體現了整形外科“鄰近組織修復鄰近組織，相似形狀修復相似形狀”的原則，維護了顏面部正常形態和功能。本組未發生皮瓣壞死、眼瞼外翻及眉毛位置移動情況，說明該皮瓣具有可靠血供及良好修復效果。Oh等[17]應用Pacman皮瓣修復面部及軀干部位缺損，得到了形態和功能雙重修復效果。Pacman皮瓣與傳統V-Y推進皮瓣在眼周缺損修復中具有相似的適應證，主要是利用皮瓣區域皮膚組織的彈性修復缺損處，因此如果缺損周邊區域皮膚彈性欠佳，則建議采用其他皮瓣或植皮予以修復。
術中注意事項：① 設計Pacman皮瓣時皮瓣大小需合適，盡管皮瓣越大越有利于推進，但若皮瓣過大，縫合2個三角形瓣形成的貓耳畸形也會越明顯，因此寬度一般為缺損寬度的1.2倍為宜。② 皮瓣切開時應切至深筋膜或SMAS筋膜層次，有利于皮瓣推進。③ 縫合皮瓣時先縫合遠側2個三角形瓣，嘗試推進皮瓣，如果此時某處張力過大，甚至導致局部變形，應予以充分的組織松解直至張力適中。④ Pacman皮瓣保留的三角形瓣不應過于狹長，一般長寬比例不宜超過3∶1，避免皮瓣尖端發生壞死。⑤ 剝離皮瓣時應注意保護皮瓣基底部血供，避免血供破壞造成皮瓣壞死。可以參照Sugg等[18]的方法，在皮瓣切開時稍向外側傾斜30°，盡可能增大皮瓣基底部，保證皮瓣血供。
盡管Pacman皮瓣優勢突出，但也存在一定局限性：① Pacman皮瓣只能修復眼周皮膚及皮下軟組織缺損，無法修復合并眼瞼瞼板及黏膜缺損；② Pacman皮瓣作為一種局部皮瓣，其修復創面的范圍小于游離皮瓣或植皮；③ Pacman皮瓣并非適用于眼周所有缺損，對于眼瞼皮膚松弛者，眼輪匝肌皮瓣或局部皮瓣也能取得滿意效果；④ Pacman皮瓣術后早期會出現貓耳畸形，但隨著周邊組織的牽拉，一般遠期畸形程度減小或消失。本組術后3個月時患者貓耳畸形均已消失，無需進行二次修復。
綜上述，Pacman皮瓣是一種簡便易行、效果滿意的眼瞼及周圍皮膚軟組織缺損修復方法，對于選擇合適的病例能夠達到形態和功能同時恢復的目的，修復效果良好。
作者貢獻：李廣學、林志禹負責病例資料整理及統計分析、文章撰寫；李廣學、楊鍇、劉巖負責手術實施；王偲、臧薈然協助手術實施及病例收集。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經北京大學人民醫院醫學倫理委員會批準（2018PHB070-01）。
